diff --git a/.gitignore b/.gitignore
index dd97710..da68c9a 100644
--- a/.gitignore
+++ b/.gitignore
@@ -59,6 +59,7 @@ streamlit/contract_fields.csv
 streamlit/sample.csv
 streamlit/temp1.csv
 streamlit/temp2.csv
+streamlit/results.csv
 
 # env
 streamlit/venv
diff --git a/streamlit/contract_field_values.csv b/streamlit/contract_field_values.csv
new file mode 100644
index 0000000..d3dc508
--- /dev/null
+++ b/streamlit/contract_field_values.csv
@@ -0,0 +1,3677 @@
+(internal) ID,Trimmed ID,IsNumber Check,(Internal) Carveout ID,(internal) AAR Owner,QC Status,(internal) Client,(internal) Document Name,"(Internal)
+formula doc name",Contract Type,Action Required,SF_DB_COL_NAME,CONTRACT_TITLE,CONTRACT_TITLE_PG,CONTRACT_HEADER,CONTRACT_HEADER_PG,CONTRACT_NUM,CONTRACT_NUM_PG,CONTRACT_BASE_TITLE,CONTRACT_BASE_TITLE_PG,CONTRACT_BASE_EFFECTIVE_DT,CONTRACT_BASE_EFFECTIVE_DT_PG,CONTRACT_SIGNATORY_IND,CONTRACT_SIGNATORY_IND_PG,PAYER_NAME,PAYER_NAME_PG,PROV_GROUP_NAME,PROV_GROUP_NAME_PG,PROV_GROUP_TIN,PROV_GROUP_TIN_PG,PROV_GROUP_NAME_SIGNATORY,PROV_GROUP_NAME_SIGNATORY_PG,PROV_GROUP_TIN_SIGNATORY,PROV_GROUP_TIN_SIGNATORY_PG,PROV_GROUP_NPI,PROV_GROUP_NPI_PG,PROV_GROUP_ADDRESS_LINE1,PROV_GROUP_ADDRESS_LINE2,PROV_GROUP_CITY,PROV_GROUP_STATE_CD,PROV_GROUP_POSTAL_CD,PROV_GROUP_PHONE_NUM,PROV_GROUP_FAX_NUM,PROV_GROUP_PG,PROV_GROUP_CAQH_NUM,PROV_GROUP_MEDICAID_NUM,PROV_GROUP_MEDICARE_NUM,PROV_GROUP_MARKETPLACE_NUM,PROV_GROUP_OTHER_NUM,PROV_GROUP_NUM_PG,PROV_DOING_BUSINESS_AS,PROV_OTHER_PG,PROV_TIN_OTHER,PROV_TIN_OTHER_PG,PROV_NPI_OTHER,PROV_NPI_OTHER_PG,PROV_OTHER_ADDRESS_LINE1,PROV_OTHER_ADDRESS_LINE2,PROV_OTHER_CITY,PROV_OTHER_STATE_CD,PROV_OTHER_POSTAL_CD,PROV_OTHER_PHONE_NUM,PROV_OTHER_FAX_NUM,PROV_OTHER_PG,PROV_OTHER_CAQH_NUM,PROV_OTHER_MEDICAID_NUM,PROV_OTHER_MEDICARE_NUM,PROV_OTHER_MARKETPLACE_NUM,PROV_OTHER_NUM,PROV_OTHER_NUM_PG,PROV_SPECIALTY,PROV_SPECIALTY_PG,AAR_PROV_SPECIALTY_AARETE_MAPPED,,CONTRACT_EFFECTIVE_DT,CONTRACT_EFFECTIVE_DT_PG,CONTRACT_EFFECTIVE_DT_SIGNATORY,CONTRACT_EFFECTIVE_DT_SIGNATORY_PG,AAR_IS_EFFECTIVE_DT_CONSISTENT_IND,R100,CONTRACT_TERMINATION_DT,CONTRACT_TERMINATION_DT_PG,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_IND,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_IND_PG,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_TERM_LENGTH,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_TERM_LENGTH_PG,AA_CONTRACT_ADJUSTED_TERMINATION_DT_FROM_AUTO_RENEWAL,R101,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_TIMELINE,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_INFO,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_INFO_PG,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_TIMELINE_PER_LOB,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_INFO_PER_LOB,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_INFO_PER_LOB_PG,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_TIMELINE,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_INFO,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_PG,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_TIMELINE_PER_LOB,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_INFO_PER_LOB,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_PER_LOB_PG,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_TIMELINE,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_INFO,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_PG,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_TIMELINE_PER_LOB,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_INFO_PER_LOB,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_PER_LOB_PG,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_TIMELINE,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_INFO,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_PG,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_TIMELINE_PER_LOB,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_INFO_PER_LOB,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_PER_LOB_PG,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_TIMELINE,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_INFO,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_PG,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_TIMELINE_PER_LOB,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_INFO_PER_LOB,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_PER_LOB_PG,PAYER_AUDIT_CLAIM_TIMELINE,PAYER_AUDIT_CLAIM_INFO,PAYER_AUDIT_CLAIM_PG,PAYER_AUDIT_CLAIM_TIMELINE_PER_LOB,PAYER_AUDIT_CLAIM_INFO_PER_LOB,PAYER_AUDIT_CLAIM_PER_LOB_PG,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_TIMELINE,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_INFO,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_PG,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_TIMELINE_PER_LOB,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_INFO_PER_LOB,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_PER_LOB_PG,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_TIMELINE,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_INFO,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_PG,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_TIMELINE_PER_LOB,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_INFO_PER_LOB,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_PER_LOB_PG,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_TIMELINE,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_INFO,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_PG,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_TIMELINE_PER_LOB,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_INFO_PER_LOB,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_PER_LOB_PG,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_TIMELINE,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_INFO,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_PG,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_TIMELINE_PER_LOB,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_INFO_PER_LOB,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_PER_LOB_PG,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_TIMELINE,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_INFO,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_PG,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_TIMELINE_PER_LOB,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_INFO_PER_LOB,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_PER_LOB_PG,CONTRACT_ALLOW_OFFSET,CONTRACT_ALLOW_OFFSET_PG,CONTRACT_ALLOW_OFSHORE_PG,CONTRACT_ALLOW_OFSHORE,,LOB_PRICING_TERMS_EFFECTIVE_DT,LOB_PRICING_TERMS_EFFECTIVE_DT_PG,LOB_PRICING_TERMS_TERMINATION_DT,LOB_PRICING_TERMS_TERMINATION_DT_PG,CONTRACT_TYPE,CONTRACT_TYPE_PG,CONTRACT_LOB,CONTRACT_LOB_PG,CONTRACT_NETWORK,,CONTRACT_NETWORK_PG,CONTRACT_MARKETPLACE_METAL_LEVEL,CONTRACT_MARKETPLACE_METAL_LEVEL_PG,CONTRACT_SERVICE_AREA,CONTRACT_SERVICE_AREA_PG,CONTRACT_PROGRAM,CONTRACT_PROGRAM_PG,PROV_TYPE,PROV_TYPE_PG,PROV_SPECIALTYTY,PROV_SPECIALTYTY_PG,PROV_PARTICIPATION_STATUS,PROV_PARTICIPATION_STATUS_PG,,RATE_ESCALATOR_IND,RATE_ESCALATOR_IND_PG,RATE_ESCALATOR_BASIS,RATE_ESCALATOR_BASIS_PG,RATE_ESCALATOR_YEARLY_PERCENT_INCREASE,RATE_ESCALATOR_YEARLY_PERCENT_INCREASE_PG,CLAIM_DISCOUNT_IND,CLAIM_DISCOUNT_IND_PG,CLAIM_DISCOUNT_PERCENT_RATE,CLAIM_DISCOUNT_PERCENT_RATE_PG,CLAIM_DISCOUNT_START_DT,CLAIM_DISCOUNT_START_DT_PG,CLAIM_DISCOUNT_TERMINATION_DT,CLAIM_DISCOUNT_TERMINATION_DT_PG,CLAIM_PREMIUM_IND,CLAIM_PREMIUM_IND_PG,CLAIM_PREMIUM_PERCENT_RATE,CLAIM_PREMIUM_PERCENT_RATE_PG,CLAIM_PREMIUM_START_DT,CLAIM_PREMIUM_START_DT_PG,CLAIM_PREMIUM_TERMINATION_DT,CLAIM_PREMIUM_TERMINATION_DT_PG,CLAIM_SEQUESTRATION_IND,CLAIM_SEQUESTRATION_IND_PG,CLAIM_SEQUESTRATION_RATE,CLAIM_SEQUESTRATION_RATE_PG,CLAIM_SEQUESTRATION_START_DT,CLAIM_SEQUESTRATION_START_DT_PG,CLAIM_SEQUESTRATION_TERMINATION_DT,CLAIM_SEQUESTRATION_TERMINATION_DT_PG,PENALTIES_INTEREST_IND,PENALTIES_INTEREST_IND_PG,PENALTIES_INTEREST_TRIGGER,PENALTIES_INTEREST_TRIGGER_PG,PENALTIES_INTEREST_RATE,PENALTIES_INTEREST_RATE_PG,CONTRACT_CHARGEMASTER_PROTECTION_LANGUAGE,CONTRACT_CHARGEMASTER_PROTECTION_LANGUAGE_PG,,,,,,,,,,,,,,,,,,LESSER_OF_LANGUAGE_IND,LESSER_OF_LANGUAGE_IND_PG,GREATER_OF_LANGUAGE_IND,GREATER_OF_LANGUAGE_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PRIMARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES,PRIMARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES,PRIMARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES,PRIMARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_RATE,PRIMARY_REIMBURSEMENT_RATE_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE,PRIMARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE,PRIMARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND,PRIMARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND_PG,PRIMARY_REIMBURSEMENT_CARVEOUT_IND,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DESCRIBE_EXCEPTION,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DESCRIBE_EXCEPTION_PG,,SECONDARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SECONDARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES,SECONDARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES,SECONDARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES,SECONDARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES,SECONDARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_RATE,SECONDARY_REIMBURSEMENT_RATE_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE,SECONDARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE,SECONDARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_PG,SECONDARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND,SECONDARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND_PG,,TERTIARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,TERTIARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES,TERTIARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES,TERTIARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES,TERTIARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES,TERTIARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_RATE,TERTIARY_REIMBURSEMENT_RATE_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE,TERTIARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE,TERTIARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_PG,TERTIARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND,TERTIARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND_PG,,CARVEOUT_IND_IMPLEMENT_POLICY_CHANGE,CARVEOUT_IND_IMPLEMENT_POLICY_CHANGE_PG,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVEOUT_IND,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVEOUT_IND_PG,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVOUT_CODES,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_AMOUNT_NOT_TO_EXCEED,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_EXCEPTIONS,OBSERVATION_CAREVEOUT_IND,OBSERVATION_CAREVEOUT_IND_PG,OBSERVATION_CAREVOUT_CODES,OBSERVATION_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,OBSERVATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,OBSERVATION_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,OBSERVATION_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,OBSERVATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OBSERVATION_CARVEOUT_EXCEPTIONS,OBSERVATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OBSERVATION_CARVEOUT_EXCEPTIONS,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_IND,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_IND_PG,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_CODES,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,,,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_CODES,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,TRAUMA_CARVEOUT_IND,TRAUMA_CARVEOUT_IND_PG,TRAUMA_CARVEOUT_CODES,TRAUMA_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,TRAUMA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,TRAUMA_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,TRAUMA_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,TRAUMA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,TRAUMA_CARVEOUT_EXCEPTION,TRAUMA_CARVEOUT_EXCEPTION,TRAUMA_CARVEOUT_EXCEPTION,CANCER_CARVEOUT_IND,CANCER_CARVEOUT_IND_PG,CANCER_CARVEOUT_CODES,CANCER_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,CANCER_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,CANCER_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,CANCER_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,CANCER_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,CANCER_CARVEOUT_EXCEPTION,CANCER_CARVEOUT_EXCEPTION,CANCER_CARVEOUT_EXCEPTION,HIV_CARVEOUT_IND,HIV_CARVEOUT_IND_PG,HIV_CARVEOUT_CODES,HIV_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,HIV_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,HIV_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,HIV_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,HIV_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,HIV_CARVEOUT_EXCEPTION,HIV_CARVEOUT_EXCEPTION,HIV_CARVEOUT_EXCEPTION,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_IND,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_IND_PG,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_CODES,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_EXCEPTION,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_EXCEPTION,JOINT_REPLACEMENT_CARVEOUT_EXCEPTION,TRANSPLANT_CARVEOUT_IND,TRANSPLANT_CARVEOUT_IND_PG,TRANSPLANT_CARVEOUT_CODES,TRANSPLANT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,TRANSPLANT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,TRANSPLANT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,TRANSPLANT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,TRANSPLANT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,TRANSPLANT_CARVEOUT_EXCEPTION,TRANSPLANT_CARVEOUT_EXCEPTION,TRANSPLANT_CARVEOUT_EXCEPTION,OBGYN_CARVEOUT_IND,OBGYN_CARVEOUT_IND_PG,OBGYN_CARVEOUT_CODES,OBGYN_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,OBGYN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,OBGYN_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,OBGYN_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,OBGYN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OBGYN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OBGYN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OBGYN_CARVEOUT_EXCEPTION,NEONATAL_CARVEOUT_IND,NEONATAL_CARVEOUT_IND_PG,NEONATAL_CARVEOUT_CODES,NEONATAL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NEONATAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NEONATAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NEONATAL_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NEONATAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NEONATAL_CARVEOUT_EXCEPTION,NEONATAL_CARVEOUT_EXCEPTION,NEONATAL_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_IND,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_IND_PG,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_CODES,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_SUBSTANCE_ABUSE_CARVEOUT_EXCEPTION,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_IND,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_IND_PG,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_CODES,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OPHTHALMOLOGY_CARVEOUT_EXCEPTION,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_CODES,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NEVER_EVENT_CARVEOUT_IND,NEVER_EVENT_CARVEOUT_IND_PG,NEVER_EVENT_CARVEOUT_CODES,NEVER_EVENT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NEVER_EVENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NEVER_EVENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NEVER_EVENT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NEVER_EVENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NEVER_EVENT_CARVEOUT_EXCEPTION,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_IND,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_IND_PG,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_CODES,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_EXCEPTION,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_EXCEPTION,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_EXCEPTION,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_EXCEPTION,NOT_MEDICALLY_NECESSARY_CARVEOUT_EXCEPTION,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_IND,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_IND_PG,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_CODES,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_EXCEPTION,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_EXCEPTION,EXPERIMENTAL_CARVEOUT_EXCEPTION,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_IND,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_IND_PG,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_CODES,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_EXCEPTION,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_EXCEPTION,INVESTIGATIONAL_CARVEOUT_EXCEPTION,UNLISTED_CARVEOUT_IND,UNLISTED_CARVEOUT_IND_PG,UNLISTED_CARVEOUT_CODES,UNLISTED_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,UNLISTED_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,UNLISTED_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,UNLISTED_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,UNLISTED_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,UNLISTED_CARVEOUT_EXCEPTION,UNLISTED_CARVEOUT_EXCEPTION,UNLISTED_CARVEOUT_EXCEPTION,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_IND,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_IND_PG,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_CODES,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_EXCEPTION,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_EXCEPTION,DURABLE_MEDICAL_EQUIPMENT_CARVEOUT_EXCEPTION,PROSTHETICS_CARVEOUT_IND,PROSTHETICS_CARVEOUT_IND_PG,PROSTHETICS_CARVEOUT_CODES,PROSTHETICS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PROSTHETICS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PROSTHETICS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PROSTHETICS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PROSTHETICS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PROSTHETICS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PROSTHETICS_CARVEOUT_EXCEPTION,PROSTHETICS_CARVEOUT_EXCEPTION,IMPLANTS_CARVEOUT_IND,IMPLANTS_CARVEOUT_IND_PG,IMPLANTS_CARVEOUT_CODES,IMPLANTS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,IMPLANTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,IMPLANTS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,IMPLANTS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,IMPLANTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,IMPLANTS_CARVEOUT_EXCEPTION,IMPLANTS_CARVEOUT_EXCEPTION,IMPLANTS_CARVEOUT_EXCEPTION,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_IND,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_CODES,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,HEARING_AIDS_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,ANESTHESIA_CARVEOUT_IND,ANESTHESIA_CARVEOUT_IND_PG,ANESTHESIA_CARVEOUT_CODES,ANESTHESIA_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ANESTHESIA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ANESTHESIA_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ANESTHESIA_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ANESTHESIA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ANESTHESIA_CARVEOUT_EXCEPTION,ANESTHESIA_CARVEOUT_EXCEPTION,ANESTHESIA_CARVEOUT_,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_IND,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_IND_PG,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_CODES,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_EXCEPTION,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_EXCEPTION,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_,MEDICAL_PHARMACY_CARVEOUT_,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_IND,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_CODES,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,GLOBAL_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_IND,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_CODES,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,BUNDLED_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_IND,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_IND_PG,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_CODES,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,MULTIPLE_PROC_REDUCTIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_IND,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_IND_PG,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_CODES,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_EXCEPTION,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_EXCEPTION,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_EXCEPTION,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_IND,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_IND_PG,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_CODES,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_EXCEPTION,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_EXCEPTION,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_EXCEPTION,MID_LEVEL_CARVEOUT_IND,MID_LEVEL_CARVEOUT_IND_PG,MID_LEVEL_CARVEOUT_CODES,MID_LEVEL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,MID_LEVEL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,MID_LEVEL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,MID_LEVEL_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,MID_LEVEL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,MID_LEVEL_CARVEOUT_EXCEPTION,MID_LEVEL_CARVEOUT_EXCEPTION,MID_LEVEL_CARVEOUT_EXCEPTION,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_IND,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_IND_PG,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_CODES,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_EXCEPTION,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_EXCEPTION,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_EXCEPTION,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_IND,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_IND_PG,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_CODES,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,,,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_EXCEPTION,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_IND,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_IND_PG,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_CODES,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_EXCEPTION,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_EXCEPTION,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_EXCEPTION,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_IND,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_IND_PG,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_CODES,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_EXCEPTION,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_EXCEPTION,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_EXCEPTION,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_IND,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_CODES,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,DIAGNOSTIC_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_IND,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_IND_PG,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_CODES,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_EXCEPTION,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_EXCEPTION,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_IND,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_IND_PG,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_CODES,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_EXCEPTION,POST_DISCHARGE_PROC_CARVEOUT_EXCEPTION,READMISSIONS_CARVEOUT_IND,READMISSIONS_CARVEOUT_IND_PG,READMISSIONS_CARVEOUT_CODES,READMISSIONS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,READMISSIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,READMISSIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,READMISSIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,READMISSIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,READMISSIONS_CARVEOUT_EXCEPTION,READMISSIONS_CARVEOUT_EXCEPTION,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_IND,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_IND_PG,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_CODES,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,STATUS_INDICATOR_CARVEOUT_EXCEPTION,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_IND,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_IND_PG,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_CODES,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_EXCEPTION,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_EXCEPTION,STOP_LOSS_CARVEOUT_IND,STOP_LOSS_CARVEOUT_IND_PG,STOP_LOSS_CARVEOUT_CODES,STOP_LOSS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,STOP_LOSS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,STOP_LOSS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,STOP_LOSS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,STOP_LOSS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,STOP_LOSS_CARVEOUT_EXCEPTION,STOP_LOSS_CARVEOUT_EXCEPTION,STOP_LOSS_CARVEOUT_,STOP_LOSS_CARVEOUT_,STOP_LOSS_CARVEOUT_,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_IND,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_IND_PG,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_CODES,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_EXCEPTION,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_EXCEPTION,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_IND,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_IND_PG,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_CODES,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_EXCEPTION,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_IND,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_IND_PG,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_CODES,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_EXCEPTION,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_EXCEPTION,PHYSICIAN_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_EXCEPTION,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_IND,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_IND_PG,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_CODES,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_EXCEPTION,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_EXCEPTION,AUDIO_CHIRO_REG_DIETITIAN_CARVEOUT_EXCEPTION,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_IND,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_IND_PG,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_CODES,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_EXCEPTION,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_EXCEPTION,CERTIFIED_BEHAVIORAL_ANALYST_CARVEOUT_EXCEPTION,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_IND,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_IND_PG,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_CODES,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_EXCEPTION,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_EXCEPTION,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_IND,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_IND_PG,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_CODES,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_OP_CARVEOUT_EXCEPTION,PT_OT_ST_CARVEOUT_IND,PT_OT_ST_CARVEOUT_IND_PG,PT_OT_ST_CARVEOUT_CODES,PT_OT_ST_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PT_OT_ST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PT_OT_ST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PT_OT_ST_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PT_OT_ST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PT_OT_ST_CARVEOUT_EXCEPTION,PT_OT_ST_CARVEOUT_EXCEPTION,PT_OT_ST_CARVEOUT_EXCEPTION,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_IND,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_CODES,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,TRANSPORTATION_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_IND,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_IND_PG,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_CODES,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_EXCEPTION,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_EXCEPTION,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_EXCEPTION,PCP_BH_CARVEOUT_IND,PCP_BH_CARVEOUT_IND_PG,PCP_BH_CARVEOUT_CODES,PCP_BH_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PCP_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PCP_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PCP_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PCP_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PCP_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,PCP_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,PCP_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_IND,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_IND_PG,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_CODES,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,,,MID_LEVEL_PRACTITIONERS_CARVEOUT_EXCEPTION,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_IND,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_IND_PG,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_CODES,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,MID_LEVEL_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,BCBA_BH_CARVEOUT_IND,BCBA_BH_CARVEOUT_IND_PG,BCBA_BH_CARVEOUT_CODES,BCBA_BH_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BCBA_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BCBA_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BCBA_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BCBA_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BCBA_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,BCBA_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,BCBA_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_IND,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_IND_PG,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_CODES,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,INDEPENDENT_LICENSURE_BH_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_IND,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_IND_PG,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_CODES,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_EXCEPTION,BEH_HEALTH_OP_CLINICS_CARVEOUT_EXCEPTION,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_IND,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_IND_PG,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_CODES,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_EXCEPTION,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_EXCEPTION,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGISTS_CARVEOUT_EXCEPTION,DENTIST_CARVEOUT_IND,DENTIST_CARVEOUT_IND_PG,DENTIST_CARVEOUT_CODES,DENTIST_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,DENTIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,DENTIST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,DENTIST_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,DENTIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,DENTIST_CARVEOUT_EXCEPTION,DENTIST_CARVEOUT_EXCEPTION,DENTIST_CARVEOUT_EXCEPTION,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_IND,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_IND_PG,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_CODES,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_IND,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_IND_PG,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_CODES,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_EXCEPTION,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_EXCEPTION,IMMUNIZATIONS_CARVEOUT_,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_IND,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_IND_PG,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_CODES,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PEDIATRIC_CARVEOUT_IND,PEDIATRIC_CARVEOUT_IND_PG,PEDIATRIC_CARVEOUT_CODES,PEDIATRIC_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PEDIATRIC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PEDIATRIC_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PEDIATRIC_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PEDIATRIC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PEDIATRIC_CARVEOUT_EXCEPTION,PEDIATRIC_CARVEOUT_EXCEPTION,PEDIATRIC_CARVEOUT_EXCEPTION,NEUROSURGERY_CARVEOUT_IND,NEUROSURGERY_CARVEOUT_IND_PG,NEUROSURGERY_CARVEOUT_CODES,NEUROSURGERY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NEUROSURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NEUROSURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NEUROSURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NEUROSURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NEUROSURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,NEUROSURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,NEUROSURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_IND,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_IND_PG,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_CODES,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_IND,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_IND_PG,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_CODES,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_EXCEPTION,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_EXCEPTION,OTHER_SPECIALISTS_CARVEOUT_EXCEPTION,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_IND,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_IND_PG,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_CODES,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,PEDIATRIC_PRIMARY_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_IND,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_IND_PG,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_CODES,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_EXCEPTION,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_EXCEPTION,MEDICAL_SURGICAL_CARVEOUT_EXCEPTION,EPSDT_CARVEOUT_IND,EPSDT_CARVEOUT_IND_PG,EPSDT_CARVEOUT_CODES,EPSDT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,EPSDT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,EPSDT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,EPSDT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,EPSDT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,EPSDT_CARVEOUT_EXCEPTION,EPSDT_CARVEOUT_EXCEPTION,EPSDT_CARVEOUT_EXCEPTION,ANCILLARY_CARVEOUT_IND,ANCILLARY_CARVEOUT_IND_PG,ANCILLARY_CARVEOUT_CODES,ANCILLARY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ANCILLARY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ANCILLARY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ANCILLARY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ANCILLARY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ANCILLARY_CARVEOUT_EXCEPTION,ANCILLARY_CARVEOUT_EXCEPTION,ANCILLARY_CARVEOUT_EXCEPTION,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_IND,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_IND_PG,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_CODES,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_EXCEPTION,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_EXCEPTION,PHY_ASSISTANT_NURSE_PRACTITIONER_CARVEOUT_EXCEPTION,ONCOLOGY_CARVEOUT_IND,ONCOLOGY_CARVEOUT_IND_PG,ONCOLOGY_CARVEOUT_CODES,ONCOLOGY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ONCOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ONCOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ONCOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ONCOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ONCOLOGY_CARVEOUT_EXCEPTION,ONCOLOGY_CARVEOUT_EXCEPTION,ONCOLOGY_CARVEOUT_EXCEPTION,REHABILITATION_CARVEOUT_IND,REHABILITATION_CARVEOUT_IND_PG,REHABILITATION_CARVEOUT_CODES,REHABILITATION_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,REHABILITATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,REHABILITATION_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,REHABILITATION_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,REHABILITATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,REHABILITATION_CARVEOUT_EXCEPTION,REHABILITATION_CARVEOUT_EXCEPTION,REHABILITATION_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGERY_CARVEOUT_IND,SURGERY_CARVEOUT_IND_PG,SURGERY_CARVEOUT_CODES,SURGERY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGERY_CARVEOUT_EXCEPTION,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_IND_PG,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_CODES,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_EXCEPTION,CARDIAC_SERVICES_CARVEOUT_CODES,CARDIAC_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,CARDIAC_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,CARDIAC_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,CARDIAC_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,CARDIAC_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,CARDIAC_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_IND,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_IND_PG,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_CODES,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SPECIAL_CARE_UNIT_CARVEOUT_EXCEPTION,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_IND,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_CODES,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SKILLED_NURSING_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_IND,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_CODES,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,INFUSION_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_IND,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_CODES,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,OBESITY_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_IND,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_CODES,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SPECIALTY_CARE_PHY_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_IND,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_IND_PG,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_CODES,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_EXCEPTION,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_IND,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_IND_PG,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_CODES,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,HIGH_COST_DRUGS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_EXCEPTION,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_IND,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_IND_PG,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_CODES,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_EXCEPTION,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_IND,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_IND_PG,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_CODES,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_EXCEPTION,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_IND,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_IND_PG,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_CODES,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,INPATIENT_PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_EXCEPTION,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_IND,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_IND_PG,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_CODES,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_EXCEPTION,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_IND,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_CODES,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,LAP_BAND_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,NICU_CARVEOUT_IND,NICU_CARVEOUT_IND_PG,NICU_CARVEOUT_CODES,NICU_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NICU_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NICU_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NICU_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NICU_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NICU_CARVEOUT_EXCEPTION,ECMO_CARVEOUT_IND,ECMO_CARVEOUT_IND_PG,ECMO_CARVEOUT_CODES,ECMO_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ECMO_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ECMO_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ECMO_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ECMO_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ECMO_CARVEOUT_EXCEPTION,BURNS_CARVEOUT_IND,BURNS_CARVEOUT_IND_PG,BURNS_CARVEOUT_CODES,BURNS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BURNS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BURNS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BURNS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BURNS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BURNS_CARVEOUT_EXCEPTION,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_IND,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_IND_PG,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_CODES,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_EXCEPTION,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_IND,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_IND_PG,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_CODES,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,CRYOSURGICAL_ABLATION_CARVEOUT_EXCEPTION,TUMT_CARVEOUT_IND,TUMT_CARVEOUT_IND_PG,TUMT_CARVEOUT_CODES,TUMT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,TUMT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,TUMT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,TUMT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,TUMT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,TUMT_CARVEOUT_EXCEPTION,TUNA_CARVEOUT_IND,TUNA_CARVEOUT_IND_PG,TUNA_CARVEOUT_CODES,TUNA_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,TUNA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,TUNA_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,TUNA_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,TUNA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,TUNA_CARVEOUT_EXCEPTION,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_IND,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_IND_PG,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_CODES,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_EXCEPTION,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_IND,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_IND_PG,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_CODES,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_EXCEPTION,BOARDER_BABY_CARVEOUT_IND,BOARDER_BABY_CARVEOUT_IND_PG,BOARDER_BABY_CARVEOUT_CODES,BOARDER_BABY_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,BOARDER_BABY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,BOARDER_BABY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,BOARDER_BABY_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,BOARDER_BABY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,BOARDER_BABY_CARVEOUT_EXCEPTION,PICU_CARVEOUT_IND,PICU_CARVEOUT_IND_PG,PICU_CARVEOUT_CODES,PICU_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PICU_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PICU_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PICU_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PICU_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PICU_CARVEOUT_EXCEPTION,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_IND,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_CODES,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,PSYCHIATRIC_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_IND,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_IND_PG,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_CODES,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SUB_ACUTE_FACILITY_CARE_CARVEOUT_EXCEPTION,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_IND,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_IND_PG,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_CODES,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,UNGROUPED_IP_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_IND,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_IND_PG,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_CODES,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SURGICAL_DAY_LIMIT_CARVEOUT_EXCEPTION,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_IND,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_IND_PG,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_CODES,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,SURGICAL_ADD_PD_CARVEOUT_EXCEPTION,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_IND,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_IND_PG,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_CODES,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ACUTE_SERVICES_CARVEOUT_EXCEPTION,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_IND,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_IND_PG,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_CODES,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ACUTE_DAY_LIMIT_CARVEOUT_EXCEPTION,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_IND,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_IND_PG,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_CODES,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,ACUTE_ADD_PD_CARVEOUT_EXCEPTION,NEURO_CARVEOUT_IND,NEURO_CARVEOUT_IND_PG,NEURO_CARVEOUT_CODES,NEURO_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NEURO_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NEURO_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NEURO_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NEURO_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NEURO_CARVEOUT_EXCEPTION,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_IND,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_IND_PG,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_CODES,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NEURO_DAY_LIMIT_CARVEOUT_EXCEPTION,NEURO_PD_CARVEOUT_IND,NEURO_PD_CARVEOUT_IND_PG,NEURO_PD_CARVEOUT_CODES,NEURO_PD_CARVEOUT_TYPE_OF_CODE,NEURO_PD_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,NEURO_PD_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,NEURO_PD_CARVEOUT_SCHEDULE_VERSION,NEURO_PD_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_RATE,NEURO_PD_CARVEOUT_EXCEPTION,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,5,31-07-2024,5,Institutional,1,Medicaid,4,,,,,,,,STAR,4,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,5,,,,,,,,,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,Y,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,,,5,,,% of billed charges,,,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,Y,5,"360, 361, 490",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 39% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,33% for 8/1/2023-7/31/2025 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,5,31-07-2024,5,Institutional,1,Medicaid,4,HMO,HMO,,,,,,CHIP,4,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,5,,,,,,,,,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,Y,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,,,5,,,% of billed charges,,,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,Y,5,"360, 361, 490",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 39% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,33% for 8/1/2023-7/31/2025 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,5,31-07-2024,5,Institutional,1,Medicaid,4,,,,,,,,CHIP Perinate,4,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,5,,,,,,,,,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,Y,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,,,5,,,% of billed charges,,,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,Y,5,"360, 361, 490",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 39% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,33% for 8/1/2023-7/31/2025 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,5,31-07-2024,5,Institutional,1,Medicaid,4,,,,,,,,STAR PLUS,4,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,5,,,,,,,,,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,Y,"Reimbursement for 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of Billed charges, rates have no further discounts or reductions",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,,,5,,,% of billed charges,,,,,30% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 31.5% of billed charges),,Y,5,"360, 361, 490",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 39% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,Y,5,,,% of billed charges,,,28% for 8/1/2023-7/31/2024 (reimbursement 8/1/2024-7/31/2025 is 29% of billed charges),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,33% for 8/1/2023-7/31/2025 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,5,30-06-2018,5,Institutional,1,Commercial ,5,,,,,,,,,,Outpatient,"7,8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","5, 6, 7",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"450, 451, 452, 459",Revenue Codes,% of billed charges,,,73.1% (74.6% starting 7/1/2018),"$2,730 ($2,867 starting 7/1/2018)",,Y,6,"760, 762",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,,,73.1% (74.6% starting 7/1/2018),"$4,570 ($4,798 starting 7/1/2018)",Y,6,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,73.1% (74.6% starting 7/1/2018),"Not to exceed $9840 ($10,332 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,N,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,39.4% (40.2% starting 7/1/2018),,45000,,Y,7,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,39.4% (40.2% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,73.1% (74.6% starting 7/1/2018),"$9840 ($10,332 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"36902, 36903, 36905 - 36908, 37215, 37217, 37218, 37220-37239,37246-37249, 61630, 61635, 92920, 92921, 92924-92925, 92928-92929, 92933-29234, 92937-92938, 92941, 92943, 92944, 92997-92998",CPT codes,"% of billed charges not to exceed $17,215/visit ($18,075/visit starting 7/1/2018)",,,73.1% (74.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"6,7","33206-33208, 33214, 33222, 33233-33235",CPT Codes,"% of billed charges not to exceed $17,215/visit ($18,076/visit starting 7/1/2018)",,,73.1% (74.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"93451-93464, 93503, 93505, 93530-93533, 93561-92568",CPT codes,Per visit,Per visit,,"$7,299 ($7,663 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6," 77370, 77371, 77372, 77300, or G0339, G0340",CPT Codes:,Per case ,,,"$34,695 ($35,389 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, all other outpatient services reimbursed 67.5% of billed charges not to exceed $15,000 per visit (68.9% not to exceed $15,750 starting 7/1/2018)",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,9,30-06-2018,9,Institutional,1,Commercial ,9,PureCare,,"9, 10, 11",,,,,,,Outpatient,"10,11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,Provider's billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","9, 10, 11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"450, 451, 452, 459",Revenue Codes,% of billed charges,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$2,464 ($2,575 starting 7/1/2018)",,Y,10,"760, 762",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$4,184 ($4,372 starting 7/1/2018)",Y,10,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"Not to exceed $9840 ($10,332 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,N,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,Y,11,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$8,883 ($9,282 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"36902, 36903, 36905 - 36908, 37215, 37217, 37218, 37220-37239,37246-37249, 61630, 61635, 92920, 92921, 92924-92925, 92928-92929, 92933-29234, 92937-92938, 92941, 92943, 92944, 92997-92998",CPT codes,"% of billed charges not to exceed $15,540/visit ($16,240/visit starting 7/1/2018)",,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"33206-33208, 33214, 33222, 33233-33235",CPT Codes,"% of billed charges not to exceed $15,540/visit ($16,240/visit starting 7/1/2018)",,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"93451-93464, 93503, 93505, 93530-93533, 93561-92568",CPT codes,Per visit,Per visit,,"$6,589 ($6,885 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10," 77370, 77371, 77372, 77300, or G0339, G0340",CPT Codes:,Per case ,,,"$31,470 ($32,099 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, all other outpatient services reimbursed 61.2% of billed charges not to exceed $14,000 per visit (62.4% not to exceed $14,630 starting 7/1/2018)",11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,9,30-06-2018,9,Institutional,1,Commercial ,9,UC Blue,,"9, 10, 11",,,,,,,Outpatient,"10,11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,Provider's billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","9, 10, 11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"450, 451, 452, 459",Revenue Codes,% of billed charges,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$2,464 ($2,575 starting 7/1/2018)",,Y,10,"760, 762",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$4,184 ($4,372 starting 7/1/2018)",Y,10,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"Not to exceed $9840 ($10,332 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,N,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,Y,11,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$8,883 ($9,282 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"36902, 36903, 36905 - 36908, 37215, 37217, 37218, 37220-37239,37246-37249, 61630, 61635, 92920, 92921, 92924-92925, 92928-92929, 92933-29234, 92937-92938, 92941, 92943, 92944, 92997-92998",CPT codes,"% of billed charges not to exceed $15,540/visit ($16,240/visit starting 7/1/2018)",,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"33206-33208, 33214, 33222, 33233-33235",CPT Codes,"% of billed charges not to exceed $15,540/visit ($16,240/visit starting 7/1/2018)",,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"93451-93464, 93503, 93505, 93530-93533, 93561-92568",CPT codes,Per visit,Per visit,,"$6,589 ($6,885 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10," 77370, 77371, 77372, 77300, or G0339, G0340",CPT Codes:,Per case ,,,"$31,470 ($32,099 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, all other outpatient services reimbursed 61.2% of billed charges not to exceed $14,000 per visit (62.4% not to exceed $14,630 starting 7/1/2018)",11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,9,30-06-2018,9,Institutional,1,Commercial ,9,Gold Narrow Network,,"9, 10, 11",,,,,,,Outpatient,"10,11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,Provider's billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","9, 10, 11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"450, 451, 452, 459",Revenue Codes,% of billed charges,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$2,464 ($2,575 starting 7/1/2018)",,Y,10,"760, 762",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$4,184 ($4,372 starting 7/1/2018)",Y,10,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"Not to exceed $9840 ($10,332 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,N,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,Y,11,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"360, 369, 490, 499, 750",Revenue Codes,% of billed charges not to exceed amount per visit,,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),"$8,883 ($9,282 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"36902, 36903, 36905 - 36908, 37215, 37217, 37218, 37220-37239,37246-37249, 61630, 61635, 92920, 92921, 92924-92925, 92928-92929, 92933-29234, 92937-92938, 92941, 92943, 92944, 92997-92998",CPT codes,"% of billed charges not to exceed $15,540/visit ($16,240/visit starting 7/1/2018)",,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"33206-33208, 33214, 33222, 33233-33235",CPT Codes,"% of billed charges not to exceed $15,540/visit ($16,240/visit starting 7/1/2018)",,,66.3% (67.6% starting 7/1/2018),,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"93451-93464, 93503, 93505, 93530-93533, 93561-92568",CPT codes,Per visit,Per visit,,"$6,589 ($6,885 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10," 77370, 77371, 77372, 77300, or G0339, G0340",CPT Codes:,Per case ,,,"$31,470 ($32,099 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, all other outpatient services reimbursed 61.2% of billed charges not to exceed $14,000 per visit (62.4% not to exceed $14,630 starting 7/1/2018)",11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,"62, 63",,,,,,,Ambulatory Surgery Center,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,,,Provider's billed charges,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,62,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,Covered ASC Services,,% of ASC Fee Schedule,CMS ASC Fee Schedule,2020,,,1.89,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,Drugs and biologicals when provided integral to surgical procedure on ASC list (CMS Payment indicator K2),,% of fee schedule,CMS ASC fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,subsequent procedures performed on the same day,,follow CMS multiple procedure payment reduction (MPPR) rules,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy,,"62, 63",,,,,,,Ambulatory Surgery Center,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,,,Provider's billed charges,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,62,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,Covered ASC Services,,% of ASC Fee Schedule,CMS ASC Fee Schedule,2020,,,1.89,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,Drugs and biologicals when provided integral to surgical procedure on ASC list (CMS Payment indicator K2),,% of fee schedule,CMS ASC fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,subsequent procedures performed on the same day,,follow CMS multiple procedure payment reduction (MPPR) rules,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,OHSU PPO for Samaritan Endoscopy Center,PPO,"62, 63",,,,,,,Ambulatory Surgery Center,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,,,Provider's billed charges,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,62,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,Covered ASC Services,,% of ASC Fee Schedule,CMS ASC Fee Schedule,2020,,,1.89,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,Drugs and biologicals when provided integral to surgical procedure on ASC list (CMS Payment indicator K2),,% of fee schedule,CMS ASC fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,subsequent procedures performed on the same day,,follow CMS multiple procedure payment reduction (MPPR) rules,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,N1,Status Indicator,Included in all-inclusive rate for ASC services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - MCR OP,AvM15,AvM15,AvM15 - MCR OP_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Medicare_1-1-2022,Veena,,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Orlando Health, Inc.",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,10,,,,,Medicare,10,,,,,,,,,,Outpatient,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,10,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,10,,,1,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - MCR OP,AvM15,AvM15,AvM15 - MCR OP_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Medicare_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Orlando Urgent Care, LLC d/b/a Express Care",11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,11,,,,,Medicare,10,,,,,,,,,,Urgent Care,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,11,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,11,"99201-99215, S9083",,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowable,11,,,1,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ16,CNCAZ16,CNCAZ16,CNCAZ16_Centene_West Yavapai Guidance Clinic Inc. 11.02.2021 Practitioner Amendment TEMPLATE 1.22.2020 1_Medicaid_1-1-2022,Veena,QC complete,Centene,West Yavapai Guidance Clinic Inc. 11.02.2021 Practitioner Amendment TEMPLATE 1.22.2020 1,Prof4_West Yavapai Guidance Clinic Inc. 11.01.2021 Care1st Practitioner Amendment Template 1.22.2020.1,Boilerplate - Professional,ERROR,,"AMENDMENT
+TO THE CARE1ST HEALTH PLAN ARIZONA, INC. PROVIDER AGREEMENT",1,Amendment,1,Amendment A,2,"AMENDMENT
+TO THE CARE1ST HEALTH PLAN ARIZONA, INC. PROVIDER AGREEMENT",1,44562,1,Y,1,Care1st Health Plan Arizona Inc,1,"West Yavapai Guidance Clinic Inc.,",1,,,"West Yavapai Guidance Clinic Inc.,",1,86-0206928,1,,,3343 N. Windsong Drive,,Prescott Valley,Arizona,86314,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,08-12-2021,1,N,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,of the plan's receipt of a clean claim,2,,,,60D,of the plan's receipt of a clean claim,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,FQHC,2,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% AHCCCS Physician Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Physician Fee Schedule,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,"2,3,4,5",Y,,,,Billed Charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,"2,4",,,,,,,,,,,,Services with no rates shall be reimbursed according to Plan's criteria until rates are established,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"4,5",,,Package Rate,Obstetrical Service Package Rate,current,0.85,N,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"See ""CNC BH Carveout"" Tab",,"See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,4,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,4,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,3,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,0.7,,,,Y,3,,,% Fee Schedule & Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,"90%, $250 PET Scan",,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,Y,3,Administration of vaccines,,Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.2,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,3,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.85,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,3,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,3,,,,Y,3,,,Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,65,,,,Y,3,A0160,CPT/HCPCS Codes,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,3.98,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab",,,,Y,2,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,Y,2,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Payment for covered healthcare services provided by provider to plan members that do not qualify for FQHC/RHC payment shall be based on the lesser of the plan’s fee schedule defined in the table below or providers charges, less any applicable Co-payments, deductibles and Coinsurance services with no rates shall be reimbursed according to plans criteria until rates are established. At no time shall plan pay an amount that exceeds provider’s billed charges.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ15,CNCAZ15,CNCAZ15,CNCAZ15_Centene_Prof3_Arizona Children Association - 860096772 MU.pdf_Medicaid_10-2-2018,Veena,QC complete,Centene,Prof3_Arizona Children Association - 860096772 MU.pdf,Prof3_Arizona Children Association - 860096772,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Provider Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,Care1st Health Plan Arizona Inc,2,Arizona's Children Association,2,860096772,2,Arizona's Children Association,2,860096772,2,,,3636 N. Central Ave,,Phoenix,Arizona,85012,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,02-10-2018,2,12-10-2018,2,N,2,,,Y,20,1 YEAR,20,,,,,,,,,6M,from the date of service,10,,,,,,,,,,6M,from the date of services,10,,,,6M,from the date of services,10,,,,,,,,,,5WD,of receipt thereof,20,,,,30D,of receipt,20,,,,12M,from the date of service,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12-10-2018,2,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% AHCCCS Physician Fee Schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Physician Fee Schedule,24,Current,24,1,24,,,,,,,,,Y,"24,25",Y,,,,Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,,Services with no rates shall be reimbursed according to Plan's criteria until rates are established,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,Y,25,"See ""CNC BH Carveout"" Tab",,"See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,0.9,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,0.7,,,,Y,25,,,% Fee Schedule & Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,"80%, $200 PET Scan",,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,Y,25,Administration of vaccines,,Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1,,,,N,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1.25,,,,Y,,,,"See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab",,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,1.25,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,1.25,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Payment for covered healthcare services provided by provider to plan members that do not qualify for FQHC/RHC payment shall be based on the lesser of the plan’s fee schedule defined in the table below or providers charges, less any applicable Co-payments, deductibles and Coinsurance services with no rates shall be reimbursed according to plans criteria until rates are established. At no time shall plan pay an amount that exceeds provider’s billed charges.",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ14,CNCAZ14,CNCAZ14,CNCAZ14_Centene_Prof2_Black Canyon Medical_Malin Medical PLLC_2 - 811754238 MU_Medicaid_10-2-2021,Veena,QC complete,Centene,Prof2_Black Canyon Medical_Malin Medical PLLC_2 - 811754238 MU,Prof2_Black Canyon Medical_Malin Medical PLLC_2 - 811754238,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Provider Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,Care1st Health Plan Arizona Inc,2,"Malin Medical, PLLC",2,811754238,2,"Malin medical, PLLC",2,811754238,2,,,1780 North State Route 89,,Chino Valley,Arizona,86323,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,02-10-2021,2,02-11-2021,2,N,2,,,Y,20,1 YEAR,20,,,,,,,,,6M,from the date of service,10,,,,,,,,,,6M,from the date of services,10,,,,6M,from the date of services,10,,,,,,,,,,5WD,of receipt thereof,20,,,,30D,of receipt,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,2,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% AHCCCS Physician Fee Schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Physician Fee Schedule,24,Current,2,1,24,,,,,,,,,Y,"24,25",Y,,,,Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,,Services with no rates shall be reimbursed according to Plan's criteria until rates are established,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"26,27",,,Package Rate,Obstetrical Service Package Rate,current,0.85,N,,,,,,,,,,,,,,Y,25,"See ""CNC BH Carveout"" Tab",,"See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,26,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,26,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,0.85,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,0.7,,,,Y,25,,,% Fee Schedule & Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,"90%, $200 PET Scan",,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,Y,25,Administration of vaccines,,Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.2,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.85,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.75,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.85,,,,Y,25,,,Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,65,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab","See ""CNC BH Carveout"" Tab",,,,Y,25,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Payment for covered healthcare services provided by provider to plan members that do not qualify for FQHC/RHC payment shall be based on the lesser of the plan’s fee schedule defined in the table below or providers charges, less any applicable Co-payments, deductibles and Coinsurance services with no rates shall be reimbursed according to plans criteria until rates are established. At no time shall plan pay an amount that exceeds provider’s billed charges.",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ9,CNCNJ9,CNCNJ9,CNCNJ9_Centene_Prof1_ICM135705_ICMProviderAgreement_135705 IPA of NJ MU.pdf_Medicaid_1-1-2022,Veena,QC complete,Centene,Prof1_ICM135705_ICMProviderAgreement_135705 IPA of NJ MU.pdf,IPA of North Jersey,Boilerplate - Professional,ERROR,,WELLCARE NEW JERSEY MEDICARE ADVANTAGE AND/OR MEDICAID/FAMILYCARE PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",23,IPA of New Jersey,2,,,,,,,,,703 Main Street,,Paterson,NJ,7503,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,23-08-2021,23,N,"1,23",,,Y,15,1 YEAR,15,,,15D,"after such posting or notice or such other time period required for Health Plan to comply with Laws, Program Requirements or accreditation standards",10,,,,180D,"of the date of a Covered Service or the date of discharge from an inpatient facility, as the case may be",8,,,,365D,from the date of service,44,,,,40D,of its receipt of the clean claim ,78,,,,30D,of its receipt of the clean claim ,78,,,,30D,before the normal disposition date,74,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the providers receipt of notice from health plan of such overpayments shall survive termination of this agreement,13,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,,,Professional,78,Medicaid,78,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,78,N,,% CMS Medicare Physician Fee Schedule,78,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Physician Fee Schedule,78,Current,81,1,78,,,,,,,,,Y,78-80,Y,,,,Billed Charges,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,78,,,,,,,,,"Other Medicine ( excluding vaccines):90281-99199, 99500-99602 = 75% CMS Medicare Physician Fee Schedule,
+All other items and services (including vaccines)= 100% CMS Medicare Physician Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,80,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab",,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab","See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab",current,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab",,,,Y,80,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab",,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab","See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab",current,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,80,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" table",,% Fee Schedule,CMS Medicare Physician Fee Schedule,current,0.75,,,,Y,80,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" table",,% Fee Schedule,CMS Medicare Physician Fee Schedule,current,0.75,,,,Y,80,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" table",,% Fee Schedule,CMS Medicare Physician Fee Schedule,current,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,78,Administration of vaccines,,Flat Rate,DMAHS,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,78,"See ""CNCNJ9 Wellcare Carveouts"" table",,% Fee Schedule,CMS Medicare Physician Fee Schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,78,,,% Fee Schedule,CMS Medicare FS,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE2 - MCD INP,CNCDE2,CNCDE2,"CNCDE2 - MCD INP_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf_Medicaid_10-21-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf,"NEW CASTLE Health and Rehabilitation Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc.",1,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,1,,,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,13,82-3535782,13,1962994905,13,32 Buena Vista Drive,,New Castle,DE,19720,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21-10-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service ,32,,,,,,,,,,30D,of receipt by health plan or payor,48,,,,30D,of receipt by health plan or payor,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from the date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Inpatient,42,Facility Services Skilled Nursing,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,Contracted Rate,42,,,,,,,,,,,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",42,,,,,,,,,,,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",42,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",,,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE2 - MCD OP,CNCDE2,CNCDE2,"CNCDE2 - MCD OP_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf_Medicaid_10-21-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf,"NEW CASTLE Health and Rehabilitation Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc.",1,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,1,,,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,13,82-3535782,13,1962994905,13,32 Buena Vista Drive,,New Castle,DE,19720,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21-10-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service ,32,,,,,,,,,,30D,of receipt by health plan or payor,48,,,,30D,of receipt by health plan or payor,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from the date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient,42,Facility Services Skilled Nursing,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,Y,42,Y,N,,,Flat Fee per visit,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,$45 per visit,42,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",,,"Inpatient Services - See "" NewCastle_IPSNF Carveout"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015_Medicaid_4-1-2015,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom - Ancillary,ERROR,,"SECOND AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,2,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,DaVita HealthCare Partners Inc,1,,,,,,,,,"5605 MacArthur Blvd, Suite 400",,Irving,TX,75038,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2015,3,01-04-2015,1,Y,"1,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the date such claim is delivered by provider to health plan and health plan determines such claim is complete/clean,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,4,,,,,,,,STAR,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,All inclusive treatment rate,4,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS approves the use of a new technology, medication or service that is also considered a Covered Service by Provider and Health Plan, reimbursement will be set at the lesser of one hundred percent (100%) of the current Medicare allowable rate, or Provider's billed charges for such New Technology. ",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015_Medicaid_4-1-2015,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom - Ancillary,ERROR,,"SECOND AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,2,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,DaVita HealthCare Partners Inc,1,,,,,,,,,"5605 MacArthur Blvd, Suite 400",,Irving,TX,75038,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2015,3,01-04-2015,1,Y,"1,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the date such claim is delivered by provider to health plan and health plan determines such claim is complete/clean,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,4,,,,,,,,STAR PLUS,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,All inclusive treatment rate,4,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS approves the use of a new technology, medication or service that is also considered a Covered Service by Provider and Health Plan, reimbursement will be set at the lesser of one hundred percent (100%) of the current Medicare allowable rate, or Provider's billed charges for such New Technology. ",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015_Medicaid_4-1-2015,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom - Ancillary,ERROR,,"SECOND AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,2,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,DaVita HealthCare Partners Inc,1,,,,,,,,,"5605 MacArthur Blvd, Suite 400",,Irving,TX,75038,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2015,3,01-04-2015,1,Y,"1,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the date such claim is delivered by provider to health plan and health plan determines such claim is complete/clean,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,4,,,,,,,,CHIP,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,All inclusive treatment rate,4,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS approves the use of a new technology, medication or service that is also considered a Covered Service by Provider and Health Plan, reimbursement will be set at the lesser of one hundred percent (100%) of the current Medicare allowable rate, or Provider's billed charges for such New Technology. ",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015_Medicaid_4-1-2015,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom - Ancillary,ERROR,,"SECOND AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,2,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,DaVita HealthCare Partners Inc,1,,,,,,,,,"5605 MacArthur Blvd, Suite 400",,Irving,TX,75038,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2015,3,01-04-2015,1,Y,"1,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the date such claim is delivered by provider to health plan and health plan determines such claim is complete/clean,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,4,,,,,,,,CHIP PERINATE,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,All inclusive treatment rate,4,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS approves the use of a new technology, medication or service that is also considered a Covered Service by Provider and Health Plan, reimbursement will be set at the lesser of one hundred percent (100%) of the current Medicare allowable rate, or Provider's billed charges for such New Technology. ",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015_Medicare_4-1-2015,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom - Ancillary,ERROR,,"SECOND AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,2,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,DaVita HealthCare Partners Inc,1,,,,,,,,,"5605 MacArthur Blvd, Suite 400",,Irving,TX,75038,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2015,3,01-04-2015,1,Y,"1,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the date such claim is delivered by provider to health plan and health plan determines such claim is complete/clean,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicare,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,All inclusive treatment rate,4,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS approves the use of a new technology, medication or service that is also considered a Covered Service by Provider and Health Plan, reimbursement will be set at the lesser of one hundred percent (100%) of the current Medicare allowable rate, or Provider's billed charges for such New Technology. ",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11,MOHTX11_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015_Medicaid/Medicare_4-1-2015,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom_TX - AMD 2 - MMP - DAVITA 27-0888875 eff 11012015,Custom - Ancillary,ERROR,,"SECOND AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,2,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,DaVita HealthCare Partners Inc,1,,,,,,,,,"5605 MacArthur Blvd, Suite 400",,Irving,TX,75038,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2015,3,01-04-2015,1,Y,"1,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the date such claim is delivered by provider to health plan and health plan determines such claim is complete/clean,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid/Medicare,4,MMP,,4,,,,,Medicare-Medicaid,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,All inclusive treatment rate,4,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,"See ""MOHTX11_DavitaCarveout"" Tab",4,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS approves the use of a new technology, medication or service that is also considered a Covered Service by Provider and Health Plan, reimbursement will be set at the lesser of one hundred percent (100%) of the current Medicare allowable rate, or Provider's billed charges for such New Technology. ",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ13,CNCAZ13,CNCAZ13,CNCAZ13_Centene_Prof1_ABAN Care Contract - 562592781 MU.pdf_Medicaid_9-27-2018,Veena,QC complete,Centene,Prof1_ABAN Care Contract - 562592781 MU.pdf,Prof1_ABAN Care Contract - 562592781,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Provider Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,Care1st Health Plan Arizona Inc,2,Aban Care Clinic LLC,2,562592781,2,Aban Care Clinic LLC,2,562592781,2,,,2181 Highway 95,,Bullhead City,Arizona,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,27-09-2018,2,13-11-2018,2,N,2,,,Y,20,1 YEAR,20,,,,,,,,,6M,from the date of service,10,,,,12M,from the date of service or eligibility,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5WD,of receipt thereof,20,,,,30D,of receipt,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,27-09-2018,2,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% AHCCCS Physician Fee Schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Physician Fee Schedule,24,Current,2,1,24,,,,,,,,,Y,"24,25",Y,,,,Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,,Services with no rates shall be reimbursed according to Plan's criteria until rates are established,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"25,26",,,Package Rate,Obstetrical Service Package Rate,current,0.85,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,25,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,25,,,Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.5,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,0.85,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule ,current,0.7,,,,Y,25,,,% Fee Schedule & Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,"90%, $200 PET Scan",,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,Y,25,Administration of vaccines,,Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,1,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.85,,,,N,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.75,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,ACCCHS Fee Schedule,current,0.85,,,,Y,25,,,Flat Rate,ACCCHS Fee Schedule,current,65,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,1,,,,N,,,,,,,,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,1,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,1,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,1,,,,Y,24,,,% Fee Schedule,AHCCCS Behavioral Fee Schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Payment for covered healthcare services provided by provider to plan members that do not qualify for FQHC/RHC payment shall be based on the lesser of the plan’s fee schedule defined in the table below or providers charges, less any applicable Co-payments, deductibles and Coinsurance services with no rates shall be reimbursed according to plans criteria until rates are established. At no time shall plan pay an amount that exceeds provider’s billed charges.",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ9,CNCNJ9,CNCNJ9,CNCNJ9_Centene_Prof1_ICM135705_ICMProviderAgreement_135705 IPA of NJ MU.pdf_Medicare Advantage_1-1-2022,Veena,QC complete,Centene,Prof1_ICM135705_ICMProviderAgreement_135705 IPA of NJ MU.pdf,IPA of North Jersey,Boilerplate - Professional,ERROR,,WELLCARE NEW JERSEY MEDICARE ADVANTAGE AND/OR MEDICAID/FAMILYCARE PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",23,IPA of New Jersey,2,,,,,,,,,703 Main Street,,Paterson,NJ,7503,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,23-08-2021,23,N,"1,23",,,Y,15,1 YEAR,15,,,15D,"after such posting or notice or such other time period required for Health Plan to comply with Laws, Program Requirements or accreditation standards",10,,,,180D,"of the date of a Covered Service or the date of discharge from an inpatient facility, as the case may be",8,,,,365D,from the date of service,44,,,,45D,of its receipt of the clean claim ,81,,,,45D,of its receipt of the clean claim ,81,,,,30D,before the normal disposition date,74,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of the providers receipt of notice from health plan of such overpayments shall survive termination of this agreement,13,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,,,Professional,81,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,22,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,81,N,,% CMS Medicare Physician Fee Schedule,81,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Physician Fee Schedule,81,Current,81,1,81,,,,,,,,,Y,81-82,Y,,,,Billed Charges,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,81,,,% Fee Schedule,CMS Medicare Physician Fee Schedule,current,1,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,81,,,% Fee Schedule,CMS Medicare FS,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC7,CHC7,CHC7,CHC7_Community Health Choice_2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf_Medicaid_1-20-2022,Veena,QC complete,Community Health Choice,2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf,West Park Primary Care,Boilerplate - Professional,ERROR,,Contract Review Form,1,Base Contract,2,,,,,,,Y,21,"Community Health Choice, Inc.",2,"Internal Medicine & Nephrology Associates, P.A. dba West Park Primary Care",2,,,,,202618150,21,1528183621,21,210 West Park Drive,Suite 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,21,,,,,,,West Park Primary Care,,,"22,23","1639175797,
+1073576401,
+1700236510","22,23",210 West Park Dr,Ste 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,"22,23","10592883,
+12017989,
+14995343","047563402,
+173349503","8F0730,
+281740YRE5,
+535070YRE5",,,"22,23","Internal Medicine; Nephrology,
+Family Practice,
+Nurse Practitioner-Certified
+","22,23",,,20-01-2022,21,20-01-2022,21,Y,"1,21",,,Y,16,1 YEAR,16,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,10,,,,95D,of the provision of the covered services,11,,,,,,,,,,45D,for claims received by payor,11,,,,30D,for claims received by payor,11,,,,,,,,,,180D,payor's adjudication of a claim,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,15D,following receipt of physicians response to payors request,11,,,,180D,from the date of the overpayment,12,,,,45D,of the receipt of refund request,12,,,,"If Physician fails to refund overpayments, Physician agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,,,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,CHIP,22,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,24,Current,24,1.05,24,,,,,,,,,Y,24,Y,,,,Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,24,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,59612,,Flat Fee + Code,Texas Medicaid Fee Schedule,current,$400+ 59514 rate,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,"J2788,J2790-2792
+All others",,% Fee Schedule,Texas Medicaid,current,"100%
+120%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,80000-87999,CPT Codes,0.6,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.6,,,,Y,24,700000-79999,CPT codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Community shall process Claims  based on the then current Texas Medicaid Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Texas Medicaid reimbursement methodology,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC7,CHC7,CHC7,CHC7_Community Health Choice_2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf_Medicaid_1-20-2022,Veena,QC complete,Community Health Choice,2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf,West Park Primary Care,Boilerplate - Professional,ERROR,,Contract Review Form,1,Base Contract,2,,,,,,,Y,21,"Community Health Choice, Inc.",2,"Internal Medicine & Nephrology Associates, P.A. dba West Park Primary Care",2,,,,,202618150,21,1528183621,21,210 West Park Drive,Suite 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,21,,,,,,,West Park Primary Care,,,"22,23","1639175797,
+1073576401,
+1700236510","22,23",210 West Park Dr,Ste 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,"22,23","10592883,
+12017989,
+14995343","047563402,
+173349503","8F0730,
+281740YRE5,
+535070YRE5",,,"22,23","Internal Medicine; Nephrology,
+Family Practice,
+Nurse Practitioner-Certified
+","22,23",,,20-01-2022,21,20-01-2022,21,Y,"1,21",,,Y,16,1 YEAR,16,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,10,,,,95D,of the provision of the covered services,11,,,,,,,,,,45D,for claims received by payor,11,,,,30D,for claims received by payor,11,,,,,,,,,,180D,payor's adjudication of a claim,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,15D,following receipt of physicians response to payors request,11,,,,180D,from the date of the overpayment,12,,,,45D,of the receipt of refund request,12,,,,"If Physician fails to refund overpayments, Physician agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,,,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,STAR,2,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,24,Current,24,1.05,24,,,,,,,,,Y,24,Y,,,,Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,24,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,59612,,Flat Fee + Code,Texas Medicaid Fee Schedule,current,$400+ 59514 rate,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,"J2788,J2790-2792
+All others",,% Fee Schedule,Texas Medicaid,current,"100%
+120%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,80000-87999,CPT Codes,0.6,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.6,,,,Y,24,700000-79999,CPT codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Community shall process Claims  based on the then current Texas Medicaid Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Texas Medicaid reimbursement methodology,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC7,CHC7,CHC7,CHC7_Community Health Choice_2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf_Marketplace_1-20-2022,Veena,QC complete,Community Health Choice,2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf,West Park Primary Care,Boilerplate - Professional,ERROR,,Contract Review Form,1,Base Contract,2,,,,,,,Y,21,"Community Health Choice, Inc.",2,"Internal Medicine & Nephrology Associates, P.A. dba West Park Primary Care",2,,,,,202618150,21,1528183621,21,210 West Park Drive,Suite 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,21,,,,,,,West Park Primary Care,,,"22,23","1639175797,
+1073576401,
+1700236510","22,23",210 West Park Dr,Ste 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,"22,23","10592883,
+12017989,
+14995343","047563402,
+173349503","8F0730,
+281740YRE5,
+535070YRE5",,,"22,23","Internal Medicine; Nephrology,
+Family Practice,
+Nurse Practitioner-Certified
+","22,23",,,20-01-2022,21,20-01-2022,21,Y,"1,21",,,Y,16,1 YEAR,16,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,10,,,,95D,of the provision of the covered services,11,,,,,,,,,,45D,for claims received by payor,11,,,,30D,for claims received by payor,11,,,,,,,,,,180D,payor's adjudication of a claim,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,15D,following receipt of physicians response to payors request,11,,,,180D,from the date of the overpayment,12,,,,45D,of the receipt of refund request,12,,,,"If Physician fails to refund overpayments, Physician agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,,,,,Professional,25,Marketplace,25,HIM,,,,,,,,2,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,25,Current,25,1.05,25,,,,,,,,,Y,25,Y,,,,Billed Charges,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,25,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,25,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,Pediatric Vaccine pricing List ,,Flat Fee,CDC,CURRENT,1,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,Medicare DMEPOS Fee Schedule,CURRENT,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,% Fee Schedule,APS/Medicare,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,80000-87999,CPT Codes,1,Medicare Clinical Lab Fee Schedule,current,1,,,,Y,25,700000-79999,CPT codes,% Fee Schedule,Medicare Fee Schedule,current,1,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Community shall process Claims  based on the then current Medicare Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Medicare reimbursement methodology, including the geographic practice cost index (GPCI)",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC7,CHC7,CHC7,CHC7_Community Health Choice_2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf_Medicare_1-20-2022,Veena,QC complete,Community Health Choice,2022 01 20 West Park Primary Care_Master (Master) PHY Executed.pdf.filepart MU.pdf,West Park Primary Care,Boilerplate - Professional,ERROR,,Contract Review Form,1,Base Contract,2,,,,,,,Y,21,"Community Health Choice, Inc.",2,"Internal Medicine & Nephrology Associates, P.A. dba West Park Primary Care",2,,,,,202618150,21,1528183621,21,210 West Park Drive,Suite 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,21,,,,,,,West Park Primary Care,,,"22,23","1639175797,
+1073576401,
+1700236510","22,23",210 West Park Dr,Ste 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,"22,23","10592883,
+12017989,
+14995343","047563402,
+173349503","8F0730,
+281740YRE5,
+535070YRE5",,,"22,23","Internal Medicine; Nephrology,
+Family Practice,
+Nurse Practitioner-Certified
+","22,23",,,20-01-2022,21,20-01-2022,21,Y,"1,21",,,Y,16,1 YEAR,16,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,10,,,,95D,of the provision of the covered services,11,,,,,,,,,,45D,for claims received by payor,11,,,,30D,for claims received by payor,11,,,,,,,,,,180D,payor's adjudication of a claim,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,15D,following receipt of physicians response to payors request,11,,,,180D,from the date of the overpayment,12,,,,45D,of the receipt of refund request,12,,,,"If Physician fails to refund overpayments, Physician agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,,,,,Professional,26,Medicare,26,,,,,,,,Dual Special Needs Plan (DSNP),2,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,26,Current,26,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,26,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Community shall process Claims  based on the then current Medicare of Medicaid Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Medicare reimbursement methodology, including the geographic practice cost index (GPCI) or Medicaid reimbursement methodology as applicable
+
+Physician/Provider agrees to only bill for and Community shall be obligated to only pay for clinical laboratory services for which Physician/Provider holds a validation CLIA certification",26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC18,CHC18,CHC18,"CHC18_Community Health Choice_Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf_Medicaid_7-11-2022",Veena,QC complete,Community Health Choice,"Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf",Progressive Women's Health PLLC Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,Physician Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc.",1,"Progressive Womens Health, PLLC",1,,,"Progressive Womens Health, PLLC",20,274037380,20,1205130804,20,Po Box 799,,Friendswood,TX,77549,281-993-4072,281-993-8051,20,,,,,220327502,21,,,,,"1760622401,
+1740810928",21,308 F Friendswood Dr,Ste 110,Friendswood,TX,77546,281-993-4072,281-993-8051,21,"11955449,
+15491525","2143257,
+Pending","TXB123875,
+2B7648",,,21,"Obstetrics and Gynecology,
+Family Nurse Practitioner",21,,,,,11-07-2022,20,N,"1,20",,,Y,15,1 YEAR,15,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,9,,,,95D,of the provision of the covered services,29,,,,120D,of initial claim disposition,29,,,,95D,from the date of services,28,,,,95D,from the date of services,28,,,,2Y,after receipt of a clean claim,29,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,,,,,,,,,,Professional,22,Medicaid,22,,,,,,,,STAR+Plus,2,,,,,,,,N,N,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,22,Current,22,1.05,22,,,,,,,,,Y,22,Y,,,,Billed Charges,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,22,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,22,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,59612,,Flat Fee + Code,Texas Medicaid Fee Schedule,current,$400+ 59514 rate,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22,"J2788,J2790-2792
+All others",,% Fee Schedule,Texas Medicaid,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,80000-87999,CPT Codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Clinical Lab Fee Schedule,current,0.6,,,,Y,22,700000-79999,CPT codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Community shall process Claims  based on the then current Texas Medicaid Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Texas Medicaid reimbursement methodology,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC18,CHC18,CHC18,"CHC18_Community Health Choice_Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf_Medicaid_7-11-2022",Veena,QC complete,Community Health Choice,"Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf",Progressive Women's Health PLLC Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,Physician Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc.",1,"Progressive Womens Health, PLLC",1,,,"Progressive Womens Health, PLLC",20,274037380,20,1205130804,20,Po Box 799,,Friendswood,TX,77549,281-993-4072,281-993-8051,20,,,,,220327502,21,,,,,"1760622401,
+1740810928",21,308 F Friendswood Dr,Ste 110,Friendswood,TX,77546,281-993-4072,281-993-8051,21,"11955449,
+15491525","2143257,
+Pending","TXB123875,
+2B7648",,,21,"Obstetrics and Gynecology,
+Family Nurse Practitioner",21,,,,,11-07-2022,20,N,"1,20",,,Y,15,1 YEAR,15,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,9,,,,95D,of the provision of the covered services,29,,,,120D,of initial claim disposition,29,,,,95D,from the date of services,28,,,,95D,from the date of services,28,,,,2Y,after receipt of a clean claim,29,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,,,,,,,,,,Professional,22,Medicaid,22,,,,,,,,STAR,2,,,,,,,,N,N,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,22,Current,22,1.05,22,,,,,,,,,Y,22,Y,,,,Billed Charges,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,22,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,22,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,59612,,Flat Fee + Code,Texas Medicaid Fee Schedule,current,$400+ 59514 rate,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22,"J2788,J2790-2792
+All others",,% Fee Schedule,Texas Medicaid,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,80000-87999,CPT Codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Clinical Lab Fee Schedule,current,0.6,,,,Y,22,700000-79999,CPT codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Community shall process Claims  based on the then current Texas Medicaid Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Texas Medicaid reimbursement methodology,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC18,CHC18,CHC18,"CHC18_Community Health Choice_Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf_Medicaid_7-11-2022",Veena,QC complete,Community Health Choice,"Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf",Progressive Women's Health PLLC Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,Physician Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc.",1,"Progressive Womens Health, PLLC",1,,,"Progressive Womens Health, PLLC",20,274037380,20,1205130804,20,Po Box 799,,Friendswood,TX,77549,281-993-4072,281-993-8051,20,,,,,220327502,21,,,,,"1760622401,
+1740810928",21,308 F Friendswood Dr,Ste 110,Friendswood,TX,77546,281-993-4072,281-993-8051,21,"11955449,
+15491525","2143257,
+Pending","TXB123875,
+2B7648",,,21,"Obstetrics and Gynecology,
+Family Nurse Practitioner",21,,,,,11-07-2022,20,N,"1,20",,,Y,15,1 YEAR,15,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,9,,,,95D,of the provision of the covered services,29,,,,120D,of initial claim disposition,29,,,,95D,from the date of services,28,,,,95D,from the date of services,28,,,,2Y,after receipt of a clean claim,29,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,,,,,,,,,,Professional,22,Medicaid,22,,,,,,,,STAR,2,,,,,,,,N,N,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,22,Current,22,1.05,22,,,,,,,,,Y,22,Y,,,,Billed Charges,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,22,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,22,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,59612,,Flat Fee + Code,Texas Medicaid Fee Schedule,current,$400+ 59514 rate,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22,"J2788,J2790-2792
+All others",,% Fee Schedule,Texas Medicaid,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,80000-87999,CPT Codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Clinical Lab Fee Schedule,current,0.6,,,,Y,22,700000-79999,CPT codes,% Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Community shall process Claims  based on the then current Texas Medicaid Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Texas Medicaid reimbursement methodology,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC18,CHC18,CHC18,"CHC18_Community Health Choice_Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf_Marketplace_7-11-2022",Veena,QC complete,Community Health Choice,"Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf",Progressive Women's Health PLLC Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,Physician Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc.",1,"Progressive Womens Health, PLLC",1,,,"Progressive Womens Health, PLLC",20,274037380,20,1205130804,20,Po Box 799,,Friendswood,TX,77549,281-993-4072,281-993-8051,20,,,,,220327502,21,,,,,"1760622401,
+1740810928",21,308 F Friendswood Dr,Ste 110,Friendswood,TX,77546,281-993-4072,281-993-8051,21,"11955449,
+15491525","2143257,
+Pending","TXB123875,
+2B7648",,,21,"Obstetrics and Gynecology,
+Family Nurse Practitioner",21,,,,,11-07-2022,20,N,"1,20",,,Y,15,1 YEAR,15,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,9,,,,95D,of the provision of the covered services,29,,,,120D,of initial claim disposition,29,,,,95D,from the date of services,28,,,,95D,from the date of services,28,,,,2Y,after receipt of a clean claim,29,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,,,,,,,,,,Professional,22,Marketplace,23,Health Insurance Marketplace (HIKM),,,,,,,,,,,,,,,,N,N,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,23,Current,23,1,23,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,23,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,Covered Vaccines for which there is no allowable,,% Fee Schedule,Medicaid Fee Schedule,CURRENT,1.05,,,,Y,23,,,% Fee Schedule,Medicare DMEPOS Fee Schedule,current APS reimbursement,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23,,,% Fee Schedule,Medicare,current APS reimbursement,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,80000-87999,CPT Codes,% Fee Schedule,Medicare Clinical Lab Fee Schedule,current,0.6,,,,Y,23,700000-79999,CPT codes,% Fee Schedule,Medicare Fee Schedule,current,0.8,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Community shall process Claims  based on the then current Medicare Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Medicare reimbursement methodology, including the geographic practice cost index (GPCI)",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC18,CHC18,CHC18,"CHC18_Community Health Choice_Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf_Medicare_7-11-2022",Veena,QC complete,Community Health Choice,"Progressive Women's Health, PLLC_Physician Agreement MU.pdf",Progressive Women's Health PLLC Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,Physician Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc.",1,"Progressive Womens Health, PLLC",1,,,"Progressive Womens Health, PLLC",20,274037380,20,1205130804,20,Po Box 799,,Friendswood,TX,77549,281-993-4072,281-993-8051,20,,,,,220327502,21,,,,,"1760622401,
+1740810928",21,308 F Friendswood Dr,Ste 110,Friendswood,TX,77546,281-993-4072,281-993-8051,21,"11955449,
+15491525","2143257,
+Pending","TXB123875,
+2B7648",,,21,"Obstetrics and Gynecology,
+Family Nurse Practitioner",21,,,,,11-07-2022,20,N,"1,20",,,Y,15,1 YEAR,15,,,90D,prior to the effective date of changes that materially affect the rights or responsibilities of provider under this agreement,9,,,,95D,of the provision of the covered services,29,,,,120D,of initial claim disposition,29,,,,95D,from the date of services,28,,,,95D,from the date of services,28,,,,2Y,after receipt of a clean claim,29,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,180D,of the date of the original claim adjudication,11,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,45D,to submit a refund check or appeal the refund request,30,,,,,,,,,,,,,Professional,22,Medicare,24,HMO,HMO,,,,,,CHIP,2,,,,,,,,N,N,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare/Medicaid,24,Current,24,1,24,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,,If Physician/Provider bills for a Covered Service for which no reimbursement is defined by any of the methods,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30% billed charges,24,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Community shall process Claims  based on the then current Medicare of Medicaid Fee Schedule as applicable to services rendered and according to Medicare reimbursement methodology, including the geographic practice cost index (GPCI) or Medicaid reimbursement methodology as applicable
+
+Physician/Provider agrees to only bill for and Community shall be obligated to only pay for clinical laboratory services for which Physician/Provider holds a validation CLIA certification",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC19,CHC19,CHC19,"CHC19_Community Health Choice_Progressive Women's Health, PLLC_Physician Services Agreement MU.pdf_Medicaid_5-5-2011",Veena,QC complete,Community Health Choice,"Progressive Women's Health, PLLC_Physician Services Agreement MU.pdf",Progressive Women's Health PLLC Physician Services Agreement,Custom - Professional,ERROR,,Physician Services Agreement ( Medicaid Group Provider) ,1,Base Contract,3,,,,,,,Y,51,"Community Health Choice, Inc.",3,"Progressive Womens Health, PLLC",3,,,,,274037380,21,1205130804,21,P.O. Box 89708,,Houston,TX,77289-0708,,,51,,,,,,,,,,,1760622401,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,05-05-2011,51,Y,"3,51",,,Y,38,1 YEAR,38,,,30D,after HMO notifies THHSC of the change in writing,43,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from the date of receipt,44,,,,30D,from the date of receipt,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from the receipt of the required information (date the claim becomes clean),44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,"52,53",Medicaid,"52,53",,,,,,,,STAR+PLUS,29,,,"Obstetrics-Gynecology,
+Dermatology,
+Neurology,
+Cardiology,
+Hematology,
+Allergy,
+General Surgery,
+Urology,
+Ophthalmology,
+Orthopedics,
+Otolaryngology,
+Thoracic Surgery,
+Podiatry,
+Radiology,
+Nuclear Medicine,
+Rehabilitation Medicine,
+Outpatient Sterilization Services,
+Outpatient Lab, X-Ray and other ambulatory diagnostic tests(inclusive of facility charges),
+ Any other physician services the Beneficiary/Member is entitled to under the applicable Benefit Program",55,,,,N,,,,N,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,claims not paid within such 30-day period,27,1.5% per month (18% annual( for each month the claim remains unpaid,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"52,53",N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"52,53",Current,"52,53",1,"52,53",,,,,,,,,Y,"52,53",Y,,,,Billed Charges,"52,53",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,"52,53",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,52,,,% Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,CURRENT,1,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,N,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,53,,,% Fee Schedule, Texas Medicaid Fee schedule,CURRENT,1,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN10,HN10,HN10,HN10_HealthNet of Cali_ASMG MU.pdf_Commercial_3-1-2017,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,ASMG MU.pdf,ASMG,Custom - Professional,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT BETWEEN ANESTHESIA SERVICE MEDICAL GROUP, INC AND HEALTH NET OF CALIFORNIA, INC
+",1,Amendment,1,3,1,,,,,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Anesthesia Service Medical Group, Inc. ",1,,,"Anesthesia Service Medical Group, Inc. ",2,951965700,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2017,2,Y,"1,2",,,N,,,,,,30D,in advance,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,3,Commercial,3,,,,,,,,,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,$ per ASA unit,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Current,3,,,"86.79 3/1/2017-2/28/2018
+89.39 after 3/1/2018",,,,,,,,Y,3,Y,,,,Billed Charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Procedures not listed and procedures with Relatives not Established,,% billed charges,By Report Codes,current,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,$/ unit,,"3/1/2017 - 2/28/2018
+3/1/2018- thereafter","$85.79/ASA unit
+$89.39/ASA unit",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,N,,,N,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,N,,,,,,N,,,,,N,,,,,,N,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN12 - commercial,HN12,HN12,HN12 - commercial_HealthNet of Cali_Orange Co Radiation Oncology MU.pdf_Commercial_11-1-2013,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Orange Co Radiation Oncology MU.pdf,Orange Co Radiation Oncology,Custom - Professional,ERROR,,CALIFORNIA PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,18,"Health Net of California, Inc.",1,,,,,Orange County Radiation Oncology Med group,18,20718314,18,1992712699,19,1100-A N. Tastin Ave.,,Santa Ana,CA,92705,714-835-8520,714-835-3610,19,,,,,,,,,,,"1366454415,
+1922010073",21,"1100-A N. TUSTIN AVENUE,
+31872 COAST HIGHWAY",,"SANTA ANA,
+LAGUNA BEACH",CA,"92705,
+92677","714-835-8520,
+949-499-7196","714-835-3610,
+949-499-4391",21,"10964979,
+10949729",,,,"G25051,
+A66204",21,Radiation Oncology,21,,,,,01-11-2013,18,Y,"1,18",,,Y,12,1 YEAR,12,,,30D,before the effective date ,32,,,,120D,after Provider renders Contracted Services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,"8,9",,,,,,,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,,,,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,22,HMO,HMO,22,,,,,,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,# of months after the month of service,29,"75% of usual allowance for claims submitted during the seventh through ninth month,
+50% usual allowance for claims submitted during the tenth through twelfth month",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Allowable,23,,,,,,,0.8,23,,,,,Y,23,Y,,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"59400,
+59510,
+59610,
+59618",,Flat Fee,,,1700,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"By report (BR) procedures, procedures not listed and procedures with relativities not established",,% billed charges,,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"Anesthesia Services when provided by an Anesthesiologist or Certified Registered Nurse Anesthetist,
+Medical/Surgical Services by an Anesthesiologist or Certified Registered Nurse Anesthetist",,"$/ASA unit , % Fee Schedule","ASA,  CMS Allowable",,"$39/ASA unit , 80%",,,,Y,23,"With an established Medicare Value,
+",,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,"100%,
+",Without an established Medicare Value: 90% AWP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"80050, 80055",CPT Codes,"% Fee Schedule,
+Flat Fee for CPTs 80080, 80055",CMS Allowable,,"80%,
+CPT 80050: $20
+CPT: 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"With an established Medicare Value
+",,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,1,N,,Without an established Medicare Value: 90% AWP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN12 - commercial,HN12,HN12,HN12 - commercial_HealthNet of Cali_Orange Co Radiation Oncology MU.pdf_Commercial_11-1-2013,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Orange Co Radiation Oncology MU.pdf,Orange Co Radiation Oncology,Custom - Professional,ERROR,,CALIFORNIA PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,18,"Health Net of California, Inc.",1,,,,,Orange County Radiation Oncology Med group,18,20718314,18,1992712699,19,1100-A N. Tastin Ave.,,Santa Ana,CA,92705,714-835-8520,714-835-3610,19,,,,,,,,,,,"1366454415,
+1922010073",21,"1100-A N. TUSTIN AVENUE,
+31872 COAST HIGHWAY",,"SANTA ANA,
+LAGUNA BEACH",CA,"92705,
+92677","714-835-8520,
+949-499-7196","714-835-3610,
+949-499-4391",21,"10964979,
+10949729",,,,"G25051,
+A66204",21,Radiation Oncology,21,,,,,01-11-2013,18,Y,"1,18",,,Y,12,1 YEAR,12,,,30D,before the effective date ,32,,,,120D,after Provider renders Contracted Services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,"8,9",,,,,,,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,,,,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,22,POS,POS,22,,,,,,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,# of months after the month of service,29,"75% of usual allowance for claims submitted during the seventh through ninth month,
+50% usual allowance for claims submitted during the tenth through twelfth month",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Allowable,23,,,,,,,0.8,23,,,,,Y,23,Y,,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"59400,
+59510,
+59610,
+59618",,Flat Fee,,,1700,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"By report (BR) procedures, procedures not listed and procedures with relativities not established",,% billed charges,,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"Anesthesia Services when provided by an Anesthesiologist or Certified Registered Nurse Anesthetist,
+Medical/Surgical Services by an Anesthesiologist or Certified Registered Nurse Anesthetist",,"$/ASA unit , % Fee Schedule","ASA,  CMS Allowable",,"$39/ASA unit , 80%",,,,Y,23,"With an established Medicare Value,
+",,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,"100%,
+",Without an established Medicare Value: 90% AWP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"80050, 80055",CPT Codes,"% Fee Schedule,
+Flat Fee for CPTs 80080, 80055",CMS Allowable,,"80%,
+CPT 80050: $20
+CPT: 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"With an established Medicare Value
+",,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,1,N,,Without an established Medicare Value: 90% AWP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN12 - commercial,HN12,HN12,HN12 - commercial_HealthNet of Cali_Orange Co Radiation Oncology MU.pdf_Commercial_11-1-2013,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Orange Co Radiation Oncology MU.pdf,Orange Co Radiation Oncology,Custom - Professional,ERROR,,CALIFORNIA PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,18,"Health Net of California, Inc.",1,,,,,Orange County Radiation Oncology Med group,18,20718314,18,1992712699,19,1100-A N. Tastin Ave.,,Santa Ana,CA,92705,714-835-8520,714-835-3610,19,,,,,,,,,,,"1366454415,
+1922010073",21,"1100-A N. TUSTIN AVENUE,
+31872 COAST HIGHWAY",,"SANTA ANA,
+LAGUNA BEACH",CA,"92705,
+92677","714-835-8520,
+949-499-7196","714-835-3610,
+949-499-4391",21,"10964979,
+10949729",,,,"G25051,
+A66204",21,Radiation Oncology,21,,,,,01-11-2013,18,Y,"1,18",,,Y,12,1 YEAR,12,,,30D,before the effective date ,32,,,,120D,after Provider renders Contracted Services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,"8,9",,,,,,,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,,,,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,22,Tier 1 (HMO Tier),HMO,22,,,,,,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,# of months after the month of service,29,"75% of usual allowance for claims submitted during the seventh through ninth month,
+50% usual allowance for claims submitted during the tenth through twelfth month",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Allowable,23,,,,,,,0.8,23,,,,,Y,23,Y,,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"59400,
+59510,
+59610,
+59618",,Flat Fee,,,1700,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"By report (BR) procedures, procedures not listed and procedures with relativities not established",,% billed charges,,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"Anesthesia Services when provided by an Anesthesiologist or Certified Registered Nurse Anesthetist,
+Medical/Surgical Services by an Anesthesiologist or Certified Registered Nurse Anesthetist",,"$/ASA unit , % Fee Schedule","ASA,  CMS Allowable",,"$39/ASA unit , 80%",,,,Y,23,"With an established Medicare Value,
+",,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,"100%,
+",Without an established Medicare Value: 90% AWP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"80050, 80055",CPT Codes,"% Fee Schedule,
+Flat Fee for CPTs 80080, 80055",CMS Allowable,,"80%,
+CPT 80050: $20
+CPT: 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"With an established Medicare Value
+",,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,1,N,,Without an established Medicare Value: 90% AWP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN12 - Medicare advantage,HN12,HN12,HN12 - Medicare advantage_HealthNet of Cali_Orange Co Radiation Oncology MU.pdf_Medicare_11-1-2013,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Orange Co Radiation Oncology MU.pdf,Orange Co Radiation Oncology,Custom - Professional,ERROR,,CALIFORNIA PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,18,"Health Net of California, Inc.",1,,,,,Orange County Radiation Oncology Med group,18,20718314,18,1992712699,19,1100-A N. Tastin Ave.,,Santa Ana,CA,92705,714-835-8520,714-835-3610,19,,,,,,,,,,,"1366454415,
+1922010073",21,"1100-A N. TUSTIN AVENUE,
+31872 COAST HIGHWAY",,"SANTA ANA,
+LAGUNA BEACH",CA,"92705,
+92677","714-835-8520,
+949-499-7196","714-835-3610,
+949-499-4391",21,"10964979,
+10949729",,,,"G25051,
+A66204",21,Radiation Oncology,21,,,,,01-11-2013,18,Y,"1,18",,,Y,12,1 YEAR,12,,,30D,before the effective date ,32,,,,120D,after Provider renders Contracted Services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,"8,9",,,,,,,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,,,,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,28,,,,,,,,,2,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,# of months after the month of service,29,"75% of usual allowance for claims submitted during the seventh through ninth month,
+50% usual allowance for claims submitted during the tenth through twelfth month",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,% Fee Schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Allowable,28,,,,,,,1,28,,,,,Y,28,Y,,,,Billed Charges,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"By report (BR) procedures, procedures not listed and procedures with relativities not established",,% billed charges,,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,"80050, 80055",CPT Codes,Flat fee,,,"80050: $20 
+80055: 15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN12- Medical,HN12,HN12,#REF!,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Orange Co Radiation Oncology MU.pdf,Orange Co Radiation Oncology,Custom - Professional,ERROR,,CALIFORNIA PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,18,"Health Net of California, Inc.",1,,,,,Orange County Radiation Oncology Med group,18,20718314,18,1992712699,19,1100-A N. Tastin Ave.,,Santa Ana,CA,92705,714-835-8520,714-835-3610,19,,,,,,,,,,,"1366454415,
+1922010073",21,"1100-A N. TUSTIN AVENUE,
+31872 COAST HIGHWAY",,"SANTA ANA,
+LAGUNA BEACH",CA,"92705,
+92677","714-835-8520,
+949-499-7196","714-835-3610,
+949-499-4391",21,"10964979,
+10949729",,,,"G25051,
+A66204",21,Radiation Oncology,21,,,,,01-11-2013,18,Y,"1,18",,,Y,12,1 YEAR,12,,,30D,before the effective date ,32,,,,120D,after Provider renders Contracted Services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,"8,9",,,,,,,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law,29,,,,,,,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,of Health net's action or in the case of inaction,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,365D,on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medi-Cal,36,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,# of months after the month of service,29,"75% of usual allowance for claims submitted during the seventh through ninth month,
+50% usual allowance for claims submitted during the tenth through twelfth month",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,N,,% Fee Schedule,36,,,,,,,,,,,,,,,,,California Medi-Cal Fee Schedule rates,36,,,1,36,,,,,,,,,Y,36,Y,,,,Billed Charges,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"By report (BR procedures and procedures not listed) - procedure with Medi-Cal Units not established but with a Medicare  Value, 
+By report (BR procedures and procedures not listed) - procedures without Medi-Cal Units or a Medicare established Value",,"% Fee Schedule,
+% Billed Charges","Medicare Allowable,
+Billed Charges",CURRENT,"80%,
+15%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"Pharmaceuticals without an established Medi-Cal Value
+",,% Fee Schedule,Average  Wholesale Price (AWP),current,0.82,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"Immunizations without an established Medi-Cal Value
+",,% Fee Schedule,Average  Wholesale Price (AWP),current,0.82,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"subject to the terms of this Agreement, including without limitation the Payment Conditions set forth in Exhibit E,
+Health Net shall pay and Provider shall accept as payment in full for non-capitated Medically Necessary Covered
+Services delivered pursuant to this Addendum, the lesser of: (i) the rates listed below, or (ii) 75% of Provider's billed
+charges.",36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ10,CNCNJ10,CNCNJ10,CNCNJ10_Centene_22-3146927_ICMproviderAgreement_Medicaid_3-2-2021,Veena,QC complete,Centene,22-3146927_ICMproviderAgreement,22-3146927_ICMProviderAgreement_273971_1,Boilerplate - Professional,ERROR,,WellCare New Jersey Medicare Advantage and/or Medicaid/FamilyCare Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Rutgers, The State University of New Jersey, by and behalf of Robert Wood Johnson medical School (RWJMS)",1,,,"Rutgers, The State University of New Jersey, by and behalf of Robert Wood Johnson Medical School (RWJMS)",21,,,,,89 French Street Suite 2300,,New Brunswick,NJ,8901,,,21,,,,,,,"Rutgers Health Group, Inc.",26,,,,,"89 French Street, Suite 4100",,New Brunswick,NJ,8901,732-235-6066,,26,,813423110,,,,26,,,,,,,02-03-2021,21,N,"1,21",,,,,,,,,30D,after such written notice is received by contracted provider,9,,,,180D,from the date of covered service,36,,,,,,,,,,30D,,36,,,,40D,,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from the date of the first payment on the claim,38,,,,45D,to submit reimbursement,38,,,,,,,,,,,,,Professional Services,76,Medicaid,76,,,,,,,,New Jersey Medicaid/FamilyCare,17,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,76,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare  Fee Schedule,76,Current,76,100,,,,,,,,,,Y,76,Y,,,,Billed Charges,76,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,76,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,76,,,% Fee Schedule,CMS Medicare Physician Fee Schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,Y,76,,,Flat Rate,Vaccines for Children Program (VFC),current,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,36,"Immunizations without an established Medi-Cal Value
+",,% Fee Schedule,Average  Wholesale Price (AWP),current,0.82,N,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,76,,,Fee for service,New Jersey contract,current,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ10,CNCNJ10,CNCNJ10,CNCNJ10_Centene_22-3146927_ICMproviderAgreement_Medicare Advantage_3-2-2021,Veena,QC complete,Centene,22-3146927_ICMproviderAgreement,22-3146927_ICMProviderAgreement_273971_1,Boilerplate - Professional,ERROR,,WellCare New Jersey Medicare Advantage and/or Medicaid/FamilyCare Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Rutgers, The State University of New Jersey, by and behalf of Robert Wood Johnson medical School (RWJMS)",1,,,"Rutgers, The State University of New Jersey, by and behalf of Robert Wood Johnson Medical School (RWJMS)",21,,,,,89 French Street Suite 2300,,New Brunswick,NJ,8901,,,21,,,,,,,"Rutgers Health Group, Inc.",26,,,,,"89 French Street, Suite 4100",,New Brunswick,NJ,8901,732-235-6066,,26,,813423110,,,,26,,,,,,,02-03-2021,21,N,"1,21",,,,,,,,,30D,after such written notice is received by contracted provider,9,,,,180D,from the date of covered service,36,,,,,,,,,,30D,,36,,,,40D,,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from the date of the first payment on the claim,38,,,,45D,to submit reimbursement,38,,,,,,,,,,,,,Professional Services,76,Medicare Advantage,76,,,,,,,,,17,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,78,N,,% Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare  Fee Schedule,78,Current,78,100,,,,,,,,,,Y,78,Y,,,,Billed Charges,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,78,,,% Fee Schedule,CMS Medicare Fee Schedule,current,1,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,36,"Immunizations without an established Medi-Cal Value
+",,% Fee Schedule,Average  Wholesale Price (AWP),current,0.82,N,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,78,,,% Fee Schedule,CMS Medicare Physician Fee Schedule,CURRENT,1,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health plan shall only pay professional fees for such Covered Services, and shall not pay facility charges. Also Provider agrees not to bill Members for facility charges or to include such charges in the calculation of ember Expenses",78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCD,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCD_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicaid_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,STAR,26,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,"payment for Covered Services, including, but not limited to, certain Covered Services where there is no payment rate in the State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule as of the date(s) of service, shall not exceed an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate (adjusted for locality or geography), as of the date of service.",1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCR,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCR_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicare_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicare,2,,,,,,,,CHIP,26,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,Health Plan shall compensate Provider at seventy percent (70%) of billed charges equal to one hundred five percent (105%) of the amount Provider paid for the item (Acquisition Cost).,1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCD,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCD_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicaid_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,STAR,26,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,"payment for Covered Services, including, but not limited to, certain Covered Services where there is no payment rate in the State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule as of the date(s) of service, shall not exceed an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate (adjusted for locality or geography), as of the date of service.",1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCD,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCD_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicaid_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,STAR,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,"payment for Covered Services, including, but not limited to, certain Covered Services where there is no payment rate in the State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule as of the date(s) of service, shall not exceed an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate (adjusted for locality or geography), as of the date of service.",1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCD,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCD_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicaid_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,CHIP,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,"payment for Covered Services, including, but not limited to, certain Covered Services where there is no payment rate in the State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule as of the date(s) of service, shall not exceed an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate (adjusted for locality or geography), as of the date of service.",1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCR,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCR_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicare_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicare,2,,,,,,,,,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,Health Plan shall compensate Provider at seventy percent (70%) of billed charges equal to one hundred five percent (105%) of the amount Provider paid for the item (Acquisition Cost).,1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCD,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCD_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicaid_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,STAR,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,"payment for Covered Services, including, but not limited to, certain Covered Services where there is no payment rate in the State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule as of the date(s) of service, shall not exceed an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate (adjusted for locality or geography), as of the date of service.",1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCR,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCR_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicare_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicare,2,,,,,,,,CHIP,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,Health Plan shall compensate Provider at seventy percent (70%) of billed charges equal to one hundred five percent (105%) of the amount Provider paid for the item (Acquisition Cost).,1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN13,HN13,HN13,HN13_HealthNet of Cali_Sierra Hematology & Oncology MU.pdf_Medicare_10-1-2006,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Sierra Hematology & Oncology MU.pdf,Sierra Hematology & Oncology,Custom - Professional,ERROR,,Physician Group Services Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,8,"Health Net, Inc.",1,,,,,Sierra Hematology and Oncology,8,680305843,8,,,6555 Coyce ave ste 301,,CARMICHAEL,CA,95608,916-961-0258,916-962-1973,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2006,8,,,,,Y,5,1 YEAR,5,,,,,,,,,120D,of rendering Covered Services,4,,,,30BD,of receipt of such claim,3,,,,30BD,of receipt of such claim,3,,,,30BD,of receipt of such claim,3,,,,5D,advance notice,5,,,,365D,of the receipt o the denial,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"of notiication,unless contested pursuant to the Arbitration process",4,,,,,,,,,,,,,Professional,9,Medicare,9,PPO,PPO,9,,,,,,22,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,% Fee Schedule,9,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,9,Current,9,,,,,,,,,,,Y,9,Y,,,,Billed Charges,9,,,,,,,,,,,,,"by report procedures, unlisted procedures and relativities not established in RBRVS,
+Physicians services",9,,,,,,,"75%,
+100%",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"59400, 59510",,Flat Rate,,CURRENT,1700,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"""BY REPORT"" procedures,
+unlisted procedures and relativities not established in RBRVS",,% billed charges,Billed Charges,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,"lesser of $39/unit,% billed charges",American Society of Anesthesiology (ASA) unit scale,current,$39/UNIT,Y,0.75,,Y,9,,,"% Fee Schedule,
+$ of Average Wholesale price,
+Billed Charges","CMS Provider Fee Schedule for Physicians locality,
+Average Wholesale Price,
+Billed Charges",current,"110%
+",,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,9,,,"% Fee Schedule,
+$ of Average Wholesale price,
+Billed Charges","CMS Provider Fee Schedule for Physicians locality,
+Average Wholesale Price,
+Billed Charges",current,"110%
+",Y,,,Y,9,,,"% Billed Charges,
+$ on Average Wholesale Price as established by MediSpan less 10%
+","Billed Charges,
+Average Wholesale Price as established by MediSpan less 10%
+",current,"% Billed Charges,
+$ on Average Wholesale Price as established by MediSpan less 10%
+",Y,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Compensation shall be based on the Resource Based Relative Value Scale(RBRVS), the Conversion Factors(CF) and the Geographic Practice Cost Indices(GPCI) adjustment factors promulgates by the Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS) for the Medicare Program",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN13,HN13,HN13,HN13_HealthNet of Cali_Sierra Hematology & Oncology MU.pdf_Medicare_10-1-2006,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Sierra Hematology & Oncology MU.pdf,Sierra Hematology & Oncology,Custom - Professional,ERROR,,Physician Group Services Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,8,"Health Net, Inc.",1,,,,,Sierra Hematology and Oncology,8,680305843,8,,,6555 Coyce ave ste 301,,CARMICHAEL,CA,95608,916-961-0258,916-962-1973,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2006,8,,,,,Y,5,1 YEAR,5,,,,,,,,,120D,of rendering Covered Services,4,,,,30BD,of receipt of such claim,3,,,,30BD,of receipt of such claim,3,,,,30BD,of receipt of such claim,3,,,,5D,advance notice,5,,,,365D,of the receipt o the denial,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"of notiication,unless contested pursuant to the Arbitration process",4,,,,,,,,,,,,,Professional,9,Medicare,9,EPO,EPO,9,,,,,,22,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,% Fee Schedule,9,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,9,Current,9,,,,,,,,,,,Y,9,Y,,,,Billed Charges,9,,,,,,,,,,,,,"by report procedures, unlisted procedures and relativities not established in RBRVS,
+Physicians services",9,,,,,,,"75%,
+100%",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"59400, 59510",,Flat Rate,,CURRENT,1700,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"""BY REPORT"" procedures,
+unlisted procedures and relativities not established in RBRVS",,% billed charges,Billed Charges,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,"lesser of $39/unit,% billed charges",American Society of Anesthesiology (ASA) unit scale,current,$39/UNIT,Y,0.75,,Y,9,,,"% Fee Schedule,
+$ of Average Wholesale price,
+Billed Charges","CMS Provider Fee Schedule for Physicians locality,
+Average Wholesale Price,
+Billed Charges",current,"110%
+",,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,9,,,"% Fee Schedule,
+$ of Average Wholesale price,
+Billed Charges","CMS Provider Fee Schedule for Physicians locality,
+Average Wholesale Price,
+Billed Charges",current,"110%
+",Y,,,Y,9,,,"% Billed Charges,
+$ on Average Wholesale Price as established by MediSpan less 10%
+","Billed Charges,
+Average Wholesale Price as established by MediSpan less 10%
+",current,"% Billed Charges,
+$ on Average Wholesale Price as established by MediSpan less 10%
+",Y,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Compensation shall be based on the Resource Based Relative Value Scale(RBRVS), the Conversion Factors(CF) and the Geographic Practice Cost Indices(GPCI) adjustment factors promulgates by the Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS) for the Medicare Program",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP23,CSNP23,CSNP23,CSNP23_CareSource_Custom_Norton Community Medical Associates__1-0-1900,Veena,QC complete,CareSource,Custom_Norton Community Medical Associates,Custom_Norton Community Medical Associates-IN MCD-ID C13931037AA,Custom - Professional,ERROR,,ATTACHMENT A.4 REIMBURSEMENT FOR CareSource Just4Me Addendum to Agreement,1,Addendum,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHIP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y,1,N,1,% Fee Schedule,1,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,1,Current,1,,,,,,,,,,,Y,1,Y,,,,Billed Charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,Flate Fee,Medicare Fee Schedule,current,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"For Medically Necessary Covered Services rendered to Members by Provider or by Group
+Practice Providers, in accordance with the terms of this Agreement, Provider or Group Practice
+Providers shall accept as payment in full the lesser of:",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP22,CSNP22,CSNP22,CSNP22_CareSource_Custom Community Medical Associates_20150217_Dually Executed_IN MP-ID C12324214AA_Marketplace_2-17-2015,Veena,QC complete,CareSource,Custom Community Medical Associates_20150217_Dually Executed_IN MP-ID C12324214AA,Custom_Community Medical Associates_20150217_Dually Executed_IN MP-ID C12324214AA,Custom - Professional,ERROR,,"CareSource Indiana, Inc. Group Practice Agreement",1,Base Contract,1,,,"CareSource Indiana, Inc. Group Practice Agreement",1,42052,20,y,20,"CareSource Indiana, Inc",1,,,,,"Community Medical Associates, Norton Louisville Primary Care Center, Louisville Oncology",20,"611276316,
+610978438,
+610703799",20,,,"1930 Bishop Lane, Suite 1017",,Louisville,KY,40218,,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17-02-2015,20,42052,"1,20",,,N,,,,,,40D,prior written notice of an material change,5,,,,180D,of the date covered services were rendered,25,,,,30D,to pay corrected claim,12,,,,30D,of receipt,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after discovery of any overpayment or any underpayment,11,,,,18M,from the date of service,11,,,,60D,of written notice from plan,6,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,31st day after receipt,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,% Fee Schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,21,Current,21,1.25,21,,,,,,,,,Y,21,Y,,,,Billed Charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,Services not on the Medicare Fee Schedule,,% billed charges,Billed Charges,current,0.35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,% Fee Schedule,Medicare Fee Schedule,current,1.1,drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,% Fee Schedules,"Medicare Allowed Amount for Adult Covered Persons,
+Medicare Allowed Amount for Pediatric Covered Persons",current,"125%,
+135%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,covered codes under age of 18 years unless pregnant or legally emancipated,,% Medicare Fee Schedule,Medicare Allowed Amount,CURRENT,1.35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Pediatric Covered Persons are defined as those Covered Persons who are
+under the age of eighteen (18) years unless pregnant or unless legally
+emancipated. All other Covered Persons who are not defined as Pediatric
+Covered Persons are referred to as Adult Covered Persons",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP21,CSNP21,CSNP21,CSNP21_CareSource_Custom_KentuckyOne Group Practice Provider Agreement_20140806_Dually Executed (1)_Marketplace_8-6-2014,Veena,QC Complete,CareSource,Custom_KentuckyOne Group Practice Provider Agreement_20140806_Dually Executed (1),Custom_KentuckyOne Group Practice Provider Agreement_20140806_Dually Executed (1),Custom - Professional,ERROR,,CareSource Kentucky Co. Group Practice Agreement,1,Base Contract,1,,,CareSource Kentucky Co.,1,,,y,22,CareSource Kentucky Co.,22,"KentuckyOne Health, inc.",1,,,"KentuckyOne Health, Inc. behalf of itself and its Affiliates, Kentucky One Health Medical Group, Saint Joseph Health System, Inc., Flaget Professional Services, and Meade County Rural Health Clinic",22,"See: ""CSNP21_CS KentuckyOne Roster""",26 - 65,,,"10200 Forest Green Blvc, Suite 400",,Louisville,KY,40223,,,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,06-08-2014,22,,,,,y,15,1 year,15,,,90D,prior written notice of the change,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,in advance,67,,,,,,,,,,,,,,,,24M,after discovery of any overpayment or any underpayment ,12,,,,24M,after discovery of any overpayment or any underpayment ,12,,,,,,12,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,23,Current,23,1.3,,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,Valid codes recognized by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS),,% fee schedule,Medicare Allowed Amount,current,1.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% Fee Schedule,Medicare Fee Schedule,current,1.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% Fee Schedules,Medicare Allowed Amount,current,1.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN15,HN15,HN15,HN15_HealthNet of Cali_2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf_Commercial_1-1-2014,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT to the PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT between HEALTH NET OF CALIFORNIA, INC. and UNITED HEALTH CENTERS",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,Health Net of California. Inc.,1,,,,,United Health Centers,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,01-01-2014,Y,04-09-2013,1,N,1,,,,,,,,,30D,from the date of such request,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,2,HMO,HMO,2,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Rates listed in Exhibit B.1-1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Y,,,,Billed Charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"59400, 59510, 59610, 59618",,flat rate,,,1700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"Covered Services delivered or arranged by Provider, excluding Laboratory,
+
+By Report (BR) Procedures, Procedures not Listed and Procedures with Relativities not Established, and Pharmaceuticals/Immunizations without an established Medicare or AWP value
+",,"% Fee Schedule,
+% Billed Charges","CMS Allowable,
+Billed Charges",current,"95%,
+75%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,"$/unit 
+",American Society of Anesthesiology (ASA) unit scale,current,$39/ASA unit,N,,,Y,3,"With an established Medicare value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Wholesale Price (AWP)",current,"95%, 95%",,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,N,,"CPT 80050: $20
+CPT 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"With an established Medicare Value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Whole Price (AWP)",current,"95%, 95%",N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Subject to the terms of this Agreement, including without limitation the Payment Conditions set forth in
+Addendum G.1, Health Net or Payor shall pay and Provider shall accept as payment in full for noncapitated
+Medically Necessary Covered Services delivered under commercial Benefit Programs pursuant
+to this Addendum, the lesser of: (i) the rates listed below, or (ii) 100% of Provider's billed charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN15,HN15,HN15,HN15_HealthNet of Cali_2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf_Commercial_1-1-2014,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT to the PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT between HEALTH NET OF CALIFORNIA, INC. and UNITED HEALTH CENTERS",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,Health Net of California. Inc.,1,,,,,United Health Centers,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,01-01-2014,Y,04-09-2013,1,N,1,,,,,,,,,30D,from the date of such request,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,2,PPO,PPO,2,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Rates listed in Exhibit B.1-1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Y,,,,Billed Charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"59400, 59510, 59610, 59618",,flat rate,,,1700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"Covered Services delivered or arranged by Provider, excluding Laboratory,
+
+By Report (BR) Procedures, Procedures not Listed and Procedures with Relativities not Established, and Pharmaceuticals/Immunizations without an established Medicare or AWP value
+",,"% Fee Schedule,
+% Billed Charges","CMS Allowable,
+Billed Charges",current,"95%,
+75%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,"$/unit 
+",American Society of Anesthesiology (ASA) unit scale,current,$39/ASA unit,N,,,Y,3,"With an established Medicare value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Wholesale Price (AWP)",current,"95%, 95%",,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,N,,"CPT 80050: $20
+CPT 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"With an established Medicare Value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Whole Price (AWP)",current,"95%, 95%",N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Subject to the terms of this Agreement, including without limitation the Payment Conditions set forth in
+Addendum G.1, Health Net or Payor shall pay and Provider shall accept as payment in full for noncapitated
+Medically Necessary Covered Services delivered under commercial Benefit Programs pursuant
+to this Addendum, the lesser of: (i) the rates listed below, or (ii) 100% of Provider's billed charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN15,HN15,HN15,HN15_HealthNet of Cali_2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf_Commercial_1-1-2014,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT to the PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT between HEALTH NET OF CALIFORNIA, INC. and UNITED HEALTH CENTERS",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,Health Net of California. Inc.,1,,,,,United Health Centers,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,01-01-2014,Y,04-09-2013,1,N,1,,,,,,,,,30D,from the date of such request,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,2,EPO,EPO,2,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Rates listed in Exhibit B.1-1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Y,,,,Billed Charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"59400, 59510, 59610, 59618",,flat rate,,,1700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"Covered Services delivered or arranged by Provider, excluding Laboratory,
+
+By Report (BR) Procedures, Procedures not Listed and Procedures with Relativities not Established, and Pharmaceuticals/Immunizations without an established Medicare or AWP value
+",,"% Fee Schedule,
+% Billed Charges","CMS Allowable,
+Billed Charges",current,"95%,
+75%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,"$/unit 
+",American Society of Anesthesiology (ASA) unit scale,current,$39/ASA unit,N,,,Y,3,"With an established Medicare value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Wholesale Price (AWP)",current,"95%, 95%",,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,N,,"CPT 80050: $20
+CPT 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"With an established Medicare Value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Whole Price (AWP)",current,"95%, 95%",N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Subject to the terms of this Agreement, including without limitation the Payment Conditions set forth in
+Addendum G.1, Health Net or Payor shall pay and Provider shall accept as payment in full for noncapitated
+Medically Necessary Covered Services delivered under commercial Benefit Programs pursuant
+to this Addendum, the lesser of: (i) the rates listed below, or (ii) 100% of Provider's billed charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN15,HN15,HN15,HN15_HealthNet of Cali_2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf_Commercial_1-1-2014,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT to the PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT between HEALTH NET OF CALIFORNIA, INC. and UNITED HEALTH CENTERS",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,Health Net of California. Inc.,1,,,,,United Health Centers,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,01-01-2014,Y,04-09-2013,1,N,1,,,,,,,,,30D,from the date of such request,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,2,POS,POS,2,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Rates listed in Exhibit B.1-1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Y,,,,Billed Charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"59400, 59510, 59610, 59618",,flat rate,,,1700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"Covered Services delivered or arranged by Provider, excluding Laboratory,
+
+By Report (BR) Procedures, Procedures not Listed and Procedures with Relativities not Established, and Pharmaceuticals/Immunizations without an established Medicare or AWP value
+",,"% Fee Schedule,
+% Billed Charges","CMS Allowable,
+Billed Charges",current,"95%,
+75%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,"$/unit 
+",American Society of Anesthesiology (ASA) unit scale,current,$39/ASA unit,N,,,Y,3,"With an established Medicare value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Wholesale Price (AWP)",current,"95%, 95%",,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,N,,"CPT 80050: $20
+CPT 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"With an established Medicare Value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Whole Price (AWP)",current,"95%, 95%",N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Subject to the terms of this Agreement, including without limitation the Payment Conditions set forth in
+Addendum G.1, Health Net or Payor shall pay and Provider shall accept as payment in full for noncapitated
+Medically Necessary Covered Services delivered under commercial Benefit Programs pursuant
+to this Addendum, the lesser of: (i) the rates listed below, or (ii) 100% of Provider's billed charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN15,HN15,HN15,HN15_HealthNet of Cali_2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf_Commercial_1-1-2014,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD MU.pdf,2014-01-01 United Health Centers San Joaquin AMD,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT to the PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT between HEALTH NET OF CALIFORNIA, INC. and UNITED HEALTH CENTERS",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,Health Net of California. Inc.,1,,,,,United Health Centers,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,01-01-2014,Y,04-09-2013,1,N,1,,,,,,,,,30D,from the date of such request,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,2, Leased PPO Benefits Program,PPO,2,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Rates listed in Exhibit B.1-1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Y,,,,Billed Charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"59400, 59510, 59610, 59618",,flat rate,,,1700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"Covered Services delivered or arranged by Provider, excluding Laboratory,
+
+By Report (BR) Procedures, Procedures not Listed and Procedures with Relativities not Established, and Pharmaceuticals/Immunizations without an established Medicare or AWP value
+",,"% Fee Schedule,
+% Billed Charges","CMS Allowable,
+Billed Charges",current,"95%,
+75%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,"$/unit 
+",American Society of Anesthesiology (ASA) unit scale,current,$39/ASA unit,N,,,Y,3,"With an established Medicare value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Wholesale Price (AWP)",current,"95%, 95%",,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,N,,"CPT 80050: $20
+CPT 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"With an established Medicare Value,
+Without an established Medicare Value",,% Fee Schedule,"CMS Allowable,
+Average Whole Price (AWP)",current,"95%, 95%",N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% Fee Schedule,CMS Allowable,current,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Subject to the terms of this Agreement, including without limitation the Payment Conditions set forth in
+Addendum G.1, Health Net or Payor shall pay and Provider shall accept as payment in full for noncapitated
+Medically Necessary Covered Services delivered under commercial Benefit Programs pursuant
+to this Addendum, the lesser of: (i) the rates listed below, or (ii) 100% of Provider's billed charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36_Molina Healthcare of TX_Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923_Medicaid_9-15-2018,Veena,Qc complete,Molina Healthcare of TX,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom - Professional,ERROR,,"MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLLC,1,464543923,1,1942685409,1,po Box 801344,,Dallas,TX,75380,,,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,15-09-2018,2,15-09-2018,1,Y,1,,,Y,9,IN EFFECT UNTIL TEMRINATED BY EITHRE PARTY IN ACCORDANCE,9,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received by Health Plan ,21,,,,,,,,,,21D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,18D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,,,,,,,120D,OF THE INITIAL DENIAL,22,,,,120D,DATE OF REMITTANCE ADVICE,22,,,,30D,OF RECEIPT,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,all clean claims that are not adjudicated within 30 days,21,0.18,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y,15,,,Fee for Service,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid Fee-For-Service Program Fee Schedule,15,current,15,,,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Date of Service, Covered Services determined by Health Plan to be
+In the event that there is no payment rate in the Texas Medicaid Fee-For-Service Program Fee Schedule as of the Date of Service, covered services determined by Health Plan to be payable and submitted on a Clean Claim will be paid on a fee-for-service basis, less any applicable Member copayments, of: deductibles, co-insurance, or amounts paid or to be paid by other liable third parties, if any, at the lesser(i) Provider's billed charges; or (ii) an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate set forth by CMS (adjusted for locality or geography), as of the Date of Service.",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36_Molina Healthcare of TX_Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923_Medicaid_9-15-2018,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom - Professional,ERROR,,"MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLLC,1,464543923,1,1942685409,1,po Box 801344,,Dallas,TX,75380,,,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,15-09-2018,2,15-09-2018,1,Y,1,,,Y,9,IN EFFECT UTIL TEMRINATED BY EITHRE PARTY IN ACCORDANCE,9,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received by Health Plan ,21,,,,,,,,,,21D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,18D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,,,,,,,120D,OF THE INITIAL DENIAL,22,,,,120D,DATE OF REMITTANCE ADVICE,22,,,,30D,OF RECEIPT,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,14,,,,,,,,CHIP,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y,15,,,Fee for Service,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid Fee-For-Service Program Fee Schedule,15,current,15,,,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y," In the event that there is no payment rate in the Texas Medicaid Fee-For-Service
+Program fee schedule as of the Date of Service, Covered Services determined by Health Plan to be payable and
+submitted on a Clean Claim will be paid on a fee-for-service basis, less any applicable Member co-payments,
+deductibles, co-insurance, or amounts paid or to be paid by other liable third parties, if any, at the lesser of: (i)
+Provider's billed charges; or (ii) an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment
+rate set forth by CMS (adjusted for locality or geography), as of the Date of Service.",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36_Molina Healthcare of TX_Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923_Medicare Advantage_9-15-2018,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom - Professional,ERROR,,"MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLLC,1,464543923,1,1942685409,1,po Box 801344,,Dallas,TX,75380,,,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,15-09-2018,2,15-09-2018,1,Y,1,,,Y,9,IN EFFECT UTIL TEMRINATED BY EITHRE PARTY IN ACCORDANCE,9,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received by Health Plan ,21,,,,,,,,,,21D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,18D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,10Y,"FROM THE END OF THE CONTRACT PERIOD BETWEEN HEALTH PLAN AND CMS OR COMPLETION OF AUDIT,WHICHEVER IS LATER",26,,,,120D,OF THE INITIAL DENIAL,22,,,,120D,DATE OF REMITTANCE ADVICE,22,,,,30D,OF RECEIPT,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Advantage,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y,15,,,Fee for Service,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee-For-Service Program Fee Schedule,15,current,15,,,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Service. The Medicare Fee-For-Service Program allowable
+payment rate deducts any cost sharing amounts, including, but not limited to, co-payments, deductibles, coinsurance,
+or amounts paid or to be paid by other liable third parties that would have been deducted if the Member
+were enrolled in the Medicare Fee-For-Service Program",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36_Molina Healthcare of TX_Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923_Medicaid/Medicare_9-15-2018,Veena,Qc Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom - Professional,ERROR,,"MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLLC,1,464543923,1,1942685409,1,po Box 801344,,Dallas,TX,75380,,,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,15-09-2018,2,15-09-2018,1,Y,1,,,Y,9,IN EFFECT UTIL TEMRINATED BY EITHRE PARTY IN ACCORDANCE,9,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received by Health Plan ,21,,,,,,,,,,21D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,18D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,10Y,"FROM THE END OF THE CONTRACT PERIOD BETWEEN HEALTH PLAN AND CMS OR COMPLETION OF AUDIT,WHICHEVER IS LATER",30,,,,120D,OF THE INITIAL DENIAL,22,,,,120D,DATE OF REMITTANCE ADVICE,22,,,,30D,OF RECEIPT,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,,,Medicare Fee for Service then Medicaid/Medicaid Managed care plan,16,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare/Medicaid Fee-For-Service Program Fee Schedules,16,current,16,,,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Provider will receive an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rates
+(adjusted for place of service or geography) as of the Date of Service, and any portion, if any, that the Medicaid
+agency or Medicaid managed care plan would have been responsible for paying if the Member was enrolled in the
+Medicare Fee-For-Service Program. The Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate deducts any
+cost sharing amounts, including, but not limited to, co-payments, deductibles, co-insurance, or amounts paid or to
+be paid by other liable third parties that would have been deducted if the Member were enrolled in the Medicare
+Fee-For-Service Program.
+
+In the event the Provider bills for Services covered by Medicaid or that are primary to Medicaid, but not Medicare,
+Health Plan agrees to compensate Provider on a fee-for-service basis for such Covered Services provided that are
+determined by Health Plan to be payable and submitted on a Clean Claim, less any applicable Member copayments,
+deductibles, co-insurance, or amounts paid or to be paid by other liable third parties, if any, at the lesser
+of: (i) Provider's billed charges; or (ii) at an amount equivalent to the Medicaid Fee-For-Service Program allowable
+payment rates set forth by the State of Texas in effect on the Date of Service.
+Provider agrees to the above reimbursement and participation in Medicare-",16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36,MOHTX36_Molina Healthcare of TX_Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923_Marketplace_9-15-2018,Veena,QC complete,Molina Healthcare of TX,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom_PSA - Advanced Gastroenterology of Texas PLLC -Executed 47-4543923,Custom - Professional,ERROR,,"MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLLC,1,464543923,1,1942685409,1,po Box 801344,,Dallas,TX,75380,,,1,,,,,,,Advanced Gastroenterology of Texas PLC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nurse Practitioner - Family,42,,,15-09-2018,2,15-09-2018,1,Y,1,,,Y,9,IN EFFECT UTIL TEMRINATED BY EITHRE PARTY IN ACCORDANCE,9,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received by Health Plan ,21,,,,,,,,,,21D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,18D,of receipt for pharmacy covered services,21,,,,10Y,"FROM THE END OF THE CONTRACT PERIOD BETWEEN HEALTH PLAN AND CMS OR COMPLETION OF AUDIT,WHICHEVER IS LATER",30,,,,120D,OF THE INITIAL DENIAL,22,,,,120D,DATE OF REMITTANCE ADVICE,22,,,,30D,OF RECEIPT,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,14,Health Insurance Marketplace,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,,,Medicare/Medicaid Fee for Service,16,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare/Medicaid Fee-For-Service Program Fee Schedules,16,current,16,,,,,,,,,,,N,,N,N,,,Billed Charges,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"health Plan agrees to compensate Provider on a fee-for service
+basis for Covered Services provided in accordance with the Health Insurance Marketplace Product, that are
+determined by Health Plan to be payable and submitted on a Clean Claim, less any applicable Member copayments,
+deductibles, co-insurance, or amounts paid or to be paid by other liable third parties, if any, at the lesser
+of: (i) Provider's billed charges; or (ii) an amount equivalent to the Medicare Fee-For-Service Program allowable
+payment rate (adjusted for locality or geography), as of the Date of Service. In the event that there is no payment
+rate in the Medicare Fee-For-Service Program fee schedule as of the Date of Service, Covered Services determined
+by Health Plan to be payable and submitted on a Clean Claim will be paid on a fee-for-service basis, less any
+applicable Member co-payments, deductibles, co-insurance, or amounts paid or to be paid by other liable third
+parties, if any, at the lesser of: (i) Provider's billed charges; or (ii) an amount equivalent to the allowable rate under
+the applicable Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule set forth by the State of Texas, in effect on the Date
+of Service.
+Notwithstanding the above, in no event will payment for any Covered Service exceed an amount equivalent to the
+Medicare Fee-For-Service Program allowable payment rate (adjusted for locality or geography), as of the Date of
+Service.",16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX37,MOHTX37,MOHTX37,MOHTX37_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - MP AMENDMENT - MISSION HEALTH NETWORK -MU.pdf_Marketplace_1-1-2014,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - MP AMENDMENT - MISSION HEALTH NETWORK -MU.pdf,Custom_TX - MP AMENDMENT - MISSION HEALTH NETWORK -,Custom - Professional,ERROR,,"HEALTH BENEFIT EXCHANGE AMENDMENT TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,Mission Health Network,1,,,,,910 S. Bryan Rd Ste 301,,Mission,TX,78572,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,4,17-07-2013,1,N,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,95D,AFTER THE DATE THE PROVIDER PROVIDES HEALTH CARE SERVICES FOR WHICH THE CLAIM IS MADE,6,,,,,,6,,,,45D,AFTER THE DATE THE HEALTH PLAN RECEIVES A LEAN CLAIM FROM A PROVIDER ,6,,,,30D,AFTER THE DATE THE HEALTH PLAN RECEIVES A LEAN CLAIM FROM A PROVIDER ,6,,,,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6,,,,,,6,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,"1, 3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"1) FAILS TO MAKE A PAYMENT ON A CLEAN CLAIM WIHTIN THE REQUIRED TIME FRAMES;
+2) pays only a portion of the amount of a Clean Claim within the required time frames,
+",7,"1A. Payment is made on or after the 1st day and before the 46th  - Health Plan will pay the Provider making the claim the contracted rate owed on the claim plus a penalty in the amount of the lesser
+of: (1) 50 percent of the difference between the billed charges, as submitted on the claim, and the contracted rate or (2) $100,000
+
+1B. Payment is made on or after the 46th day and before the 91st days after the Health Plan is required to make a determination and make payment of claim: Health Plan will pay the Provider making the claim the contracted rate owed on the claim plus a penalty in the amount of the lesser of: (1) 100 percent of the difference between the billed charges, as submitted on the claim, and the contracted rate or (2) $200,000.
+
+1C. Payment is made on or after the 91st day after the Health Plan is required to make a determination and make payment of claim: Health Plan will pay a penalty in the amount of the lesser of: (1) 100 percent of the difference between the billed charges, as submitted on the claim, and the contracted rate or (2) $200,000, plus 18 percent annual interest on that amount
+
+2A. Payment is made on or after the 1st say and before the 46th after the Health Plan is required to make a determination and make payment of claim: Health Plan will pay the Provider making the claim the remainder of the contracted rate owed on the claim plus a penalty on the amount not timely paid in the amount of the lesser of: (1) 50 percent of the difference between the billed charges, as submitted on the claim, and the contracted rate or (2) $100,000. The underpaid amount is calculated on the ratio of the amount underpaid on the contracted rate to the contracted rate as applied to an amount equal to the billed charges as submitted on the claim minus the contracted rate.
+
+2B. Payment is made on or after the 46th day and before the 91st days after the Health Plan is required to make a determination and make payment of claim: Health Plan will pay the Provider making the claim the remainder of the contracted rate owed on the claim plus a penalty on the amount not timely paid in the amount of the lesser of: (1) 100 percent of the difference between the billed charges, as submitted on the claim, and the contracted rate or (2) $200,000.
+
+2C. Payment is made on or after the 91st day after the Health Plan is required to make a determination and make payment of claim: Health Plan will pay a penalty on the balance of the claim computed in the amount of the lesser of: (1) 100 percent of the underpaid amount or (2) $200,000, plus 18 percent annual interest on that amount. Interest accrues beginning on the date the Health Plan was required to pay the claim and ending on the date the claim and the penalty
+are paid in full.",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,Billed Charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,N,,N,Y,6,,% Fee Schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,,current,5,1,5,,,,,,,,,"If there is no payment rate in the prevailing State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program as of the date(s) of service, payment will be at seventy (70%) percent of the prevailing local and geographically adjusted Medicare Fee-For-Service fee schedule, as of the date(s) of service.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan agrees to compensate Provider for Clean Claims for Covered Services rendered to Members,
+in accordance with the Molina Health Benefit Exchange Product, on a fee-for-service basis, at the lesser
+of: (i) Provider's billed charges, or (ii) the amounts set forth below; less any applicable Member copayments,
+deductibles, co-insurance, or amounts paid or to be paid by other liable third parties, if an",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE1,CNCDE1,CNCDE1,"CNCDE1_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf_Medicaid_9-8-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf,101 E Delaware Ave Operations LLC ,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,T,13,"Delaware First Health, Inc.",1,101 E Delaware Ave Operations LLC,1,,,101 E Delaware Ave Operations LLC,13,47-2878252,13,1336539717,13,101 E Delaware Ave,,Delmar,DE,19940,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,08-09-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service ,32,,,,,,,,,,30D,of receipt by health plan or payor,48,,,,30D,of receipt by health plan or payor,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from the date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,42,,,Facility Services Skilled Nursing,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,Skilled Nursing Care,42,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"This compensation schedule (""Compensation Schedule"") sets forth the maximum reimbursement amounts for
+Covered Services provided by Contracted Providers to Covered Persons enrolled in a Medicaid Product. Where the
+Contracted Provider's tax identification number (""TIN"") has been designated by the Payor as subject to this
+Compensation Schedule, Payor shall pay or arrange for payment of a Clean Claim for Covered Services rendered by
+the Contracted Provider according to the terms of, and subject to the requirements set forth in, the Agreement and
+this Compensation Schedule. Payment under this Compensation Schedule shall consist of the Allowed Amount as
+set forth herein less all applicable Cost-Sharing Amounts. All capitalized terms used in this Compensation Schedule
+shall have the meanings set forth in the Agreement, the applicable Product Attachment, or the Definitions section set
+forth at the end of this Compensation Schedule.",42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE1,CNCDE1,CNCDE1,"CNCDE1_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf_Medicare_9-8-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf,101 E Delaware Ave Operations LLC ,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,T,13,"Delaware First Health, Inc.",1,101 E Delaware Ave Operations LLC,1,,,101 E Delaware Ave Operations LLC,13,47-2878252,13,1336539717,13,101 E Delaware Ave,,Delmar,DE,19940,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,08-09-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,MA PLAN,52,,,Facility Services Skilled Nursing,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,Skilled Nursing Care,52,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"This compensation schedule (""Compensation Schedule"") sets forth the maximum reimbursement amounts for
+Covered Services provided by Contracted Providers to Covered Persons enrolled in a Medicare Product. Where the
+Contracted Provider's tax identification number (""TIN"") has been designated by the Payor as subject to this
+Compensation Schedule, Payor shall pay or arrange for payment of a Clean Claim for Covered Services rendered by
+the Contracted Provider according to the terms of, and subject to the requirements set forth in, the Agreement and
+this Compensation Schedule. Payment under this Compensation Schedule shall consist of the Allowed Amount as
+set forth herein less all applicable Cost-Sharing Amounts. All capitalized terms used in this Compensation Schedule
+shall have the meanings set forth in the Agreement, the applicable Product Attachment, or the Definitions section set
+forth at the end of this Compensation Schedule.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE1,CNCDE1,CNCDE1,"CNCDE1_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf_Medicare_9-8-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf,101 E Delaware Ave Operations LLC ,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,T,13,"Delaware First Health, Inc.",1,101 E Delaware Ave Operations LLC,1,,,101 E Delaware Ave Operations LLC,13,47-2878252,13,1336539717,13,101 E Delaware Ave,,Delmar,DE,19940,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,08-09-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,MA-PD PLAN,52,,,Facility Services Skilled Nursing,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,Skilled Nursing Care,52,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"This compensation schedule (""Compensation Schedule"") sets forth the maximum reimbursement amounts for
+Covered Services provided by Contracted Providers to Covered Persons enrolled in a Medicare Product. Where the
+Contracted Provider's tax identification number (""TIN"") has been designated by the Payor as subject to this
+Compensation Schedule, Payor shall pay or arrange for payment of a Clean Claim for Covered Services rendered by
+the Contracted Provider according to the terms of, and subject to the requirements set forth in, the Agreement and
+this Compensation Schedule. Payment under this Compensation Schedule shall consist of the Allowed Amount as
+set forth herein less all applicable Cost-Sharing Amounts. All capitalized terms used in this Compensation Schedule
+shall have the meanings set forth in the Agreement, the applicable Product Attachment, or the Definitions section set
+forth at the end of this Compensation Schedule.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE1,CNCDE1,CNCDE1,"CNCDE1_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf_Medicare_9-8-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf,101 E Delaware Ave Operations LLC ,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,T,13,"Delaware First Health, Inc.",1,101 E Delaware Ave Operations LLC,1,,,101 E Delaware Ave Operations LLC,13,47-2878252,13,1336539717,13,101 E Delaware Ave,,Delmar,DE,19940,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,08-09-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,DSNP PLAN,52,,,Facility Services Skilled Nursing,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,Skilled Nursing Care,52,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"This compensation schedule (""Compensation Schedule"") sets forth the maximum reimbursement amounts for
+Covered Services provided by Contracted Providers to Covered Persons enrolled in a Medicare Product. Where the
+Contracted Provider's tax identification number (""TIN"") has been designated by the Payor as subject to this
+Compensation Schedule, Payor shall pay or arrange for payment of a Clean Claim for Covered Services rendered by
+the Contracted Provider according to the terms of, and subject to the requirements set forth in, the Agreement and
+this Compensation Schedule. Payment under this Compensation Schedule shall consist of the Allowed Amount as
+set forth herein less all applicable Cost-Sharing Amounts. All capitalized terms used in this Compensation Schedule
+shall have the meanings set forth in the Agreement, the applicable Product Attachment, or the Definitions section set
+forth at the end of this Compensation Schedule.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE1,CNCDE1,CNCDE1,"CNCDE1_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf_Commercial_9-8-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_101eDelawareAveOperations_211248_9 MU.pdf,101 E Delaware Ave Operations LLC ,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,T,13,"Delaware First Health, Inc.",1,101 E Delaware Ave Operations LLC,1,,,101 E Delaware Ave Operations LLC,13,47-2878252,13,1336539717,13,101 E Delaware Ave,,Delmar,DE,19940,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,08-09-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Commercial,58,Exchange,,58,,,,,,,,,Facility Services Skilled Nursing,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,Skilled Nursing Care,58,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Fee Schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"This compensation schedule (""Compensation Schedule"") sets forth the maximum reimbursement amounts for
+Covered Services provided by Contracted Providers to Covered Persons enrolled in a Commercial-Exchange Product.
+Where the Contracted Provider's tax identification number (""TIN"") has been designated by the Payor as subject to
+this Compensation Schedule, Payor shall pay or arrange for payment of a Clean Claim for Covered Services rendered
+by the Contracted Provider according to the terms of, and subject to the requirements set forth in, the Agreement and
+this Compensation Schedule. Payment under this Compensation Schedule shall consist of the Allowed Amount as
+set forth herein less all applicable Cost-Sharing Amounts. All capitalized terms used in this Compensation Schedule
+shall have the meanings set forth in the Agreement, the applicable Product Attachment, or the Definitions section set
+forth at the end of this Compensation Schedule.",58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE2 - MCR,CNCDE2,CNCDE2,"CNCDE2 - MCR_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf_Medicare_10-21-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf,"NEW CASTLE Health and Rehabilitation Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc.",1,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,1,,,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,13,82-3535782,13,1962994905,13,32 Buena Vista Drive,,New Castle,DE,19720,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21-10-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,MA Plan,52,,,Facility Services Skilled Nursing,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE2 - MCR,CNCDE2,CNCDE2,"CNCDE2 - MCR_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf_Medicare_10-21-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf,"NEW CASTLE Health and Rehabilitation Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc.",1,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,1,,,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,13,82-3535782,13,1962994905,13,32 Buena Vista Drive,,New Castle,DE,19720,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21-10-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,MA-PD PLAN,52,,,Facility Services Skilled Nursing,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE2 - MCR,CNCDE2,CNCDE2,"CNCDE2 - MCR_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf_Medicare_10-21-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf,"NEW CASTLE Health and Rehabilitation Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc.",1,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,1,,,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,13,82-3535782,13,1962994905,13,32 Buena Vista Drive,,New Castle,DE,19720,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21-10-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,DSNP PLAN,52,,,Facility Services Skilled Nursing,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE2 - COMM,CNCDE2,CNCDE2,"CNCDE2 - COMM_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf_Commercial_10-21-2022",Veena,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_NewCastleHealthandRehabilitationCenter_212261_13 MU.pdf,"NEW CASTLE Health and Rehabilitation Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc.",1,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,1,,,New Castle Health and Rehabilitation Center. LLC,13,82-3535782,13,1962994905,13,32 Buena Vista Drive,,New Castle,DE,19720,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21-10-2022,13,Y,"1,13",3 years from effective date,8,Y,8,1 YEAR,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Commercial,58,Exchange,,58,,,,,,,,,Facility Services Skilled Nursing,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,N,,N,N,,,% Fee Schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP5 - IP,PCHP5,PCHP5,PCHP5 - IP_Parkland Community Health Plan Inc._BSW _ Original Contract _ 1.1.2000 MU.pdf_Medicaid_1-1-2000,Veena,Veena to update,Parkland Community Health Plan Inc.,BSW _ Original Contract _ 1.1.2000 MU.pdf,Baylor Health Care System,Custom - Facility,ERROR,,HOSPITAL PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,Parkland Community Health Plan,1,Baylor Health Care System,1,,,Baylor Healthcare System,25,75-1837454,25,,,2625 Elm Street,Suite 110,Dallas,Texas,75226,,,24,,,,,,,,,"See ""PCHP5_Baylor Health Providers"" Tab",25-29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2000,1,15-12-1999,25,N,"1,25",1 year,18,Y,18,1 YEAR,18,,,30D,in advance of the effective date of any modifications to the Provider Manual,8,,,,30D,of receipt,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,of the date the claim was originally submitted by hospital,12,,,,30D,after Hospital's receipt of PCHP'S final determination,16,,,,180D,of the date of service which will be paid,12,,,,30D,of notification of the audit results or exhaustion of member appeal rights,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,31,Medicaid,31,,,,,,,,,,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,Clean Claims which are not paid within 30 days ,11,1.5% per month for each month the claim remains unpaid,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,"See ""PCHP5_Baylor Health Providers"" Tab",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""PCHP5_Baylor Health Providers"" Tab",31,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,Transplants and Transplant Related Services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,All Medically Necessary outpatient laboratory hospital covered services,,% Fee Schedule,TEXAS MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,N,,,Y,31,,,% Fee Schedule,TEXAS MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,Rach additional day greater than the outlier length of stay,Total allowable amount for the specific DRG divided by the current yearly State-wide mean length of stay for each DRG,Hospital's charge schedule,1999,65% of hospitals billed charges,,,,Y,31,250000,65% of hospitals billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP6,PCHP6,PCHP6,"PCHP6_Parkland Community Health Plan Inc._North Texas Division, Inc._Medicaid_5-1-2014",Veena,Ready for QC,Parkland Community Health Plan Inc.,2014 LOA MU.pdf,2014 LOA,Custom - Facility,ERROR,,Letter of Agreement,1,Letter of Agreement,1,,,,,,,Y,4,Parkland Community Health Plan,1,"North Texas Division, Inc.",1,,,"North Texas Division, Inc.",4,"See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","5,6","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","5,6","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","5,6",,"See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab","See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab",,,"5,6",,,"See ""PCHP6 North Division Providers"" Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2014,1,28-04-2014,4,N,"1,4",31-12-2014,3,y,3,30 days,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,Facility's cost to charge ratio (CCR),,HHSC CCR SCHEDULE,,current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% Fee Schedule,TEXAS MEDICAID,CURRENT,100$,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,7,All Medically Necessary outpatient laboratory hospital covered services,Y,% Fee Schedule,TEXAS MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,N,,,,,,Y,7,All Medically Necessary outpatient radiology hospital covered services,,% Fee Schedule,TEXAS MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In addition, PCHP shall reimburse Hospital for any item or service that are Texas Medicaid allows
+additional reimbursement for, including but not limited to, cochlear implants and neurostimulators at one hundred
+percent (100%) of then current and prevailing traditional Texas Medicaid reimbursement at the time of service
+less any applicable co-payment, co-insurance or deductibles.",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM10 - Medicare,AvM10,AvM10,AvM10 - Medicare_AvMed_Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC_Medicare_8-10-2009,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hopstial LTAC,Custom - Facility,ERROR,,Hospital Services Agreement with University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,AvMed Health insurance Company Inc.,12,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,,,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,59- 1113901,13,,,9441 Health Center Drive,,Tampa,FL,34637,,,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-08-2009,1,30-06-2009,13,N,"1,13",1 year,7,yes,7,1 year,7,,,,,,,,,60D,after receipt of a non-contested claim,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,11,,,,,,,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,,Medicare,14,Medicare Point-of-Service (gatekeeper model),Point-of-Service,19,,,,,,14,Long Term Acute Care Hospital,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,"See ""AvM10_UCHLTAC Rates & Exclusions"" tab",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,250,Revenue Code,flat fee per day,,,195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,80000,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,per visit,,,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,"800-809, 820-839",Revenue Codes,% billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM10 - Medicare,AvM10,AvM10,AvM10 - Medicare_AvMed_Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC_Medicare_8-10-2009,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hopstial LTAC,Custom - Facility,ERROR,,Hospital Services Agreement with University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,AvMed Health insurance Company Inc.,12,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,,,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,59- 1113901,13,,,9441 Health Center Drive,,Tampa,FL,34637,,,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-08-2009,1,30-06-2009,13,N,"1,13",1 year,7,yes,7,1 year,7,,,,,,,,,60D,after receipt of a non-contested claim,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,11,,,,,,,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,,Medicare,14,Medicare PPO,PPO,19,,,,,,14,Long Term Acute Care Hospital,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,"See ""AvM10_UCHLTAC Rates & Exclusions"" tab",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,250,Revenue Code,flat fee per day,,,195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,80000,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,per visit,,,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,"800-809, 820-839",Revenue Codes,% billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM10 - commercial,AvM10,AvM10,AvM10 - commercial_AvMed_Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC_Commercial/ Group_8-10-2009,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hopstial LTAC,Custom - Facility,ERROR,,Hospital Services Agreement with University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,AvMed Health insurance Company Inc.,12,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,,,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,59- 1113901,13,,,9441 Health Center Drive,,Tampa,FL,34637,,,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-08-2009,1,30-06-2009,13,N,"1,13",1 year,7,yes,7,1 year,7,,,,,,,,,60D,after receipt of a non-contested claim,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,11,,,,,,,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,,Commercial/ Group,14,Commercial HMO,HMO,19,,,,,,,Long Term Acute Care Hospital,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,250,Revenue Code,flat fee per day,,,195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,80000,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,per visit,,,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,`,Y,,"800-809, 820-839",Revenue Codes,% billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM10 - commercial,AvM10,AvM10,AvM10 - commercial_AvMed_Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC_Commercial/ Group_8-10-2009,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hopstial LTAC,Custom - Facility,ERROR,,Hospital Services Agreement with University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,AvMed Health insurance Company Inc.,12,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,,,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,59- 1113901,13,,,9441 Health Center Drive,,Tampa,FL,34637,,,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-08-2009,1,30-06-2009,13,N,"1,13",1 year,7,yes,7,1 year,7,,,,,,,,,60D,after receipt of a non-contested claim,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,11,,,,,,,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,,Medicare,14,Medicare HMO,HMO,19,,,,,,,Long Term Acute Care Hospital,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,250,Revenue Code,flat fee per day,,,195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,80000,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,per visit,,,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,`,Y,,"800-809, 820-839",Revenue Codes,% billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM10 - commercial,AvM10,AvM10,AvM10 - commercial_AvMed_Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC_Commercial/ Group_8-10-2009,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hopstial LTAC,Custom - Facility,ERROR,,Hospital Services Agreement with University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,AvMed Health insurance Company Inc.,12,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,,,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,59- 1113901,13,,,9441 Health Center Drive,,Tampa,FL,34637,,,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-08-2009,1,30-06-2009,13,N,"1,13",1 year,7,yes,7,1 year,7,,,,,,,,,60D,after receipt of a non-contested claim,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,11,,,,,,,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,,Commercial/ Group,14,Commercial PPO,PPO,19,,,,,,,Long Term Acute Care Hospital,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,250,Revenue Code,flat fee per day,,,195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,80000,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,per visit,,,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,`,Y,,"800-809, 820-839",Revenue Codes,% billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM10 - commercial,AvM10,AvM10,AvM10 - commercial_AvMed_Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC_Commercial/ Group_8-10-2009,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hopstial LTAC,Custom - Facility,ERROR,,Hospital Services Agreement with University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,AvMed Health insurance Company Inc.,12,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,,,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,59- 1113901,13,,,9441 Health Center Drive,,Tampa,FL,34637,,,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-08-2009,1,30-06-2009,13,N,"1,13",1 year,7,yes,7,1 year,7,,,,,,,,,60D,after receipt of a non-contested claim,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,11,,,,,,,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,,Commercial/ Group,14,Self Funded Member,,19,,,,,,,Long Term Acute Care Hospital,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,250,Revenue Code,flat fee per day,,,195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,80000,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,per visit,,,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,`,Y,,"800-809, 820-839",Revenue Codes,% billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM10 - commercial,AvM10,AvM10,AvM10 - commercial_AvMed_Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC_Commercial/ Group_8-10-2009,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hospital LTAC,Custom_2009-08-10 Adventist - University Community Hopstial LTAC,Custom - Facility,ERROR,,Hospital Services Agreement with University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,AvMed Health insurance Company Inc.,12,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,,,University Community Hospital Long Term Acute Care Hospital (UCHLTAC),12,59- 1113901,13,,,9441 Health Center Drive,,Tampa,FL,34637,,,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-08-2009,1,30-06-2009,13,N,"1,13",1 year,7,yes,7,1 year,7,,,,,,,,,60D,after receipt of a non-contested claim,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,11,,,,,,,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,150D,of the date of processing or the original adjudication,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,,Commercial/ Group,14,Commercial Point-of-Service (gatekeeper model),Point-of-Service,19,,,,,,,Long Term Acute Care Hospital,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM10_UCHLTAC"" tab",18,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,250,Revenue Code,flat fee per day,,,195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,80000,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,per visit,,,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,`,Y,,"800-809, 820-839",Revenue Codes,% billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM12,AvM12,AvM12,AvM12_AvMed_Custom_2018-01-1 Adentist adding SOF Rates MU.pdf__1-0-1900,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2018-01-1 Adentist adding SOF Rates MU.pdf,Custom_2018-01-1 Adentist adding SOF Rates,Custom - Facility,ERROR,,"Hospital Participation Agreement Modification - Exhibit A
+Adventist Health System/Sunbelt, Inc.",1,Amendment,1,Exhibit A,1,,,40909,1,y,1,,,,,,,"Adventit Health System/Subelt, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,"% reduction for providers
+",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"11% reduction for :Florida Hospital Watermann,Floriday Hospital Flagler
+10% reduction: Florida Hospital Tampa, Florida Hospital Carrollwood,Florida Hospital Wesley Chapel,Florida Hospital Heartland Medical Center,Florida Hospital Lake Placid,Florida Hospital Wauchula,Florida Hospital Memorial Medical Center
+5% reduction for: Florida Hospital Fish Memorial,Florida Hospital DeLand
+",1,,,,,,,N,,N,N,,,Billed Charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM13 - inp,AvM13,AvM13,"AvM13 - inp_AvMed_AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement
+(Internal file name:  Custom_2019-07-01 31st Aligned Amend and Exhibit B MU.pdf)__7-1-2019",Veena,Veena to update,AvMed,"AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement
+(Internal file name:  Custom_2019-07-01 31st Aligned Amend and Exhibit B MU.pdf)",Custom_2019-07-01 31st Aligned Amend and Exhibit B,Custom - Facility,ERROR,,"AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,31,1,,,36192,1,y,2,"AvMed, Inc.",1,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",1,,,SUFHCN,2,,,,,1329 SW 16th Street Suite 2170,,Gainesville,FL,32640,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2019,1,02-08-2019,2,n,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"All fixed rates as well as: DRG Conversion Factors, Maternity Case Rates, ER Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI,CT Scans and Transportation",8,0.04,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Increase is limited to 4% per year beginning January 1, 2020",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,conversation factor,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11109,3,,,,,,,,,Y,"Y, Non-weighted DRGs will be reimbursed at 62% billed charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab",,"See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab",N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,274,Rev Code,% billed charges,,,0.39,,,where submitted charges are $562 or more when covered,Y,6,2.75E+11,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.39,,$562 or more,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,186523,% Billed Charges,,,0.59,Maternity Case Rates,"Prosthetic devices, DME and Medical implants with per item charge >$562",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,Flat Fee/ Per diem,,"Physical: 1832/per day,
+Head Injury: $2213","Physical: 1832/per day,
+Head Injury: $2213",,,Chronic or extended rehabilitation not covered,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM13 - op,AvM13,AvM13,"AvM13 - op_AvMed_AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement_Commercial_7-1-2019",Veena,ready for QC,AvMed,"AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement",Custom_2019-07-01 31st Aligned Amend and Exhibit B,Custom - Facility,ERROR,,"AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,31,1,,,36192,1,y,2,"AvMed, Inc.",1,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",1,,,SUFHCN,2,,,,,1329 SW 16th Street Suite 2170,,Gainesville,FL,32640,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2019,1,02-08-2019,2,n,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,,Engage/Empower,,,,,,,,,Outpatient,,,,,,,Y,8,"All fixed rates as well as: DRG Conversion Factors, Maternity Case Rates, ER Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI,CT Scans and Transportation",8,0.04,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Increase is limited to 4% per year beginning January 1, 2020",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Billed Charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.52,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,450-459,Revenue Codes,Flat fee,,,871,,,Y,4,762,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,,,6$%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,274,Revenue Codes,% billed charges,,,0.39,,,,Y,6,2.75E+11,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,0.39,,,`,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,300-309,Revenue Codes,% fee schedule,Medicare Allowable Lab location 99,current,0.94,,services with after hours pediatric urgent care services= 58% current Medicare allowable,,Y,5,"330, 333",Revenue Codes,% billed charges,,,"64%,",,,,Y,4,"320, 324",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,15383,% Billed Charges,,,0.63,Prosthetic devices and medical implants with per item charge> $562 are deducted from total charges prior to calculation of outlier payment ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"PT: 420-429
+OT: 430-439
+ST:440-449",Revenue Codes,,,,145,,,DME excluded,Y,6,"540, 542, 545",Revenue Codes,Flat fee,,,"A0434 : $1305/BASE
+A0425: $16.50/MILE
+A0431: $6816/BASE
+A0436: $49.50/MILE
+A030: $5857",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"331, 332, 335
+96401-96549","Revenue Codes,
+CPT",% billed charges,,,0.64,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,5,"43265, 50590, 52353",CPT codes,Flat fee,,,9397,,,,y,5,"92920-92944, 92997, 92998, C9600-C9608
+93452-99461, 93462-93464, 93530-93533, 93563-93568",CPT codes,% BILLED CHARGES,,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,6.11E+12,Revenue Codes,PER UNIT,,,1262,,,,Y,6,350351352,Revenue Codes,PER UNIT,,,710,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM13 - comm,AvM13,AvM13,"AvM13 - comm_AvMed_AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement__7-1-2019",Veena,READY FOR QC,AvMed,"AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement",Custom_2019-07-01 31st Aligned Amend and Exhibit B,Custom - Facility,ERROR,,"AvMed ,Inc. 31st Amendment to the Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,31,1,,,36192,1,y,2,"AvMed, Inc.",1,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",1,,,SUFHCN,2,,,,,1329 SW 16th Street Suite 2170,,Gainesville,FL,32640,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2019,1,02-08-2019,2,n,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"All fixed rates as well as: DRG Conversion Factors, Maternity Case Rates, ER Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI,CT Scans and Transportation",8,0.04,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Increase is limited to 4% per year beginning January 1, 2020",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Billed Charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.52,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,450-459,Revenue Codes,Flat fee,,,871,,,Y,4,762,Rev Code,% BILLED CHARGES,,,,,6$%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,274,Revenue Codes,% billed charges,,,0.39,,,,Y,6,2.75E+11,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.39,,$562 or more,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,300-309,Revenue Codes,% fee schedule,Medicare Allowable Lab location 99,current,0.94,,,services with after hours pediatric urgent care services= 58% current Medicare allowable,Y,5,"330, 333",Revenue Codes,% billed charges,,,"64%,",,,,Y,4,"320, 324",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,15383,% Billed Charges,,,0.63,Prosthetic devices and medical implants with per item charge> $562 are deducted from total charges prior to calculation of outlier payment ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"PT: 420-429
+OT: 430-439
+ST:440-449",Revenue Codes,,,,145,,,DME excluded,Y,6,"540, 542, 545",Revenue Codes,Flat fee,,,"A0434 : $1305/BASE
+A0425: $16.50/MILE
+A0431: $6816/BASE
+A0436: $49.50/MILE
+A030: $5857",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"331, 332, 335
+96401-96549","Revenue Codes,
+CPT",% billed charges,,,0.64,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,5,"43265, 50590, 52353",CPT codes,Flat fee,,,9397,,,,y,5,"92920-92944, 92997, 92998, C9600-C9608
+93452-99461, 93462-93464, 93530-93533, 93563-93568",CPT codes,% BILLED CHARGES,,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,6.11E+12,Revenue Codes,PER UNIT,,,1262,,,,Y,6,350351352,Revenue Codes,PER UNIT,,,710,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHFL1 - inpatient,MOHFL1,MOHFL1,MOHFL1 - inpatient_Molina Healthcare of FL_Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward__1-0-1900,Veena,Ready for QC,Molina Healthcare of FL,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom - Facility,ERROR,,Fourth Amendment to the Molina Health,1,Amendment,1,4,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Florida, Inc.",1,North Broward Hospital District,1,,,North Broward Hospital District d/b/a/ Broward Health,1,"See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4","See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4",,,,,,,,"2,3,4",,,,,,"2,3,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,DRGs Based Payment System using MS DRG associated weights,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Broward Health medical Center - $10,951 base rate
+North Boroward North - $9,700base rate
+Broward Health Imperial Point - $9,517base rate
+Broward Health Coral Springs - $9,646base rate
+Special Care Unit: $1,875 per diem
+Rehab: $1,000 per diem",,,,,,,,Y,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,274-279,Revenue Codes,% of billed charges if charges => $550,,,0.55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,150000,0.48,681,,3538,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,169,,Flat fee,,,"$1,875: Broward Health North, Broward Health medical Center",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHFL1 - OP,MOHFL1,MOHFL1,MOHFL1 - OP_Molina Healthcare of FL_Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,Molina Healthcare of FL,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom - Facility,ERROR,,Fourth Amendment to the Molina Health,1,Amendment,1,4,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Florida, Inc.",1,North Broward Hospital District,1,,,North Broward Hospital District d/b/a/ Broward Health,1,"See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4","See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4",,,,,,,,"2,3,4",,,,,,"2,3,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,1,EXCHANGE,,1,,,,,,,Outpatient,6,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.45,6,,,,,,,,,,,Y,"Gold Coast Hospice - Rev Codes 651,652,655,656: 125% current Browad County Medicare Allowable,
+Gold Coast Home Health : 125% current Browad County Medicare Allowable",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"450-451,
+459 and/or 68X,
+450,451,459 Discharge Status 20",Revenue Codes,Flat fee per visit,,,"450-451 : $775
+459 and/or 68X : $2,850
+450,451,459 Discharge Status 20: $2,850",,,Y,5,"762,720,721,
+61X,
+35X,
+340-342",Rev Code,"Flat fee per visit,
+% Broward County Medicare allowable",,,,,"762,720,721: $1,900
+61X: $800
+35X: $780
+340-342: 121% ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,274-279,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.55,,$550 or more,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"331,332,33
+259,636",Revenue Codes,"Flat Fee per visit,
+Codes: 259 & 636 if charges => $500 ",,,"525%,
+Rev Codes: 259 or 636 = 40%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,Outpatient Surgery,,50% of negotiated rate,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,323,Revenue Code,% fee schedule,Broward County Medicare allowable,CURRENT,1.21,,,,Y,5,"32X,
+401, 403,
+402,
+404",Revenue Codes,% fee schedule,Broward County Medicare allowable,CURRENT,1.21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"43X, 43X, 46X,410,44X,942,943
+and 94010, 94060, 94240, 94260-94360, 94070,94620,94621,94726,94720,94727,G0237-G0239,G0108-G0109,93798","Revenue Codes,
+CPT Codes",Flat fee per visit,,,95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,360361750,Revenue Codes,Flat Fee per visit,,,3160,,,,,Y,6,"79X, 50590-rt, 50590-lt, 50590-50",CPT with modifiers,Flat fee per visit,,6700,Y,,,,Y,6,"See ""Molina Cardiac Carveouts"" Tab",,"See ""Molina Cardiac Carveouts"" Tab","See ""Molina Cardiac Carveouts"" Tab","See ""Molina Cardiac Carveouts"" Tab","See ""Molina Cardiac Carveouts"" Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHFL1 - outpatient URGENT CARE,MOHFL1,MOHFL1,MOHFL1 - outpatient URGENT CARE_Molina Healthcare of FL_Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward__1-0-1900,Veena,Ready for QC,Molina Healthcare of FL,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom - Facility,ERROR,,Fourth Amendment to the Molina Health,1,Amendment,1,4,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Florida, Inc.",1,North Broward Hospital District,1,,,North Broward Hospital District d/b/a/ Broward Health,1,"See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4","See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4",,,,,,,,"2,3,4",,,,,,"2,3,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Outpatient,6,Urgent Care,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Flat Fee,6,"99201-99205, 99211-99215",6,516,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,305,6,,,,,,,,,N,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHFL1 - outpatient Hospice,MOHFL1,MOHFL1,MOHFL1 - outpatient Hospice_Molina Healthcare of FL_Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward__1-0-1900,Veena,Ready for QC,Molina Healthcare of FL,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom - Facility,ERROR,,Fourth Amendment to the Molina Health,1,Amendment,1,4,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Florida, Inc.",1,North Broward Hospital District,1,,,North Broward Hospital District d/b/a/ Broward Health,1,"See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4","See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4",,,,,,,,"2,3,4",,,,,,"2,3,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Outpatient,6,Hospice,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,6,,,6.52E+11,6,,,,,,,,,,,,,Broward County Medical Allowable,6,,,1.25,6,,,,,,,,,,,N,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHFL1 - outpatient home health,MOHFL1,MOHFL1,MOHFL1 - outpatient home health_Molina Healthcare of FL_Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward__1-0-1900,Veena,Ready for QC,Molina Healthcare of FL,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom_AMD - IV - HSA eff 2017 (amd 4) - Broward,Custom - Facility,ERROR,,Fourth Amendment to the Molina Health,1,Amendment,1,4,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Florida, Inc.",1,North Broward Hospital District,1,,,North Broward Hospital District d/b/a/ Broward Health,1,"See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4","See ""Molina FL Provider Roster"" Tab","2,3,4",,,,,,,,"2,3,4",,,,,,"2,3,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Outpatient,6,Home Health,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,Broward County Medical Allowable,6,,,1.25,6,,,,,,,,,,,N,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX9,MOHTX9,MOHTX9,MOHTX9_Molina Healthcare of TX_Custom_PSA - TX - Fresenius BIOMEDICAL APPLICATIONS  OF TEXAS INC - 11-2226275 - 06012010 (1) (2)_Medicaid_6-1-2010,Veena,QC Complete ,Molina Healthcare of TX,Custom_PSA - TX - Fresenius BIOMEDICAL APPLICATIONS  OF TEXAS INC - 11-2226275 - 06012010 (1) (2),Custom_PSA - TX - Fresenius BIOMEDICAL APPLICATIONS  OF TEXAS INC - 11-2226275 - 06012010 (1) (2),Custom - Ancillary,ERROR,,"MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Molina Healthcare of Texas, Inc. ",1,"Bio-Medical Applications of Amarillo, Inc.
+Bio-Medical Applications of San Antonio, Inc.
+Bio-Medical Applications of Texas, Inc.
+Dialysis Management Corporation
+Everest Healthcare Texas, LP
+Fondron Dialysis Clinic, Inc.
+National Nephrology Associates of Texas, LP
+RCG East Texas, LLP
+RCG Irving, LLC
+Renal Care Group Harlingen, LP
+Renal Care Group Texas, Inc.
+San Antonio Kidney Disease Center, Inc.
+STAT Dialysis Corporation
+Terrell Dialysis Center, LLC",1,,,"Bio-Medical Applications of Amarillo, Inc.
+Bio-Medical Applications of San Antonio, Inc.
+Bio-Medical Applications of Texas, Inc.
+Dialysis Management Corporation
+Everest Healthcare Texas, LP
+Fondron Dialysis Clinic, Inc.
+National Nephrology Associates of Texas, LP
+RCG East Texas, LLP
+RCG Irving, LLC
+Renal Care Group Harlingen, LP
+Renal Care Group Texas, Inc.
+San Antonio Kidney Disease Center, Inc.
+STAT Dialysis Corporation
+Terrell Dialysis Center, LLC",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" Fresenius Providers"" tab",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2010,1,01-06-2010,23,y,"1,23",1 year,17,Y,17,1 year,17,,,90D,prior to implementing a change ,11,,,,30D,from the date the claim is received,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,120D,of the date of the remittance advice,12,,,,60D,of when the issue arises,20,,,,30D,of receipt,12,,,,45D,OF WRITTEN NOTIFICATION BY THE HEALTH PLAN,10,,,,45D,OF WRITTEN NOTIFICATION BY THE HEALTH PLAN,10,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,29,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,FIXED RATES ON THE ANNIVERSARY OF THE AGREEMENTS EFFECTIVE DATE,30,0.03,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,clean claims that are not adjudicated within 30 days,9,0.18,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,N,30,Inclusive rates,30,,,"821, 825, 845, 855, 841, 851",30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"821: $315 INCLUSIVE
+825, 845, 855: $3355 INCLUSIVE
+841: $135 INCLUSIVE
+851: $140 INCLUSIVE",30,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan agrees to compensate Provider for Clean Claims for Covered Services rendered to Members, in accordance with Health Plan's programs as specified in
+Attachment C, on a fee-for-services basis",30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX10,MOHTX10,MOHTX10,MOHTX10_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 1 - Davita - 27-0888875 eff 04012015__4-1-2015,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 1 - Davita - 27-0888875 eff 04012015,Custom_TX - AMD 1 - Davita - 27-0888875 eff 04012015,Custom - Ancillary,ERROR,,"FIRST AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,40452,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,DaVita HealthCare Partners Inc.,2,,,DaVita HealthCare Partners Inc.,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2015,1,01-04-2015,2,Y,"1,2",3 YEARS,1,Y,1,1 YEAR,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,N,,Flat Fee,,,,,,"821 & 90999,
+821 & 90999 UJ,
+881 & 90999,
+821 & 90999,
+841 & 90945,
+851 & 90945
+821 & 90993,
+841 & 90993,
+851 & 90993",4,,,,,,,,,,,,,,,,,"821 & 90999=  $371.42
+821 & 90999 UJ = $393.93
+881 & 90999 = $371.42
+821 & 90999=  $371.42
+841 & 90945= $163.20
+851 & 90945= $163.20
+821 & 90993= $393.93
+841 & 90993= $393.93
+851 & 90993= $393.93",4,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS approves the use ofa new technology, medication or service that is also considered a Covered Service by Provider and Health Plan, reimbursement will be set at the lesser of one hundred percent (100%) of the current Medicare allowable rate, or Provider's billed charges for such New Technology. ",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX12,MOHTX12,MOHTX12,MOHTX12_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018_Medicaid_1-1-2018,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018,Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018,Custom - Ancillary,ERROR,,"FOURTH AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,4,1,,,40452,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,DaVita Inc.,2,,,DaVita Inc.,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,01-01-2018,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,AWP,1,Cinacalcet and Etelcalcetide,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AWP - 12%,1,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX12,MOHTX12,MOHTX12,MOHTX12_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018_Medicare_1-1-2018,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018,Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018,Custom - Ancillary,ERROR,,"FOURTH AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,4,1,,,40452,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,DaVita Inc.,2,,,DaVita Inc.,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,01-01-2018,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicare,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,,,,,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,,,,,,,,,,,,,N,"If CMS ceases to maintain for calcimimetic medications a rate separate and apart from, or in addition to, any bundled payment amount paid for dialysis related services, then calcimimetics medications shall continue to be separately payable under the Agreement at 100% of the most recent separate allowable amount established by CMS.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX12,MOHTX12,MOHTX12,MOHTX12_Molina Healthcare of TX_Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018_Medicaid/Medicare_1-1-2018,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018,Custom_TX - AMD 4 - DAVITA J0604  J0606  - 27-0888875 eff 01012018,Custom - Ancillary,ERROR,,"FOURTH AMENDMENT TO
+MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,4,1,,,40452,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,DaVita Inc.,2,,,DaVita Inc.,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,01-01-2018,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid/Medicare,1,MMP,,1,,,,,Medicare-Medicaid,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,,,,,,,,,,,,,,,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,"See ""MOHTX12_MolinaDavitaRates"" tab",1,,,,,,,,,,,,,N,"If CMS ceases to maintain for calcimimetic medications a rate separate and apart from, or in addition to, any bundled payment amount paid for dialysis related services, then calcimimetics medications shall continue to be separately payable under the Agreement at 100% of the most recent separate allowable amount established by CMS.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX13,MOHTX13,MOHTX13,MOHTX13_Molina Healthcare of TX_CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid_Medicaid_9-1-2019,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid,CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid,Custom - Ancillary,ERROR,,"MUTUAL AMENDMENT HARRIS COUNTY HOSPITAL DISTRICT MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38961,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,"Harris County Hospital District d/b/a Harris Health System, a political subdivision of the State of Texas",1,,,43647,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Harris County Hospital District d/b/a Harris Health System - Ambulatory Surgery Center (ASC),2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2019,1,01-09-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% fee schedule,1,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,1,,,1.05,1,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX13,MOHTX13,MOHTX13,MOHTX13_Molina Healthcare of TX_CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid_Medicare_9-1-2019,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid,CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid,Custom - Ancillary,ERROR,,"MUTUAL AMENDMENT HARRIS COUNTY HOSPITAL DISTRICT MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38961,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,"Harris County Hospital District d/b/a Harris Health System, a political subdivision of the State of Texas",1,,,43647,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Harris County Hospital District d/b/a Harris Health System - Ambulatory Surgery Center (ASC),2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2019,1,01-09-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicare,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% fee schedule,1,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee for service allowable,1,,,1.05,1,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX13,MOHTX13,MOHTX13,MOHTX13_Molina Healthcare of TX_CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid_Medicaid/Medicare_9-1-2019,Veena,QC Complete,Molina Healthcare of TX,CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid,CustomAnc_HSA_AMD 5_EFF09012019_Harris County Hospital_Amb. Surgery Center_Medicaid,Custom - Ancillary,ERROR,,"MUTUAL AMENDMENT HARRIS COUNTY HOSPITAL DISTRICT MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38961,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,"Harris County Hospital District d/b/a Harris Health System, a political subdivision of the State of Texas",1,,,43647,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Harris County Hospital District d/b/a Harris Health System - Ambulatory Surgery Center (ASC),2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2019,1,01-09-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid/Medicare,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% fee schedule,1,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee for services,1,,,1,1,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP18,CSNP18,CSNP18,CSNP18_CareSource Network Partners LLC_Community Health Network_Base Contract MU.pdf_Medicare_10-6-2015,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Community Health Network_Base Contract MU.pdf,"Community Health Network, Inc.",Custom - Multiple,ERROR,,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"CareSource Indiana, Inc",1,undersigned hospital,1,,,"CareSource Indiana, Inc.",20,,,,,201 N Illinois 15th Floor South Tower,,Indianapolis,IN,46204,,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,06-10-2015,20,42283,"1,20",06-10-2016,14,Y,14,year to year,14,,,,,,,,,180D,of the date covered services were rendered,21,,,,30D,of receipt,21,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,10Y,date of completion of any audit,11,,,,,,,,,,30D,From dispute notice,17,,,,30D,after receipt of the appeal notice,10,,,,60D,after discover of any overpayment,11,,,,2Y,after the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicare,23,,,,,,,,,,Inpatient,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,fails to pay or deny a clean claim within 30 days,21,"lesser of the usual, customary, and reasonable charge or the reimbursement rate agreed by the plan and the hospital",21,30 days written notice of any increase,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,23,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED  AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"The Inpatient Reimbursement shall be calculated as the sum of the Provider's
+operating base rate and capital base rate multiplied by the Medicare DRG
+weight, plus adjustments for indirect medical education (IME),
+disproportional share (DSH) and outlier payments if applicable.
+
+Any co-payment, co-insurance or deductible shall be offset against the allowed amount for
+Covered Services, without regard to whether Provider has collected such amounts. When
+combined with all other sources of payment, CareSource's Payment cannot exceed the Payment
+listed in this Medicare Addendum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP18,CSNP18,CSNP18,CSNP18_CareSource Network Partners LLC_Community Health Network_Base Contract MU.pdf_Medicare_10-6-2015,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Community Health Network_Base Contract MU.pdf,"Community Health Network, Inc.",Custom - Multiple,ERROR,,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"CareSource Indiana, Inc",1,undersigned hospital,1,,,"CareSource Indiana, Inc.",20,,,,,201 N Illinois 15th Floor South Tower,,Indianapolis,IN,46204,,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,06-10-2015,20,42283,"1,20",06-10-2016,14,Y,14,year to year,14,,,,,,,,,180D,of the date covered services were rendered,21,,,,30D,of receipt,21,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,10Y,date of completion of any audit,11,,,,,,,,,,30D,From dispute notice,17,,,,30D,after receipt of the appeal notice,10,,,,60D,after discover of any overpayment,11,,,,2Y,after the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicare,23,,,,,,,,,,Outpatient,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,fails to pay or deny a clean claim within 30 days,21,"lesser of the usual, customary, and reasonable charge or the reimbursement rate agreed by the plan and the hospital",21,30 days written notice of any increase,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,23,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED  AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Any co-payment, co-insurance or deductible shall be offset against the allowed amount for
+Covered Services, without regard to whether Provider has collected such amounts. When
+combined with all other sources of payment, CareSource's Payment cannot exceed the Payment
+listed in this Medicare Addendum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP18,CSNP18,CSNP18,CSNP18_CareSource Network Partners LLC_Community Health Network_Base Contract MU.pdf_Medicare_10-6-2015,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Community Health Network_Base Contract MU.pdf,"Community Health Network, Inc.",Custom - Multiple,ERROR,,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"CareSource Indiana, Inc",1,undersigned hospital,1,,,"CareSource Indiana, Inc.",20,,,,,201 N Illinois 15th Floor South Tower,,Indianapolis,IN,46204,,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,06-10-2015,20,42283,"1,20",06-10-2016,14,Y,14,year to year,14,,,,,,,,,180D,of the date covered services were rendered,21,,,,30D,of receipt,21,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,10Y,date of completion of any audit,11,,,,,,,,,,30D,From dispute notice,17,,,,30D,after receipt of the appeal notice,10,,,,60D,after discover of any overpayment,11,,,,2Y,after the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicare,23,,,,,,,,,,Home Health,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,fails to pay or deny a clean claim within 30 days,21,"lesser of the usual, customary, and reasonable charge or the reimbursement rate agreed by the plan and the hospital",21,30 days written notice of any increase,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,23,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED  AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Any co-payment, co-insurance or deductible shall be offset against the allowed amount for
+Covered Services, without regard to whether Provider has collected such amounts. When
+combined with all other sources of payment, CareSource's Payment cannot exceed the Payment
+listed in this Medicare Addendum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP18,CSNP18,CSNP18,CSNP18_CareSource Network Partners LLC_Community Health Network_Base Contract MU.pdf_Medicare_10-6-2015,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Community Health Network_Base Contract MU.pdf,"Community Health Network, Inc.",Custom - Multiple,ERROR,,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"CareSource Indiana, Inc",1,undersigned hospital,1,,,"CareSource Indiana, Inc.",20,,,,,201 N Illinois 15th Floor South Tower,,Indianapolis,IN,46204,,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,06-10-2015,20,42283,"1,20",06-10-2016,14,Y,14,year to year,14,,,,,,,,,180D,of the date covered services were rendered,21,,,,30D,of receipt,21,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,10Y,date of completion of any audit,11,,,,,,,,,,30D,From dispute notice,17,,,,30D,after receipt of the appeal notice,10,,,,60D,after discover of any overpayment,11,,,,2Y,after the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicare,23,,,,,,,,,,Hospice,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,fails to pay or deny a clean claim within 30 days,21,"lesser of the usual, customary, and reasonable charge or the reimbursement rate agreed by the plan and the hospital",21,30 days written notice of any increase,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,23,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED  AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Any co-payment, co-insurance or deductible shall be offset against the allowed amount for
+Covered Services, without regard to whether Provider has collected such amounts. When
+combined with all other sources of payment, CareSource's Payment cannot exceed the Payment
+listed in this Medicare Addendum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP18,CSNP18,CSNP18,CSNP18_CareSource Network Partners LLC_Community Health Network_Base Contract MU.pdf_Medicare_10-6-2015,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Community Health Network_Base Contract MU.pdf,"Community Health Network, Inc.",Custom - Multiple,ERROR,,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"CareSource Indiana, Inc",1,undersigned hospital,1,,,"CareSource Indiana, Inc.",20,,,,,201 N Illinois 15th Floor South Tower,,Indianapolis,IN,46204,,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,06-10-2015,20,42283,"1,20",06-10-2016,14,Y,14,year to year,14,,,,,,,,,180D,of the date covered services were rendered,21,,,,30D,of receipt,21,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,10Y,date of completion of any audit,11,,,,,,,,,,30D,From dispute notice,17,,,,30D,after receipt of the appeal notice,10,,,,60D,after discover of any overpayment,11,,,,2Y,after the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicare,23,,,,,,,,,,SNF,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,fails to pay or deny a clean claim within 30 days,21,"lesser of the usual, customary, and reasonable charge or the reimbursement rate agreed by the plan and the hospital",21,30 days written notice of any increase,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,23,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED  AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Any co-payment, co-insurance or deductible shall be offset against the allowed amount for
+Covered Services, without regard to whether Provider has collected such amounts. When
+combined with all other sources of payment, CareSource's Payment cannot exceed the Payment
+listed in this Medicare Addendum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP18,CSNP18,CSNP18,CSNP18_CareSource Network Partners LLC_Community Health Network_Base Contract MU.pdf_Medicare_10-6-2015,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Community Health Network_Base Contract MU.pdf,"Community Health Network, Inc.",Custom - Multiple,ERROR,,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"CareSource Indiana, Inc",1,undersigned hospital,1,,,"CareSource Indiana, Inc.",20,,,,,201 N Illinois 15th Floor South Tower,,Indianapolis,IN,46204,,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,06-10-2015,20,42283,"1,20",06-10-2016,14,Y,14,year to year,14,,,,,,,,,180D,of the date covered services were rendered,21,,,,30D,of receipt,21,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,30D,pay 95% of clean claims of receipt,25,,,,10Y,date of completion of any audit,11,,,,,,,,,,30D,From dispute notice,17,,,,30D,after receipt of the appeal notice,10,,,,60D,after discover of any overpayment,11,,,,2Y,after the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicare,23,,,,,,,,,,Dialysis,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,fails to pay or deny a clean claim within 30 days,21,"lesser of the usual, customary, and reasonable charge or the reimbursement rate agreed by the plan and the hospital",21,30 days written notice of any increase,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,Y,,,,% Fee Schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,23,,,1,23,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE ALLOWED  AMOUNT,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Any co-payment, co-insurance or deductible shall be offset against the allowed amount for
+Covered Services, without regard to whether Provider has collected such amounts. When
+combined with all other sources of payment, CareSource's Payment cannot exceed the Payment
+listed in this Medicare Addendum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP10,CSNP10,CSNP10,CSNP10_CareSource Network Partners LLC_CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation_Medicaid_4-30-2007,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,Boilerplate - Multiple,ERROR,,ATTACHMENT A.1 Reimbursement,1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,CareSource,1,Cabell Huntington Hospital,1,,,Cabell Huntington Hospital,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2007,2,39202,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicaid,23,,,,,,,,,,Inpatient,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,Ohio Medicaid DRG ( Current ODJFS payment rate),1,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,1,,,1,1,,,,,,,,,Y,1,Y,,,,Billed Charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,,,,,,,,,Neonatal Intensive Care Services,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,Lesser of 110% of OHIO MCD DRG or 100% Billed Charges,,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% FEE SCHEDULE,OHIO MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,"except
+for
+those
+drugs
+that
+may
+be
+available
+through
+a
+specialty
+pharmacy benefits manager.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,3293.46,"Inlier= Base rate+ Med-ed X DRG RW + Cap
+Outlier ( Where billed charges> drg specific charge high trim) = Inlier payment + (Billed Charges-DRG specific charge high trim) X IP Ratio (.50)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP10,CSNP10,CSNP10,CSNP10_CareSource Network Partners LLC_CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation_Medicaid_4-30-2007,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,Boilerplate - Multiple,ERROR,,ATTACHMENT A.1 Reimbursement,1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,CareSource,1,Cabell Huntington Hospital,1,,,Cabell Huntington Hospital,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2007,2,39202,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicaid,23,,,,,,,,,,Outpatient,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% fee schedule,1,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,1,,,1,1,,,,,,,,,,,Y,,,,Billed Charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% FEE SCHEDULE,OHIO MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,"except
+for
+those
+drugs
+that
+may
+be
+available
+through
+a
+specialty
+pharmacy benefits manager.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP10,CSNP10,CSNP10,CSNP10_CareSource Network Partners LLC_CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation_Medicaid_4-30-2007,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,Boilerplate - Multiple,ERROR,,ATTACHMENT A.1 Reimbursement,1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,CareSource,1,Cabell Huntington Hospital,1,,,Cabell Huntington Hospital,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2007,2,39202,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicaid,23,,,,,,,,,,Home Health,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% fee schedule,1,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,1,,,1,1,,,,,,,,,,,Y,,,,Billed Charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% FEE SCHEDULE,OHIO MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,"except
+for
+those
+drugs
+that
+may
+be
+available
+through
+a
+specialty
+pharmacy benefits manager.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP10,CSNP10,CSNP10,CSNP10_CareSource Network Partners LLC_CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation_Medicaid_4-30-2007,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,Boilerplate - Multiple,ERROR,,ATTACHMENT A.1 Reimbursement,1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,CareSource,1,Cabell Huntington Hospital,1,,,Cabell Huntington Hospital,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2007,2,39202,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicaid,23,,,,,,,,,,Hospice,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% fee schedule,1,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,1,,,1,1,,,,,,,,,,,Y,,,,Billed Charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% FEE SCHEDULE,OHIO MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,"except
+for
+those
+drugs
+that
+may
+be
+available
+through
+a
+specialty
+pharmacy benefits manager.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP10,CSNP10,CSNP10,CSNP10_CareSource Network Partners LLC_CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation_Medicaid_4-30-2007,Veena,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,CSNP10_Cabell Huntington_OH MCD Compensation,Boilerplate - Multiple,ERROR,,ATTACHMENT A.1 Reimbursement,1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,CareSource,1,Cabell Huntington Hospital,1,,,Cabell Huntington Hospital,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2007,2,39202,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Multiple,23,Medicaid,23,,,,,,,,,,Physician Group,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% fee schedule,1,Physician Services,1,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,1,,,1.05,1,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,1,Non-Physician Services,2,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,1,,,1,1,,,,,,,,,Y,2,,Billed Charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% FEE SCHEDULE,OHIO MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,"except
+for
+those
+drugs
+that
+may
+be
+available
+through
+a
+specialty
+pharmacy benefits manager.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM24 - inpatient,AvM24,AvM24,AvM24 - inpatient_AvMed_Boilerplate_2015-10-01 AvMed Hospital Services Agreement Bayfront Health St Petersburg_Commercial/Group_1-0-1900,Veena,QC Completed,AvMed,Boilerplate_2015-10-01 AvMed Hospital Services Agreement Bayfront Health St Petersburg,Boilerplate_2015-10-01 AvMed Hospital Services Agreement Bayfront Health St Petersburg,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. Hospital Services Agreement With Bayfront HMA Medical Center, LLC DBA Bayfront Health St. Petersburg",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,14,"AvMed, Inc.",1,"Bayfront HMA Medical Center, LLC dba Bayfront Health St. Petersburg",3,,,,,300759177,14,,,701 6th Street,,St. Petersburg,FL,33701,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3 years or 9/30/2018,7,Y,7,3 YEARS,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial/Group,15,HMO,HMO,"3, 5",,,,,,,Inpatient,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,15,,, Conversion Factor Multiplied by current CMS Medicare relative weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time,15,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,15,,,,,7330,15,,,,,,,Y,15,Y,"Y, *The reimbursement for Normal Newborns (MS-DRG795) is included in mother's reimbursement. Nonweighted DRGs will be reimbursed at 37% of billed charges.",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"273-276,278, 274, 333","Revenue Codes,
+CPT",% billed charges,,,0.56,,$500 or more,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,78035,% billed charges,,,0.56,Prosthetic devices and Medical implants are deducted from total charges prior to calculation of outlier payment.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,Per Diem/ PER DAY,,,1605,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,1.18E+14,Revenue Codes,Per Diem,,current,986,,,Chronic or extended Rehabilitation not covered,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,190-199,Revenue Codes,per day,,,685,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM24 - outpatient,AvM24,AvM24,AvM24 - outpatient_AvMed_Boilerplate_2015-10-01 AvMed Hospital Services Agreement Bayfront Health St Petersburg_Commercial/Group_1-0-1900,Veena,QC Completed,AvMed,Boilerplate_2015-10-01 AvMed Hospital Services Agreement Bayfront Health St Petersburg,Boilerplate_2015-10-01 AvMed Hospital Services Agreement Bayfront Health St Petersburg,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. Hospital Services Agreement With Bayfront HMA Medical Center, LLC DBA Bayfront Health St. Petersburg",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,14,"AvMed, Inc.",1,"Bayfront HMA Medical Center, LLC dba Bayfront Health St. Petersburg",3,,,,,300759177,14,,,701 6th Street,,St. Petersburg,FL,33701,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3 years or 9/30/2018,7,Y,7,3 YEARS,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial/Group,15,HMO,HMO,"3, 5",,,,,,,Outpatient,15,,,,,,Y,20,"Conversion Factor, Transferring Members, Physical Rehabilitation, SNF/SNU,Emergency Room Cap, Observation Cap, Outpatient Therapy, Cardiac Case Rates, Gamma Knife, and MRI,",20,0.04,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% BILLED CHARGES,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.47,16,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,"450-452, 459",Revenue Codes,% Billed Charges,,,"47% <= $1,030 ",,,Y,16,762,Rev Code,% billed charges per 23-hour observation,,,,,"47% <= $1,605 ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"273-276,278, 274",Revenue Codes,% billed charges,,,56% =>$500,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,,,% Billed Charges,,,0.47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,420-449,Revenue Codes,Per visit,,,97,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"360-369, 490-499, 750-759",Revenue Codes,% Fee Schedule for Groups 1-56,,,140% of Carveout Table in tab,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"92920-92944,
+361,481 & 93451-93462, 93530-93533, 93563-93568",CPT CODES,,,,"92920-92944: $8,912,
+361,481 & 93451-93462, 93530-93533, 93563-93568: $5,999",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"77371-77373, 77435, 61796-61800, 63620 - 63621, G0340, G0251, G0339, G0173",cpt ,Case Rate,,,24482,,,"Covers 5 visits,
+Payment is made when billed with initial visit (G0339)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,6.11E+17,Revenue Codes,Flat fee,,,1114,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,,cpt/ hcpcs,% BILLED CHARGES,,,0.47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"A surgical procedure authorized by Plan to be performed on an outpatient basis not assigned to a Group Leveling
+the above ""Outpatient Surgery Group Rates"" table will be reimbursed by Plan at the respective Groulpevel
+reimbursement rate listed below, less any applicable co-payments and ineligible charges.",22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM8- INP,AvM8,AvM8,AvM8- INP_AvMed_Boilerplate_2016-01-01 17th BayCare Amendment  Adding Bartow Regional_Commerical/Group_1-1-2016,Veena,QC Complete,AvMed,Boilerplate_2016-01-01 17th BayCare Amendment  Adding Bartow Regional,Boilerplate_2016-01-01 17th BayCare Amendment  Adding Bartow Regional,Boilerplate - Facility,ERROR,,Seventeenth Amendment to the Hospital Services Agreement,1,Amendment,1,7th,1,,,37135,1,Y,1,AvMed Health Plans,1,BayCare Health System Inc.,1,,,,,,,,,2985 Drew Street,,Clearwater,FL,33759,,,1,,,,,,,"See ""Avm8 BaycareProviders"" Tab",2,"See ""Avm8 BaycareProviders"" Tab",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,03-02-2016,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commerical/Group,2,,,,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Conversion Factor,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$12,152 Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.",2,,,,,,,Y,,Y,Non-weighted MS-DRGs will be reimbursed at 41% of billed charges.,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,90344,Case Rate payment in addition to % billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"25-27, 31-33, 40-42, 215-244, 246-251, 255-264, 280-287, 955 and any other Cardiac/Nuero DRGs,
+Ages 0-17",MS-DRGs,% Billed Charges,,,0.81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"619-621 and 44.21, 44.38, 44.39","drg and
+ICD9",DRG or Case Rate,,,27881,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM8 - OP,AvM8,AvM8,AvM8 - OP_AvMed_Boilerplate_2016-01-01 17th BayCare Amendment  Adding Bartow Regional_Commerical/Group_1-1-2016,Veena,QC Complete,AvMed,Boilerplate_2016-01-01 17th BayCare Amendment  Adding Bartow Regional,Boilerplate_2016-01-01 17th BayCare Amendment  Adding Bartow Regional,Boilerplate - Facility,ERROR,,Seventeenth Amendment to the Hospital Services Agreement,1,Amendment,1,7th,1,,,37135,1,Y,1,AvMed Health Plans,1,BayCare Health System Inc.,1,,,,,,,,,2985 Drew Street,,Clearwater,FL,33759,,,1,,,,,,,"See ""Avm8 BaycareProviders"" Tab",2,"See ""Avm8 BaycareProviders"" Tab",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,03-02-2016,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commerical/Group,2,,,,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adjusted by (1 +/- % adjustment in charge master),7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% BILLED CHARGES,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.47,3,,,,,,,,,,,Y,"In the event Hospital provides services to an AvMed Medicare Member covered under Plan's Medicare Risk Contract, Plan shall reimburse Hospital 100% of the Medicare MS-DRG Allowed Amount and 100% of the Medicare Outpatient Allowed Amount.
+
+For Covered Medical Services not assigned a Medicare MS-DRG Allowed Amount, Plan shall reimburse Hospital at 60% of the Total Billed Charges.","3,5 ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y,3,"80047-89398, 0300-0319","CPT,
+Revenue Codes",% Billed Charges,,,0.29,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY10,FNY10,FNY10,FNY10_Fidelis NY_Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14_Medicaid_1-1-2014,Veena,Ready for QC,Fidelis NY,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT TO AGREEMENT BETWEEN NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN, INC. d/b/a Fidelis Care New York AND BRONX LEBANON HOSPITAL CENTER",1,Amendment,1,,,,,36859,1,Y,"4,5",Fidelis Care New York,1,"Bronx Lebanon Hospital Center and its affiliate, Dr. Martin Luther King Jr. Health Center, Inc.",1,,,,,"13-1974191, 132707945","4,5","1417027558, 1437231693","4,5","1650 Grand Concourse,
+1265 Franklin Avenue",,Bronx,NY,"10457,
+10456",,,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,12-06-2013,4,N,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,3,,,,,,,,Child Health Plus,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY10,FNY10,FNY10,FNY10_Fidelis NY_Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14_Medicaid_1-1-2014,Veena,Ready for QC,Fidelis NY,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT TO AGREEMENT BETWEEN NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN, INC. d/b/a Fidelis Care New York AND BRONX LEBANON HOSPITAL CENTER",1,Amendment,1,,,,,36859,1,Y,"4,5",Fidelis Care New York,1,"Bronx Lebanon Hospital Center and its affiliate, Dr. Martin Luther King Jr. Health Center, Inc.",1,,,,,"13-1974191, 132707945","4,5","1417027558, 1437231693","4,5","1650 Grand Concourse,
+1265 Franklin Avenue",,Bronx,NY,"10457,
+10456",,,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,12-06-2013,4,N,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,3,Family Health Plus,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY10,FNY10,FNY10,FNY10_Fidelis NY_Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14_Medicaid_1-1-2014,Veena,Ready for QC - question about LOB,Fidelis NY,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT TO AGREEMENT BETWEEN NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN, INC. d/b/a Fidelis Care New York AND BRONX LEBANON HOSPITAL CENTER",1,Amendment,1,,,,z,36859,1,Y,"4,5",Fidelis Care New York,1,"Bronx Lebanon Hospital Center and its affiliate, Dr. Martin Luther King Jr. Health Center, Inc.",1,,,,,"13-1974191, 132707945","4,5","1417027558, 1437231693","4,5","1650 Grand Concourse,
+1265 Franklin Avenue",,Bronx,NY,"10457,
+10456",,,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,12-06-2013,4,N,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,3,Management Long Term Care,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY10,FNY10,FNY10,FNY10_Fidelis NY_Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14_Commercial_1-1-2014,Veena,Ready for QC,Fidelis NY,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate - Facility,ERROR, ,"AMENDMENT TO AGREEMENT BETWEEN NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN, INC. d/b/a Fidelis Care New York AND BRONX LEBANON HOSPITAL CENTER",1,Amendment,1,,,,,36859,1,Y,"4,5",Fidelis Care New York,1,"Bronx Lebanon Hospital Center and its affiliate, Dr. Martin Luther King Jr. Health Center, Inc.",1,,,,,"13-1974191, 132707945","4,5","1417027558, 1437231693","4,5","1650 Grand Concourse,
+1265 Franklin Avenue",,Bronx,NY,"10457,
+10456",,,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,12-06-2013,4,N,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Commercial,3,Health Benefit Exchange,,3,,,,,,,Inpatient,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% Fee Schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare DRG,6,,,1.1,6,,,,,,,,,Y,,Y,Rates exclude IME. Rates for inpatient services are all inclusive,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% Fee Schedule,Medicare APC,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,274275278,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% fee schedule,Medicare APC Rate,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE RBRVS RATE,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE RBRVS,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY10,FNY10,FNY10,FNY10_Fidelis NY_Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14_Commercial_1-1-2014,Veena,Ready for QC,Fidelis NY,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT TO AGREEMENT BETWEEN NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN, INC. d/b/a Fidelis Care New York AND BRONX LEBANON HOSPITAL CENTER",1,Amendment,1,,,,,36859,1,Y,"4,5",Fidelis Care New York,1,"Bronx Lebanon Hospital Center and its affiliate, Dr. Martin Luther King Jr. Health Center, Inc.",1,,,,,"13-1974191, 132707945","4,5","1417027558, 1437231693","4,5","1650 Grand Concourse,
+1265 Franklin Avenue",,Bronx,NY,"10457,
+10456",,,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,12-06-2013,4,N,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Commercial,3,Health Benefit Exchange,,3,,,,,,,Outpatient,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% Fee Schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare APC rate,6,,,1.1,6,,,,,,,,,Y,,Y,Rates exclude IME. Rates for inpatient services are all inclusive,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% Fee Schedule,Medicare APC,,1.1,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE APC RATE,,,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,274275278,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% fee schedule,Medicare APC Rate,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE RBRVS RATE,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE RBRVS,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY10,FNY10,FNY10,FNY10_Fidelis NY_Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14_Medicaid_1-1-2014,Veena,Ready for QC,Fidelis NY,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT TO AGREEMENT BETWEEN NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN, INC. d/b/a Fidelis Care New York AND BRONX LEBANON HOSPITAL CENTER",1,Amendment,1,,,,,36859,1,Y,"4,5",Fidelis Care New York,1,"Bronx Lebanon Hospital Center and its affiliate, Dr. Martin Luther King Jr. Health Center, Inc.",1,,,,,"13-1974191, 132707945","4,5","1417027558, 1437231693","4,5","1650 Grand Concourse,
+1265 Franklin Avenue",,Bronx,NY,"10457,
+10456",,,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,12-06-2013,4,N,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,3,Health Benefit Exchange,,3,,,,,,,Outpatient,6,Clinic Services,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% Fee Schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid PPS rate,6,,,0.9,6,,,,,,,,,Y,,Y,Rates exclude IME. Rates for inpatient services are all inclusive,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% Fee Schedule,Medicare APC,,1.1,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE APC RATE,,,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,274275278,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% fee schedule,Medicare APC Rate,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE RBRVS RATE,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE RBRVS,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - INP,AvM18,AvM18,AvM18 - INP_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,,,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,4,Commercial,4,Select Networks,,4,,,,,,,INPATIENT,4,,,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",13,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Conversion Factor,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$ 12,530 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.",4,,,,,,,Y,4,Y,*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 56% of billable charges.,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab",,"See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,274,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.4,,,where submitted charges are %525 or more,Y,10,275276278,Revenue Codes,% BILLED CHARGES where submitted charges are $525 or more,,,0.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,201797,% billed charges,,,0.53,Excludes Maternity Case rates,"Prosthetic devices, DME and Medical Outlier implants with per item charge>$525 are deducted from total charges prior to calculation of outlier payment",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"PT: 420-429,
+OT: 430-439,
+ST: 440-449
+",Revenue Codes,Flat Fee per visit,,,"$161/visit, excludes DME",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,Physical Rehab & Head Injury Cases Physical Rehabilitation ,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $2027/day
+Head: $2449/day",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,190-199,Revenue Codes,per day/per diem,,,1556,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"95800-95801, 95805 - 95811, 95822, 95827, 90901",CPT Codes,% BILLED CHARGES,,,0.62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - INP,AvM18,AvM18,AvM18 - INP_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,,,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,4,Commercial,4,Entrust Networks,,4,,,,,,,INPATIENT,4,,,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",13,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Conversion Factor,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$ 12,530 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.",4,,,,,,,Y,4,Y,*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 56% of billable charges.,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab",,"See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab","See"" AvMed Maternity Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,274,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.4,,,where submitted charges are %525 or more,Y,10,275276278,Revenue Codes,% BILLED CHARGES where submitted charges are $525 or more,,,0.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,201797,% billed charges,,,0.53,Excludes Maternity Case rates,"Prosthetic devices, DME and Medical Outlier implants with per item charge>$525 are deducted from total charges prior to calculation of outlier payment",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"PT: 420-429,
+OT: 430-439,
+ST: 440-449
+",Revenue Codes,Flat Fee per visit,,,"$161/visit, excludes DME",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,Physical Rehab & Head Injury Cases Physical Rehabilitation ,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $2027/day
+Head: $2449/day",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,190-199,Revenue Codes,per day/per diem,,,1556,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"95800-95801, 95805 - 95811, 95822, 95827, 90901",CPT Codes,% BILLED CHARGES,,,0.62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - OP,AvM18,AvM18,AvM18 - OP_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,,,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,4,Commercial,4,Select Networks,,4,,,,,,,OUTPATIENT,18,,,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",13,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% BILLED CHARGES,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.58,7,,,,,,,,,,,Y,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,450-459,Revenue Codes,FLAT FEE,,,$980 total payment for each visit,,Emergency room charges for cases admitted will be included as part of inpatient charges and covered under inpatient payment,Y,7,762,Rev Code,% BILLED CHARGES,,,,,0.58,"Observation charges for cases admitted to inpatient will be included as part of the inpatient charges and covered under the inpatient payment. Observation charges are never paid in addition to inpatient charges, case rates, surgical rates, except when billed charges exceed the outlier amount of each admission",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"459, 545",Revenue Codes,"FLAT FEE, % BILLED CHARGES",,,,545: 58%,459: $2616,ER rates excluded,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,274,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.4,,,,Y,10,2.75E+11,Revenue Codes,% BILLED CHARGES + 10%  where submitted charges are $525 or more,,,0.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,300-309,Revenue Codes,,Medicare Allowable for Laboratory - Location 99,,1,,,Laboratory Services associated with after hours Pediatric urgent care services: 70% current Medicare allowable,"Y, Shands at the University of Florida","7, 10","320, 324, 330,333,
+350,251, 351",Revenue Codes,"% billed charges,
+Flat fee",,,"58%, $800/unit",,,,"Y, Shands Jacksonville Medical Center,
+MRI = OUTPATIENT ONLY",7,"78459, 78608, 78609, 78811-78816",CPT,lesser of % billed charges or AvMed Fee Schedule,,,315% AvMed Fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,420-449,Revenue Codes,FLAT FEE PER VISIT,,,161,,,Exclude DME,Y,11,540542545,Revenue Codes,Flat fee per code,,,"A0434 Land SCT Trans $ 1,474 base
+A0425 Land Mileage $ 18.00/ mile
+A0431 Helo Ambulance $ 7,688 base
+A0436 Helo Mileage $ 56.00/ mile
+A0430 Air Transport $ 6,607",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"331,332,335 & 96401-96519",CPT,% BILLED CHARGES,,,0.58,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"See "" AvMed OPSurgery Rates"" tab","See "" AvMed OPSurgery Rates"" tab",,,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,8,"43265,50590, 52353",CPT Codes,Flat fee per procedure,,,10599,,,,Y,8,"92920-92944, 92997,92998,C9600-C9608, 93451-93461, 93462-93464, 93530-93533, 93563-93568",CPT CODES,% BILLED CHARGES,,,0.68,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"95800-95801, 95805-95811, 95822, 95827,90901",CPT Codes,% BILLED CHARGES,,,0.62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,330333,Revenue Codes,% billed charges,,,0.58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - OP,AvM18,AvM18,AvM18 - OP_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,,,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,4,Commercial,4,Entrust Networks,,4,,,,,,,OUTPATIENT,18,,,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",13,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% BILLED CHARGES,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.58,7,,,,,,,,,,,Y,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,450-459,Revenue Codes,FLAT FEE,,,$980 total payment for each visit,,Emergency room charges for cases admitted will be included as part of inpatient charges and covered under inpatient payment,Y,7,762,Rev Code,% BILLED CHARGES,,,,,0.58,"Observation charges for cases admitted to inpatient will be included as part of the inpatient charges and covered under the inpatient payment. Observation charges are never paid in addition to inpatient charges, case rates, surgical rates, except when billed charges exceed the outlier amount of each admission",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"459, 545",Revenue Codes,"FLAT FEE, % BILLED CHARGES",,,,545: 58%,459: $2616,ER rates excluded,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,274,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.4,,,,Y,10,2.75E+11,Revenue Codes,% BILLED CHARGES + 10%  where submitted charges are $525 or more,,,0.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,300-309,Revenue Codes,,Medicare Allowable for Laboratory - Location 99,,1,,,Laboratory Services associated with after hours Pediatric urgent care services: 70% current Medicare allowable,"Y, Shands at the University of Florida","7, 10","320, 324, 330,333,
+350,251, 351",Revenue Codes,"% billed charges,
+Flat fee",,,"58%, $800/unit",,,,"Y, Shands Jacksonville Medical Center,
+MRI = OUTPATIENT ONLY",7,"78459, 78608, 78609, 78811-78816",CPT,lesser of % billed charges or AvMed Fee Schedule,,,315% AvMed Fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,420-449,Revenue Codes,FLAT FEE PER VISIT,,,161,,,Exclude DME,Y,11,540542545,Revenue Codes,Flat fee per code,,,"A0434 Land SCT Trans $ 1,474 base
+A0425 Land Mileage $ 18.00/ mile
+A0431 Helo Ambulance $ 7,688 base
+A0436 Helo Mileage $ 56.00/ mile
+A0430 Air Transport $ 6,607",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"331,332,335 & 96401-96519",CPT,% BILLED CHARGES,,,0.58,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"See "" AvMed OPSurgery Rates"" tab","See "" AvMed OPSurgery Rates"" tab",,,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,8,"43265,50590, 52353",CPT Codes,Flat fee per procedure,,,10599,,,,Y,8,"92920-92944, 92997,92998,C9600-C9608, 93451-93461, 93462-93464, 93530-93533, 93563-93568",CPT CODES,% BILLED CHARGES,,,0.68,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"95800-95801, 95805-95811, 95822, 95827,90901",CPT Codes,% BILLED CHARGES,,,0.62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,330333,Revenue Codes,% billed charges,,,0.58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - outpatient,AvM18,AvM18,AvM18 - outpatient_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,,,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,"ARCHER REHABILITAION, LLC d/b/a UF HEALTH REHABILITATION HOSPITAL",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,17,Commercial,17,,,,,,,,,,Inpatient,17,,,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $2027/day
+Head: $2449/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - OUTPATIENT,AvM18,AvM18,AvM18 - OUTPATIENT_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Marketplace_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,,,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,"ARCHER REHABILITAION, LLC d/b/a UF HEALTH REHABILITATION HOSPITAL",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Marketplace,19,Select Networks,,19,,,,,,,Inpatient,19,,,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - OUTPATIENT,AvM18,AvM18,AvM18 - OUTPATIENT_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Marketplace_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,,,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,"ARCHER REHABILITAION, LLC d/b/a UF HEALTH REHABILITATION HOSPITAL",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Marketplace,19,Exchange Networks,,19,,,,,,,Inpatient,19,,,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - HOME HEALTH - commercial,AvM18,AvM18,AvM18 - HOME HEALTH - commercial_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,591943502,21,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,SHANDS HOME CARE,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,21,Commercial,21,Commercial HMO,HMO,22,,,,,,,,,Home Health,21,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,Y,N,Y,"Home Health Services shall include all ancillary medical supplies, professional services, clinical management, member education and materials, and mileage associated with rendered care.
+
+Reimbursement for nursing services ((High Tech RN (99601), RN (S9123), LPN (S9124) and HHA (S9122)) will be per visit, irrespective of the amount of time spent with Member that day. Each nursing code is payable once, per Member, per date of service",21,,Plans reimbursement schedule ,21,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - HOME HEALTH - commercial,AvM18,AvM18,AvM18 - HOME HEALTH - commercial_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,591943502,21,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,SHANDS HOME CARE,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,21,Commercial,21,Commercial Choice,,22,,,,,,,,,Home Health,21,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,Y,N,Y,"Home Health Services shall include all ancillary medical supplies, professional services, clinical management, member education and materials, and mileage associated with rendered care.
+
+Reimbursement for nursing services ((High Tech RN (99601), RN (S9123), LPN (S9124) and HHA (S9122)) will be per visit, irrespective of the amount of time spent with Member that day. Each nursing code is payable once, per Member, per date of service",21,,Plans reimbursement schedule ,21,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - HOME HEALTH - commercial,AvM18,AvM18,AvM18 - HOME HEALTH - commercial_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,591943502,21,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,SHANDS HOME CARE,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,21,Commercial,21,Self-Funded,,22,,,,,,,,,Home Health,21,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,Y,N,Y,"Home Health Services shall include all ancillary medical supplies, professional services, clinical management, member education and materials, and mileage associated with rendered care.
+
+Reimbursement for nursing services ((High Tech RN (99601), RN (S9123), LPN (S9124) and HHA (S9122)) will be per visit, irrespective of the amount of time spent with Member that day. Each nursing code is payable once, per Member, per date of service",21,,Plans reimbursement schedule ,21,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - HOME HEALTH - commercial,AvM18,AvM18,AvM18 - HOME HEALTH - commercial_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Commercial_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,591943502,21,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,SHANDS HOME CARE,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,21,Commercial,21,Commercial POS ,POS,22,,,,,,,,,Home Health,21,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,Y,N,Y,"Home Health Services shall include all ancillary medical supplies, professional services, clinical management, member education and materials, and mileage associated with rendered care.
+
+Reimbursement for nursing services ((High Tech RN (99601), RN (S9123), LPN (S9124) and HHA (S9122)) will be per visit, irrespective of the amount of time spent with Member that day. Each nursing code is payable once, per Member, per date of service",21,,Plans reimbursement schedule ,21,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - HOME HEALTH  - select,AvM18,AvM18,AvM18 - HOME HEALTH  - select_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Marketplace_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,591943502,21,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,SHANDS HOME CARE,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,21,Marketplace,,Select Networks,,23,,,,,,,,,Home Health,23,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,billed charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,N,Y,"Home Health Services shall include all ancillary medical supplies, professional services, clinical management, member education and materials, and mileage associated with rendered care.
+
+Reimbursement for nursing services ((High Tech RN (99601), RN (S9123), LPN (S9124) and HHA (S9122)) will be per visit, irrespective of the amount of time spent with Member that day. Each nursing code is payable once, per Member, per date of service",23,,Plans reimbursement schedule ,23,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM18 - HOME HEALTH  - select,AvM18,AvM18,AvM18 - HOME HEALTH  - select_AvMed_Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed_Marketplace_1-1-2023,Veena,QC completed,AvMed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Custom_2023-01-01 UF Health 48th Amend.Hospital.Archer Rehab.GNV HH Addendums Select and Exchange Networks with Checklist - signed,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. FORTY-EIGHTH AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,48,2,Hospital Services Agreement,2,36192,2,Y,3,"AvMed, Inc.,",2,"Shands Teaching Hospital and Clinics, Inc. d/b/a/ Shands and University of Florida Health Care Network (""SUFHCN"")",2,,,,,591943502,21,,,3300 SW Williston Road,,Gainesville,FL,32608,,,3,,,,,,,SHANDS HOME CARE,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,15-03-2023,3,N,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,21,Marketplace,,Exchange Networks,,23,,,,,,,,,Home Health,23,,,,Y,15,"All fixed Rates of Reimbursement as well as the DRG Conversion Factor, Maternity Case Rates, Emergency Room Rates, Outpatient Therapies, Lithotripsy, MRI, CT Scans, and Transportation shall be automatically increased 3% effective January 1, 2024 and every January 1st thereafter",15,0.03,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Charge Master increase for the hospital is limited to a 0.0% aggregate increase,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,billed charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,Y,N,Y,"Home Health Services shall include all ancillary medical supplies, professional services, clinical management, member education and materials, and mileage associated with rendered care.
+
+Reimbursement for nursing services ((High Tech RN (99601), RN (S9123), LPN (S9124) and HHA (S9122)) will be per visit, irrespective of the amount of time spent with Member that day. Each nursing code is payable once, per Member, per date of service",23,,Plans reimbursement schedule ,23,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" AvMed Home Health Services"" Carveout Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,Per Diem/ Per day,,,"Physical: $1865/day
+Head: $2253/day",,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM21 - INP,AvM21,AvM21,AvM21 - INP_AvMed_Custom_2017-04-05 Lee Memorial Amendment Exhibits A-B_Commercial_7-1-2017,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2017-04-05 Lee Memorial Amendment Exhibits A-B,Custom_2017-04-05 Lee Memorial Amendment Exhibits A-B,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. AMENDMENT TO THE PHYSICIAN-HOSPITAL ORGANIZATION SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,,,Physician-Hospital Organization Services Agreement,1,37071,1,,4,"AvMed, Inc.,",1,Lee Physicians Hospital Organization,1,,,,,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",5,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",5,8300 College Parkway Suite 101,,Fort Myers,FL,33919,,,7,,,,,,,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",5,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",5,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,01-07-2017,7,N,"1,7",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,5,HMO,HMO,1,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The intent is that no higher payment shall be paid by Company than it would have paid had such increase in excess of 5% to the usual and customary charges (charge master) not been implemented.,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% BILLED CHARGES,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.53,5,,,,,,,,,,,Y,"Y, Outpatient services are not covered",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,190-199,REVENUE CODES,% BILLED CHARGES,,,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM20,AvM20,AvM20,AvM20_AvMed_Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement_Commercial_10-4-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc.
+Hospital Services Agreement with Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"AvMed, Inc.,",4,"Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital,",4,844952844,19,,,,,,,1307 w. Kennedy Blvd,,TAMPA,FL,33606,,,4,,,103051,,,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,04-10-2022,19,,"4,19",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,6D,of receipt of notice of material change,9,,,,90D,"from the date of discharge or from the date outpatient services were rendered,",14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from the final billing date,17,,,,,,,,,,30D,prior to filing of any legal action,7,,,,,,,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,,Commercial Insurance Plans ( Fully Insured & self Funded),,"20,21",,,,,,,Inpatient,21,,,,,,Y,21,beginning on the anniversary of the effective date and each year thereafter,21,0.04,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,1.18E+14,revenue codes,Flat fee per diem/per day,Inpatient Acute physical Rehabilitation,,2195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM20,AvM20,AvM20,AvM20_AvMed_Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement_Commercial_10-4-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc.
+Hospital Services Agreement with Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"AvMed, Inc.,",4,"Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital,",4,844952844,19,,,,,,,1307 w. Kennedy Blvd,,TAMPA,FL,33606,,,4,,,103051,,,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,04-10-2022,19,,"4,19",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,6D,of receipt of notice of material change,9,,,,90D,"from the date of discharge or from the date outpatient services were rendered,",14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from the final billing date,17,,,,,,,,,,30D,prior to filing of any legal action,7,,,,,,,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,,Commercial HMO,HMO,"20,21",,,,,,,Inpatient,21,,,,,,Y,21,beginning on the anniversary of the effective date and each year thereafter,21,0.04,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,1.18E+14,revenue codes,Flat fee per diem/per day,Inpatient Acute physical Rehabilitation,,2195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM20,AvM20,AvM20,AvM20_AvMed_Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement_Marketplace_10-4-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc.
+Hospital Services Agreement with Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"AvMed, Inc.,",4,"Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital,",4,844952844,19,,,,,,,1307 w. Kennedy Blvd,,TAMPA,FL,33606,,,4,,,103051,,,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,04-10-2022,19,,"4,19",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,6D,of receipt of notice of material change,9,,,,90D,"from the date of discharge or from the date outpatient services were rendered,",14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from the final billing date,17,,,,,,,,,,30D,prior to filing of any legal action,7,,,,,,,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,,Individual/Family Exchange Plans,,"20,21",,,,,,,Inpatient,21,,,,,,Y,21,beginning on the anniversary of the effective date and each year thereafter,21,0.04,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,1.18E+14,revenue codes,Flat fee per diem/per day,Inpatient Acute physical Rehabilitation,,2195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM20,AvM20,AvM20,AvM20_AvMed_Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement_Commercial_10-4-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc.
+Hospital Services Agreement with Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"AvMed, Inc.,",4,"Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital,",4,844952844,19,,,,,,,1307 w. Kennedy Blvd,,TAMPA,FL,33606,,,4,,,103051,,,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,04-10-2022,19,,"4,19",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,6D,of receipt of notice of material change,9,,,,90D,"from the date of discharge or from the date outpatient services were rendered,",14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from the final billing date,17,,,,,,,,,,30D,prior to filing of any legal action,7,,,,,,,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,,Commercial HMO,HMO,"20,21",,,,,,,Inpatient,21,,,,,,Y,21,beginning on the anniversary of the effective date and each year thereafter,21,0.04,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,1.18E+14,revenue codes,Flat fee per diem/per day,Inpatient Acute physical Rehabilitation,,2195,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM20,AvM20,AvM20,AvM20_AvMed_Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement_Commercial_10-4-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom_Tampa General Rehabilitation Hospital Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc.
+Hospital Services Agreement with Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"AvMed, Inc.,",4,"Tampa Rehabilitation Hospital, LLC dba Tampa General Rehab Hospital,",4,844952844,19,,,,,,,1307 w. Kennedy Blvd,,TAMPA,FL,33606,,,4,,,103051,,,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,04-10-2022,19,,"4,19",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,6D,of receipt of notice of material change,9,,,,90D,"from the date of discharge or from the date outpatient services were rendered,",14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from the final billing date,17,,,,,,,,,,30D,prior to filing of any legal action,7,,,,,,,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,,Commercial Exchange,,22,,,,,,,Inpatient,22,,,,,,Y,22,beginning on the anniversary of the effective date and each year thereafter,22,0.03,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,1.18E+14,revenue codes,Flat fee per diem/per day,Inpatient Acute physical Rehabilitation,,1995,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM25 - inp,AvM25,AvM25,AvM25 - inp_AvMed_Custom_2017-01-01 Amendment & Addendum A & B Bayfront Health St Pete_Commercial_1-0-1900,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2017-01-01 Amendment & Addendum A & B Bayfront Health St Pete,Custom_2017-01-01 Amendment & Addendum A & B Bayfront Health St Pete,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",9,Amendment,9,,,Hospital Services Agreement,,42278,9,Y,9,"AvMed, Inc.,",9,"Bayfront HMA Medical Center, LLC d/b/a Bayfront Health St. Petersburg",9,,,,,300759177,9,,,,,,,,,,,,,363518,,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,42736,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,10,,,,,,,,,,Inpatient,10,,,,,,,,"Fixed Rates of Reimbursement for Conversion Factor, Transferring Members, Physical Rehabilitation, SNF/SNU, Emergency Room Cap, Observation Cap, Outpatient Therapy, Cardiac Case Rates, Gamma Knife, and MRI, shall be automatically increased 4%, effective on each January 1 or in conjunction with the charge master implementation",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Conversion Factor,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7928,,Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.,10,,,,,,,Y,The reimbursement for Normal Newborns (MS-DRG 795) is included in mother's reimbursement. Nonweighted DRGs will be reimbursed at 35% of billed charges.,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,85199,% billed charges,,,0.53,Prosthetic devices and Medical implants are deducted from total charges prior to calculation of outlier payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,Flat per diem/per day,,,1736,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,1.18E+14,REVENUE CODES,per diem,,,$1066 per day,,,,Y,16,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,190-199,REVENUE CODES,Flat fee per diem,,,$740 per day,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM25 - op,AvM25,AvM25,AvM25 - op_AvMed_Custom_2017-01-01 Amendment & Addendum A & B Bayfront Health St Pete_Commercial_1-0-1900,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2017-01-01 Amendment & Addendum A & B Bayfront Health St Pete,Custom_2017-01-01 Amendment & Addendum A & B Bayfront Health St Pete,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, INC. AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",9,Amendment,9,,,Hospital Services Agreement,3,42278,9,Y,9,"AvMed, Inc.,",9,"Bayfront HMA Medical Center, LLC d/b/a Bayfront Health St. Petersburg",9,,,,,300759177,9,,,701 6TH ST. SOUTH,,ST. PETERSBURG,FL,33701-4891,,,15,,,363518,,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,42736,9,30-09-2018,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,10,,,,,,,,,,Outpatient,10,,,,,,Y,3,"Fixed Rates of Reimbursement for Conversion Factor, Transferring Members, Physical Rehabilitation, SNF/SNU, Emergency Room Cap, Observation Cap, Outpatient Therapy, Cardiac Case Rates, Gamma Knife, and MRI, shall be automatically increased 4%, effective on each January 1 or in conjunction with the charge master implementation",15,0.04,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The intent is that no higher payment shall be paid by Plan than it would have paid had such increase to the usual and customary charges (charge master) not exceeded 4.0%,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% billed charges,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.45,11,,,,,,,,,,,Y,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"450-452, 459",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,1114,,,Y,11,762,Rev Code,% BILLED CHARGES,,,,,0.45,not to exceed $1736 for each authorized 23-hour observation period,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,274-276. 278,Revenue Codes,% bill charges where submitted charges are $500>,,,0.53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,CPT/HCPCS,% BILLED CHARGES,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,420-449,Revenue Codes,FLAT FEE PER VISIT,,,105,,,Exclude DME,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"331,332,335 
+92400-96549","REV CODES,
+CPT",% billed charges,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"360-369, 490-499, 750-759",Revenue Codes,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",Medicare ASC Outpatient Surgery Group Rates,,1.4,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,"Angioplasty: 92920- 92944,
+Catherterization:Rev codes 361,481 & CPT 93451-93461, 93530-93533, 93563-93568 92920- 92944","CPT CODES, REV CODES",Flat fee for total payment,,,"$9,639, $6,489",,,"- Angioplasty rate is not payable when performed in conjunction with open-heart procedures
+- Catheterization rate is not payable when performed in conjunction with open heart or angioplasty procedures
+- Rate for angioplasty and catheterization repeat procedures during the same admission or outpatient session will be reimbursed at 75% of initial rate upon review",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13," Rev: 333
+ CPT:77371-77373, 77435, 61796-61800, 63620 - 63621, G0340, G0251, G0339, G0173","Rev Codes,
+CPT Codes",Per case,,,26479,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - INP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY for qc,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,STEWARD CORAL GABLES HOSPITAL,,86-2608394,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,25,,,,,,,Inpatient,25,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Conversion Factor,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$12,516 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights
+as published by CMS and amended as updated by CMS
+from time to time.",25,,,,,,,,,Y,"*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 36% of
+billed charges, excluding any separately reimbursable
+items which will be reimbursed as outlined below.",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",N,,Case rate for Mother and Baby includes any Hospital maternity service related to admission/delivery provided to Plan Member within 72 hours of admission/delivery,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+tertiary - 25%",,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,218451, BILLED CHARGES,,,0.36,"prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs",,6254,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,1.18E+14,Revenue Codes,"PER DIEM,  PER DAY",,,1615,,,Chronic or extended rehabilitation not covered,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - OP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,STEWARD CORAL GABLES HOSPITAL,,86-2608394,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,25,,,,,,,Outpatient,25,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.28,27,,,,,,,,,,,Y,"Clinic Fees are not reimbursable ( rev codes 510-517)
+
+Per Case - exclusive of prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs, all related services in the
+performance of a procedure are considered part of the case rate.
+
+Behavioral health services are excluded from this agreement.","29, 30",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,Y,26,762,Rev Code,Flat rate within time frame ,,,,,"Less than 72 hours: $4,832 Per Case,
+72 Hours - 95 Hours: $6,443 Per Case,
+96 Hours or Greater: $9,664 Per Case",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,"274-275, 278",Revenue Codes,% billed charges,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,% fee schedule,AvMed fee schedule,,1.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,420-449,Revenue Codes,Flat fee per visit,,,168,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27," 331, 332, 335
+and 96401- 96549","Revenue Codes,
+CPT",Flat rate per visit,Outpatient Oncology,,1155,,,,,,,,,,,,,,,Y,"27,32,33","360-369, 490-499, 750-759",Revenue Codes,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,29,"790, 799 and 
+43265,52353, 50590","Revenue Codes,
+CPT Codes",Flat rate per case,,,100048,,,,Y,28,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,636,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,"43644-43645, 43770-43774",CPT,Flat fee,,,14952,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,22523-22525,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,28847,,,,Y,29,55873,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,19239,,,,Y,29,53850,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,10686,,,,Y,29,53852,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,7478,,,,Y,29,413,Revenue Codes,FLAT FEE PER CASE,,,2243,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29," Rev: 333
+ CPT:77371-77373, 77435, 61796-61800, 63620 - 63621, G0340, G0251, G0339, G0173","Revenue Codes,
+CPT Codes",Per case,,,29906,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,"HCPCS,
+CPT",% fee schedule,AvMed fee schedule,,3.19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - INP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY for qc,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,Steward North Shore Medical Center Steward Florida Medical Center,,86-2605690,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,35,,,,,,,Inpatient,25,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Conversion Factor,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$12,013 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights
+as published by CMS and amended as updated by CMS
+from time to time.",35,,,,,,,,,Y,"*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 33% of billed charges, excluding any separately reimbursable items which will be reimbursed as outlined below.",35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",N,,Case rate for Mother and Baby includes any Hospital maternity service related to admission/delivery provided to Plan Member within 72 hours of admission/delivery.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,"274-275, 278",Revenue Codes,% billed charges,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,218451,% BILLED CHARGES,,,0.33,"prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs",,5941,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,1.18E+14,Revenue Codes,"PER DIEM,  PER DAY",,,1533,,,Chronic or extended rehabilitation not covered,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - OP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,Steward North Shore Medical Center Steward Florida Medical Center,,86-2605690,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,35,,,,,,,Outpatient,35,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.24,37,,,,,,,,,,,Y,"Clinic Fees are not reimbursable ( rev codes 510-517)
+
+Per Case - exclusive of prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs, all related services in the
+performance of a procedure are considered part of the case rate.
+
+Behavioral health serv",40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,Y,35,762,Rev Code,Flat rate within time frame ,,,,,"Less than 72 hours: $4,687 Per Case,
+72 Hours - 95 Hours: $6,249 Per Case,
+96 Hours or Greater: $9,374 Per Case",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,"274-275, 278",Revenue Codes,% billed charges,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,41,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,% fee schedule,AvMed fee schedule,,1.71,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,420-449,Revenue Codes,Flat fee per visit,,,164,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37," 331, 332, 335
+and 96401- 96549","Revenue Codes,
+CPT",Flat rate per visit,Outpatient Oncology,,1155,,,,,,,,,,,,,,,Y,"37,42,43","360-369, 490-499, 750-759",Revenue Codes,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,39,"790, 799 and 
+43265,52353, 50590","Revenue Codes,
+CPT Codes",Flat rate per case,,,10048,,,,Y,38,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,636,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,"43644-43645, 43770-43774",CPT,Flat fee,,,14620,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,22523-22525,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,28202,,,,Y,39,55873,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,18808,,,,Y,39,53850,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,10449,,,,Y,39,53852,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,7308,,,,Y,39,413,Revenue Codes,FLAT FEE PER CASE,,,2191,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39," Rev: 333
+ CPT:77371-77373, 77435, 61796-61800, 63620 - 63621, G0340, G0251, G0339, G0173","Revenue Codes,
+CPT Codes",Per case,,,29236,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,"HCPCS,
+CPT",% fee schedule,AvMed fee schedule,,3.15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - INP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY for qc,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,STEWARD HIALEAH HOSPITAL,,86-2669849,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,45,,,,,,,Inpatient,45,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Conversion Factor,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$11,721 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.",45,,,,,,,,,Y,"*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 32% of billed charges, excluding any separately reimbursable items which will be reimbursed as outlined below.",45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",N,,Case rate for Mother and Baby includes any Hospital maternity service related to admission/delivery provided to Plan Member within 72 hours of admission/delivery.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,"274-275, 278",Revenue Codes,% billed charges,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,218451,% BILLED CHARGES,,,0.32,"prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs",,6137,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,1.18E+14,Revenue Codes,"PER DIEM,  PER DAY",,,1503,,,Chronic or extended rehabilitation not covered,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - OP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,STEWARD HIALEAH HOSPITAL,,86-2669849,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,45,,,,,,,Outpatient,46,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,46,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.24,47,,,,,,,,,,,Y,"Clinic Fees are not reimbursable ( rev codes 510-517)
+
+Per Case - exclusive of prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs, all related services in the
+performance of a procedure are considered part of the case rate.
+
+Behavioral health serv",50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,Y,46,762,Rev Code,Flat rate within time frame ,,,,,"Less than 72 hours: $4,748 Per Case,
+72 Hours - 95 Hours: $6,331 Per Case,
+96 Hours or Greater: $9,496 Per Case",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,"274-275, 278",Revenue Codes,% billed charges,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,51,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,,,% fee schedule,AvMed fee schedule,,1.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,420-449,Revenue Codes,Flat fee per visit,,,157,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47," 331, 332, 335
+and 96401- 96549","Revenue Codes,
+CPT",Flat rate per visit,Outpatient Oncology,,1155,,,,,,,,,,,,,,,Y,"47, 52,53","360-369, 490-499, 750-759",Revenue Codes,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,49,"790, 799 and 
+43265,52353, 50590","Revenue Codes,
+CPT Codes",Flat rate per case,,,9355,,,,Y,48,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,636,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,"43644-43645, 43770-43774",CPT,Flat fee,,,13923,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,49,22523-22525,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,26859,,,,Y,49,55873,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,17912,,,,Y,49,53850,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,9948,,,,Y,49,53852,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,6961,,,,Y,49,413,Revenue Codes,FLAT FEE PER CASE,,,2087,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,49," Rev: 333
+ CPT:77371-77373, 77435, 61796-61800, 63620 - 63621, G0340, G0251, G0339, G0173","Revenue Codes,
+CPT Codes",Per case,,,27843,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,,"HCPCS,
+CPT",% fee schedule,AvMed fee schedule,,2.97,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - INP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY for qc,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,STEWARD PALMETTO GENERAL HOSPITAL,,86-2724926,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,55,,,,,,,Inpatient,55,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Conversion Factor,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$12,823 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.",55,,,,,,,,,Y,"*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 33% of billed charges, excluding any separately reimbursable items which will be reimbursed as outlined below.",55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,55,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",,,"See "" AvMed Maternity Carveouts"" Tab",N,,Case rate for Mother and Baby includes any Hospital maternity service related to admission/delivery provided to Plan Member within 72 hours of admission/delivery.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,55,218451,% BILLED CHARGES,,,0.33,"prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs",,6172,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,55,1.18E+14,Revenue Codes,"PER DIEM,  PER DAY",,,1601,,,Chronic or extended rehabilitation not covered,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - OP,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,STEWARD PALMETTO GENERAL HOSPITAL,,86-2724926,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Broad Network,,45,,,,,,,Outpatient,56,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,56,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.31,57,,,,,,,,,,,Y,"Clinic Fees are not reimbursable ( rev codes 510-517)
+
+Per Case - exclusive of prosthetic devices, medical implants, and high cost drugs, all related services in the
+performance of a procedure are considered part of the case rate.
+
+Behavioral health serv",59-60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,56,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,"See ""Steward Health ER Levels"" tab",,,Y,56,762,Rev Code,Flat rate within time frame ,,,,,"Less than 72 hours: $4,809 Per Case,
+72 Hours - 95 Hours: $6,413 Per Case,
+96 Hours or Greater: $9,619 Per Case",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,58,"274-275, 278",Revenue Codes,% billed charges,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,61,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,57,,,% fee schedule,AvMed fee schedule,,1.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,420-449,Revenue Codes,Flat fee per visit,,,167,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,57," 331, 332, 335
+and 96401- 96549","Revenue Codes,
+CPT",Flat rate per visit,Outpatient Oncology,,1155,,,,,,,,,,,,,,,Y,"57,62,63","360-369, 490-499, 750-759",Revenue Codes,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,,,Y,59,"790, 799 and 
+43265,52353, 50590","Revenue Codes,
+CPT Codes",Flat rate per case,,,9962,,,,Y,58,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,"See "" Steward Health Cardiac Services"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,59,636,Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,57,"43644-43645, 43770-43774",CPT,Flat fee,,,14825,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,59,22523-22525,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,28599,,,,Y,59,55873,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,19072,,,,Y,59,53850,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,10592,,,,Y,59,53852,CPT,FLAT FEE PER CASE,,,7412,,,,Y,59,413,Revenue Codes,FLAT FEE PER CASE,,,2224,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,59," Rev: 333
+ CPT:77371-77373, 77435, 61796-61800, 63620 - 63621, G0340, G0251, G0339, G0173","Revenue Codes,
+CPT Codes",Per case,,,29647,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,57,,"HCPCS,
+CPT",% fee schedule,AvMed fee schedule,,3.24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - select,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY FOR QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",,"See ""Steward Health Providers"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Select Network,,65,,,,,,,Inpatient,65,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Per Day,65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4719,65,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,65,183666,% BILLED CHARGES,,,0.39,,,6209,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - select,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY FOR QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",,"See ""Steward Health Providers"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Select Network,,65,,,,,,,Outpatient,65,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.24,66,,,,,,,,,,,Y,"Clinic Visit - not reimbursable
+Reimbursement is capped to a maximum of $1987
+
+
+",66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,65,450-459,REVENUE CODES,"% billed charges up to a maximum of $1,468",,,0.24,,,Y,66,760-769,Rev Code,% billed charges,,,,,0.24,up to a maximum of $4255 per each observation,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,64,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,66,,,% billed charges up to a maximum of $5789,,,0.24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - exchange,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY FOR QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",,"See ""Steward Health Providers"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,,Exchange,,69,,,,,,,Inpatient,69,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% Medicare DRG rate,69,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.6,69,,,,,,,,,,,N,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - exchange,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY FOR QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",,"See ""Steward Health Providers"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,,Exchange,,69,,,,,,,Outpatient,69,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% Medicare APC,69,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.6,69,,,,,,,APC,,,,N,"All Other Outpatient Services not found in the Medicare fee schedule:15% of Billed Charges
+
+Behavioral health services are excluded from this agreement",69,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,70,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - exchange,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY FOR QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",,"See ""Steward Health Providers"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,,,,,,,,,Medicare + D-SNP,72,Inpatient,72,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% Medicare DRG rate,72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.98,72,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM14 - exchange,AvM14,AvM14,AvM14 - INP_AvMed_Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement__8-1-2021,Veena,READY FOR QC,AvMed,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom_2021-08-01 Steward Health Care System Hospital Services Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, Inc. Hospital Services Agreement with Steward Health Care System, LLC.",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement,1,44409,3,Y,20,"AvMed, Inc.,",3,"Steward Health Care System, LLC.,",3,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",21,1900 N Pearl St. Suite 2400,,Dallas,TX,75201,,,,,,,,,,"See ""Steward Health Providers"" tab",,"See ""Steward Health Providers"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2021,3,30-07-2021,20,N,"3,20",2 YEARS,9,Y,9,1 YEAR,9,,,90D,from the date of discharge or from the date outpatient services were render,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,17,,,,35D,of Plan's written notice,15,,,,,,,,,,45D,of Hospital's receipt of Plan's written claim adjudication,15,,,,30D,of becoming aware of such an error return to Plan any overpayments or payments made in error.,15,,,,35D,of plans written notice,15,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,,,,,,,,,Medicare + D-SNP,72,Outpatient,72,,,,,,Y,31,"Effective 8/1/22, all Broad Network rates shall increase to the reimbursement rates",31,0.04,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% Medicare APC,72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.98,72,,,,,,,APC,,,,Y,"All Other Outpatient Services not found in the Medicare fee schedule: 10% of Billed Charges
+
+Behavioral health services are excluded from this agreement",72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,73,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP15  - INP,CSNP15,CSNP15,CSNP15  - INP_CareSource Network Partners LLC_Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf_Medicaid_7-1-2017,Veena,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf,South Georgia Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,Provider Agreement,1,,,Y,24,CareSource Network Partners LLC,1,"Southeast Georgia Health System, Inc",1,581911751,24,,,,,,,2415 Parkwood Drive,,Brunswick,GA,31520,,,,,,,,,,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,01-07-2017,24,Y,"1,24",,,Y,16,year to year,16,,,30D,"advanced notice of changes to their Policies, Procedures & Provider Manual Updates",5,,,,180D,of the date Covered Services were rendered.,28,,,,,,,,,,30D,of receipt If submitted by paper,28,,,,15BD,of receipt submitted electronically,28,,,,,,,,,,365D,from the date or service or from the date of discharge,12,,,,30D,of the date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,after discovery of any Overpayment or any Underpayment,13,,,,30D,Provider of such Overpayment and the Provider may refund any due amounts by check within,14,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,45,,,,,,Georgia,,,,Inpatient,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider shall provide CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed increases to Hospital's Chargemaster,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,N,,Georgia Medicaid DRG,45,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid DRG,45,,,1,45,,,,,,,,,,,Y,,,,Billed Charges,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,days for a length of stay exceed the Day High Trim,current Georgia Medicaid DRG schedule or the total hospital allowable billed charges exceed the Charge High Trim of the current Georgia Medicaid DRG schedule,Medicaid DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP15 - OP,CSNP15,CSNP15,CSNP15 - OP_CareSource Network Partners LLC_Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf_Medicaid_7-1-2017,Veena,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf,South Georgia Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,Provider Agreement,1,,,Y,24,CareSource Network Partners LLC,1,"Southeast Georgia Health System, Inc",1,581911751,24,,,,,,,2415 Parkwood Drive,,Brunswick,GA,31520,,,,,,,,,,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,01-07-2017,24,Y,"1,24",,,Y,16,year to year,16,,,30D,"advanced notice of changes to their Policies, Procedures & Provider Manual Updates",5,,,,180D,of the date Covered Services were rendered.,28,,,,,,,,,,30D,of receipt If submitted by paper,28,,,,15BD,of receipt submitted electronically,28,,,,,,,,,,365D,from the date or service or from the date of discharge,12,,,,30D,of the date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,after discovery of any Overpayment or any Underpayment,13,,,,30D,Provider of such Overpayment and the Provider may refund any due amounts by check within,14,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,45,,,,,,Georgia,,,,Outpatient,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider shall provide CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed increases to Hospital's Chargemaster,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,N,,Georgia Medicaid Fee Schedule,45,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid ,45,,,1,45,,,,,,,,,,,Y,,,,Billed Charges,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,,,% fee schedule,Georgia Medicaid Fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP15 - HH,CSNP15,CSNP15,CSNP15 - HH_CareSource Network Partners LLC_Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf_Medicaid_7-1-2017,Veena,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf,South Georgia Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,Provider Agreement,1,,,Y,24,CareSource Network Partners LLC,1,"Southeast Georgia Health System, Inc",1,581911751,24,,,,,,,2415 Parkwood Drive,,Brunswick,GA,31520,,,,,,,,,,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,01-07-2017,24,Y,"1,24",,,Y,16,year to year,16,,,30D,"advanced notice of changes to their Policies, Procedures & Provider Manual Updates",5,,,,180D,of the date Covered Services were rendered.,28,,,,,,,,,,30D,of receipt If submitted by paper,28,,,,15BD,of receipt submitted electronically,28,,,,365D,from the date of service,13,,,,365D,from the date or service or from the date of discharge,12,,,,30D,of the date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,after discovery of any Overpayment or any Underpayment,13,,,,30D,Provider of such Overpayment and the Provider may refund any due amounts by check within,14,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,45,,,,,,Georgia,,,,Home Health,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider shall provide CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed increases to Hospital's Chargemaster,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Georgia Medicaid Fee Schedule,45,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid ,45,,,1,45,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP15 - Hospice,CSNP15,CSNP15,CSNP15 - Hospice_CareSource Network Partners LLC_Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf_Medicaid_7-1-2017,Veena,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Southeast Georgia Health System Inc_20170517_Dually Executed MU.pdf,South Georgia Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,Provider Agreement,1,,,Y,24,CareSource Network Partners LLC,1,"Southeast Georgia Health System, Inc",1,581911751,24,,,,,,,2415 Parkwood Drive,,Brunswick,GA,31520,,,,,,,,,,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,01-07-2017,24,Y,"1,24",,,Y,16,year to year,16,,,30D,"advanced notice of changes to their Policies, Procedures & Provider Manual Updates",5,,,,180D,of the date Covered Services were rendered.,28,,,,,,,,,,30D,of receipt If submitted by paper,28,,,,15BD,of receipt submitted electronically,28,,,,365D,from the date of service,13,,,,365D,from the date or service or from the date of discharge,12,,,,30D,of the date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,after discovery of any Overpayment or any Underpayment,13,,,,30D,Provider of such Overpayment and the Provider may refund any due amounts by check within,14,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,45,,,,,,Georgia,,,,Hospice,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider shall provide CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed increases to Hospital's Chargemaster,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Georgia Medicaid Fee Schedule,45,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid ,45,,,1,45,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP15 - PHY,CSNP15,CSNP15,CSNP15 - PHY_CareSource Network Partners LLC_South Georgia Medical Center_Medicaid_7-1-2017,Veena,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,South Georgia Medical Center,South Georgia Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,Provider Agreement,1,,,Y,24,CareSource Network Partners LLC,1,"Southeast Georgia Health System, Inc",1,581911751,24,,,,,,,2415 Parkwood Drive,,Brunswick,GA,31520,,,,,,,,,,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,01-07-2017,24,Y,"1,24",,,Y,16,year to year,16,,,30D,"advanced notice of changes to their Policies, Procedures & Provider Manual Updates",5,,,,180D,of the date Covered Services were rendered.,28,,,,,,,,,,30D,of receipt If submitted by paper,28,,,,15BD,of receipt submitted electronically,28,,,,365D,from the date of service,13,,,,365D,from the date or service or from the date of discharge,12,,,,30D,of the date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,after discovery of any Overpayment or any Underpayment,13,,,,30D,Provider of such Overpayment and the Provider may refund any due amounts by check within,14,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,45,,,,,,Georgia,,,,,,Physician,46,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider shall provide CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed increases to Hospital's Chargemaster,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Georgia Medicaid Fee Schedule,46,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid ,46,,,1,46,,,,,,,,,,,N,80 % of the current Georgia Medicaid Fee Schedule for Covered Services rendered by non-physicians.,46,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,,,% FEE SCHEDULE,Georgia Medicaid,,,for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager.,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP15 - dme,CSNP15,CSNP15,CSNP15 - dme_CareSource Network Partners LLC_South Georgia Medical Center_Medicaid_7-1-2017,Veena,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,South Georgia Medical Center,South Georgia Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,Provider Agreement,1,,,Y,24,CareSource Network Partners LLC,1,"Southeast Georgia Health System, Inc",1,581911751,24,,,,,,,2415 Parkwood Drive,,Brunswick,GA,31520,,,,,,,,,,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",,"See ""CSNP15 Southeast Georgia Prov"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,01-07-2017,24,Y,"1,24",,,Y,16,year to year,16,,,30D,"advanced notice of changes to their Policies, Procedures & Provider Manual Updates",5,,,,180D,of the date Covered Services were rendered.,28,,,,,,,,,,30D,of receipt If submitted by paper,28,,,,15BD,of receipt submitted electronically,28,,,,365D,from the date of service,13,,,,365D,from the date or service or from the date of discharge,12,,,,30D,of the date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,after discovery of any Overpayment or any Underpayment,13,,,,30D,Provider of such Overpayment and the Provider may refund any due amounts by check within,14,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,45,,,,,,Georgia,,,,,,DME,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider shall provide CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed increases to Hospital's Chargemaster,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,N,,% billed charges,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,48,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,48,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid Fee schedule,48,,,1,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,,,% FEE SCHEDULE,Georgia Medicaid,,,for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager.,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM7 - inp,AvM7,AvM7,AvM7 - inp_AvMed_Boilerplate_2010-06-01 Lee Memorial Amendment__6-1-2010,Veena,qc complete,AvMed,Boilerplate_2010-06-01 Lee Memorial Amendment,Boilerplate_2010-06-01 Lee Memorial Amendment,Boilerplate - Facility,ERROR,,AMENDMENT TO PHYSICIAN-HOSPITAL ORGANIZATION SERVICE AGREEMENT,3,Amendment,3,,,,,37067,3,Y,4,"AvMed, Inc. d/b/a AvMed Health Plans",3,Lee Physician Hospital Organization,3,,,,,59-071481,2,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2010,3,01-06-2010,4,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2010,3,,,Institutional,,,,,,,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that PHO HOSPITAL implements a rate increase for its usual and customary charges (charge master), PHO HOSPITAL shall notify AvMed of such increase at least thirty (30) days prior to implementing the increase. If the increase(s) over a 12 consecutive month period exceed 5%, PHO HOSPITAL and AVMED shall adjust the Rates in Exhibit A as described below. The intent is that no higher payment shall be paid by AVMED than it would have paid had such increase in excess of 5% to the usual and customary charges (charge master) not been implemented.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.53,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM7 - op,AvM7,AvM7,AvM7 - op_AvMed_Boilerplate_2010-06-01 Lee Memorial Amendment__6-1-2010,Veena,qc complete,AvMed,Boilerplate_2010-06-01 Lee Memorial Amendment,Boilerplate_2010-06-01 Lee Memorial Amendment,Boilerplate - Facility,ERROR,,AMENDMENT TO PHYSICIAN-HOSPITAL ORGANIZATION SERVICE AGREEMENT,3,Amendment,3,,,,,37067,3,Y,4,"AvMed, Inc. d/b/a AvMed Health Plans",3,Lee Physician Hospital Organization,3,,,,,59-071481,2,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",,"See "" Lee Memorial Providers"" tab",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2010,3,01-06-2010,4,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2010,3,,,Institutional,,,,,,,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that PHO HOSPITAL implements a rate increase for its usual and customary charges (charge master), PHO HOSPITAL shall notify AvMed of such increase at least thirty (30) days prior to implementing the increase. If the increase(s) over a 12 consecutive month period exceed 5%, PHO HOSPITAL and AVMED shall adjust the Rates in Exhibit A as described below. The intent is that no higher payment shall be paid by AVMED than it would have paid had such increase in excess of 5% to the usual and customary charges (charge master) not been implemented.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.6,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - inp,AvM15,AvM15,AvM15 - inp_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Marketplace_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,5,,,,,Marketplace,,Exchange,,5,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Hospital will notify Plan at least thirty (30) days in advance of any aggregate charge master increase. From September 1,
+2020 to August 31, 2022. Beginning on September 1, 2022, Plan may adjust the rates stated as a percent of billed charges SO as to fully neutralize any
+aggregate charge master increase in excess of three percent (3%) during any twelve month period.",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Discharge DRG,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9718,5,,,,,,,,,Y,"*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 23.7% of billed charges. In no event will Plan reimburse Hospital less than 18.7% of the total billed charges for Covered Medical Services or more than 29.5% of the total billed charges for Covered Medical Services for a single hospital admission
+
+With exception of Orlando Health South Lake Hospital, Orlando Health St. Cloud Hospital, Orlando Health Central, and all other Hospital inpatient rehabilitation units, all transfers between hospitals shall be billed as a single hospital admission",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"541-548, ages 0-18",Revenue Codes,% billed charges,,,0.488,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"See "" Orlando Health Cardiac"" Tab",,"See "" Orlando Health Cardiac"" Tab",,,"See "" Orlando Health Cardiac"" Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - op,AvM15,AvM15,AvM15 - op_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Marketplace_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,5,,,,,Marketplace,,Exchange,,5,,,,,,,Outpatient,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Hospital will notify Plan at least thirty (30) days in advance of any aggregate charge master increase. From September 1,
+2020 to August 31, 2022. Beginning on September 1, 2022, Plan may adjust the rates stated as a percent of billed charges SO as to fully neutralize any
+aggregate charge master increase in excess of three percent (3%) during any twelve month period.",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.191,6,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"450-452, 459, 681-689",Revenue Codes,% billed charges,,,0.191,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"541-548, ages 0-18",Revenue Codes,% billed charges,,,0.488,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - snf,AvM15,AvM15,AvM15 - snf_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment__1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Orlando Health Central, Inc. d/b/a Health Central Park
+South Lake Hospital, Inc. d/b/a SkyTop View Rehabilitation Center
+Orlando Health Center for Rehabilitation",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,5,,,,,,,HIX,,8,,,,,,,"Skilled Nursing, Sub-Acute",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,N,,% billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.366,9,,,,,,,,,,,Y,"HCPCS procedure codes not assigned a specific facility fee will be reimbursed at 50% of the
+procedure billed charge(s).",9,,AvMed Technical Fee,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.366,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Flat fee per visit,,,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,"See "" Orlando Health Skilled Nursing"" tab",,,"See "" Orlando Health Skilled Nursing"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - MCR INP,AvM15,AvM15,AvM15 - MCR INP_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Medicare_1-1-2022,Veena,,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Orlando Health, Inc.",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,10,,,,,Medicare,10,,,,,,,,,,Inpatient,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,10,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,10,,,1,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - DTF,AvM15,AvM15,AvM15 - DTF_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Medicare_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Orlando Health, Inc.
+OHRI, LLC d/b/a Orlando Health Imaging Centers",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,30D,advance written notice of the specific services covered by the third party agreement and the effective date,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,12,,,,,Medicare,12,,,,,,,,,,Diagnostic Testing Facility (DTF),12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,12,,,,,,,,,,,Outpatient Diagnostic Studies,12,,,,,Medicare Allowable,12,,,0.75,12,,,,,,,,,,,N,"For Covered Medical Services not assigned a Medicare Allowable Fee,
+PLAN will reimburse DTF twenty-five percent (25%) of submitted
+charge(s)",12,,% billed charges,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,12,,,,,,,,,"For Covered Medical Services not assigned a Medicare Allowable Fee, PLAN will reimburse DTF twenty-five percent (25%) of submitted charge(s).",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - ASC,AvM15,AvM15,AvM15 - ASC_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Medicare_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Orlando Surgery Center,Summerport Surgery Center,Rinehart Road Surgery Center,",14,"82-1428367, 
+37-1877771,
+30-1152028",14,,,"3435 Pinehurst Avenue,
+5151 Winter Garden Vineland Road, Suite 108,
+392 Rinehart Road, Suite 1090",,"Orlando,
+Windermere,
+Lake Mary",Florida,"32804,
+34786,
+32746",,,14,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,14,,,,,Medicare,14,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Centers (ASCs),14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,14,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowable,14,,,1,14,,,,,,,,,,,Y,"For Covered Medical Services not assigned a Medicare Allowable Fee,
+PLAN will reimburse ASC twenty-five percent (25%) of submitted
+charge(s).",14,,% billed charges,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,"Primary - 100%, secondary - 50%,  tertiary - 25%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 - Lab,AvM15,AvM15,AvM15 - Lab_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Medicare_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,30D,advance written notice of the specific services covered by the third party agreement and the effective date,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,15,,,,,Medicare,15,,,,,,,,,,Free-Standing Laboratory (Lab Works),15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,15,,,,,,,,,,,Laboratory Services with Place of Service : 81,15,,,,,Medicare Allowable,15,,,0.6,15,,,,,,,,,,,N,"For Covered Medical Services not assigned a Medicare Allowable Fee,
+PLAN will reimburse Laboratory twenty-five percent (25%) of submitted
+charge(s).",15,,% billed charges,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM15 -MCR snf,AvM15,AvM15,AvM15 -MCR snf_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment_Medicare_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom_2022-01-01 Orlando Health 42nd Amendment,Custom - Facility,ERROR,,FORTY-SECOND AMENDMENT TO HOSPITAL SERVICES AGREEMENT,3,Amendment,3,42,3,Hospital Services Agreement,3,37561,3,Y,4,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Orlando Health Central, Inc. d/b/a Health Central Park
+South Lake Hospital, Inc. d/b/a SkyTop View Rehabilitation Center
+Orlando Health Center for Rehabilitation",16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,1,01-01-2022,4,Y,"1,4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,16,,,,,Medicare,16,,,,,,,,,,"Skilled Nursing, Sub-Acute",16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,N,,% billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,17,,,,,,,,,,,Y,"HCPCS procedure codes not assigned a specific facility fee will be reimbursed at 25% of the
+procedure billed charge(s).",17,,AvMed Technical Fee,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% fee schedule,Medicare Allowable,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,,,"See "" Orlando Health Skilled Nursing"" tab",,,"See "" Orlando Health Skilled Nursing"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM16,AvM16,AvM16,AvM16_AvMed_Custom_2022-01-01 Orlando Health Network_Medicare_Language & Reimbursement_Medicare Advantage_1-1-2022,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2022-01-01 Orlando Health Network_Medicare_Language & Reimbursement,Custom_2022-01-01 Orlando Health Network_Medicare_Language & Reimbursement,Custom - Facility,ERROR,,"AvMed, Inc. HEALTH PROFESSIONAL NETWORK PRACTICE AGREEMENT",3,Agreement,3,,,,,,,Y,18,"AvMed, Inc.",3,"Orlando Health, Inc. d.b.a. Orlando Health Network",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,59-3259553,20-21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2022,3,14-02-2022,3,N,"3,18",3 years,14,Y,14,1 YEAR,14,,,90D,advance written notice of material changes to Protocols,10,,,,180D,from the date the services were furnished,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,advance written notice of any amounts to be withheld or offset and any desired appeals shall be submitted by Network in accordance with Plan's Protocols and subject to Plan's dispute resolution and appeals policies,14,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of becoming aware of any overpayment or payment in error return to Plan said payment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Advantage,19,,,,,,,,,,,,"See ""Orlando Health Reimbursement"" tab""",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,,,"See ""Orlando Health Reimbursement"" tab "" tab","29,20",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""Orlando Health Reimbursement"" tab "" tab","29,20",,,,,,,,,,,Y,"For Covered Services not assigned a Medicare Allowable fee, Plan shall reimburse Provider100% of the AvMed Fee Schedule.
+
+Non- Physician Health Professionals : Physician Extenders will be reimbursed at 85% of the applicable physician specialty based upon the services provided. Such rates shall be applicable but not limited to Certified Nurse Practitioners (CNPs), Nurse Practitioners (NPs),Advanced Practice Nurses (APNs), Certified Registered Nurse Anesthetists (CRNAs), Physician Assistants (PAs) and Registered Nurse First Assistants (RNFAs), and shall be reimbursed in accordance with Plan's Protocols for such providers.","31, 32",,% billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% fee schedule,Medicare Allowable,,0.8,"For covered injectables and/or infused drugs not assigned a Medicare Allowable fee, Plan shall reimburse Network Health Professional's at 100% of AVMED's standard fee schedule, in effect at the time the services are rendered.",Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% fee schedule,Medicare Allowable,,0.5,Y,1,,Y,31,,,Lesser of fee schedule or % billed charges,Medicare Allowable Fee Schedule,,0.7,,,"For covered radiology services not assigned a Medicare Allowable fee, AVMED shall reimburse Provider 100 % of the then current AvMed Fee Schedule.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,lesser of Flat fee or % billed charges,Network Health Professional ,,"$45, 100%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% fee schedule,Network Health Professional AWP,,0.1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM9 - inp,AvM9,AvM9,AvM9 - inp_AvMed_Boilerplate_2021-11-01 LRMC Addendum A_Commercial_10-1-2020,Veena,QC Complete,AvMed,Boilerplate_2021-11-01 LRMC Addendum A,Boilerplate_2021-11-01 LRMC Addendum A,Boilerplate - Facility,ERROR,,"HOPSITAL CONTRACT
+",1,"Addendum
+",1,,,,,,,Y,5,"AvMed, Inc",5,Lakeland Regional Medical Center,1,,,Lakeland Regional Medical Center,5,59-2650456,5,,,1324 Lakeland Hills Bld.,,Lakeland,FL,33805,,,5,,,65093,,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2020,1,01-11-2021,5,N,"1,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,3,,,,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,Y,5,Inpatient conversion factor every 11/1,5,0.05,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital will give Plan 30 days advance notice of effective charge master changes. Hospital is limited to an effective 5% increase in charges per year.,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Conversion Factor,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$16,487 Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time",3,,,,,,,,,Y,"*The reimbursement for Normal Newborns is not included in mother's reimbursement.
+*Non-weighted DRGs will be reimbursed at 35% of billable charges.",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"$144049, Hospital agrees to increase the outlier threshold by (1+% increase of charge master).",% BILLED CHARGES ,,,0.41,Charges for Prosthetic Devices/Medical Implants will be deducted from total charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM9 - OP,AvM9,AvM9,AvM9 - OP_AvMed_Boilerplate_2021-11-01 LRMC Addendum A_Commercial_10-1-2020,Veena,QC Complete,AvMed,Boilerplate_2021-11-01 LRMC Addendum A,Boilerplate_2021-11-01 LRMC Addendum A,Boilerplate - Facility,ERROR,,"HOPSITAL CONTRACT
+",1,"Addendum
+",1,,,,,,,Y,5,"AvMed, Inc",5,Lakeland Regional Medical Center,1,,,Lakeland Regional Medical Center,5,59-2650456,5,,,1324 Lakeland Hills Bld.,,Lakeland,FL,33805,,,5,,,65093,,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2020,1,01-11-2021,5,N,"1,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1Y,from final billing date,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,3,,,,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital will give Plan 30 days advance notice of effective charge master changes. Hospital is limited to an effective 5% increase in charges per year.,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.58,4,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% BILLED CHARGES,,,0.58,,"Facility charges only, 
+Emergency room charges for cases admitted will be included as part of inpatient charges and covered under per diem payment,
+Additional payments include:
+- MRI: 58% BILLED CHARGES
+- Thrombolytic Agents: Cost + 10% ( includes: Activase, Retavase, Streptokinase, Alteplase, Tenecteplase, Reteplase, Urokinase )",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,"274-276, 278-279",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.61,,,Hospital's current markup on implants is 75% Hospital agrees to notify Plan of any changes to the percentage markup and agrees to modify the above reimbursement percentage to neutralize the impact.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM17 - inp comm,AvM17,AvM17,AvM17 - inp comm_AvMed_Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment_Commercial_1-1-2023,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, INC.AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,,,Hospital Services Agreement,2,36923,2,Y,2,"AvMed, Inc",2,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,,,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,59-3458145,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,01-01-2023,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,3,,,,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,Y,5,Inpatient and Outpatient fixed payment rates starting 1/1/2023,5,0.04,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"30 days advance notice of effective charge master changes. Hospital is limited to
+an effective 5% increase to its charge master per year beginning January 1,2022.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Conversion Factor,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$16,500 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.",5,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,283541,43% of billed charges for DRG payment for inpatient services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,128,Revenue Codes,"Per diem, per day",,,2283,,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,124,Revenue Codes,"Per diem, per day",,,1519,,,#NAME?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM17 -  comm,AvM17,AvM17,AvM17 -  comm_AvMed_Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment_Commercial_1-1-2023,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, INC.AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,,,Hospital Services Agreement,2,36923,2,Y,2,"AvMed, Inc",2,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,,,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,59-3458145,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,01-01-2023,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,3,,,,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,Y,5,Inpatient and Outpatient fixed payment rates starting 1/1/2023,5,0.04,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"30 days advance notice of effective charge master changes. Hospital is limited to
+an effective 5% increase to its charge master per year beginning January 1,2022.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.33,3,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,4.50E+11,Revenue Codes,All inclusive all services case rate,,,968,,Emergency room charges for cases admitted will be included as part of inpatient charges and covered under DRG payment.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"274-276, 278-279",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.5,,,,Y,8,"274-276, 278-279",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"4,7","See ""AvMed OP Surgery Rates"" tab",,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,3.24,Only Medicare approved ASC procedures will be reimbursed,,,"CPT 69930 - Pay 48% of billed charges for the surgical procedure,
+- more than one surgical procedure performed in the same operative session, payment is made at the full rate for the primary procedure and fifty percent (50%) of the rate for each of the other procedures. 
+-Procedures that represent unbundling, fragmentation, or incorrect coding, based on these guidelines, will not be reimbursed.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,636,Revenue Codes,% billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"610, 611, 612, 614, 615, 616, 618, 619",Revenue Codes,Per visit,,,1234,,,,Y,3,"350-351,352,359",Revenue Codes,Per visit,,,881,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM17 - inp exchange,AvM17,AvM17,AvM17 - inp exchange_AvMed_Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment_Marketplace _1-1-2023,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, INC.AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,,,Hospital Services Agreement,2,36923,2,Y,2,"AvMed, Inc",2,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,,,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,59-3458145,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,01-01-2023,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace ,3,Exchange,,10,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,Y,12,"Fixed Rates of Reimbursement for Conversion Factor, Physical Rehabilitation, Psychiatric Rehabilitation, Emergency Room, CT, and MRI effective 1/1/2023 and every January 1st thereafter",12,0.03,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Hospital will give Plan 30 days advance notice of effective charge master changes. Hospital is limited to an effective 5% increase to its charge master beginning January 1,2023 and every January 1st thereafter",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Conversion Factor,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$14,856 Conversion Factor* Multiplied by current CMS Medicare Relative Weights as published by CMS and amended as updated by CMS from time to time.",10,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,271944,41% of billed charges for DRG payment for inpatient services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,128,Revenue Codes,"Per diem, per day",,,2055,,,Chronic or extended rehabilitation not covered.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,124,Revenue Codes,"Per diem, per day",,,1368,,,#NAME?,Y,10,"610, 611, 612, 614, 615, 616, 618, 619",Revenue Codes,Per visit,,,1132,,,,Y,10,3.50E+11,Revenue Codes,Per visit,,,808,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM17 - op exch,AvM17,AvM17,AvM17 - op exch_AvMed_Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment_Marketplace _1-1-2023,Veena,ready for QC,AvMed,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom_2023-01-01 Tampa General Hospital Amendment,Custom - Facility,ERROR,,"AVMED, INC.AMENDMENT TO THE HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",2,Amendment,2,,,Hospital Services Agreement,2,36923,2,Y,2,"AvMed, Inc",2,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,,,"The Florida Health Sciences Center, Inc. dba Tampa General Healthcare",2,59-3458145,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,01-01-2023,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace ,3,Exchange,,10,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,Y,12,"Fixed Rates of Reimbursement for Conversion Factor, Physical Rehabilitation, Psychiatric Rehabilitation, Emergency Room, CT, and MRI effective 1/1/2023 and every January 1st thereafter",12,0.03,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Hospital will give Plan 30 days advance notice of effective charge master changes. Hospital is limited to an effective 5% increase to its charge master beginning January 1,2023 and every January 1st thereafter",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.31,10,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,4.50E+11,Revenue Codes,All inclusive all services case rate,,,888,,Emergency room charges for cases admitted will be included as part of inpatient charges and covered under DRG payment.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"11,15","274-276, 278-279",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.5,,,,Y,"11,15","274-276, 278-279",Revenue Codes,% BILLED CHARGES,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,"Primary - 100%, secondary - 50%, 
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"11, 14","See ""AvMed OP Surgery Rates"" tab",,"See "" AvMed OP Surgery Rates"" tab",,,3,Only Medicare approved ASC procedures will be reimbursed,,,"CPT 69930 - Pay 46% of billed charges for the surgical procedure,
+- more than one surgical procedure performed in the same operative session, payment is made at the full rate for the primary procedure and fifty percent (50%) of the rate for each of the other procedures. 
+-Procedures that represent unbundling, fragmentation, or incorrect coding, based on these guidelines, will not be reimbursed.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,636,Revenue Codes,% billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - INP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - INP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 1 providers",18,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 1 providers",18,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 1 providers",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Inpatient,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,% fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid DRG,18,,,1.035,18,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - INP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - INP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 2 providers",18,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 2 providers",18,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 2 providers",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Inpatient,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid DRG,18,,,1.035,18,,,,,,,,,,,N,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - INP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - INP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 3 providers",18,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 3 providers",18,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 3 providers",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Inpatient,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid DRG,18,,,1.05,18,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - INP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - INP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 4 providers",19,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 4 providers",19,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 4 providers",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Inpatient,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid DRG,19,,,1.01,19,,,,,,,,,,,N,,,,% billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - INP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - INP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 5 providers",19,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 5 providers",19,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 5 providers",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Inpatient,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,19,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid DRG,19,,,1.01,19,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - INP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - INP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Our Lady of Bellefonte Hospital,19,61-1356023,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Inpatient,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,19,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid DRG,19,,,1,19,,,,,,,,,,,N,,,,% billed charges,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - OP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - OP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 1 providers",19,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 1 providers",19,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 1 providers",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Outpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,19,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,19,,,1.035,19,,,,,,,,,,,N,"Unlisted Surgical Procedures shall be
+reimbursed in accordance with the Ohio Administrative Code (OAC) 5101-3-2-21",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - OP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - OP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 3 providers",19,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 3 providers",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Outpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,19,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,19,,,1.05,19,,,,,,,,,,,N,"Unlisted Surgical Procedures shall be
+reimbursed in accordance with the Ohio Administrative Code (OAC) 5101-3-2-21",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - OP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - OP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 4 providers",,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 4 providers",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Outpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,20,,,1.01,20,,,,,,,,,,,N,"Unlisted
+Surgical Procedures shall be reimbursed in accordance with the Ohio Administrative Code (OAC) 5101-3-
+2-21;",20,,% billed charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - OP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - OP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 5 providers",,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 5 providers",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Outpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,20,,,1.01,20,,,,,,,,,,,N,"Unlisted Surgical Procedures shall be
+reimbursed in accordance with the Ohio Administrative Code (OAC) 5101-3-2-21.",20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - OP ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - OP _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_10-1-2021,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Our Lady of Bellefonte Hospital,,61-1356023,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2021,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,18,Medicaid,18,,,,,,Ohio,18,,,Outpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% Fee Schedule,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,20,,,1,20,,,,,,,,,,,N,,,,% billed charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,"*Effective April 1, 2019, the outpatient services rate, for all outpatient care using EAPG methodology, shall
+be 140% of the Ohio Medicaid rate or 100% of Hospital's allowable billed charges.",20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 -lab ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 -lab _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"New Vision Medical Laboratories,
+Northwest Ohio Integrated Lab ",20,"New Vision Medical Laboratories :34-1913433,
+Northwest Ohio Integrated Lab :34-1898285",20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Medicaid,20,,,,,,,,,,Laboratory,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,20,,,0.75,20,,,,,,,,,,,N,"St. Rita's SNF TIN 34-1105619,
+Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745","20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - HH ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - HH _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Medicaid,"20,21",,,,,,,,,,Home Health,"20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,21,,,1,21,,,,,,,,,,,N,"St. Rita's SNF TIN 34-1105619,
+Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745","20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - HOME INFUSION ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - HOME INFUSION _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Medicaid,"20,21",,,,,,,,,,Home Infusion,"20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,21,,,1,21,,,,,,,,,,,N,"St. Rita's SNF TIN 34-1105619,
+Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745","20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 -l HOSPICE,CSNP7,CSNP7,CSNP7 -l HOSPICE_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Medicaid,"20,21",,,,,,,,,,Hospice,"20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,21,,,1,21,,,,,,,,,,,N,"St. Rita's SNF TIN 34-1105619,
+Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745","20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 -dme ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 -dme _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Medicaid,"20,21",,,,,,,,,,DME,"20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,21,,,1,21,,,,,,,,,,,N,"St. Rita's SNF TIN 34-1105619,
+Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745","20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - SNF ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - SNF _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Medicaid,"20,21",,,,,,,,,,SNF,"20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% Fee Schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,21,,,1,21,,,,,,,,,,,N,"St. Rita's SNF TIN 34-1105619,
+Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745","20,21",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 -BELLEFONTE ,CSNP7,CSNP7,CSNP7 -BELLEFONTE _CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Bellefonte Home Health Care Agency,21,61-1356023,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,18,Medicaid,21,,,,,,,,,,Home Health,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,G codes,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"Exception of Home Infusion codes listed in "" Bon Secours Home Therapy Services"" tab",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,"See "" Bon Secours Home Therapy Services"" tab",,"See "" Bon Secours Home Therapy Services"" tab",Ohio Medicaid,,,,,"For unlisted codes, CareSource will reimburse the prevailing Medicare Average Sale Price + 6% when a valid NDC code is billed.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 -ST. RITAS SNF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 -ST. RITAS SNF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,St. Rita's Medical Center Hospital,25,34-1105619,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,18,Medicaid,25,,,,,,,,,,Skilled Nursing Facilities,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,25,,,% FEE SCHEDULE,25,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RUG based on the facility's MDS assessment and CBSA (Core Based Statistical Areas) Labor Market Area of the facility,25,,,0.85,25,,,,,,,,,,,N,Reimbursement includes the cost of all services provided by outside suppliers or subcontractors except for those services excluded per CMS guidelines.,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 -ST. RITAS  OP THERAPY,CSNP7,CSNP7,CSNP7 -ST. RITAS  OP THERAPY_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,St. Rita's Medical Center Hospital,25,34-1105619,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,18,Medicaid,26,,,,,,,,,,Outpatient,26,Therapy Services,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - ASC,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - ASC_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Premium Surgery Center,26,20-0400753,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,18,Medicaid,26,,,,,,,,,,ASC,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,26,,,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - ASC,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - ASC_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Mercy Health Canfield Surgery Center, LLC",26,86-3462441,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,18,Medicaid,26,,,,,,,,,,ASC,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,26,,,1.05,26,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - PROF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - PROF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,advance written notice to Provider prior to implementing ODM's changes to its Medicaid reimbursement policies ,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,,,,,,,,,,Hospital,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,Y,,,,% fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,26,,,1.05,26,,,,,,,,,100% of the current Ohio Medicaid Fee Schedule for non-physician Covered Services.,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,% fee schedule,Ohio Medicaid Fee Schedule,,,except for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manage,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MRKTPL inp,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MRKTPL inp_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 6 providers",28,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 6 providers",28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,28,Marketplace,28,,,,,,,,,,Inpatient,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,28,,,,,,,,,,,N,"Inpatient reimbursement shall be calculated as the sum of the Hospital's operating base rate and capital base rate multiplied by the Medicare DRG weight plus adjustments for indirect medical education (IME), disproportionate share (DSH) and outlier payments if applicable multiplied by the applicable Facility Reimbursement Rate percentage.",28,,% fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,28,,,1.45,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MRKTPL inp,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MRKTPL inp_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 7 providers","28,29","See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 7 providers","28,29",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,28,Marketplace,28,,,,,,,,,,Inpatient,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,28,,,,,,,,,,,N,"Inpatient reimbursement shall be calculated as the sum of the Hospital's operating base rate and capital base rate multiplied by the Medicare DRG weight plus adjustments for indirect medical education (IME), disproportionate share (DSH) and outlier payments if applicable multiplied by the applicable Facility Reimbursement Rate percentage.",28,,% fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,28,,,1.75,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MRKTPL inp,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MRKTPL inp_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Our Lady of Bellefonte,29,61-1356023,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,29,Marketplace,28,,,,,,,,,,Inpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,N,"Inpatient reimbursement shall be calculated as the sum of the Hospital's operating base rate and capital base rate multiplied by the Medicare DRG weight plus adjustments for indirect medical education (IME), disproportionate share (DSH) and outlier payments if applicable multiplied by the applicable Facility Reimbursement Rate percentage.",29,,% fee schedule,29,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,29,,,1.6,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MRKTPL OP,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MRKTPL OP_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 6 providers",29,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 6 providers",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,29,Marketplace,28,,,,,,,,,,Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,29,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,29,,,1.45,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MRKTPL OP,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MRKTPL OP_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 7 providers",29,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 7 providers",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,29,Marketplace,28,,,,,,,,,,Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,29,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,29,,,1.75,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MRKTPL OP,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MRKTPL OP_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Our Lady of Bellefonte,30,61-1356023,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,29,Marketplace,28,,,,,,,,,,Outpatient,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% billed charges,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,30,,,,,,,,,,,N,,29,,% fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,30,,,1.6,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - PROF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - PROF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 8 providers",30,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 8 providers",30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,30,Marketplace,28,,,,,,,,,,Hospital,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,% billed charges,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,30,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,30,,,1.25,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - PROF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - PROF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 9 providers",30,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 9 providers",30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,30,Marketplace,28,,,,,,,,,,Hospital,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,% billed charges,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,30,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,30,,,1.3,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - PROF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - PROF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Marketplace_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Our Lady of Bellefonte,31,61-1356023,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,31,Marketplace,28,,,,,,,,,,Hospital,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,1.2,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 -lab MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 -lab MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,Lab,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,1.05,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DME MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DME MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,DME,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,1.05,31,,,,,,,,,"except Our Lady of Bellefonte 61-1356023, which shall be 100% of the then Medicare fee schedule",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - HOME HEALTH MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - HOME HEALTH MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for qc,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,HOME HEALTH,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,1.05,31,,,,,,,,,"except Our Lady of Bellefonte 61-1356023, which shall be 100% of the then Medicare fee schedule",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - Hospice MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - Hospice MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for qc,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Hospice of the Valley,31,34-1288745,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,HOSPICE,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,1.05,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - ASC MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - ASC MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for qc,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Premium Surgery Center,31,20-0400753,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,ASC,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,1.05,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - ASC MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - ASC MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for qc,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Mercy Health Canfield Surgery Center, LLC",31,86-346244,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,ASC,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,1.75,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - SNF MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - SNF MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for qc,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Oakwood Village,
+Mercy McAuley Center,
+Mercy Health West Park,
+Assumption Village, 
+Humility House,",31,"Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FACILITY,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,SNF,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% rate schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RUG Rate,31,,,1.05,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - AIR AMB MRKTPL,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - AIR AMB MRKTPL_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_MARKETPLACE_1-0-1900,Veena,ready for qc,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Lifestar,31,34-1354653,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,MARKETPLACE,28,,,,,,,,,,AIR AMBULANCE,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,31,,,2.8,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 10 providers","33, 34","See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 10 providers","33, 34",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,33,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,Inpatient/ Outpatient,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,33,,,% billed charges,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,33,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,33,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,33,,,1.02,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Our Lady of Bellefonte,34,61-1356023,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,34,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,Inpatient/ Outpatient,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1.01,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - PROF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - PROF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 11 providers",34,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab for Group 11 providers",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,34,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,Hospital,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1.01,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV HH,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV HH_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Oakwood Village,
+Mercy McAuley Center,
+Mercy Health West Park,
+Assumption Village,
+Humility House,
+Hospice of the Valley,",35,"Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745",35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,Home health,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV HOSPICE,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV HOSPICE_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Oakwood Village,
+Mercy McAuley Center,
+Mercy Health West Park,
+Assumption Village,
+Humility House,
+Hospice of the Valley,",35,"Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745",35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,hospice,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV SNF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV SNF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Oakwood Village,
+Mercy McAuley Center,
+Mercy Health West Park,
+Assumption Village,
+Humility House,
+Hospice of the Valley,",35,"Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745",35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,SNF,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV DIALYSIS,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV DIALYSIS_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Oakwood Village,
+Mercy McAuley Center,
+Mercy Health West Park,
+Assumption Village,
+Humility House,
+Hospice of the Valley,",35,"Oakwood Village-TIN 310785684
+Mercy McAuley Center-TIN 310785684
+Mercy Health West Park-TIN 311308729
+Assumption Village TIN 341013695
+Humility House TIN 34-1894783
+Hospice of the Valley-34-1288745",35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,Dialysis,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV ASC,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV ASC_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,Premium Surgery Center,35,20-0400753,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,ASC,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV ASC,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV ASC_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,"Mercy Health Canfield Surgery Center, LLC",35,86-3462441,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,ASC,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1.02,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV LAB,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV LAB_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,LAB,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1.02,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MCR ADV DME,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MCR ADV DME_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicare Advantage_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,35,Medicare Advantage,33,,,33,,,,,,,DME,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,% billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,% fee schedule,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,34,,,1,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS INP,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS INP_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,INPATIENT,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS OP,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS OP_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,OUTPATIENT,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS DME,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS DME_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,DME,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS LAB,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS LAB_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,LAB,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS PROF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS PROF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PROFESSIONAL,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,Hospital,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS HH,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS HH_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,HOME HEALTH,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS HOSPICE,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS HOSPICE_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,HOSPICE,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS ASC,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS ASC_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,ASC,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS SNF,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS SNF_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,SNF,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN,37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS DIALYSIS,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS DIALYSIS_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,DIALYSIS,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,,,% billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,N,"COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSONS COVERED BY
+MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN",37,,% fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,37,,,1,37,,,,,,,,,,,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - DUALS,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - DUALS_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,37,Medicaid/Medicare,37,,,,,,,,Duals ( D-SNP),37,All other services,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,38,,,% billed charges,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,38,,,,,,,,,,,N,COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSON'S WHEN MEDICARE BENEFITS HAVE BEEN EXHAUSTED AND WHERE MEDICAID PROVIDES BENEFIT,38,,% fee schedule,38,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,38,,,1,38,,,,,,,,,"Services for : Physician Specialists professional services and other facility, professional, extenders, behavioral health, and ancillary services or CareSource reimbursement policies in effect as of the date the services are rendered",38,,"For Medicaid portion, Medicare Covered Person Cost Share OR  the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party",38,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,38,,,,,,,,,,,,,"If the total of payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be adjudicated at a zero payment.",38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MyCare,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MyCare_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,39,Medicaid/Medicare,39,MyCare,,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,,,% billed charges,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,39,,,,,,,,,,,Y,"When combined with all other sources of payment, CareSource's Payment cannot exceed the Payment listed in this Exhibit",39,,% fee schedule,39,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,39,,,1.02,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,,,% fee schedule,Medicare Fee Schedule,,,except for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP7 - MyCare,CSNP7,CSNP7,CSNP7 - MyCare_CareSource Network Partners LLC_Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment_Medicaid/Medicare_1-0-1900,Veena,ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Bon_Secours_Mercy_Third_Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"THIRD AMENDMENT TO THE
+CARESOURCE PROVIDER AGREEMENT",3,Amendment,3,3,3,,,43466,3,Y,4,"CareSource Network Partners, LLC",3,Bon Secours Mercy Health,3,,,BON SECOURS MERCY HEALTH,4,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,"See ""Bon Secours Mercy Providers"" tab",May-17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,39,Medicaid/Medicare,39,MyCare,,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,,,% billed charges,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,39,,,,,,,,,,,N,"Services Covered: by the Medicaid benefit (waiver services), rendered to Members by Providers, Group Practice Providers, ancillary Providers or Hospitals",39,,% fee schedule,39,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,39,,,1,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst1 - Medicaid,HealthFirst1,HealthFirst1,HealthFirst1 - Medicaid_Healthfirst_050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf_Medicaid_5-1-2017,Julie,QC complete,Healthfirst,050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf,"Deepak Nanda, MD PC",Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Healthfirst Health Plan, Inc. and Healthfirst Insurance Company, Inc.",2,,,,,"Deepak Nanda, MD PC",2,05-0540697,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,2,01-05-2017,13,Y,"2, 13",,,Y,9,January 1st of every year,9,,,30D,"change to Provider Manual, or Healthfirst Fee Schedule","5, 37",,,,180D,from rendering of service,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,15,,,Provider,2,Medicaid,14,,,,,,,,Medicaid-Health and Recovery Plan (HARP),14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,N,,Provider's billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,37,as amended,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst1 - Medicaid,HealthFirst1,HealthFirst1,HealthFirst1 - Medicaid_Healthfirst_050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf_Medicaid_5-1-2017,Julie,QC complete,Healthfirst,050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf,"Deepak Nanda, MD PC",Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Healthfirst Health Plan, Inc. and Healthfirst Insurance Company, Inc.",2,,,,,"Deepak Nanda, MD PC",2,05-0540697,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,2,01-05-2017,13,Y,"2, 13",,,Y,9,January 1st of every year,9,,,30D,"change to Provider Manual, or Healthfirst Fee Schedule","5, 37",,,,180D,from rendering of service,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,15,,,Provider,2,Medicaid,14,,,,,,,,Basic Health Plan (BHP),14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,N,,Provider's billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,37,as amended,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst1 - Medicaid,HealthFirst1,HealthFirst1,HealthFirst1 - Medicaid_Healthfirst_050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf_Medicaid_5-1-2017,Julie,QC complete,Healthfirst,050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf,"Deepak Nanda, MD PC",Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Healthfirst Health Plan, Inc. and Healthfirst Insurance Company, Inc.",2,,,,,"Deepak Nanda, MD PC",2,05-0540697,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,2,01-05-2017,13,Y,"2, 13",,,Y,9,January 1st of every year,9,,,30D,"change to Provider Manual, or Healthfirst Fee Schedule","5, 37",,,,180D,from rendering of service,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,15,,,Provider,2,Medicaid,14,,,,,,,,Essential Plan (EP),14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,N,,Provider's billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,37,as amended,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst1 - Commercial,HealthFirst1,HealthFirst1,HealthFirst1 - Commercial_HealthFirst_050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf_Commercial_5-1-2017,Julie,QC complete,HealthFirst,050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf,"Deepak Nanda, MD PC",Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Healthfirst Health Plan, Inc. and Healthfirst Insurance Company, Inc.",2,,,,,"Deepak Nanda, MD PC",2,05-0540697,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,2,01-05-2017,13,Y,"2, 13",,,Y,9,January 1st of every year,9,,,30D,"change to Provider Manual, or Healthfirst Fee Schedule","5, 37",,,,180D,from rendering of service,5,,,,,,,,,,45D,within receipt of clean claim,30,,,,30D,within receipt of clean claim,30,,,,,,,,,,60D,from date of determination,39,,,,,,,,,,,,,,,,24M,after the original payment was received by health care provider,22,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,15,,,Provider,2,Commercial,14,,,,,,,,Qualified Health Plans (QHP),14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,N,,Provider's billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,37,as amended,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst1 - Medicare,HealthFirst1,HealthFirst1,HealthFirst1 - Medicare_HealthFirst_050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf_Medicare Advantage_5-1-2017,Julie,QC complete,HealthFirst,050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf,"Deepak Nanda, MD PC",Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Healthfirst Health Plan, Inc. and Healthfirst Insurance Company, Inc.",2,,,,,"Deepak Nanda, MD PC",2,05-0540697,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,2,01-05-2017,13,Y,"2, 13",,,Y,9,January 1st of every year,9,,,30D,"change to Provider Manual, or Healthfirst Fee Schedule","5, 37",,,,180D,from rendering of service,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,36,,,Provider,2,Medicare Advantage,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,N,,Provider's billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,37,as amended,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst1 - Dual,HealthFirst1,HealthFirst1,HealthFirst1 - Dual_HealthFirst_050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf_Medicaid/Medicare_5-1-2017,Julie,QC complete,HealthFirst,050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf,"Deepak Nanda, MD PC",Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Healthfirst Health Plan, Inc. and Healthfirst Insurance Company, Inc.",2,,,,,"Deepak Nanda, MD PC",2,05-0540697,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,2,01-05-2017,13,Y,"2, 13",,,Y,9,January 1st of every year,9,,,30D,"change to Provider Manual, or Healthfirst Fee Schedule","5, 37",,,,180D,from rendering of service,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,16,,,Provider,2,Medicaid/Medicare,14,,,,,,,,Dual,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,clean claims not paid within applicable 30 or 45 days in accordance with NYS Insurance Law Section 3224-a,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,N,,Provider's billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,37,as amended,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst1 - Dual,HealthFirst1,HealthFirst1,HealthFirst1 - Dual_HealthFirst_050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf_Medicaid/Medicare_5-1-2017,Julie,QC complete,HealthFirst,050540697 Deepak Nanda 2017 PHSP.pdf,"Deepak Nanda, MD PC",Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Healthfirst Health Plan, Inc. and Healthfirst Insurance Company, Inc.",2,,,,,"Deepak Nanda, MD PC",2,05-0540697,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,2,01-05-2017,13,Y,"2, 13",,,Y,9,January 1st of every year,9,,,30D,"change to Provider Manual, or Healthfirst Fee Schedule","5, 37",,,,180D,from rendering of service,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2017,16,,,Provider,2,Medicaid/Medicare,14,,,,,,,,Dual,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,clean claims not paid within applicable 30 or 45 days in accordance with NYS Insurance Law Section 3224-a,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,37,N,,Provider's billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,37,as amended,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Medicaid,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Medicaid_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Medicaid_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,,,Provider,1,Medicaid,13,,,,,,,,Medicaid-Health and Recovery Plan (HARP),13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Medicaid,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Medicaid_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Medicaid_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,,,Provider,1,Medicaid,13,,,,,,,,Basic Health Plan (BHP),13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Medicaid,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Medicaid_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Medicaid_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,,,Provider,1,Medicaid,13,,,,,,,,Essential Plan (EP),13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Commercial,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Commercial_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Commercial_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,45D,within receipt of clean claim,28,,,,30D,within receipt of clean claim,28,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,14,,,Provider,1,Commercial,13,,,,,,,,Qualified Health Plans (QHP),13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Medicare,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Medicare_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Medicare Advantage_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,34,,,Provider,1,Medicare Advantage,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Dual,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Dual_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Medicaid/Medicare_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,15,,,Provider,1,Medicaid/Medicare,13,,,,,,,,Dual,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Dual,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Dual_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Medicaid/Medicare_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,15,,,Provider,1,Medicaid/Medicare,13,,,,,,,,Dual,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst3 - Dual,HealthFirst3,HealthFirst3,HealthFirst3 - Dual_HealthFirst_Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf_Medicaid/Medicare_7-1-2015,Julie,QC complete,HealthFirst,Bay Ridge Medical Imaging Universal (113045841).pdf,Bay Ridge Medical Imaging,Boilerplate - Professional,ERROR,,Healthfirst Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,Rider to Agreement between Healthfirst and Provider,37,,,,,Y,13,"Healthfirst PHSP, Inc., Managed Health, Inc. d/b/a Healthfirst New York and Healthfirst Insurance Company, Inc.",1,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,1,Wendy Gueran,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bay Ridge Medical Imaging,1,113045841,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,1,01-07-2015,12,Y,"1, 12",,,Y,8,January 1st of every year,8,,,30D,change to Provider Manual,4,,,,180D,from rendering the Health Care Service,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,from date of determination,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2015,15,,,Provider,1,Medicaid/Medicare,13,,,,,,,,Dual,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,,,Provider's billed charges,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Fee Schedule,35,,,,,,,,,,,,,,,,,Healthfirst Fee Schedule,35,as amended,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC20,CHC20,CHC20,"CHC20_Community Health Choice,?Inc - Medicaid_Roussel Clement, MD_Physician Agreement MU (2)_Medicaid_References date on signatory page",Julie,QC complete,"Community Health Choice,?Inc - Medicaid","Roussel Clement, MD_Physician Agreement MU (2)",Roussel Clement,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",1,"Roussel Clement, MD PA (""Physician"")",1,,,"Roussel Clement, MD",21,20-1684800,"21, 22",1710977913,"21, 22",6265 39th Street,,Groves,Texas,77619,409-962-4400,409-962-4412,21,10750476,155554203,8P4136,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Internal Medicine,22,,,References date on signatory page,1,01-12-2018,21,Y,21,,,Y,15,one (1) year,15,,,90D,prior to the effective date of changes to the Provider Manual,9,,,,95D,from provision of Covered Services,10,,,,,,,,,,45D,from when claims received,10,,,,30D,from when claims received,10,,,,,,,,,,180D,adjudication of claim,10,,,,180D,of the original claim adjudication,11,,,,,,,,,,180D,from the overpayment,11,,,,45D,from receipt of refund request,11,,,,"If Physician fails to refund overpayments. Physician agrees
+that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",11,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,23,,,,,,,,STAR,23, , ,Internal Medicine,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,clean claims not adjudicated within 30 days,29,0.18,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,N,23,Contracted Physician's Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"Following schedule, less any Member Expense",23,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee Schedule,23,Then Current,23,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% billed charges,,,0.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,80000-87999,CPT codes,fee schedule,Texas Medicaid Clinical Laboratory Fee Schedule,then current,1,,,,y,23,70000-79999,CPT codes,fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC20,CHC20,CHC20,"CHC20_Community Health Choice,?Inc - Marketplace_Roussel Clement, MD_Physician Agreement MU (2)_Marketplace_References date on signatory page",Julie,QC complete,"Community Health Choice,?Inc - Marketplace","Roussel Clement, MD_Physician Agreement MU (2)",Roussel Clement,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",1,"Roussel Clement, MD PA (""Physician"")",1,,,"Roussel Clement, MD",21,20-1684800,"21, 22",1710977913,"21, 22",6265 39th Street,,Groves,Texas,77619,409-962-4400,409-962-4412,21,10750476,155554203,8P4136,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Internal Medicine,22,,,References date on signatory page,1,01-12-2018,21,Y,21,,,Y,15,one (1) year,15,,,90D,prior to the effective date of changes to the Provider Manual,9,,,,95D,from provision of Covered Services,10,,,,,,,,,,45D,from when claims received,10,,,,30D,from when claims received,10,,,,,,,,,,180D,adjudication of claim,10,,,,180D,of the original claim adjudication,11,,,,,,,,,,180D,from the overpayment,11,,,,45D,from receipt of refund request,11,,,,"If Physician fails to refund overpayments. Physician agrees
+that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",11,,,,,,,,Professional,1,Marketplace,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,23,Physician's Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,"Following schedule, less any Member Expense",24,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Physician Fee Schedule,24,Then Current,24,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,% billed charges,,,0.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,fee schedule,Medicare,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,80000-87999,CPT Codes,fee schedule,Medicare Laboratory Fee Schedule,then current,1,,,,Y,24,70000-79999,CPT codes,fee schedule,Medicare Professional Fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30_Molina Healthcare of TX - Medicaid_Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU_Medicaid_4-1-2007,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicaid,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,22,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,,,,,Houston Eye Associates,22,76-0512625,23,,,2855 Gramercy,,Houston,Texas,77025,713-668-6828,713-668-3823,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medical Group/PA/IPA,23,,,,,01-04-2007,AArete derived date from note 4.1 on page 17 and HP signature date on page 22,Y,"17, 22",01-04-9999,,Y,17,one year,17,,,,,,,,,95D,from the date covered services were provided,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,,,,,,,,,,,,,180D,of the initial denial,12,,,,180D,of the remittance advice,12,,,,,,,,,,30D,from request,12,,,,,,,,,,,,,Professional,23,Medicaid,27,,,,,,,,STAR,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,clean claims not adjudicated within 30 days,9,0.18,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,N,28,fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid Fee Schedule,28,current,28,1,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,usual and customary fee as determined by the Plan,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30_Molina Healthcare of TX - Medicaid_Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU_Medicaid_4-1-2007,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicaid,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,22,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,,,,,Houston Eye Associates,22,76-0512625,23,,,2855 Gramercy,,Houston,Texas,77025,713-668-6828,713-668-3823,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medical Group/PA/IPA,23,,,,,01-04-2007,AArete derived date from note 4.1 on page 17 and HP signature date on page 22,Y,"17, 22",01-04-9999,,Y,17,one year,17,,,,,,,,,95D,from the date covered services were provided,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,,,,,,,,,,,,,180D,of the initial denial,12,,,,180D,of the remittance advice,12,,,,,,,,,,30D,from request,12,,,,,,,,,,,,,Professional,23,Medicaid,27,HMO,HMO,,,,,,CHIP,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,clean claims not adjudicated within 30 days,9,0.18,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,N,28,fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid Fee Schedule,28,current,28,1,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,usual and customary fee as determined by the Plan,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30_Molina Healthcare of TX - Medicaid_Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU_Medicaid_4-1-2007,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicaid,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,22,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,,,,,Houston Eye Associates,22,76-0512625,23,,,2855 Gramercy,,Houston,Texas,77025,713-668-6828,713-668-3823,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medical Group/PA/IPA,23,,,,,01-04-2007,AArete derived date from note 4.1 on page 17 and HP signature date on page 22,Y,"17, 22",01-04-9999,,Y,17,one year,17,,,,,,,,,95D,from the date covered services were provided,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,,,,,,,,,,,,,180D,of the initial denial,12,,,,180D,of the remittance advice,12,,,,,,,,,,30D,from request,12,,,,,,,,,,,,,Professional,23,Medicaid,27,,,,,,,,STAR+PLUS,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,clean claims not adjudicated within 30 days,9,0.18,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,N,28,fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid Fee Schedule,28,current,28,1,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,usual and customary fee as determined by the Plan,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30,MOHTX30_Molina Healthcare of TX - Medicare_Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU_Medicare_4-1-2007,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicare,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007 MU,Boilerplate_PSA_Houston Eye Associates_76-0512625_05012007,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,22,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,,,,,Houston Eye Associates,22,76-0512625,23,,,2855 Gramercy,,Houston,Texas,77025,713-668-6828,713-668-3823,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medical Group/PA/IPA,23,,,,,01-04-2007,AArete derived date from note 4.1 on page 17 and HP signature date on page 22,Y,"17, 22",01-04-9999,,Y,17,one year,17,,,,,,,,,95D,from the date covered services were provided,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,30D,from date claim is received,"9 - AArete derived that ""clean"" means both paper and electronic from definitions in Attachment B. [age 24 ",,,,,,,,,,,,,,,,180D,of the initial denial,12,,,,180D,of the remittance advice,12,,,,,,,,,,30D,from request,12,,,,,,,,,,,,,Professional,23,Medicare,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,35,clean claims not adjudicated within 60 days,35,Rate provided under 41 U.S.C. 611,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,N,28,fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31_Molina Healthcare of TX - Medicaid_Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU_Medicaid_4-1-2014,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicaid,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment Number 2014-01 To Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,2014-01,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,40848,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,Mission Health Network,1,,,Mission Health Network,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nick Espinosa,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,2,,,,,,,,STAR,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule,3,current,3,1,AArete derived based on wording,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,fee schedule,Medicare Fee-For-Service,as of date of service,shall not exceed an amount equivalent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31_Molina Healthcare of TX - Medicaid_Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU_Medicaid_4-1-2014,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicaid,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment Number 2014-01 To Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,2014-01,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,40848,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,Mission Health Network,1,,,Mission Health Network,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nick Espinosa,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,2,HMO,HMO,,,,,,CHIP,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule,3,current,3,1,AArete derived based on wording,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,fee schedule,Medicare Fee-For-Service,as of date of service,shall not exceed an amount equivalent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31_Molina Healthcare of TX - Medicaid_Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU_Medicaid_4-1-2014,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicaid,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment Number 2014-01 To Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,2014-01,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,40848,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,Mission Health Network,1,,,Mission Health Network,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nick Espinosa,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,2,,,,,,,,CHIP PERINATE,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule,3,current,3,1,AArete derived based on wording,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,fee schedule,Medicare Fee-For-Service,as of date of service,shall not exceed an amount equivalent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31_Molina Healthcare of TX - Medicaid_Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU_Medicaid_4-1-2014,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicaid,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment Number 2014-01 To Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,2014-01,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,40848,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,Mission Health Network,1,,,Mission Health Network,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nick Espinosa,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,2,,,,,,,,STAR+PLUS,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,State of Texas Medicaid Fee-For-Service Program fee schedule,3,current,3,1,AArete derived based on wording,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,fee schedule,Medicare Fee-For-Service,as of date of service,shall not exceed an amount equivalent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31_Molina Healthcare of TX - Medicare_Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU_Medicare Advantage_4-1-2014,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicare,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment Number 2014-01 To Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,2014-01,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,40848,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,Mission Health Network,1,,,Mission Health Network,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nick Espinosa,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare Advantage,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee-For-Service Program,3,current,3,1,AArete derived based on wording,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31,MOHTX31_Molina Healthcare of TX - Medicare_Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU_Medicare_4-1-2014,Julie,QC complete,Molina Healthcare of TX - Medicare,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114 MU,Boilerplate_TX Amendment Mission Health Network effective_040114,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment Number 2014-01 To Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,2014-01,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,40848,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc. a Texas corporation ",1,Mission Health Network,1,,,Mission Health Network,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nick Espinosa,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare,2,,,,,,,,MA-SNP (Molina Medicare Options Plus,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee-For-Service Program,3,current,3,1,AArete derived based on wording,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC22,CHC22,CHC22,"CHC22_Community Health Choice,?Inc - Inpatient_2011 01 01 St. Luke's Episcopal Health System (Amendment 6) MU.pdf_Medicaid_1-1-2011",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Inpatient",2011 01 01 St. Luke's Episcopal Health System (Amendment 6) MU.pdf,St. Luke's Episcopal Health System,Custom - Facility,ERROR,,"Sixth Amendment to Participating Hospital Agreement By and Between St Luke's Episcopal Health System and Community Health Choice, Inc.",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,"September 1, 2004",1,Y,2,"Community Health Choice, Inc.",1,St. Luke's Episcopal Health System,1,,,St. Luke's Episcopal Health System,2,,,"See Tab: CCHC22 St. Luke Facilities
+",05-Sep,"3100 Main, Suite 675
+",,Houston,Texas,77002,832-355-4252,832-355-6840,9,,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,,,,,01-01-2011,1,,,Y,2,,,,,,,,,30D,within receipt of this notice,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,IP,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,Rates set forth herein,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid Standard Dollar Amount DRG Schedule,3,current,3,1.15,3,,,,,,,,,,,N,,,,Authorized covered billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC22,CHC22,CHC22,"CHC22_Community Health Choice,?Inc - Outpatient_2011 01 01 St. Luke's Episcopal Health System (Amendment 6) MU.pdf_Medicaid_1-1-2011",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Outpatient",2011 01 01 St. Luke's Episcopal Health System (Amendment 6) MU.pdf,St. Luke's Episcopal Health System,Custom - Facility,ERROR,,"Sixth Amendment to Participating Hospital Agreement By and Between St Luke's Episcopal Health System and Community Health Choice, Inc.",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,"September 1, 2004",1,Y,2,"Community Health Choice, Inc.",1,St. Luke's Episcopal Health System,1,,,St. Luke's Episcopal Health System,2,,,"See Tab: CCHC22 St. Luke Facilities
+",05-Sep,"3100 Main, Suite 675
+",,Houston,Texas,77002,832-355-4252,832-355-6840,9,,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,,,,,01-01-2011,1,,,Y,2,,,,,,,,,30D,within receipt of this notice,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery,03-Apr,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,03-Apr,,,1.15,03-Apr,,,,,,,,,,,N,,,,Authorized covered billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC22,CHC22,CHC22,"CHC22_Community Health Choice,?Inc - Outpatient_2011 01 01 St. Luke's Episcopal Health System (Amendment 6) MU.pdf_Medicaid_1-1-2011",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Outpatient",2011 01 01 St. Luke's Episcopal Health System (Amendment 6) MU.pdf,St. Luke's Episcopal Health System,Custom - Facility,ERROR,,"Sixth Amendment to Participating Hospital Agreement By and Between St Luke's Episcopal Health System and Community Health Choice, Inc.",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,"September 1, 2004",1,Y,2,"Community Health Choice, Inc.",1,St. Luke's Episcopal Health System,1,,,St. Luke's Episcopal Health System,2,,,"See Tab: CCHC22 St. Luke Facilities
+",05-Sep,"3100 Main, Suite 675
+",,Houston,Texas,77002,832-355-4252,832-355-6840,9,,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,,See Tab: CHC22 St. Luke Facilities,05-Sep,,,,,01-01-2011,1,,,Y,2,,,,,,,,,30D,within receipt of this notice,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,OP,03-Apr,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,03-Apr,current,,1,03-Apr,,,,,,,,,,,N,,,,Authorized covered billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,03-Apr,,,,Medicaid Fee Schedule,current,1.15,,,,Y,03-Apr,,,,Medicaid Fee Schedule,current,1.15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Inpatient - Healthcare Services_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Inpatient - Healthcare Services",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,30D,from date healthcare claim received,12,,,,30D,from date healthcare claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Star,2,IP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by state.  DRG acuity level used for calculating reimbursement,2,,,"In patient services: Utilize conversion factor of eleven thousand ($11,000) multiplied by the then current APR-DRG Texas Relative weight (scaled) less any applicable copayments, coinsurance and deductibles",2,11000,2,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"001-1, 001-2, 001-3, 001-4
+002-1, 002-2, 002-3, 002-4
+003-1, 003-2, 003-3, 003-4
+006-1, 006-2, 006-3, 006-4
+440-1, 440-2, 440-3, 440-4",,"50% billed charges using APR-DRG less applicable copayments, coinsurance and deductibles","APR-DRG, Texas Medicaid ",,0.5,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"640
+
+588, 589, 591, 593, 602, 603, 607, 608, 609, 611, 612, 614, 621, 622, 625, 626, 630, 631, 633, 634, 636, 639",,"per diem
+
+per diem","APR-DRG
+
+APR-DRG",,"$900.00 per diem
+
+$1,800.00 per diem
+
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,"Stop Loss:  When billed charge is equal to or greater than the catastrophic threshold of three hundred thousand dollars ($300,00) for a particular confinement, then the entire reimbursement will be paid at forty-seven percent (47%) of billed charges",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"275, 276, 278",Revenue Codes,"31% of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles. This is in addition to Per Diem or DRG calculation",Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"three hundred thousand dollars, ($300,000)",47% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"004-1, 004-2, 004-3, 004-4
+583-1, 583-2, 583-3, 583-4",APR-DRG,"31% of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles","APR-DRG, Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state",,31% of billed charges,,,,Y,3,"841-841-2, 841-3, 841-4,
+842-1, 842-2, 842-3, 842-4,
+843-1, 843-2, 843-3, 843-4,
+844-1, 844-2, 844-3, 844-4
+",APR-DRG,"50% of billed charges less applicable copayments, coinsurance, and deductibles","APR-DRG
+Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the State",,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Inpatient - Healthcare Services_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Inpatient - Healthcare Services",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,30D,from date healthcare claim received,12,,,,30D,from date healthcare claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Chip,2,IP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by state.  DRG acuity level used for calculating reimbursement,2,,,"In patient services: Utilize conversion factor of eleven thousand ($11,000) multiplied by the then current APR-DRG Texas Relative weight (scaled) less any applicable copayments, coinsurance and deductibles",2,11000,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"001-1, 001-2, 001-3, 001-4
+002-1, 002-2, 002-3, 002-4
+003-1, 003-2, 003-3, 003-4
+006-1, 006-2, 006-3, 006-4
+440-1, 440-2, 440-3, 440-4",,"50% billed charges using APR-DRG less applicable copayments, coinsurance and deductibles","APR-DRG, Texas Medicaid ",,0.5,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"640
+
+588, 589, 591, 593, 602, 603, 607, 608, 609, 611, 612, 614, 621, 622, 625, 626, 630, 631, 633, 634, 636, 639",,"per diem
+
+per diem","APR-DRG
+
+APR-DRG",,"$900.00 per diem
+
+$1,800.00 per diem
+
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,"Stop Loss:  When billed charge is equal to or greater than the catastrophic threshold of three hundred thousand dollars ($300,00) for a particular confinement, then the entire reimbursement will be paid at forty-seven percent (47%) of billed charges",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"275, 276, 278",Revenue Codes,"31% of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles. This is in addition to Per Diem or DRG calculation",Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"three hundred thousand dollars, ($300,000)",47% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"004-1, 004-2, 004-3, 004-4
+583-1, 583-2, 583-3, 583-4",APR-DRG,"31% of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles","APR-DRG, Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state",,31% of billed charges,,,,Y,3,"841-841-2, 841-3, 841-4,
+842-1, 842-2, 842-3, 842-4,
+843-1, 843-2, 843-3, 843-4,
+844-1, 844-2, 844-3, 844-4
+",APR-DRG,"50% of billed charges less applicable copayments, coinsurance, and deductibles","APR-DRG
+Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the State",,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Inpatient - Healthcare Services_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Inpatient - Healthcare Services",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,30D,from date healthcare claim received,12,,,,30D,from date healthcare claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Chip Perinatal,2,IP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by state.  DRG acuity level used for calculating reimbursement,2,,,"In patient services: Utilize conversion factor of eleven thousand ($11,000) multiplied by the then current APR-DRG Texas Relative weight (scaled) less any applicable copayments, coinsurance and deductibles",2,11000,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"001-1, 001-2, 001-3, 001-4
+002-1, 002-2, 002-3, 002-4
+003-1, 003-2, 003-3, 003-4
+006-1, 006-2, 006-3, 006-4
+440-1, 440-2, 440-3, 440-4",,"50% billed charges using APR-DRG less applicable copayments, coinsurance and deductibles","APR-DRG, Texas Medicaid ",,0.5,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"640
+
+588, 589, 591, 593, 602, 603, 607, 608, 609, 611, 612, 614, 621, 622, 625, 626, 630, 631, 633, 634, 636, 639",,"per diem
+
+per diem","APR-DRG
+
+APR-DRG",,"$900.00 per diem
+
+$1,800.00 per diem
+
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,"Stop Loss:  When billed charge is equal to or greater than the catastrophic threshold of three hundred thousand dollars ($300,00) for a particular confinement, then the entire reimbursement will be paid at forty-seven percent (47%) of billed charges",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"275, 276, 278",Revenue Codes,"31% of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles. This is in addition to Per Diem or DRG calculation",Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"three hundred thousand dollars, ($300,000)",47% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"004-1, 004-2, 004-3, 004-4
+583-1, 583-2, 583-3, 583-4",,"31% of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles","APR-DRG, Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state",,31% of billed charges,,,,Y,3,"841-841-2, 841-3, 841-4,
+842-1, 842-2, 842-3, 842-4,
+843-1, 843-2, 843-3, 843-4,
+844-1, 844-2, 844-3, 844-4
+",APR-DRG,"50% of billed charges less applicable copayments, coinsurance, and deductibles","APR-DRG
+Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the State",,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Inpatient Pharmacy Services_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Inpatient Pharmacy Services",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,21D,from date pharmacy claim received,12,,,,18D,from date healthcare claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Star,2,OP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Inpatient Pharmacy Services_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Inpatient Pharmacy Services",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,21D,from date pharmacy claim received,12,,,,18D,from date healthcare claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Chip,2,OP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Inpatient Pharmacy Services_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Inpatient Pharmacy Services",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,21D,from date pharmacy claim received,12,,,,18D,from date healthcare claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Chip Perinatal,2,OP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Outpatient Health Care_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Outpatient Health Care",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,30D,from date health care claim received,12,,,,30D,from date health care claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Star,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"99281-99283
+
+992894
+
+99285",CPT Codes,"$300.00 per encounter
+
+$950.00 per encounter
+
+$1,500.00 per encounter",APR-DRG for emergency room services that result in inpatient hospital admissions,,,,,Y,4,"G0378 using 760, 761, or 762",CPT/HCPCS Code using Revenue Code,per unit,"Texas Medicaid, subject to any additional adjustment as may be implemented by the state",,,32,thirty-two dollars ($32.00) per unit.  Units are measured in one (1) hour increments.,Units are measured in one (1) hour increments,Y,3,,,% of Fee schedule,Texas Medicaid grouper schedule,the then current,,,1, subject to any reductions imposed by the state,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"275, 276, 278",Revenue Codes,"thirty-one percent (31%) of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles",,,"thirty-one percent (31%) of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"3, 4",,,,Texas Medicaid Fee Schedule,then current,one hundred percent (100%) of schedule subject to any reductions imposed by state,No,one hundred percent (100%) of schedule subject to any reductions imposed by state,,Y,"3, 4",,,,Texas Medicaid Fee Schedule,the then current as of date of service subject to any reductions imposed by state,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,"Outpatient Ratio of Cost to Charges (TEFRA) in accordance with Texas Medicaid, subject to any reductions imposed by state",the then current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,03-Apr,"G0463, 99201-99205 and/or 99211-99215 using Revenue Codes 510-519",,seventy-five ($75),Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state,,75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Outpatient Health Care_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Outpatient Health Care",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,30D,from date health care claim received,12,,,,30D,from date health care claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Chip,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"99281-99283
+
+992894
+
+99285",CPT Codes,"$300.00 per encounter
+
+$950.00 per encounter
+
+$1,500.00 per encounter",APR-DRG for emergency room services that result in inpatient hospital admissions,,,,,Y,4,"G0378 using 760, 761, or 762",CPT/HCPCS Code using Revenue Code,per unit,"Texas Medicaid, subject to any additional adjustment as may be implemented by the state",,,32,thirty-two dollars ($32.00) per unit.  Units are measured in one (1) hour increments.,Units are measured in one (1) hour increments,Y,3,,,% of Fee schedule,Texas Medicaid grouper schedule,the then current,,,1, subject to any reductions imposed by the state,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,"275, 276, 278",Revenue Codes,"thirty-one percent (31%) of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles",,,"thirty-one percent (31%) of billed charges less any applicable copayments, coinsurance, and deductibles",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"3, 4",,,,Texas Medicaid Fee Schedule,then current,one hundred percent (100%) of schedule subject to any reductions imposed by state,No,one hundred percent (100%) of schedule subject to any reductions imposed by state,,Y,"3, 4",,,,Texas Medicaid Fee Schedule,the then current as of date of service subject to any reductions imposed by state,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,"Outpatient Ratio of Cost to Charges (TEFRA) in accordance with Texas Medicaid, subject to any reductions imposed by state",the then current,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,03-Apr,"G0463, 99201-99205 and/or 99211-99215 using Revenue Codes 510-519",,seventy-five ($75),Texas Medicaid subject to any additional adjustments as may be implemented by the state,,75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Outpatient Pharmacy_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Outpatient Pharmacy",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,21D,from date pharmacy claim received,12,,,,18D,from date pharmacy claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Star,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),prevailing,1.63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC23,CHC23,CHC23,"CHC23_Community Health Choice,?Inc - Outpatient Pharmacy_2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU._Medicaid_9-1-2018",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - Outpatient Pharmacy",2018 09 01 UTMB (Amendment 10 change in reimbursement) MU.,University of Texas Medical Branch at Galveston,Custom - Facility,ERROR,,Tenth Amendment To Participating Hospital Agreement,1,Amendment,1,Tenth,1,Participating Hospital Agreement,1,"October 1, 2014",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2018,1,,,y,1,,,,,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of service,11,,,,120D,"within, of initial claim disposition",12,,,,21D,from date pharmacy claim received,12,,,,18D,from date pharmacy claim received,12,,,,2Y,after receipt of a clean claim,13,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,120D,from remittance of the Explanation of Payment (EOP),14,,,,30D,after the date Community receives written complaint or one-page complaint form from complainant,14,,,,,,,,,,45D,from date of recovery letter,14,,,,"If Provider does not respond within
+45 days from the date of the recovery letter, then Community will begin the recoupment on any future payments",14,,,,01-09-2018,1,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,Chip,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,Clean claims not adjudicated within 30 days,12,0.18,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,2,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Providers Billed Charges,2,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,APR-DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),prevailing,1.63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC24,CHC24,CHC24,"CHC24_Community Health Choice,?Inc_2018 10 01 Gulf Coast Division (Marketplace_Amendment 5_Exhibit A) MU__""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc",2018 10 01 Gulf Coast Division (Marketplace_Amendment 5_Exhibit A) MU,"Gulf Coast Division, Inc.1",Custom - Facility,ERROR,,Fifth Amendment to Hospital Agreement,1,Amendment,1,Fifth,1,Facility Agreement,1,"January1, 2015",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",1,Gulf Coast Division,1,,,"Gulf Coast Division, Inc. ",1,,,See CHC24 Facilities Tab,02-May,See CHC24 Facilities Tab,See CHC24 Facilities Tab,See CHC24 Facilities Tab,See CHC24 Facilities Tab,See CHC24 Facilities Tab,See CHC24 Facilities Tab,See CHC24 Facilities Tab,02-May,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-10-2018,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HMO,HMO,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - INPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - INPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,CHIP,34,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,% fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid, current SDA fee schedule",30,current,30,"The Women's Hospital of Texas -  105%
+Clear Lake Regional Medical Center - 110% 
+All Other Hospitals - 105% ",,,,,,,,,,,,Y,"Physician services,
+",30,,"The Women's Hospital of Texas -  for all other PAR-DRGs
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas MCD,,,,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,173-174,Revenue Codes,% fee schedule,SDA,CURRENT,1.6,,,Only for: The Woman's Hospital of Texas (TIN: 62-1810381/npi: 1023065794),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - INPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - INPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,CHIP PERINATE,34,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,% fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid, current SDA fee schedule",30,current,30,"The Women's Hospital of Texas -  105%
+Clear Lake Regional Medical Center - 110% 
+All Other Hospitals - 105% ",,,,,,,,,,,,Y,Physician services,30,,"The Women's Hospital of Texas -  for all other PAR-DRGs
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas MCD,,,,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,173-174,Revenue Codes,% fee schedule,SDA,CURRENT,1.6,,,Only for: The Woman's Hospital of Texas (TIN: 62-1810381/npi: 1023065794),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - INPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - INPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,STAR+PLUS,34,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,% fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid, current SDA fee schedule",30,current,30,"The Women's Hospital of Texas -  105%
+Clear Lake Regional Medical Center - 110% 
+All Other Hospitals - 105% ",,,,,,,,,,,,Y,Physician services,30,,"The Women's Hospital of Texas -  for all other PAR-DRGs
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas MCD,,,,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,173-174,Revenue Codes,% fee schedule,SDA,CURRENT,1.6,,,Only for: The Woman's Hospital of Texas (TIN: 62-1810381/npi: 1023065794),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - INPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - INPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,STAR,34,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,% fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid, current SDA fee schedule",30,current,30,"The Women's Hospital of Texas -  105%
+Clear Lake Regional Medical Center - 110% 
+All Other Hospitals - 105% ",,,,,,,,,,,,Y,Physician services,30,,"The Women's Hospital of Texas -  for all other PAR-DRGs
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas MCD,,,,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,173-174,Revenue Codes,% fee schedule,SDA,CURRENT,1.6,,,Only for: The Woman's Hospital of Texas (TIN: 62-1810381/npi: 1023065794),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,CHIP,34,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,"99281
+99282
+99283
+99284
+99285",CPT Codes,Fixed Fee,,,300,,,Y,34,,,Case rate,,,,,$995 case rate,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid,Then current,,,112% Texas Medicaid Fee schedule Ungrouped Procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,,Texas Medicaid,Then Current,1, ,,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,Then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Billed Charges up to a Cap Amount,,,"13% Billed Charges up to a Cap Amount of $1,950",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Fixed Fee,Texas Medicaid Schedule,Then Current,112% of Fee Schedule or ungrouped procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,CHIP PERINATE,34,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,"99281
+99282
+99283
+99284
+99285",CPT Codes,Fixed Fee,,,300,,,Y,34,,,Case rate,,,,,$995 case rate,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid,Then current,,,112% Texas Medicaid Fee schedule Ungrouped Procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,,Texas Medicaid,Then Current,1, ,,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,Then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Billed Charges up to a Cap Amount,,,"13% Billed Charges up to a Cap Amount of $1,950",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Fixed Fee,Texas Medicaid Schedule,Then Current,112% of Fee Schedule or ungrouped procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,STAR+PLUS,34,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,"99281
+99282
+99283
+99284
+99285",CPT Codes,Fixed Fee,,,300,,,Y,34,,,Case rate,,,,,$995 case rate,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid,Then current,,,112% Texas Medicaid Fee schedule Ungrouped Procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,,Texas Medicaid,Then Current,1, ,,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,Then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Billed Charges up to a Cap Amount,,,"13% Billed Charges up to a Cap Amount of $1,950",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Fixed Fee,Texas Medicaid Schedule,Then Current,112% of Fee Schedule or ungrouped procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC25,CHC25,CHC25,"CHC25_Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT_2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU_Medicaid_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,"Community Health Choice,?Inc - OUTPATIENT","2019 01 01 Gulf Coast Division (Agreement_STAR, CHIP, CHIP P, STAR_PLUS) MU","Gulf Coast Division, Inc.2",Custom - Facility,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Facility Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",2,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",1,,,"Gulf Coast Division, Inc. and Houston Northwest Operating Company",25,,,See CHC25 Facilities Tab,26-28,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,See CHC25 Facilities Tab,26-28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2019,25,Y,25,AArete Derived:  12/31/2021,19,Y,19,one year,19,,,90D,before said changes take effect,"12, 43",,,,95D,"following the date of discharge for inpatient services or the date of service for all other services, or following the final determination of the primary insurer when Community is secondary, or following date Facility is provided with information identifying the patient as a Community member","11, 43",,,,120D,of initial claim disposition,43,,,,45D,From date the claim is received by the MCO,11,30D,From date the claim is received by the MCO,43,30D, From date the claim is received by the MCO,11,30D, From date the claim is received by the MCO,43,2Y,after receipt of a clean claim,44,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,of receipt of the partial or total denial or underpayment of the claim,12,,,,120D,from the overpayment excluding retro-eligibility,12,,,,45D,of receipt of refund request,12,,,,"Facility fails to refund overpayments, Facility
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",12,,,,01-01-2021,34, ,34,Facility,34,Medicaid,34,,,,,,,,STAR,34,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,Claims not adjudicated within 30 days,44,18% per annum on all clean claims not adjudicated within 30 days,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,34,N,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,"99281
+99282
+99283
+99284
+99285",CPT Codes,Fixed Fee,,,300,,,Y,34,,,Case rate,,,,,$995 case rate,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid,Then current,,,112% Texas Medicaid Fee schedule Ungrouped Procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,,Texas Medicaid,Then Current,1, ,,,Y,34,,,Fee Schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,Then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Billed Charges up to a Cap Amount,,,"13% Billed Charges up to a Cap Amount of $1,950",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,,,Fixed Fee,Texas Medicaid Schedule,Then Current,112% of Fee Schedule or ungrouped procedures at 112% of Grouper 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC26,CHC26,CHC26,"CHC26_Community Health Choice - INPATIENT MARKETPLACE_2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU_Marketplace_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,Community Health Choice - INPATIENT MARKETPLACE,2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,Custom - Facility,ERROR,,Seventh Amendment to Hospital Agreement,1,Amendment,1,Seventh,1,Hospital Agreement,1,"January 1, 2015",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",1,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2021,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,8,,8,Facility,8,Marketplace,8,,,,,,,,,,Inpatient,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,8,Facility's Billed Charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Agreed compensation set forth in Exhibit B-1 V2 Compensation,8,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,,,,,,,,,Medicare Methodology,9,The then current,,See Carve Outs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"001, 002, 005-008, 010, 014, 016, 017, 019, 650, 651, 652",MS-DRG,Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS) + organ acquisition cost,Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS) + organ acquisition cost,The then current,1.9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,,Medicare Inpatient Rehabilitation Facility PPS PC Pricer,prevailing,1.63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,,Medicare Skilled Nursing Facility Prospective Payment System (SNF PPS) including Patient Drivgen Payment Model (PDPM) components,prevailing,1.63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,,Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS) MS-DRG,prevailing,1.63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC26,CHC26,CHC26,"CHC26_Community Health Choice - OUTPATIENT MARKETPLACE_2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU_Marketplace_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,Community Health Choice - OUTPATIENT MARKETPLACE,2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,Custom - Facility,ERROR,,Seventh Amendment to Hospital Agreement,1,Amendment,1,Seventh,1,Hospital Agreement,1,"January 1, 2015",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",1,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2021,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,8,,8,Facility,8,Marketplace,8,,,,,,,,,,Outpatient,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,8,Facility's Billed Charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,Agreed compensation set forth in Exhibit B-1 V2 Compensation,8,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,,,,,,,,,Medicare Methodology,9,The then current,,See Carve Outs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Fee schedule,Medicare Laboratory Fee Schedule,prevailing,1.63,,,,Y,8,,,Fee Schedule,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),prevailing,1.63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Fee Schedule,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),prevailing,1.63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC26,CHC26,CHC26,"CHC26_Community Health Choice - INPATIENT DUAL_2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU_Medicaid/Medicare_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,Community Health Choice - INPATIENT DUAL,2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,Custom - Facility,ERROR,,Seventh Amendment to Hospital Agreement,1,Amendment,1,Seventh,1,Hospital Agreement,1,"January 1, 2015",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",1,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2021,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,8,,8,Facility,8,Medicaid/Medicare,10,,,,,,,,Dual,10,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,10,Facility's Billed Charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,Agreed compensation set forth in Exhibit B-2 Compensation,10,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,,,,,,,,,Medicare Methodology,11,The then current,,See Carve Outs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"MS-DRG 001, 002, 005-008, 010, 014, 016, 017, 019, 650, 651, 652
+
+Bone Marrow Additional charge: Rev code 815",MS-DRG,"Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS) + organ acquisition cost
+
+Organ Acquisition Costs:
+1) Heart
+2) Kidney
+3) Lung
+4) Liver
+5) Pancreas
+
+Bone Marrow additional charge National Marrow Donor Program (NMDP)","Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS) + organ acquisition cost
+
+Organ Acquisition Costs:
+1) Heart
+2) Kidney
+3) Lung
+4) Liver
+5) Pancreas
+
+Bone Marrow additional charge National Marrow Donor Program (NMDP)",The then current,"107%
+
+Organ Acquisition Costs:
+1) Heart $217,927
+2)Kidney $99,575
+3)Lung $139,475
+4)Liver $123,865
+5)Pancreas $108,942
+
+Bone Marrow Additional Charge:
+60% of Facility's billed charge",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,,Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS),Then current,1.07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,,Medicare Skilled Nursing Facility Prospective Payment System (SNF PPS) including Patient Drivgen Payment Model (PDPM) components,then current,1.07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,,Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS) and Medicare Long Term Care Hospital (LTCH) Prospective Payment System,then current,1.07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC26,CHC26,CHC26,"CHC26_Community Health Choice - OUTPATIENT DUAL_2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU_Medicaid/Medicare_""as of the date shown on the signature page""",Julie,Ready for QC,Community Health Choice - OUTPATIENT DUAL,2021 01 01 Houston Methodist (Amendment 7_change in reimbursement) MU,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,Custom - Facility,ERROR,,Seventh Amendment to Hospital Agreement,1,Amendment,1,Seventh,1,Hospital Agreement,1,"January 1, 2015",1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates ",1,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,The Methodist Hospital dba Houston Methodist,1,,,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,See CHC26 Facilities Tab,02-Mar,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"""as of the date shown on the signature page""",1,01-01-2021,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,8,,8,Facility,8,Medicaid/Medicare,10,,,,,,,,Dual,10,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,10,Facility's Billed Charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,Agreed compensation set forth in Exhibit B-2 Compensation,10,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,See Carve Outs,,,,,,,,,,Medicare Methodology,11,The then current,,See Carve Outs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),the then current,,,1.07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Medicare methodology,,The then current,1.07,,,,Y,11,,,Medicare methodology,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),The then current,1.07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Medicare methodology,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),The then current,1.07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX1,MOHTX1,MOHTX1,"MOHTX1_Molina Healthcare of TX_Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 4 - HIX ACA__EFF 01012016_Marketplace_1-1-2016",Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 4 - HIX ACA__EFF 01012016",Parkland Health & Hospital System,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment Four to the Molina Healthcare of Texas, Inc Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,4,1,Hospital Service Agreement,1,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Dallas County Hospital District dba Parkland Health & Hospital System,1,,,Parkland Health & Hospital System,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dallas County Hospital District dba Parkland Health & Hospital System,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,01-01-2016,2,Y,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,3,Marketplace,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule ,3,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare ,3,as of Date of Service,3,1.45,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda1,Moda1,Moda1,"Moda1_Moda Health Plan, Inc._2021-01-01 MA Amend FE - Yakima Valley Farm Workers Clinic - MU.pdf_Medicare _1-1-2021",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",2021-01-01 MA Amend FE - Yakima Valley Farm Workers Clinic - MU.pdf,Yakima Valley Farm Workers Clinic - MA ,Custom - Professional,ERROR,,"Amendment #3 to the Oregon Participating Provider Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Yakima Valley Farrm Workers Clinic for Medicare Advantage",1,Amendment,1,3,1,Oregon Participating Provider Agreement,1,42736,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Yakima Valley Farm Workers Clinic,1,,,Yakima Valley Farm Workers Clinic,2,,,,,PO Box 190,,Toppenish,WA,98948,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2021,1,01-01-2021,2,Y,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicare ,"4, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,`5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"In event no CMS fee schedule rate, then % of Whole Acquisition Cost (WAC)",Whole Acquisition Cost (WAC),,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,CMS,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,CMS,current,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,CMS,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379_Medicaid_1-1-2014,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Second Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc, Participating Provider Group Agreement",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Group Agreement,1,38922,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,741613878,3,Baylor Medicare,1,,,,,2 Greenway Plaza,#910,Houston,TX,77046,,,3,,,,,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",,,,,,,4,,,,,,,,,,,01-01-2014,1`,01-01-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,4,,,,,,,,STAR,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,TX Medicaid ,2,as of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379_Medicaid_1-1-2014,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Second Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc, Participating Provider Group Agreement",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Group Agreement,1,38922,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,741613878,3,Baylor Medicare,1,,,,,2 Greenway Plaza,#910,Houston,TX,77046,,,3,,,,,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",,,,,,,4,,,,,,,,,,,01-01-2014,1`,01-01-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,4,HMO,HMO,,,,,,CHIP,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,TX Medicaid ,2,as of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379_Medicaid_1-1-2014,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Second Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc, Participating Provider Group Agreement",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Group Agreement,1,38922,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,741613878,3,Baylor Medicare,1,,,,,2 Greenway Plaza,#910,Houston,TX,77046,,,3,,,,,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",,,,,,,4,,,,,,,,,,,01-01-2014,1`,01-01-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,4,,,,,,,,CHIP Perinate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,TX Medicaid ,2,as of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379_Medicaid_1-1-2014,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Second Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc, Participating Provider Group Agreement",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Group Agreement,1,38922,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,741613878,3,Baylor Medicare,1,,,,,2 Greenway Plaza,#910,Houston,TX,77046,,,3,,,,,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",,,,,,,4,,,,,,,,,,,01-01-2014,1`,01-01-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,4,,,,,,,,STAR+PLUS,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,TX Medicaid ,2,as of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379_Medicare Advantage_1-1-2014,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Second Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc, Participating Provider Group Agreement",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Group Agreement,1,38922,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,741613878,3,Baylor Medicare,1,,,,,2 Greenway Plaza,#910,Houston,TX,77046,,,3,,,,,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",,,,,,,4,,,,,,,,,,,01-01-2014,1`,01-01-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicare Advantage,4,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,2,as of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26,MOHTX26_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379_Medicare Advantage_1-1-2014,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate_AMEND - BAYLOR MEDCARE - 74-1613878 - 46-2714379,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Second Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc, Participating Provider Group Agreement",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Group Agreement,1,38922,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,741613878,3,Baylor Medicare,1,,,,,2 Greenway Plaza,#910,Houston,TX,77046,,,3,,,,,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",4,,,"See ""MOHTX26BaylorProvRoster"" tab",,,,,,,4,,,,,,,,,,,01-01-2014,1`,01-01-2014,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicare Advantage,4,,,4,,,,,MA-SNP,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,2,as of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX27,MOHTX27,MOHTX27,MOHTX27_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_Baptist-Provider Service Agreement_Medicare Advantage_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_Baptist-Provider Service Agreement,Boilerplate_Baptist-Provider Service Agreement,Boilerplate - Professional,ERROR,,Provider Services Agreement,21,Base Contract,21,,,,,,,Y,34,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",21,Baptist Health System Physician Hospital Organization,21,,,Baptist Health System Physician Hospital Organization,34,,,,,730 N. Main,Suite 800,San Antonio,TX,78205,,,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,21,,,,,,,Y,30,1 year,30,,,,,,,,,180D,from providing Covered Services that are the subject of the claim,26,,,,,,,,,,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,45,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24M,from the date that the payment was made,27,,,,30D,from receipt of Health Plan's request,27,,,,,,,,,,,,,Professional,,Medicare Advantage,39,,,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,40,N,,Provider's billed charges,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,40,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,40,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,40,at the time Covered Services are rendered,40,1.03,40,,,,,,,,,,,,"Covered Services with no payment rate in the prevailing local and geographically adjusted Medicare payment rates, shall be paid at a % of Provider's billed charges",40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX27,MOHTX27,MOHTX27,MOHTX27_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_Baptist-Provider Service Agreement_Medicare Advantage_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_Baptist-Provider Service Agreement,Boilerplate_Baptist-Provider Service Agreement,Boilerplate - Professional,ERROR,,Provider Services Agreement,21,Base Contract,21,,,,,,,Y,34,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",21,Baptist Health System Physician Hospital Organization,21,,,Baptist Health System Physician Hospital Organization,34,,,,,730 N. Main,Suite 800,San Antonio,TX,78205,,,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,21,,,,,,,Y,30,1 year,30,,,,,,,,,180D,from providing Covered Services that are the subject of the claim,26,,,,,,,,,,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,45,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24M,from the date that the payment was made,27,,,,30D,from receipt of Health Plan's request,27,,,,,,,,,,,,,Professional,,Medicare Advantage,39,,,39,,,,,MA-SNP,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,40,N,,Provider's billed charges,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,40,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,40,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,40,at the time Covered Services are rendered,40,1.03,40,,,,,,,,,,,,"Covered Services with no payment rate in the prevailing local and geographically adjusted Medicare payment rates, shall be paid at a % of Provider's billed charges",40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX29,MOHTX29,MOHTX29,MOHTX29_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group_Medicare Advantage_Date executed by both parties,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group,Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Medicare-Medicaid Program and Medicare Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Mid Valley Physicians Association,2,,,Mid Valley Physicians Association,1,,,,,1401 E. 8th Street,,Welsaco,TX,78596,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Date executed by both parties,3,Date executed by both parties,`1,Y,"1, 3",,,,,,,,,,,,,,,,,,6M,Providing services that are subject of the claim,5,,,,,,,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,5,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare Advantage,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule,3,current,3,1,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX29,MOHTX29,MOHTX29,MOHTX29_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group_Medicare_Date executed by both parties,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group,Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Medicare-Medicaid Program and Medicare Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Mid Valley Physicians Association,2,,,Mid Valley Physicians Association,1,,,,,1401 E. 8th Street,,Welsaco,TX,78596,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Date executed by both parties,3,Date executed by both parties,`1,Y,"1, 3",,,,,,,,,,,,,,,,,,6M,Providing services that are subject of the claim,5,,,,,,,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,5,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare,2,,,,,,,,MA-SNP,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule,3,current,3,1,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX29,MOHTX29,MOHTX29,MOHTX29_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group_Medicaid/Medicare_Date executed by both parties,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group,Boilerplate_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - MMP Amendment - Delegated Group,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Medicare-Medicaid Program and Medicare Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc. Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Mid Valley Physicians Association,2,,,Mid Valley Physicians Association,1,,,,,1401 E. 8th Street,,Welsaco,TX,78596,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Date executed by both parties,3,Date executed by both parties,`1,Y,"1, 3",,,,,,,,,,,,,,,,,,6M,Providing services that are subject of the claim,5,,,,,,,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,5,,,,30D,claim is delivered by Provider to Health plan,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid/Medicare,2,,,,,,,,Duals,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,Provider's billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,N,,,,Fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule,4,as of date of service,4,1,4,,,,,,,,,,,,"If covered service is covered by Medicaid or is primary to Medicaid, Medicaid fee schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,TX Medicaid Fee schedule  ,4,on the date of service,4,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM22,AvM22,AvM22,AvM22_AvMed_Boilerplate_AMD - MKPL - NBHD dba Broward Health - Copy_Marketplace_2-1-2015,Lexi,QC Complete,AvMed,Boilerplate_AMD - MKPL - NBHD dba Broward Health - Copy,Boilerplate_AMD - MKPL - NBHD dba Broward Health - Copy,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Health Benefit Exchange Amendment to Molina Healthcare of Florida, Inc. Provider Service Agreement",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,,,Y,3,"Molina Healthcare of Florida, Inc.",1,North Broward Hospital District dba Broward Health,1,,,North Broward Hospital District DBA Broward Health,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,North Broward Hospital District dba Broward Health,"1,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2015,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Marketplace,4,,,,,,,,,,,,"Primary Care Services, Specialty Care services (Pediatric subspecialists, neurosurgery and orthopedic surgery, all other specialists)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,Provider's billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,Y,4,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,J0120-J9600,,% of fee schedule,Medicare fee schedule for Locality 3,current year,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,% of fee schedule ,Medicare fee schedule,as of date of service,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,% of fee schedule,Medicare fee schedule,as of date of service,1.5,,,,Y,4,,,% of fee schedule,Medicare fee schedule,as of date of service,1.25,,,,Y,4,,,% of fee schedule,Medicare fee schedule,as of date of service,1.25,,,,Y,4,,,% of fee schedule,Medicare fee schedule,as of date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If there is no payment rate under Medicare fee schedule, reimburse will be 50% of providers covered charges",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN17,HN17,HN17,HN17_HealthNet of Cali_2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf_Commercial_12-1-2007,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD,Custom - Professional,ERROR,,Amendment to the Physician Group Services Agreement,1,Amendment,1,,,Physician Services Group Agreement,1,37196,1,Y,2,"Health Net, Inc. Affiliates",1,Physician Group identified on the signature line,1,,,California Emergency Physician Group,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,References date in preamble,2,Y,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,31-12-2007,1,Professional,1,Commercial,1,HMO,HMO,1,,,,,,,,,,,,,,Y,1,yearly increase,1,254% of the Medicare allowable rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,N,,% of fee schedule ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule based on Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) unit values and CMS Geographical Proactive Cost Indices (GPCI),1,current,1,2.41,,,,,,,,,,"Effective 12/1/2018, Reimbursement rate will be 254%",1,N,"Effective 12/1/2018, Reimbursement rate will be 254%",1,,Providers allowable billed charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN17,HN17,HN17,HN17_HealthNet of Cali_2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf_Medicare_12-1-2007,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD,Custom - Professional,ERROR,,Amendment to the Physician Group Services Agreement,1,Amendment,1,,,Physician Services Group Agreement,1,37196,1,Y,2,"Health Net, Inc. Affiliates",1,Physician Group identified on the signature line,1,,,California Emergency Physician Group,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,References date in preamble,2,Y,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,,1,Professional,1,Medicare,1,HMO,HMO,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,N,,% of fee schedule ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule based on Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) unit values and CMS Geographical Proactive Cost Indices (GPCI),1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,Providers allowable billed charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN17,HN17,HN17,HN17_HealthNet of Cali_2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf_Medicare_12-1-2007,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD,Custom - Professional,ERROR,,Amendment to the Physician Group Services Agreement,1,Amendment,1,,,Physician Services Group Agreement,1,37196,1,Y,2,"Health Net, Inc. Affiliates",1,Physician Group identified on the signature line,1,,,California Emergency Physician Group,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,References date in preamble,2,Y,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,,1,Professional,1,Medicare,1,Select,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,N,,% of fee schedule ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule based on Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) unit values and CMS Geographical Proactive Cost Indices (GPCI),1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,Providers allowable billed charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN17,HN17,HN17,HN17_HealthNet of Cali_2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf_Commercial_12-1-2007,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD,Custom - Professional,ERROR,,Amendment to the Physician Group Services Agreement,1,Amendment,1,,,Physician Services Group Agreement,1,37196,1,Y,2,"Health Net, Inc. Affiliates",1,Physician Group identified on the signature line,1,,,California Emergency Physician Group,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,References date in preamble,2,Y,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,31-12-2007,1,Professional,1,Commercial,1,Preferred Provider Organization (PPO),PPO,1,,,,,,,,,,,,,,Y,1,yearly increase,1,254% of the Medicare allowable rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,N,,% of fee schedule ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,"CMS Medicare fee schedule based on Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) unit values, Conversion Factors (CF) and Geographical Proactive Cost Indices (GPCI)",1,current,1,2.41,,,,,,,,,,"Effective 12/1/2018, Reimbursement rate will be 254%",1,N,"Effective 12/1/2018, Reimbursement rate will be 254%",1,,Providers allowable billed charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN17,HN17,HN17,HN17_HealthNet of Cali_2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf_Commercial_12-1-2007,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD_MU.pdf,2007-12-01 California Emergency Physicians AMD,Custom - Professional,ERROR,,Amendment to the Physician Group Services Agreement,1,Amendment,1,,,Physician Services Group Agreement,1,37196,1,Y,2,"Health Net, Inc. Affiliates",1,Physician Group identified on the signature line,1,,,California Emergency Physician Group,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,References date in preamble,2,Y,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2007,1,31-12-2007,1,Professional,1,Commercial,1,Exclusive Provider Organization (EPO) Benefit Programs,Exclusive Provider Organization (EPO) Benefit Programs,1,,,,,,,,,,,,,,Y,1,yearly increase,1,254% of the Medicare allowable rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,N,,% of fee schedule ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,"CMS Medicare fee schedule based on Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) unit values, Conversion Factors (CF) and Geographical Proactive Cost Indices (GPCI)",1,current,1,2.41,,,,,,,,,,"Effective 12/1/2018, Reimbursement rate will be 254%",1,N,"Effective 12/1/2018, Reimbursement rate will be 254%",1,,Providers allowable billed charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN9,HN9,HN9,HN9_HealthNet of Cali_2017-01-01 SJHS-St. Joseph Heritage Healthcare AMD_Commercial_1-1-2017,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2017-01-01 SJHS-St. Joseph Heritage Healthcare AMD,2017-01-01 SJHS-St. Joseph Heritage Healthcare AMD,Custom - Professional,ERROR,,"Amendment to the Provider Participation Agreement Between Health Net of California, Inc. and St. Joseph Heritage Healthcare",1,Amendment,1,,,Provider Participation Agreement,1,39326,1,Y,4,"Health Net of California, Inc.",1,St. Joseph Heritage Healthcare,1,,,St. Joseph Heritage Healthcare,4,33-0185031,4,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN Cali St Joseph Carveouts""",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,01-01-2019,1,Y,1,1 year,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,2,31-12-2017,2,Professional,2,Commercial,"2,3","See ""HN Cali St Joseph Carveouts)","See ""HN Cali St Joseph Carveouts)","2,3","See ""HN Cali St Joseph Carveouts)","2,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,Capitation PMPM,"2,3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN Cali St Joseph Carveouts)","2,3",,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX35,MOHTX35,MOHTX35,MOHTX35_Molina Healthcare of TX_Custom_Provider Services Agreement 7 24 2006 BMC_Medicaid_7-24-2006,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Custom_Provider Services Agreement 7 24 2006 BMC,Custom_Provider Services Agreement 7 24 2006 BMC,Custom - Professional,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Participating Provider Group Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,,,Group,1,,,,,2 Greenway Plaza,Suite 900,Houston,Texas,77046,,,15,,,,,,,Baylor College of Medicine dba Baylor Medicare,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-07-2006,1,24-07-2006,1,Y,1,,,Y,11,1 year,11,,,,,,,,,95D,from date of discharge,8,95D,date of service,25,,,,,,,,,,30D,date claim is received,25,,,,30D,date claim is received,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,1,HMO,HMO,,,,,,CHIP,1,,,"Primary Care Services, Specialty Care Services, Anesthesia, Pediatric Cardiovascular, Pediatric Urology, Pediatric Dermatology, Pediatric Neurosurgery",46,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,46,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,,,Plan's usual and customary,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,,,Per unit,,,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,current,1.15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y ,46,,,"For Pediatric subspecialties, Cardiovascular, Urology, Dermatology, and Neurosurgery: % of eligible billed charges",,,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,current,1.35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC21,CHC21,CHC21,CHC21_Community Health Choice_Omni Point Health_Physician Agreement_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,Omni Point Health_Physician Agreement,Omni Point Health,Custom - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",1,,,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",20,,,,,621 S. Ross Sterling,,Anahuac,TX,77514,409-267-3143,409-267-4443,20,,,,,,,"See ""CHC Omni Point Provider Roster"" Tab",21-25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-05-2022,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,90D,prior to implementing change,33,95D,from the provision of covered services ,10,95D,date of service,33,,,,120D,initial claim disposition,34,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,34,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,34,,,,2Y,Receipt of clean claim,34,180D,,10,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),36,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,45D,date of recovery letter,35,"If Provider does not respond within 45 days from the date of the recovery letter, then
+Community will begin the recoupment on any future payments",35,N,56,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,,,,,,,,CHIP,26,FQHC,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,N,,All-inclusive flat rate,26,"T1015, 99385-99387; 99395-99397, 90791, 90792, 90832, 90833, 90834, 90836, 90837, 90838, 90846, 90847, 90853, 90899, 96116, 96130, 96132, G9012, 99201-99205, 99211-99215, 9921199381-99385, 99391-99395, 96160, 96161",26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,26,,,,,,,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",,N,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If contracted provider bills for service where Medicare fee schedule doesn’t define a payment and not included in FQCH or RHC's PPS reimbursement rate, reimbursement 30% of FQHC or RHC's Billed charges",27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC21,CHC21,CHC21,CHC21_Community Health Choice_Omni Point Health_Physician Agreement_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,Omni Point Health_Physician Agreement,Omni Point Health,Custom - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",1,,,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",20,,,,,621 S. Ross Sterling,,Anahuac,TX,77514,409-267-3143,409-267-4443,20,,,,,,,"See ""CHC Omni Point Provider Roster"" Tab",21-25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-05-2022,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,90D,prior to implementing change,33,95D,from the provision of covered services ,10,95D,date of service,33,,,,120D,initial claim disposition,34,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,34,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,34,,,,2Y,Receipt of clean claim,34,180D,,10,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),36,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,45D,date of recovery letter,35,"If Provider does not respond within 45 days from the date of the recovery letter, then
+Community will begin the recoupment on any future payments",35,N,56,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,,,,,,,,CHIP Perinatal,26,FQHC,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,N,,All-inclusive flat rate,26,"T1015, 99385-99387; 99395-99397, 90791, 90792, 90832, 90833, 90834, 90836, 90837, 90838, 90846, 90847, 90853, 90899, 96116, 96130, 96132, G9012, 99201-99205, 99211-99215, 9921199381-99385, 99391-99395, 96160, 96161",26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,26,,,,,,,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",,N,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If contracted provider bills for service where Medicare fee schedule doesn’t define a payment and not included in FQCH or RHC's PPS reimbursement rate, reimbursement 30% of FQHC or RHC's Billed charges",27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC21,CHC21,CHC21,CHC21_Community Health Choice_Omni Point Health_Physician Agreement_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,Omni Point Health_Physician Agreement,Omni Point Health,Custom - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",1,,,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",20,,,,,621 S. Ross Sterling,,Anahuac,TX,77514,409-267-3143,409-267-4443,20,,,,,,,"See ""CHC Omni Point Provider Roster"" Tab",21-25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-05-2022,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,90D,prior to implementing change,33,95D,from the provision of covered services ,10,95D,date of service,33,,,,120D,initial claim disposition,34,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,34,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,34,,,,2Y,Receipt of clean claim,34,180D,,10,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),36,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,45D,date of recovery letter,35,"If Provider does not respond within 45 days from the date of the recovery letter, then
+Community will begin the recoupment on any future payments",35,N,56,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,,,,,,,,STAR,26,FQHC,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,N,,All-inclusive flat rate,26,"T1015, 99385-99387; 99395-99397, 90791, 90792, 90832, 90833, 90834, 90836, 90837, 90838, 90846, 90847, 90853, 90899, 96116, 96130, 96132, G9012, 99201-99205, 99211-99215, 9921199381-99385, 99391-99395, 96160, 96161",26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,26,,,,,,,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",,N,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If contracted provider bills for service where Medicare fee schedule doesn’t define a payment and not included in FQCH or RHC's PPS reimbursement rate, reimbursement 30% of FQHC or RHC's Billed charges",27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC21,CHC21,CHC21,CHC21_Community Health Choice_Omni Point Health_Physician Agreement_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,Omni Point Health_Physician Agreement,Omni Point Health,Custom - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",1,,,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",20,,,,,621 S. Ross Sterling,,Anahuac,TX,77514,409-267-3143,409-267-4443,20,,,,,,,"See ""CHC Omni Point Provider Roster"" Tab",21-25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-05-2022,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,90D,prior to implementing change,33,95D,from the provision of covered services ,10,95D,date of service,33,,,,120D,initial claim disposition,34,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,34,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,34,,,,2Y,Receipt of clean claim,34,180D,,10,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),36,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,45D,date of recovery letter,35,"If Provider does not respond within 45 days from the date of the recovery letter, then
+Community will begin the recoupment on any future payments",35,N,56,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,,,,,,,,STAR+Plus,26,FQHC,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,N,,All-inclusive flat rate,26,"T1015, 99385-99387; 99395-99397, 90791, 90792, 90832, 90833, 90834, 90836, 90837, 90838, 90846, 90847, 90853, 90899, 96116, 96130, 96132, G9012, 99201-99205, 99211-99215, 9921199381-99385, 99391-99395, 96160, 96161",26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,26,,,,,,,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",,N,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If contracted provider bills for service where Medicare fee schedule doesn’t define a payment and not included in FQCH or RHC's PPS reimbursement rate, reimbursement 30% of FQHC or RHC's Billed charges",27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC21,CHC21,CHC21,CHC21_Community Health Choice_Omni Point Health_Physician Agreement_Marketplace_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,Omni Point Health_Physician Agreement,Omni Point Health,Custom - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",1,,,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",20,,,,,621 S. Ross Sterling,,Anahuac,TX,77514,409-267-3143,409-267-4443,20,,,,,,,"See ""CHC Omni Point Provider Roster"" Tab",21-25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-05-2022,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,,,,95D,from the provision of covered services ,10,,,,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,,,,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,,,,,,,,,,180D,,10,,,,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,,,,"If Provider does not respond within 45 days from the date of the recovery letter, then
+Community will begin the recoupment on any future payments",35,N,56,,,,,,Professional,28,Marketplace,28,,,,,,,,,,FQHC,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,N,,% of FQHC or RHC's Medicare PPS rate,28,,,,,,,,,,,,,,,,,FQHC or RHC's specific Medicare interim Prospective Payment System (PPS) reimbursement rate,28,,,1,28,,,,,,,,,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",,N,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If contracted provider bills for service where Medicare fee schedule doesn’t define a payment and not included in FQCH or RHC's PPS reimbursement rate, reimbursement 30% of FQHC or RHC's Billed charges",28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC21,CHC21,CHC21,CHC21_Community Health Choice_Omni Point Health_Physician Agreement_Medicaid/Medicare_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,Omni Point Health_Physician Agreement,Omni Point Health,Custom - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",1,,,"Chambers County Public Hospital District No 1 dba OmniPoint Health - Primary Care Anahuac, OmniPoint Health - Primary Care Dayton, and OmniPoint Health - Primary Care Mont Belvieu",20,,,,,621 S. Ross Sterling,,Anahuac,TX,77514,409-267-3143,409-267-4443,20,,,,,,,"See ""CHC Omni Point Provider Roster"" Tab",21-25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-05-2022,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,,,,95D,from the provision of covered services ,10,95D,date of service,33,,,,120D,initial claim disposition,34,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,34,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,34,,,,2Y,Receipt of clean claim,34,180D,,10,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),36,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from the original claim adjudication,10,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,45D,date of recovery letter,35,"If Provider does not respond within 45 days from the date of the recovery letter, then
+Community will begin the recoupment on any future payments",35,N,56,,,,,,Professional,29,Medicaid/Medicare,29,,,,,,,,D-SNP,29,FQHC,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,29,N,,"when payor is only payor for Medicare Covered Services, % of FQHC or RHC's Medicare PPS rate",29,,,,,,,,,,,,,,,,,FQHC or RHC's specific Medicare interim Prospective Payment System (PPS) reimbursement rate,29,on date of service,29,1,29,,,,,,,,,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",,N,"Y, If provider renders service not included in encounter rate and outside FQHC (hospital or ASC setting), reimbursed at 100% of current Medicare fee schedule",0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If contracted provider bills for service where Medicare fee schedule doesn’t define a payment and not included in FQCH or RHC's PPS reimbursement rate, reimbursement 30% of FQHC or RHC's Billed charges",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC8,CHC8,CHC8,CHC8_Community Health Choice_2019 06 01 Dr Raul Rivera & Associates (Amend 1)_MU.pdf_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2019 06 01 Dr Raul Rivera & Associates (Amend 1)_MU.pdf,2019 06 01 Dr Raul Rivera & Associates (Amend 1),Boilerplate - Professional,ERROR,,Amendment to Agreement ,1,Amendment,1,,,Agreement,1,,,Y,1,"Community Health Choice, Inc. & its Affiliates",1,Dr. Raul Rivera and Associates,1,,,Dr Raul Rivera & Associates,1,760528768,1,1700803467,1,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713-944-4042,713-944-5247,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-06-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,1,,,,,,,,DSNP,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,N,,% of Medicare,1,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,1,current,1,1,1,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC8,CHC8,CHC8,CHC8_Community Health Choice_2019 06 01 Dr Raul Rivera & Associates (Amend 1)_MU.pdf_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2019 06 01 Dr Raul Rivera & Associates (Amend 1)_MU.pdf,2019 06 01 Dr Raul Rivera & Associates (Amend 1),Boilerplate - Professional,ERROR,,Amendment to Agreement ,1,Amendment,1,,,Agreement,1,,,Y,1,"Community Health Choice, Inc. & its Affiliates",1,Dr. Raul Rivera and Associates,1,,,Dr Raul Rivera & Associates,1,760528768,1,1700803467,1,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713-944-4042,713-944-5247,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-06-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,1,,,,,,,,STAR+PLUS,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Same contracted rate for STAR,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC27,CHC27,CHC27,"CHC27_Community Health Choice_2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed_Medicaid_References date on signature page",Lexi,QC Complete,Community Health Choice,"2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed","2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Raul A. Rivera & Associates, P.A. dba Dr. Rivera & Associates, P.A.",1,,,"Raul A. Rivera & Associates, P.A. dba Dr. Rivera & Associates, P.A.",20,760528768,20,1700803467,20,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713-944-4042,713-944-5247,20,,,,,,,,,760528768,21,1205853843,21,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713=944-4042,713-944-5247,21,10434324,123992306,00U19D,,,21,Internal Medicine,21,Internal Medicine,21,References date on signature page,1,01-01-2017,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,90D,prior to implementing change,27,95D,from the provision of covered services ,10,95D,date of service,27,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,30D,date claim is received,27,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,30D,date claim is received,27,,,,,,,180D,,10,,,,180D,from the original claim adjudication,11,,,,180D,from the original claim adjudication,11,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,,,,"If Physician fails to refund overpayments, Physician agrees
+that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",11,,,,,,,,Professional,22,Medicaid,22,,,,,,,,STAR,22,,,Internal Medicine,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,N,,Provider's billed charges,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,22,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,22,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,22,current,22,1.05,22,,,,,,,,,Y,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,80000-87999,CPT Codes,% of fee schedule,Texas Medicaid Clinical Laboratory ,current,1,,,,Y,22,70000-79999,CPT codes,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges",22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC27,CHC27,CHC27,"CHC27_Community Health Choice_2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed_Medicaid_References date on signature page",Lexi,QC Complete,Community Health Choice,"2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed","2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Raul A. Rivera & Associates, P.A. dba Dr. Rivera & Associates, P.A.",1,,,"Raul A. Rivera & Associates, P.A. dba Dr. Rivera & Associates, P.A.",20,760528768,20,1700803467,20,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713-944-4042,713-944-5247,20,,,,,,,,,760528768,21,1205853843,21,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713=944-4042,713-944-5247,21,10434324,123992306,00U19D,,,21,Internal Medicine,21,Internal Medicine,21,References date on signature page,1,01-01-2017,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,90D,prior to implementing change,27,95D,from the provision of covered services ,10,95D,date of service,27,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,30D,date claim is received,27,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,30D,date claim is received,27,,,,,,,180D,,10,,,,180D,from the original claim adjudication,11,,,,180D,from the original claim adjudication,11,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,,,,"If Physician fails to refund overpayments, Physician agrees
+that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",11,,,,,,,,Professional,22,Medicaid,22,,,,,,,,CHIP,22,,,Internal Medicine,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,N,,Provider's billed charges,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,22,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,22,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,22,current,22,1.05,22,,,,,,,,,Y,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,80000-87999,CPT Codes,% of fee schedule,Texas Medicaid Clinical Laboratory ,current,1,,,,Y,22,70000-79999,CPT codes,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges",22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC27,CHC27,CHC27,"CHC27_Community Health Choice_2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed_Marketplace_References date on signature page",Lexi,QC Complete,Community Health Choice,"2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed","2017 01 01 Raul A. Rivera & Associates, P.A. (Master)PHY Executed",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Physician Agreement ",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Community Health Choice, Inc. ",1,"Raul A. Rivera & Associates, P.A. dba Dr. Rivera & Associates, P.A.",1,,,"Raul A. Rivera & Associates, P.A. dba Dr. Rivera & Associates, P.A.",20,760528768,20,1700803467,20,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713-944-4042,713-944-5247,20,,,,,,,,,760528768,21,1205853843,21,3808 Woodlawn,,Pasadena,TX,77504,713=944-4042,713-944-5247,21,10434324,123992306,00U19D,,,21,Internal Medicine,21,Internal Medicine,21,References date on signature page,1,01-01-2017,20,Y,"1, 20",,,Y,15,1 year,15,,,90D,before changes take effect,10,,,,95D,from the provision of covered services ,10,,,,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,10,,,,30D,for claims received by Payor via electronic submission,10,,,,,,,,,,180D,,10,,,,180D,from the original claim adjudication,11,,,,180D,from the original claim adjudication,11,,,,180D,from date of overpayment,11,,,,45D,of receipt of refund request,11,,,,"If Physician fails to refund overpayments, Physician agrees
+that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",11,,,,,,,,Professional,23,Marketplace,23,,,,,,,,,,,,All Physician and Mid-Level Healthcare Professionals,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,N,,Provider's billed charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,23,current,23,1,23,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,APS,Medicare,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,80000-87999,CPT Codes,% of fee schedule,CMS Medicare Clinical Laboratory Fee Schedule,current,1,,,,Y,23,70000-79999,CPT codes,% of fee schedule,Medicare Professional Fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC2,CHC2,CHC2,CHC2_Community Health Choice_2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed,Pediatrix Medical Group of Texas,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Hospital Based Physician Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"Community Health Choice, Inc.",1,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",1,,,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",19,65-0578395,19,1649377359,19,PO Box 840384,,Dallas,TX,75284,972-437-5099,972-479-9588,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,26-10-2023,19,Y,"1, 19",,,Y,14,1 year,14,,,90D,before changes take effect,9,90D,prior to implementing change,29,95D,from the provision of covered services ,8,95D,date of service,29,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,8,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,"29, 30",30D,for claims received by Payor via electronic submission,8,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,"29, 30",,,,2Y,Receipt of clean claim,30,180D,,8,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),31,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from date of overpayment,9,,,,45D,of receipt of refund request,9,45D,date of recovery letter,31,"If Physician fails to refund overpayments, Physician
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",9,N,43,,,,,,Professional,"21, 22",Medicaid,"21, 22",,,,,,,,CHIP,"21, 22",,,"Hospital-Based Primary Care Physician, OBGYN, Specialist, Mid-Level/Physician Extender","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,N,,Provider's billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"21, 22",current,"21, 22",1.1,"21, 22",,,,,,,,,Y,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,59612,,flat rate + code,,,400 above then current Medicaid reimbursement for CPT 59514,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",,,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,"J2788, J2790, J2791, J2792 reimbursed at 120% of Texas Medicaid Fee schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",80000-87999,CPT Codes,% of fee schedule,Texas Medicaid Clinical Laboratory ,,0.6,,,,Y,"21, 22",70000-79999,CPT codes,% of fee schedule,Texas Medicaid,,0.8,,,"For PCP and OBGYN specialists, ultrasound CPTs 76506-79999 reimbursed 110% of Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC2,CHC2,CHC2,CHC2_Community Health Choice_2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed,Pediatrix Medical Group of Texas,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Hospital Based Physician Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"Community Health Choice, Inc.",1,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",1,,,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",19,65-0578395,19,1649377359,19,PO Box 840384,,Dallas,TX,75284,972-437-5099,972-479-9588,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,26-10-2023,19,Y,"1, 19",,,Y,14,1 year,14,,,90D,before changes take effect,9,90D,prior to implementing change,29,95D,from the provision of covered services ,8,95D,date of service,29,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,8,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,"29, 30",30D,for claims received by Payor via electronic submission,8,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,"29, 30",,,,2Y,Receipt of clean claim,30,180D,,8,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),31,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from date of overpayment,9,,,,45D,of receipt of refund request,9,45D,date of recovery letter,31,"If Physician fails to refund overpayments, Physician
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",9,N,43,,,,,,Professional,"21, 22",Medicaid,"21, 22",,,,,,,,CHIP Perinatal,"21, 22",,,"Hospital-Based Primary Care Physician, OBGYN, Specialist, Mid-Level/Physician Extender","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,N,,Provider's billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"21, 22",current,"21, 22",1.1,"21, 22",,,,,,,,,Y,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,59612,,flat rate + code,,,400 above then current Medicaid reimbursement for CPT 59514,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",,,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,"J2788, J2790, J2791, J2792 reimbursed at 120% of Texas Medicaid Fee schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",80000-87999,CPT Codes,% of fee schedule,Texas Medicaid Clinical Laboratory ,,0.6,,,,Y,"21, 22",70000-79999,CPT codes,% of fee schedule,Texas Medicaid,,0.8,,,"For PCP and OBGYN specialists, ultrasound CPTs 76506-79999 reimbursed 110% of Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC2,CHC2,CHC2,CHC2_Community Health Choice_2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed,Pediatrix Medical Group of Texas,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Hospital Based Physician Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"Community Health Choice, Inc.",1,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",1,,,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",19,65-0578395,19,1649377359,19,PO Box 840384,,Dallas,TX,75284,972-437-5099,972-479-9588,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,26-10-2023,19,Y,"1, 19",,,Y,14,1 year,14,,,90D,before changes take effect,9,90D,prior to implementing change,29,95D,from the provision of covered services ,8,95D,date of service,29,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,8,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,"29, 30",30D,for claims received by Payor via electronic submission,8,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,"29, 30",,,,2Y,Receipt of clean claim,30,180D,,8,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),31,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from date of overpayment,9,,,,45D,of receipt of refund request,9,45D,date of recovery letter,31,"If Physician fails to refund overpayments, Physician
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",9,N,43,,,,,,Professional,"21, 22",Medicaid,"21, 22",,,,,,,,STAR,"21, 22",,,"Hospital-Based Primary Care Physician, OBGYN, Specialist, Mid-Level/Physician Extender","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,N,,Provider's billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"21, 22",current,"21, 22",1.1,"21, 22",,,,,,,,,Y,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,59612,,flat rate + code,,,400 above then current Medicaid reimbursement for CPT 59514,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",,,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,"J2788, J2790, J2791, J2792 reimbursed at 120% of Texas Medicaid Fee schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",80000-87999,CPT Codes,% of fee schedule,Texas Medicaid Clinical Laboratory ,,0.6,,,,Y,"21, 22",70000-79999,CPT codes,% of fee schedule,Texas Medicaid,,0.8,,,"For PCP and OBGYN specialists, ultrasound CPTs 76506-79999 reimbursed 110% of Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC2,CHC2,CHC2,CHC2_Community Health Choice_2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed_Medicaid_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed,Pediatrix Medical Group of Texas,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Hospital Based Physician Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"Community Health Choice, Inc.",1,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",1,,,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",19,65-0578395,19,1649377359,19,PO Box 840384,,Dallas,TX,75284,972-437-5099,972-479-9588,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,26-10-2023,19,Y,"1, 19",,,Y,14,1 year,14,,,90D,before changes take effect,9,90D,prior to implementing change,29,95D,from the provision of covered services ,8,95D,date of service,29,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,8,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,"29, 30",30D,for claims received by Payor via electronic submission,8,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,"29, 30",,,,2Y,Receipt of clean claim,30,180D,,8,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),31,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from date of overpayment,9,,,,45D,of receipt of refund request,9,45D,date of recovery letter,31,"If Physician fails to refund overpayments, Physician
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",9,N,43,,,,,,Professional,"21, 22",Medicaid,"21, 22",,,,,,,,STAR PLUS,"21, 22",,,"Hospital-Based Primary Care Physician, OBGYN, Specialist, Mid-Level/Physician Extender","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,N,,Provider's billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"21, 22",current,"21, 22",1.1,"21, 22",,,,,,,,,Y,"21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,59612,,flat rate + code,,,400 above then current Medicaid reimbursement for CPT 59514,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid Fee Schedule,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",,,% of fee schedule,Texas Medicaid,,1,"J2788, J2790, J2791, J2792 reimbursed at 120% of Texas Medicaid Fee schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"21, 22",80000-87999,CPT Codes,% of fee schedule,Texas Medicaid Clinical Laboratory ,,0.6,,,,Y,"21, 22",70000-79999,CPT codes,% of fee schedule,Texas Medicaid,,0.8,,,"For PCP and OBGYN specialists, ultrasound CPTs 76506-79999 reimbursed 110% of Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,current,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges","21, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC2,CHC2,CHC2,CHC2_Community Health Choice_2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed_Medicaid/Medicare_References date on signature page,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 10 26_Pediatrix Medical Group of T...ment CHIP_STAR_Removed HIM_executed,Pediatrix Medical Group of Texas,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Community Health Choice, Inc. Hospital Based Physician Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,19,"Community Health Choice, Inc.",1,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",1,,,"Pediatrix Medical Group of Texas Billing, Inc. dba Pediatrix Medical Group of Texas",19,65-0578395,19,1649377359,19,PO Box 840384,,Dallas,TX,75284,972-437-5099,972-479-9588,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,26-10-2023,19,Y,"1, 19",,,Y,14,1 year,14,,,90D,before changes take effect,9,,,,95D,from the provision of covered services ,8,95D,date of service,29,,,,,,,45D,for claims received by Payor via non-electronic submission,8,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,"29, 30",30D,for claims received by Payor via electronic submission,8,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,"29, 30",,,,2Y,Receipt of clean claim,30,180D,,8,120D,Date of remittance of Explanation of Payment (EOP),31,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from the original claim adjudication,9,,,,180D,from date of overpayment,9,,,,45D,of receipt of refund request,9,45D,date of recovery letter,31,"If Physician fails to refund overpayments, Physician
+agrees that Payor may recover overpayments through offsets against future payments.",9,N,43,,,,,,Professional,24,Medicaid/Medicare,24,,,,,,,,DSNP,24,,,"Hospital-Based Primary Care Physician, Specialist, Mid-Level/Physician Extender",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,Provider's billed charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,N,,,,"When payor is only payor for Medicare covered services, % of fee schedule",24,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,24,on date of service,24,1,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 30% of billed charges",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC28,CHC28,CHC28,"CHC28_Community Health Choice,?Inc_2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)_Medicaid_References date on signature page",Lexi,QC Complete,"Community Health Choice,?Inc","2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)","2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)",Custom - Professional,ERROR,,Fourth Amendment to Agreement,1,Amendment,1,4,1,Agreement,1,,,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,"Memorial Hermann Network Provider, Inc. dba MHMD Memorial Hermann Physician Network",1,,,"Memorial Hermann Network Provider, Inc. dba MHMD Memorial Hermann Physician Network",1,76-0074819,1,,,909 Frostwood Drive,Suite 3400,Houston,TX,77024,713-338-5555,713-338-5431,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-02-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,,,,Professional,1,Medicaid,1,,,,,,,,STAR+PLUS,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Same contracted rate for STAR,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC28,CHC28,CHC28,"CHC28_Community Health Choice,?Inc_2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)_Medicaid_References date on signature page",Lexi,QC Complete,"Community Health Choice,?Inc","2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)","2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)",Custom - Professional,ERROR,,Fourth Amendment to Agreement,1,Amendment,1,4,1,Agreement,1,,,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,"Memorial Hermann Network Provider, Inc. dba MHMD Memorial Hermann Physician Network",1,,,"Memorial Hermann Network Provider, Inc. dba MHMD Memorial Hermann Physician Network",1,76-0074819,1,,,909 Frostwood Drive,Suite 3400,Houston,TX,77024,713-338-5555,713-338-5431,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-02-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,,,,Professional,1,Medicaid,1,,,,,,,,CHIP Perinate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Same contracted rate for CHIP,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC28,CHC28,CHC28,"CHC28_Community Health Choice,?Inc_2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)_Medicaid/Medicare_References date on signature page",Lexi,QC Complete,"Community Health Choice,?Inc","2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)","2019 07 01 MHMD (Amendment 4_adding STAR+PLUS, CHIP-P, DSNP)",Custom - Professional,ERROR,,Fourth Amendment to Agreement,1,Amendment,1,4,1,Agreement,1,,,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,"Memorial Hermann Network Provider, Inc. dba MHMD Memorial Hermann Physician Network",1,,,"Memorial Hermann Network Provider, Inc. dba MHMD Memorial Hermann Physician Network",1,76-0074819,1,,,909 Frostwood Drive,Suite 3400,Houston,TX,77024,713-338-5555,713-338-5431,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,01-02-2019,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,4,,,,30D,receipt,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,,,,Professional,1,Medicaid/Medicare,1,,,,,,,,DSNP,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,N,,% of Medicare,1,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,1,current,1,1.1,1,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 50% of billed charges in absence of Medicare allowable",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ12,CNCAZ12,CNCAZ12,CNCAZ12_Centene_Mult1_Arizona Oncology_1 - 860938204_Medicaid_10-1-2013,Lexi,QC Complete,Centene,Mult1_Arizona Oncology_1 - 860938204,Mult1_Arizona Oncology_1 - 860938204,Custom - Professional,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Provider Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Care1st Health Plan Arizona, Inc,",2,"Arizona Oncology Associates, PC",2,,,Provider,2,86-0938204,2,,,1760 E. River Rd,Suite 350,Tucson,AZ,85718,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2013,2,,,,,,,Y,20,1 year,"20, 21",,,,,,,,,6M,from date of service,10,,,,,,,,,,60D,of Plan's receipt of a clean claim,24,,,,60D,of Plan's receipt of a clean claim,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,24,Medicaid,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% of AHCCCS Fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS fee schedule,26,current,26,1,26,,,,,,,,,Y,"24, 25, 26",Y,,,,Provider's billed charges,"24, 26",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,"24, 26",,,,,,,,,Y,"24, 26",,"For the services: in office lab testing, immunizations, obstetrical pre/post deliver services, and covered services with HCPCS codes, paid at Plan's defined rates","24, 26",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,% of ASP, Medicare Average Sales Price (ASP),of the date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,% of AHCCCS Fee schedule,AHCCCS Fee schedule,of date of service,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,% of AHCCCS fee schedule,AHCCCS fee schedule,of date of service,0.85,,,$200 per PET scan for contrast material/isotopes with no established rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"25, 26",,,Plan will not reimburse for cost of immunizations available free of charge through this program but will reimburse for the administration of these vaccines according to Plan's defined rates ,,,,,,,Y,24,,,% of approved reimbursement,,,0.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC29,CHC29,CHC29,"CHC29_Community Health Choice_2022 05 10 Internal Medicine & Nephrology Associates, PA dba West Park Primary Care (Amendment 1) ANC Executed.pdf.filepart_Medicaid_References date on signature page",Lexi,QC Complete,Community Health Choice,"2022 05 10 Internal Medicine & Nephrology Associates, PA dba West Park Primary Care (Amendment 1) ANC Executed.pdf.filepart","2022 05 10 Internal Medicine & Nephrology Associates, PA dba West Park Primary Care (Amendment 1) ANC Executed.pdf.filepart",Custom - Professional,ERROR,,First Amendment to Physician Agreement,1,Amendment,1,1,1,Agreement,1,,,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,"Internal Medicine & Nephrology Associates, PA dba West Park Primary Care",1,,,"Internal Medicine & Nephrology Associates, PA dba West Park Primary Care",1,20-2618150,1,1528183621,1,210 West Park Dr.,Ste 104,Livingston,TX,77351,936-328-5820,936-328-5824,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References date on signature page,1,10-05-2022,1,Y,1,,,,,,,,,,,,90D,prior to implementing change,5,,,,95D,date of service,5,,,,120D,initial claim disposition,6,,,,"30D, 21D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:21 days from date of receipt,6,,,,"30D, 18D",healthcare services: 30 days from date of claim; pharmacy:18 days from date of receipt,6,,,,2Y,Receipt of clean claim,7,,,,120D,initial denial,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,date of recovery letter,7,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,1,,,,,,,,STAR+PLUS,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Same contracted rate for STAR,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC30,CHC30,CHC30,CHC30_Community Health Choice_2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed_Medicaid_1-0-1900,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,Custom - Professional,ERROR,,Fifth Amendment to Physician Services Agreement,1,Amendment,1,5,1,Physician Services Agreement,1,41030,1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,MHMD,1,,,MHMD,1,,,,,909 Frostwood Drive,#3400,Houston,TX,77024,713-338-5795,713-338-5431,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,CHIP,1,,,"Primary Care Physician, Specialist, Hospital-Based Physician, Mid-Level/Physician Extender",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,current,2,1.05,2,,,,,,,,,"Y, Murillo Plastic Surgery (TIN 45-3537237) reimbursed at 110% of then current Texas Medicaid Fee schedule",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 50% of billed charges ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC30,CHC30,CHC30,CHC30_Community Health Choice_2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed_Medicaid_1-0-1900,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,Custom - Professional,ERROR,,Fifth Amendment to Physician Services Agreement,1,Amendment,1,5,1,Physician Services Agreement,1,41030,1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,MHMD,1,,,MHMD,1,,,,,909 Frostwood Drive,#3400,Houston,TX,77024,713-338-5795,713-338-5431,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,CHIP Perinatal,1,,,"Primary Care Physician, Specialist, Hospital-Based Physician, Mid-Level/Physician Extender",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,current,2,1.05,2,,,,,,,,,"Y, Murillo Plastic Surgery (TIN 45-3537237) reimbursed at 110% of then current Texas Medicaid Fee schedule",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 50% of billed charges ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC30,CHC30,CHC30,CHC30_Community Health Choice_2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed_Medicaid_1-0-1900,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,Custom - Professional,ERROR,,Fifth Amendment to Physician Services Agreement,1,Amendment,1,5,1,Physician Services Agreement,1,41030,1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,MHMD,1,,,MHMD,1,,,,,909 Frostwood Drive,#3400,Houston,TX,77024,713-338-5795,713-338-5431,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,STAR,1,,,"Primary Care Physician, Specialist, Hospital-Based Physician, Mid-Level/Physician Extender",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,current,2,1.05,2,,,,,,,,,"Y, Murillo Plastic Surgery (TIN 45-3537237) reimbursed at 110% of then current Texas Medicaid Fee schedule",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 50% of billed charges ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CHC30,CHC30,CHC30,CHC30_Community Health Choice_2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed_Medicaid_1-0-1900,Lexi,QC Complete,Community Health Choice,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,2023 09 18 MHMD (Amendment 5_update reimbursement HHSC) executed,Custom - Professional,ERROR,,Fifth Amendment to Physician Services Agreement,1,Amendment,1,5,1,Physician Services Agreement,1,41030,1,Y,1,"Community Health Choice, Inc. and its Affiliates",1,MHMD,1,,,MHMD,1,,,,,909 Frostwood Drive,#3400,Houston,TX,77024,713-338-5795,713-338-5431,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,STAR+PLUS,1,,,"Primary Care Physician, Specialist, Hospital-Based Physician, Mid-Level/Physician Extender",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,current,2,1.05,2,,,,,,,,,"Y, Murillo Plastic Surgery (TIN 45-3537237) reimbursed at 110% of then current Texas Medicaid Fee schedule",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 50% of billed charges ",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP24,CSNP24,CSNP24,"CSNP24_CareSource_Custom_Parkview Health Systems-OH MP, IN MP-ID C15656222AA_Marketplace_1-1-2018",Lexi,QC Complete,CareSource,"Custom_Parkview Health Systems-OH MP, IN MP-ID C15656222AA","Custom_Parkview Health Systems-OH MP, IN MP-ID C15656222AA",Custom - Professional,ERROR,,Second Amendment to the Agreement between CareSource and Parkview Health Systems dba Parkview Physician Group,1,Amendment,1,2,1,CareSource Agreement,1,42099,1,Y,1,CareSource,1,Parkview Physician Group,1,,,Parkview Health Systems dba Parkview Physician Group,1,35-1972384,7,,,10501 Corporate Drive,,Fort Wayne,Indiana,46845,,,,,,,,,,Midwest Community Health Associates,"4, 7",34-1045870,"4, 7",,,442 W. High Street,,Bryan,Ohio,43506,,,7,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,01-01-2018,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,Covered Services are rendered,2,,,,365D,Covered Services are rendered,2,,,,"30D,90D",90% of claims: 30; 99% of claims: 90 days from presentment to Plan of completed claim or encounter form,2,,,,"30D,90D",90% of claims: 30; 99% of claims: 90 days from presentment to Plan of completed claim or encounter form,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,,,Professional,5,Marketplace,5,,,,,,Ohio,5,,,,,"Primary Care Physicians, Specialty Physicians",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,CMS Medicare,,1,Except drugs that may be available through specialty pharmacy benefits manager,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,CMS Medicare,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,CMS Medicare,,1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 60% of billed charges for services that don't have Medicare allowable amount",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP24,CSNP24,CSNP24,"CSNP24_CareSource_Custom_Parkview Health Systems-OH MP, IN MP-ID C15656222AA_Marketplace_1-1-2018",Lexi,QC Complete,CareSource,"Custom_Parkview Health Systems-OH MP, IN MP-ID C15656222AA","Custom_Parkview Health Systems-OH MP, IN MP-ID C15656222AA",Custom - Professional,ERROR,,Second Amendment to the Agreement between CareSource and Parkview Health Systems dba Parkview Physician Group,1,Amendment,1,2,1,CareSource Agreement,1,42099,1,Y,1,CareSource,1,Parkview Physician Group,1,,,Parkview Health Systems dba Parkview Physician Group,1,35-1972384,7,,,10501 Corporate Drive,,Fort Wayne,Indiana,46845,,,,,,,,,,Midwest Community Health Associates,"4, 7",34-1045870,"4, 7",,,442 W. High Street,,Bryan,Ohio,43506,,,7,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,01-01-2018,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,Covered Services are rendered,2,,,,365D,Covered Services are rendered,2,,,,"30D,90D",90% of claims: 30; 99% of claims: 90 days from presentment to Plan of completed claim or encounter form,2,,,,"30D,90D",90% of claims: 30; 99% of claims: 90 days from presentment to Plan of completed claim or encounter form,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,,,Professional,6,Marketplace,6,,,,,,Indiana,6,,,,,"Primary Care Physicians, Specialty Physicians",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,N,,Provider's billed charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,6,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% of fee schedule,CMS Medicare,,1,Except drugs that may be available through specialty pharmacy benefits manager,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% of fee schedule,CMS Medicare,,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% of fee schedule,CMS Medicare,,1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, 60% of billed charges for services that don't have Medicare allowable amount",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP25,CSNP25,CSNP25,CSNP25_CareSource_Custom_The Eye Center of Columbus LLC_J4M Deeming Letter_Marketplace_9-9-2013,Lexi,QC Complete,CareSource,Custom_The Eye Center of Columbus LLC_J4M Deeming Letter,Custom_The Eye Center of Columbus LLC_J4M Deeming Letter,Custom - Professional,ERROR,,Notice of Material Amendment to Contract,1,Amendment,1,,,,,,,Not required for deeming letter,,CareSource,1,The Eye Center of Columbus,1,,,,,,,,,262 Neil Ave,Ste 500,Columbus,OH,43215,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,09-09-2013,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,09-09-2013,1,,,Professional,2,Marketplace,1,,,,,,,,Just4Me,"1, 2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,2,on date of service,2,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of fee schedule,CMS Medicare,,1,Except drugs that may be available through specialty pharmacy benefits manager,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP26,CSNP26,CSNP26,CSNP26_CareSource_Custom_TriHealth_Group Practice_Sixth Amendment_20140101_Medicaid_1-1-2014,Lexi,QC Complete,CareSource,Custom_TriHealth_Group Practice_Sixth Amendment_20140101,Custom_TriHealth_Group Practice_Sixth Amendment_20140101,Custom - Professional,ERROR,,"Sixth Amendment to the Agreement Between CareSource and TriHealth, Inc.",1,Amendment,1,6,1,CareSource Agreement,1,40725,1,Y,1,CareSource,1,"TriHealth, Inc.",1,,,"TriHealth, Inc. ",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"TriHealth OS, LLC",1,45-5135815,1,,,"See ""CS TriHealth Provider Roster"" tab",,,,,,,45393,,,,,,,Orthopedic Group,1,Orthopedics,1,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,2,,,120% for physician services; 100% for non-physician services,2,,,,,,,,,Y,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,ODJFS ASA ,,,,,,,Y,2,,,% of fee schedule,Ohio Medicaid,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ1,CNCAZ1,CNCAZ1,CNCAZ1_Centene_Anc2_060117 Barnet Dulaney Perkins Eye Cntr Care1st Anc - 562589722_Medicaid_6-1-2017,Lexi,QC Complete,Centene,Anc2_060117 Barnet Dulaney Perkins Eye Cntr Care1st Anc - 562589722,Anc2_060117 Barnet Dulaney Perkins Eye Cntr Care1st Anc - 562589722,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Ancillary Services Agreement",3,Base Contract,3,,,,,,,Y,3,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",3,"Barnet Dulaney Perkins Eye Center, PLLC and Barnet Dulaney Surgery Centers, LLC",3,,,"Barnet Dulaney Perkins Eye Center, PLLC and Barnet Dulaney Surgery Centers, LLC",3,56-2589722,3,,,4800 N. 22nd Street,,Phoenix,AZ,85016,,,3,,,,,,,"Barnet Dulaney Surgery Centers, LLC",3,86-0713148,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2017,3,,,,,,,Y,21,1 year,21,,,,,,,,,6M,from date of service,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,N,,% of fee schedule,25,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS ASC Fee Schedule,25,current,25,0.85,25,,,,,,,,,,,N,,,,Provider's charges,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ2,CNCAZ2,CNCAZ2,CNCAZ2_Centene_Anc4_White Mountain Phys Contract_Medicaid_5-22-2018,Lexi,QC Complete,Centene,Anc4_White Mountain Phys Contract,Anc4_White Mountain Phys Contract,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc Ancillary Services Agreement",3,Base Contract,3,,,,,,,Y,3,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",3,"White Mountain Physical Therapy, LTD",3,,,"White Mountain Physical Therapy, LTD",3,86-0460643,3,,,PO Box 1420,,Snow Low,AZ,85902,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Physical, Occupational, and Speech Therapy",25,"Physical, Occupational, and Speech Therapy",25,22-05-2018,3,,,,,,,Y,21,1 year,21,,,,,,,,,6M,from date of service,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,25,Medicaid,,,,,,,,,,,,,"Physical, Occupational, and Speech Therapy",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,N,,Provider's charges,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,25,,,,,,,,,Y,25,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,All inclusive per visit rate,,,65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ3,CNCAZ3,CNCAZ3,CNCAZ3_Centene_Anc5_Tipton_Medicaid_2-22-2017,Lexi,QC Complete,Centene,Anc5_Tipton,Anc5_Tipton,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc Ancillary Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",2,"Tipton Physical Therapy, LLC",2,,,Tipton Physical Therapy,2,30487744,2,,,8400 E Florentine Road,,Prescott,AZ,86314,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Physical, Occupational, and Speech Therapy",24,"Physical, Occupational, and Speech Therapy",24,22-02-2017,2,,,,,,,Y,20,1 year,20,,,,,,,,,6M,from date of service,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,,,,,,,,,,,,,"Physical, Occupational, and Speech Therapy",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,Provider's charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,Y,24,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,All inclusive per visit rate,,,65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ4,CNCAZ4,CNCAZ4,CNCAZ4_Centene_Anc6_090119 SONORA QUEST LABORATORIES LLC Care1st_Medicaid_9-1-2019,Lexi,QC Complete,Centene,Anc6_090119 SONORA QUEST LABORATORIES LLC Care1st,Anc6_090119 SONORA QUEST LABORATORIES LLC Care1st,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Amendment to the Ancillary Services Agreement Between Care1st Health Plan Arizona, Inc. and Sonora Quest Laboratories, LLC",1,Amendment,1,,,Ancillary Agreement,1,37895,1,Y,1,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",1,Sonora Quest Laboratories,1,,,"Sonora Quest Laboratories, LLC",1,86-0872873,1,,,1255 W Washington St.,,Tempe,AX,85281,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lab,2,,,01-09-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,2,Medicaid,,,,,,,,,,,,,Laboratory ,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS,2,current,2,0.65,2,,,,,,,,,Y,2,Y,,,,Provider's charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of fee schedule,AHCCCS Fee schedule,as of date of service,0.65,,,"Excluded services: Hospital Inpatient Services, End Stage Renal Disease (Dialysis Services), Laboratory services performed within an Ambulatory Surgical Center, Proprietary testing not performed by Provider (or Provider's affiliated labs)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, reimburse new technologies and lab services covered by Plan that do not have an established rate on AHCCCS Fee schedule reimbursed at 50% of billed charges until a rate is mutually agreed upon in writing",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP1,PCHP1,PCHP1,PCHP1_Parkland Community Health Plan Inc._5.2000_Rehab Designs of America_VendorAgreement_Medicaid_4-9-2001,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,5.2000_Rehab Designs of America_VendorAgreement,Rehab Design on America,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Ancillary Services Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,30,"Parkland Community Health Plan, Inc.",2,O&P Designs Inc,2,,,Rehab Designs of America,30,48-1165993,30,,,9401 Indian Creek Pway,#301,Overland Park,KS,66210,,,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,09-04-2001,2,References Effective Date defined in preamble,30,,,,,Y,24,1 year,24,,,,,,,,,60D,from date services are rendered,12,,,,,,,,,,30D,from receipt ,23,,,,30D,from receipt ,23,,,,60D,from receipt date; from date claim was originally submitted,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,Medicaid,31,,,,,,,,STAR,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,N,,% of fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,31,current,31,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,Provider's usual and customary charge,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP1,PCHP1,PCHP1,PCHP1_Parkland Community Health Plan Inc._5.2000_Rehab Designs of America_VendorAgreement_Medicaid_4-9-2001,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,5.2000_Rehab Designs of America_VendorAgreement,Rehab Design on America,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Ancillary Services Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,30,"Parkland Community Health Plan, Inc.",2,O&P Designs Inc,2,,,Rehab Designs of America,30,48-1165993,30,,,9401 Indian Creek Pway,#301,Overland Park,KS,66210,,,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,09-04-2001,2,References Effective Date defined in preamble,30,,,,,Y,24,1 year,24,,,,,,,,,60D,from date services are rendered,12,,,,,,,,,,45D,from receipt ,23,,,,45D,from receipt ,23,,,,60D,from receipt date; from date claim was originally submitted,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,Medicaid,31,,,,,,,,CHIP,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,N,,% of fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,31,current,31,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,Provider's usual and customary charge,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP2,PCHP2,PCHP2,PCHP2_Parkland Community Health Plan Inc._6.2000_Omni Transport Systems_ServicesAgreement_Medicaid_References Effective Date defined in preamble,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,6.2000_Omni Transport Systems_ServicesAgreement,Omni Transport Systems LLC dba North Texas Lifestar LLC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Ancillary Services Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,16,"Parkland Community Health Plan, Inc.",2,Omni Transport Systems,1,,,"North TX LifeStar,LLC",16,75-2809999,16,,,4650 Aiport Parkway,,Addison,TX,75001,740-522-8815,740-522-3031,18,,,AMB075,,A0AMB0750,18,"Omni Transport Systems, LLC, Dallas dba North Texas Lifestar, LLC, Dallas",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Air Ambulance,18,Air Ambulance,18,,,References Effective Date defined in preamble,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from receipt ,13,,,,30D,from receipt ,13,,,,60D,from receipt date; from date claim was originally submitted,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,17,Medicaid,17,,,,,,,,STAR,17,,,Air Ambulance,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,N,,% of fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,17,current,17,1,17,,,,,,,,,,,N,,,,Provider's usual and customary charge,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP2,PCHP2,PCHP2,PCHP2_Parkland Community Health Plan Inc._6.2000_Omni Transport Systems_ServicesAgreement_Medicaid_References Effective Date defined in preamble,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,6.2000_Omni Transport Systems_ServicesAgreement,Omni Transport Systems LLC dba North Texas Lifestar LLC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Ancillary Services Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,16,"Parkland Community Health Plan, Inc.",2,Omni Transport Systems,1,,,"North TX LifeStar,LLC",16,75-2809999,16,,,4650 Airport Parkway,,Addison,TX,75001,740-522-8815,740-522-3031,18,,,AMB075,,A0AMB0750,18,"Omni Transport Systems, LLC, Dallas dba North Texas Lifestar, LLC, Dallas",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Air Ambulance,18,Air Ambulance,18,,,References Effective Date defined in preamble,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,from receipt ,13,,,,45D,from receipt ,13,,,,60D,from receipt date; from date claim was originally submitted,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,17,Medicaid,17,,,,,,,,CHIP,17,,,Air Ambulance,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,N,,% of fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,17,current,17,1,17,,,,,,,,,,,N,,,,Provider's usual and customary charge,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP2,PCHP2,PCHP2,PCHP2_Parkland Community Health Plan Inc._6.2000_Omni Transport Systems_ServicesAgreement_Medicare_References Effective Date defined in preamble,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,6.2000_Omni Transport Systems_ServicesAgreement,Omni Transport Systems LLC dba North Texas Lifestar LLC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Ancillary Services Agreement,2,Base Contract,2,,,,,,,Y,16,"Parkland Community Health Plan, Inc.",2,Omni Transport Systems,1,,,"North TX LifeStar,LLC",16,75-2809999,16,,,4650 Airport Parkway,,Addison,TX,75001,740-522-8815,740-522-3031,18,,,AMB075,,A0AMB0750,18,"Omni Transport Systems, LLC, Dallas dba North Texas Lifestar, LLC, Dallas",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Air Ambulance,18,Air Ambulance,18,,,References Effective Date defined in preamble,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from receipt ,13,,,,,,,,,,60D,from receipt date; from date claim was originally submitted,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-07-1999,20,,,Ancillary,20,Medicare,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,20,N,,Medicare Part B charge,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP3,PCHP3,PCHP3,PCHP3_Parkland Community Health Plan Inc._2.2000_OptionalCare.INC_ServicesAgreement_Medicaid_References Effective Date defined in preamble,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,2.2000_OptionalCare.INC_ServicesAgreement,Optional Care Options for Kids,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Ancillary Services Agreement between Parkland Community Health Plan Inc. and Optional Care ... Care Options for Kids ,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,29,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Optional Care… Care Options for Kids,1,,,Optional Care… Care Options for Kids,29,75-2496435,29,,,2730 N Stemmons,#706,Dallas,TX,75207,,,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References Effective Date defined in preamble,29,,,,,Y,24,1 year,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from receipt ,23,,,,30D,from receipt ,23,,,,60D,from receipt date; from date claim was originally submitted,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,Medicaid,31,,,,,,,,STAR,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,N,,% of fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,31,current,31,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,Provider's usual and customary charge,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP3,PCHP3,PCHP3,PCHP3_Parkland Community Health Plan Inc._2.2000_OptionalCare.INC_ServicesAgreement_Medicaid_References Effective Date defined in preamble,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,2.2000_OptionalCare.INC_ServicesAgreement,Optional Care Options for Kids,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Ancillary Services Agreement between Parkland Community Health Plan Inc. and Optional Care ... Care Options for Kids ,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,29,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Optional Care… Care Options for Kids,1,,,Optional Care… Care Options for Kids,29,75-2496435,29,,,2730 N Stemmons,#706,Dallas,TX,75207,,,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References Effective Date defined in preamble,29,,,,,Y,24,1 year,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,from receipt ,23,,,,45D,from receipt ,23,,,,60D,from receipt date; from date claim was originally submitted,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,Medicaid,31,,,,,,,,CHIP,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,N,,% of fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,31,current,31,1,31,,,,,,,,,,,N,,,,Provider's usual and customary charge,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP7,PCHP7,PCHP7,PCHP7_Parkland Community Health Plan Inc._ABC Speech Therapy LLC - signed MU.pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,ABC Speech Therapy LLC - signed MU.pdf,"ABC Speech Therapy, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between ABC Speech Therapy, LLC and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"ABC Speech Therapy, LLC",1,,,"ABC Speech Therapy, LLC",23,85-4057948,23,1477010627,23,3416 Enterprise Drive,#1851,Rowlett,TX,75089,972-365-0860,866-252-5962,"23, 27",,,,,,,,,,,1477010627,27,3416 Enterprise Drive,#1851,Rowlett,Texas,75088,972-365-0860,866-252-5962,27,15119772,,,,,27,Speech Language Pathology,27,Speech Language Pathology,27,References effective date on signature page,2,15-10-2021,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,36,95D,after provision of services,9,95D,date of service,36,,,,,,,,,,30D,Receipt,37,,,,30D,Receipt of Clean Claim,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,26,,,,,,,,STAR,26,,,Speech Language Pathology,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"29, 30",N,,% of fee schedule,"29, 30",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"29, 30",on date of service,"29, 30",0.85,"29, 30",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","29, 30",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","29, 30",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP7,PCHP7,PCHP7,PCHP7_Parkland Community Health Plan Inc._ABC Speech Therapy LLC - signed MU.pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,ABC Speech Therapy LLC - signed MU.pdf,"ABC Speech Therapy, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between ABC Speech Therapy, LLC and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"ABC Speech Therapy, LLC",1,,,"ABC Speech Therapy, LLC",23,85-4057948,23,1477010627,23,3416 Enterprise Drive,#1851,Rowlett,TX,75089,972-365-0860,866-252-5962,"23, 27",,,,,,,,,,,1477010627,27,3416 Enterprise Drive,#1851,Rowlett,Texas,75088,972-365-0860,866-252-5962,27,15119772,,,,,27,Speech Language Pathology,27,Speech Language Pathology,27,References effective date on signature page,2,15-10-2021,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,36,95D,after provision of services,9,95D,date of service,36,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,37,,,,30D,Receipt of Clean Claim,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,26,,,,,,,,CHIP,26,,,Speech Language Pathology,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"29, 30",N,,% of fee schedule,"29, 30",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"29, 30",on date of service,"29, 30",0.85,"29, 30",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","29, 30",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","29, 30",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP7,PCHP7,PCHP7,PCHP7_Parkland Community Health Plan Inc._ABC Speech Therapy LLC - signed MU.pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,ABC Speech Therapy LLC - signed MU.pdf,"ABC Speech Therapy, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between ABC Speech Therapy, LLC and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"ABC Speech Therapy, LLC",1,,,"ABC Speech Therapy, LLC",23,85-4057948,23,1477010627,23,3416 Enterprise Drive,#1851,Rowlett,TX,75089,972-365-0860,866-252-5962,"23, 27",,,,,,,,,,,1477010627,27,3416 Enterprise Drive,#1851,Rowlett,Texas,75088,972-365-0860,866-252-5962,27,15119772,,,,,27,Speech Language Pathology,27,Speech Language Pathology,27,References effective date on signature page,2,15-10-2021,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,36,95D,after provision of services,9,95D,date of service,36,,,,,,,,,,30D,Receipt,37,,,,30D,Receipt of Clean Claim,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,26,,,,,,,,CHIP Perinatal,26,,,Speech Language Pathology,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"29, 30",N,,% of fee schedule,"29, 30",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"29, 30",on date of service,"29, 30",0.85,"29, 30",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","29, 30",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","29, 30",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP8,PCHP8,PCHP8,PCHP8_Parkland Community Health Plan Inc._PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf,"180 Medical, Inc.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between 180 Medical, Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"180 Medical, Inc.",1,,,"180 Medical, Inc.",23,13-4211220,23,1689829491,"23, 26",140 Magic Oaks Drive,,Spring,TX,77388,281-362-5035,888-718-0633,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,References effective date on signature page,2,01-01-2017,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,35,95D,after provision of services,9,95D,date of service,35,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,36,,,,30D,Receipt of Clean Claim,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,25,,,,,,,,STAR,1,,,Durable Medical Equipment and Medical Supplies,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"28, 29",N,,% of fee schedule,"28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"28, 29",on date of service,"28, 29",1,"28, 29",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","28, 29",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP8,PCHP8,PCHP8,PCHP8_Parkland Community Health Plan Inc._PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf,"180 Medical, Inc.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between 180 Medical, Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"180 Medical, Inc.",1,,,"180 Medical, Inc.",23,13-4211220,23,1689829491,"23, 26",140 Magic Oaks Drive,,Spring,TX,77388,281-362-5035,888-718-0633,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,References effective date on signature page,2,01-01-2017,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,38,95D,after provision of services,9,95D,date of service,35,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,36,,,,30D,Receipt of Clean Claim,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,25,,,,,,,,CHIP,1,,,Durable Medical Equipment and Medical Supplies,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"28, 29",N,,% of fee schedule,"28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"28, 29",on date of service,"28, 29",1,"28, 29",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","28, 29",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP8,PCHP8,PCHP8,PCHP8_Parkland Community Health Plan Inc._PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf,"180 Medical, Inc.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between 180 Medical, Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"180 Medical, Inc.",1,,,"180 Medical, Inc.",23,13-4211220,23,1689829491,"23, 26",140 Magic Oaks Drive,,Spring,TX,77388,281-362-5035,888-718-0633,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,References effective date on signature page,2,01-01-2017,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,38,95D,after provision of services,9,95D,date of service,35,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,36,,,,30D,Receipt of Clean Claim,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,25,,,,,,,,CHIP Perinatal,1,,,Durable Medical Equipment and Medical Supplies,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"28, 29",N,,% of fee schedule,"28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"28, 29",on date of service,"28, 29",1,"28, 29",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","28, 29",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP8,PCHP8,PCHP8,PCHP8_Parkland Community Health Plan Inc._PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf_Marketplace_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,PPA - 180 Medical Inc - signed (1).pdf,"180 Medical, Inc.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between Advanced Respiratory Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"180 Medical, Inc.",1,,,"180 Medical, Inc.",23,13-4211220,23,1689829491,"23, 26",140 Magic Oaks Drive,,Spring,TX,77388,281-362-5035,888-718-0633,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,Durable Medical Equipment & Medical Supplies,26,References effective date on signature page,2,01-01-2017,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,,,,180D,after provision of services,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Marketplace,25,,,,,,,,,,,,Durable Medical Equipment and Medical Supplies,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,30,N,,% of fee schedule,30,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,30,on date of service,30,1,30,,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code",30,N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code",30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP9,PCHP9,PCHP9,PCHP9_Parkland Community Health Plan Inc._Advanced Respiratory Inc. - signed_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,Advanced Respiratory Inc. - signed,Advanced Respiratory Inc.,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between 180 Medical, Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"Advanced Respiratory, Inc.",1,,,"Advanced Respiratory, Inc.",23,41-1419350,23,1053357905,23,1020 County Road FW,,Saint Paul,MN,55126,1-800-426-4224,651-234-1209,"23, 26",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DME,26,DME,26,References effective date on signature page,2,01-03-2023,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,38,95D,after provision of services,9,95D,date of service,38,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,39,,,,30D,Receipt of Clean Claim,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,25,,,,,,,,STAR,1,,,DME,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"31, 32",N,,% of fee schedule,"31, 32",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"31, 32",on date of service,"31, 32",1,"31, 32",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","31, 32",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","31, 32",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP9,PCHP9,PCHP9,PCHP9_Parkland Community Health Plan Inc._Advanced Respiratory Inc. - signed_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,Advanced Respiratory Inc. - signed,Advanced Respiratory Inc.,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between 180 Medical, Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"Advanced Respiratory, Inc.",1,,,"Advanced Respiratory, Inc.",23,41-1419350,23,1053357905,23,1020 County Road FW,,Saint Paul,MN,55126,1-800-426-4224,651-234-1209,"23, 26",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DME,26,DME,26,References effective date on signature page,2,01-03-2023,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,38,95D,after provision of services,9,95D,date of service,38,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,39,,,,30D,Receipt of Clean Claim,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,25,,,,,,,,CHIP,1,,,DME,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"31, 32",N,,% of fee schedule,"31, 32",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"31, 32",on date of service,"31, 32",1,"31, 32",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","31, 32",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","31, 32",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP9,PCHP9,PCHP9,PCHP9_Parkland Community Health Plan Inc._Advanced Respiratory Inc. - signed_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,Advanced Respiratory Inc. - signed,Advanced Respiratory Inc.,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between 180 Medical, Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"Advanced Respiratory, Inc.",1,,,"Advanced Respiratory, Inc.",23,41-1419350,23,1053357905,23,1020 County Road FW,,Saint Paul,MN,55126,1-800-426-4224,651-234-1209,"23, 26",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DME,26,DME,26,References effective date on signature page,2,01-03-2023,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,90D,prior to implementing change,38,95D,after provision of services,9,95D,date of service,38,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,39,,,,30D,Receipt of Clean Claim,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Medicaid,25,,,,,,,,CHIP Perinatal,1,,,DME,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"31, 32",N,,% of fee schedule,"31, 32",,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,"31, 32",on date of service,"31, 32",1,"31, 32",,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","31, 32",N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code","31, 32",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP9,PCHP9,PCHP9,PCHP9_Parkland Community Health Plan Inc._Advanced Respiratory Inc. - signed_Marketplace_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,Advanced Respiratory Inc. - signed,Advanced Respiratory Inc.,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Participating Provider Agreement By and Between 180 Medical, Inc. and Parkland Community Health Plan, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Parkland Community Health Plan, Inc.",1,"Advanced Respiratory, Inc.",1,,,"Advanced Respiratory, Inc.",23,41-1419350,23,1053357905,23,1020 County Road FW,,Saint Paul,MN,55126,1-800-426-4224,651-234-1209,"23, 26",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DME,26,DME,26,References effective date on signature page,2,01-03-2023,23,Y,"2, 23",,,Y,16,1 year,16,,,,,,,,,180D,after provision of services,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Marketplace,25,,,,,,,,,,,,DME,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,33,N,,% of fee schedule,33,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,33,on date of service,33,1,33,,,,,,,,,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code",33,N,"Y, If a particular code does not appear or not have a designated amount in Medicaid Fee Schedule, Plan will set a fee for the code",33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM1,AvM1,AvM1,AvM1_AvMed_Boilerplate_2023-01-01 Orlando Health 43rd Amendment - ASC_Commercial and Marketplace_1-1-2023,Lexi,QC Complete,AvMed,Boilerplate_2023-01-01 Orlando Health 43rd Amendment - ASC,Boilerplate_2023-01-01 Orlando Health 43rd Amendment - ASC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Forty-Third Amendment to Hospital Services Agreement,2,Amendment,2,43,2,Hospital Services Agreement ,2,37561,2,Y,2,"AvMed, Inc.",2,"Orlando Health, Inc.",2,,,"Orlando Health, Inc.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvMed Orlando Health ProvRoster"" tab","3, 5","See ""AvMed Orlando Health ProvRoster"" tab","3, 5",,,"See ""AvMed Orlando Health ProvRoster"" tab",,,,,,,"3,5",,,,,,,Ambulatory Surgery Centers (ASCs),"3,5",Ambulatory Surgery Centers (ASCs),"3,5",01-01-2023,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,3,,,Ancillary,3,Commercial and Marketplace,3,,,,,,,,,,,,ASCs,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Submitted charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% of fee schedule,Medicare,then current,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,Multiple surgical procedures,,% of agreed reimbursement,,,"primary procedure: 100%, secondary procedure: 50%; third procedure 25%; four or subsequent procedures: 0%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, Covered Medical Services not assigned a Medicare Allowable Fee, reimbursement is 25% of submitted charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM1,AvM1,AvM1,AvM1_AvMed_Boilerplate_2023-01-01 Orlando Health 43rd Amendment - ASC_Medicare_1-1-2023,Lexi,QC Complete,AvMed,Boilerplate_2023-01-01 Orlando Health 43rd Amendment - ASC,Boilerplate_2023-01-01 Orlando Health 43rd Amendment - ASC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Forty-Third Amendment to Hospital Services Agreement,2,Amendment,2,43,2,Hospital Services Agreement ,2,37561,2,Y,2,"AvMed, Inc.",2,"Orlando Health, Inc.",2,,,"Orlando Health, Inc.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvMed Orlando Health ProvRoster"" tab","3, 5","See ""AvMed Orlando Health ProvRoster"" tab","3, 5",,,"See ""AvMed Orlando Health ProvRoster"" tab",,,,,,,"3,5",,,,,,,Ambulatory Surgery Centers (ASCs),"3,5",Ambulatory Surgery Centers (ASCs),"3,5",01-01-2023,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,5,,,Ancillary,5,Medicare,5,,,,,,,,,,,,ASCs,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Submitted charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicare,then current,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"5, 6",Multiple surgical procedures,,% of agreed reimbursement,,,"primary procedure: 100%, secondary procedure: 50%; third procedure 25%; four or subsequent procedures: 0%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, Covered Medical Services not assigned a Medicare Allowable Fee, reimbursement is 25% of submitted charges",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM2,AvM2,AvM2,AvM2_AvMed_Boilerplate_AMD - NBHD - EFF 2012 (amd 3)_Medicaid_5-1-2012,Lexi,QC Complete,AvMed,Boilerplate_AMD - NBHD - EFF 2012 (amd 3),Boilerplate_AMD - NBHD - EFF 2012 (amd 3),Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Amendment to Hospital Agreement,1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,Molina Healthcare,1,"North Broward Hospital District dba Broward Health dba Broward General Medical Center, North Broward Medical Center, Imperial Point Medical Center, Coral Springs Medical Center",1,,,North Broward Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Weston Regional Health Park, Seventh Avenue Urgent Care Center",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Urgent Care,1,Urgent Care,1,,,01-05-2012,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,1,,,,,,,,,,,,Urgent Care,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,N,,All-inclusive flat rate,1,S9083,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,175,1,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM2,AvM2,AvM2,AvM2_AvMed_Boilerplate_AMD - NBHD - EFF 2012 (amd 3)_Medicare_5-1-2012,Lexi,QC Complete,AvMed,Boilerplate_AMD - NBHD - EFF 2012 (amd 3),Boilerplate_AMD - NBHD - EFF 2012 (amd 3),Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Amendment to Hospital Agreement,1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,Molina Healthcare,1,"North Broward Hospital District dba Broward Health dba Broward General Medical Center, North Broward Medical Center, Imperial Point Medical Center, Coral Springs Medical Center",1,,,North Broward Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Weston Regional Health Park, Seventh Avenue Urgent Care Center",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Urgent Care,1,Urgent Care,1,,,01-05-2012,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicare,1,,,,,,,,,,,,Urgent Care,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,N,,All-inclusive flat rate,1,99201-99215,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,175,1,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK4,CNCOK4,CNCOK4,CNCOK4_Centene_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_34251_10_Summit Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,Ready for QC,Centene,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_34251_10_Summit Medical Center,"Summit Medical Center, L.L.C.",Custom - Facility,ERROR,,Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Summit Medical Center, L.L.C.",1,,,"Summit Medical Center, L.L.C.",13,27-0826862,13,,,1800 S. Renaissance Blvd.,,Edmond,OK,73013,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-04-2021,13,Y,"1, 13",01-04-2024,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,,,,6M,from date Covered Services provided,30,,,,6M,original claim submission deadline,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,40,Medicaid,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Chargemaster increases for each 12 month period will not exceed 3%,"40, 41",,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,40,N,,Allowable Charges (defined as Provider's billed charges),"40, 42",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,40,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,40,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Medicaid,40,,,1,40,,,,,,,,,Y,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,40,,,never should be reimbursed ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,40,,,"Payments for inpatient Covered Services shall constitute payment for all charges relating to pre-admission testing and procedures occurring within 72 hours prior to admission, including but not limited to charges for lab, pathology, radiology, and medical/surgical supplies",72 hours,,,,,,,,,,,,,,,Y,40,,,Inpatient admissions for same or related diagnoses occurring within 30 days following a discharge in connect with previous admission is considered part of previous admission and are not separately reimbursable,30 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX14,MOHTX14,MOHTX14,MOHTX14_Molina Healthcare of TX_Custom_AMD - MKPL - Memorial Hermann Health System Agreement executed eff 06012021_Marketplace_6-1-2021,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_AMD - MKPL - Memorial Hermann Health System Agreement executed eff 06012021,Custom_AMD - MKPL - Memorial Hermann Health System Agreement executed eff 06012021,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement ,1,42644,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Memorial Hermann Health System,1,,,Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2021,4,31-12-2021,4,Institutional,"1, 3",Marketplace,3,,,,,,,,,,Inpatient,"3, 4",,,,,,Y,4,% increase,4,193% of current Inpatient Medicare Allowable rate starting  1/1/2022,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider limited to annual increase to its chargemaster not to exceed 5% for items reimbursed on discount of billed charges. Any charge master increase above 5% will result in increase in discount from billed charged paid ,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"3, 4",N,,% of Inpatient Medicare Allowable,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Inpatient prospective payment system (IPPS) DRG,"3, 4",Current,4,1.8,4,,,,,,,,,Inpatient Medicare allowable excludes the Uncompensated Disproportionate Share Hospital (DSH) Add-On portion of the Operation DSH Add-On from the Medicare Allowable calculation,"3, 4",Y,Inpatient Medicare allowable excludes the Uncompensated Disproportionate Share Hospital (DSH) Add-On portion of the Operation DSH Add-On from the Medicare Allowable calculation,"3, 4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,274-278,Revenue Codes,Prosthetics excluded from annual charge master increase limitation ,,,,,,,Y,4,274-278,Revenue Codes,Implants excluded from annual charge master increase limitation ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,251-252,Revenue Codes,High-cost drugs excluded from annual charge master increase limitation ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If there is no payment rate in prevailing Inpatient Medicare Allowable, reimbursement is 50% of provider's billed charges as of date of service",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX14,MOHTX14,MOHTX14,MOHTX14_Molina Healthcare of TX_Custom_AMD - MKPL - Memorial Hermann Health System Agreement executed eff 06012021_Marketplace_6-1-2021,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_AMD - MKPL - Memorial Hermann Health System Agreement executed eff 06012021,Custom_AMD - MKPL - Memorial Hermann Health System Agreement executed eff 06012021,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,,,Hospital Services Agreement ,1,42644,1,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Memorial Hermann Health System,1,,,Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2021,4,,4,Institutional,"1, 3",Marketplace,3,,,,,,,,,,Outpatient,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider limited to annual increase to its chargemaster not to exceed 5% for items reimbursed on discount of billed charges. Any charge master increase above 5% will result in increase in discount from billed charged paid ,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,"3, 4",N,,% of Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare OPPS,4,current,4,1.6,4,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,274-278,Revenue Codes,Prosthetics excluded from annual charge master increase limitation ,,,,,,,Y,4,274-278,Revenue Codes,Implants excluded from annual charge master increase limitation ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,251-252,Revenue Codes,High-cost drugs excluded from annual charge master increase limitation ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If there is no payment rate in prevailing Medicare OPPS, reimbursement is 50% of provider's billed charges as of date of service",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX15,MOHTX15,MOHTX15,MOHTX15_Molina Healthcare of TX_Custom_Dallas County Hospital Parkland 75-6004221 - Amendment 5_Marketplace_9-1-2017,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_Dallas County Hospital Parkland 75-6004221 - Amendment 5,Custom_Dallas County Hospital Parkland 75-6004221 - Amendment 5,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Five to the Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",4,Amendment,4,5,4,Hospital Services Agreement ,4,,,Y,4,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",4,Dallas County Hospital District dba Parkland Health & Hospital System,4,,,Parkland Health & Hospital System,4,75-6004221,1,127295703,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,4,01-09-2017,5,Y,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,"1,4,5",,,Institutional,4,Marketplace,"4, 5",,,,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's allowable charge description master rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of DRG reimbursement,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid DRG reimbursement methodology,5, in effect on date of service,5,1.35,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX15,MOHTX15,MOHTX15,MOHTX15_Molina Healthcare of TX_Custom_Dallas County Hospital Parkland 75-6004221 - Amendment 5_Marketplace_9-1-2017,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_Dallas County Hospital Parkland 75-6004221 - Amendment 5,Custom_Dallas County Hospital Parkland 75-6004221 - Amendment 5,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Five to the Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",4,Amendment,4,5,4,Hospital Services Agreement ,4,,,Y,4,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",4,Dallas County Hospital District dba Parkland Health & Hospital System,4,,,Parkland Health & Hospital System,4,75-6004221,1,127295703,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,4,01-09-2017,5,Y,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,"1,4,5",,,Institutional,4,Marketplace,"4, 5",,,,,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's allowable charge description master rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of reimbursement methodology,5,,,501,5,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Outpatient reimbursement methodology,5, in effect on date of service,5,1.85,5,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of reimbursement methodology,Texas Medicaid Outpatient reimbursement methodology,in effect on date of service,1.4,,,,5,,,% of reimbursement methodology,Texas Medicaid Outpatient reimbursement methodology,in effect on date of service,,,1.4,,Y,5,,,% of ASC Grouper Rate,Texas Medicaid ASC Grouper Rate,current,,,1.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Texas Medicaid fee schedule,in effect on date of service,1.4,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Texas Medicaid fee schedule,in effect on the date of service,1.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, if no payment rate in Medicaid Fee schedule as of date of service, reimbursement is 120% of ICCR as of date of service without any reduction by any outpatient reduction factor",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX17,MOHTX17,MOHTX17,"MOHTX17_Molina Healthcare of TX_Custom_Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 5 - HIX ACA__EFF 09012017_Marketplace_9-1-2017",Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,"Custom_Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 5 - HIX ACA__EFF 09012017","Custom_Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 5 - HIX ACA__EFF 09012017",Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Five to the Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,5,1,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Dallas County Hospital District dba Parkland Health & Hospital System,1,,,Parkland Health & Hospital System,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,1,01-09-2017,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,"1,2",,,Institutional,1,Marketplace,"1, 2",,,,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of DRG reimbursement,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid DRG reimbursement methodology,2, in effect on date of service,2,1.35,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX17,MOHTX17,MOHTX17,"MOHTX17_Molina Healthcare of TX_Custom_Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 5 - HIX ACA__EFF 09012017_Marketplace_9-1-2017",Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,"Custom_Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 5 - HIX ACA__EFF 09012017","Custom_Molina Healthcare of Texas, Inc. Amendment 5 - HIX ACA__EFF 09012017",Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Five to the Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,5,1,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Dallas County Hospital District dba Parkland Health & Hospital System,1,,,Parkland Health & Hospital System,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,1,01-09-2017,2,Y,"1,2",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2017,"1,2",,,Institutional,1,Marketplace,"1, 2",,,,,,,,,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of reimbursement methodology,2,,,501,2,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Outpatient reimbursement methodology,2, in effect on date of service,2,1.85,2,,,,,,,,,"Y, for Outpatient services only",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of reimbursement methodology,Texas Medicaid Outpatient reimbursement methodology,in effect on date of service,1.4,,,,2,,,% of reimbursement methodology,Texas Medicaid Outpatient reimbursement methodology,in effect on date of service,,,1.4,,Y,2,,,% of ASC Grouper Rate,Texas Medicaid ASC Grouper Rate,current,,,1.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of fee schedule,Texas Medicaid fee schedule,in effect on date of service,1.4,,,,Y,2,,,% of fee schedule,Texas Medicaid fee schedule,in effect on the date of service,1.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, if no payment rate in Medicaid Fee schedule as of date of service, reimbursement is 120% of ICCR as of date of service without any reduction by any outpatient reduction factor",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18_Molina Healthcare of TX_CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756_Medicaid_3-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,74-6000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,2,,,,,,,,STAR,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,on date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service; Contract includes carveouts",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes ,Prosthetics when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,Implants when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",Revenue Codes,High cost drugs when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18_Molina Healthcare of TX_CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756_Medicaid_3-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,74-6000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,2,,,,,,,,CHIP,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,on date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service; Contract includes carveouts",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes ,Prosthetics when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,Implants when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",Revenue Codes,High cost drugs when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18_Molina Healthcare of TX_CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756_Medicaid_3-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,74-6000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,2,,,,,,,,CHIP Perinate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,on date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service; Contract includes carveouts",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes ,Prosthetics when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,Implants when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",Revenue Codes,High cost drugs when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18_Molina Healthcare of TX_CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756_Medicaid_3-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,74-6000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,2,,,,,,,,STAR+PLUS,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,2,on date of service,2,1,2,,,,,,,,,"Payment for services, including but not limited to certain services where no payment rate in Texas Medicaid fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare Fee for service allowable payment rate on date of service; Contract includes carveouts",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes ,Prosthetics when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,Y,2,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,Implants when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",Revenue Codes,High cost drugs when one single item is over $500: % of billed charges (billed charges is equal to Acquisition cost that provider paid for the item + 5%),,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18_Molina Healthcare of TX_CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756_Medicare Advantage_3-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,74-6000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicare Advantage,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,2,of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18,MOHTX18_Molina Healthcare of TX_CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756_Medicare_3-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,CustomFac_AMD - AMD - UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF EL PASO - 74-6000756,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,74-6000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicare,2,,,,,,,,MA-SNP,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's allowable charge description master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,2,of the date of service,2,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,STAR,3,Inpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134",Revenue Codes ,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,CHIP,3,Inpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134",Revenue Codes ,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,CHIP Perinate,3,Inpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134",Revenue Codes ,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,STAR+PLUS,3,Inpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134",Revenue Codes ,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,STAR,3,Outpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,905,Revenue Code,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,225,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,CHIP,3,Outpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,905,Revenue Code,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,225,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,CHIP Perinate,3,Outpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,905,Revenue Code,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,225,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicaid_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicaid,"2,3",,,,,,,,STAR+PLUS,3,Outpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,905,Revenue Code,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,225,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicare Advantage_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicare Advantage,"2,3",,,,,,,,,,Inpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134",Revenue Codes:,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,750,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicare_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicare,"2,3",,,,,,,,MA-SNP,3,Inpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134",Revenue Codes:,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,750,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicare Advantage_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicare Advantage,"2,3",,,,,,,,,,Outpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,905,Revenue Code,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,250,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19,MOHTX19_Molina Healthcare of TX_CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services_Medicare_12-1-2009,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,CustomFac_HSA_AMD 1_EFF12012009_Harris County Hospital_Behavioral Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number001 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Facility Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Facility Services Agreement,1,38596,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Harris County Hospital District,1,,,Harris County Hospital District,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,2,Behavioral Health,2,01-12-2009,1,01-12-2009,1,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-12-2009,1,,,Institutional,1,Medicare,"2,3",,,,,,,,MA-SNP,3,Outpatient,2,Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,905,Revenue Code,Per diem (per diem includes all professional services billed on Prov Tax ID Number),,,250,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX22,MOHTX22,MOHTX22,MOHTX22_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 1_EFF07152023_Children's Medical Center_Marketplace Agreement_Marketplace_References effective date on signature page,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 1_EFF07152023_Children's Medical Center_Marketplace Agreement,Custom_HSA_AMD 1_EFF07152023_Children's Medical Center_Marketplace Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Letter of Agreement - Marketplace",1,Letter of Agreement,1,,,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health System of Texas,1,,,Children's Health System of Texas,1,75-0800628,1,1194743013 and 1720480627,1,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,2,15-07-2023,1,Y,"1, 2",,,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,,2,,,,30D,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,4,Marketplace,4,,,,,,,,,,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.6,4,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX22,MOHTX22,MOHTX22,MOHTX22_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 1_EFF07152023_Children's Medical Center_Marketplace Agreement_Marketplace_References effective date on signature page,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 1_EFF07152023_Children's Medical Center_Marketplace Agreement,Custom_HSA_AMD 1_EFF07152023_Children's Medical Center_Marketplace Agreement,Custom - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Letter of Agreement - Marketplace",1,Letter of Agreement,1,,,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health System of Texas,1,,,Children's Health System of Texas,1,75-0800628,1,1194743013 and 1720480627,1,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,2,15-07-2023,1,Y,"1, 2",,,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,,2,,,,30D,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,4,Marketplace,4,,,,,,,,,,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.6,4,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,4,31-07-2025,4,Institutional,1,Medicaid,4,,,,,,,,STAR,4,Inpatient,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of APR-DRG,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid APR-DRG,4,current,4,1.09,4,,,,,,,APR-DRG,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,Emergency Visits incurred on same day or 1 day in advance of inpatient admission included in Per Case rate payment,,,,,,Y,4,,,Observation services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,APR-DRG case rates payment are inclusive of all implant devices,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,SAME Day surgeries included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,All pre-admission (workup) services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,4,31-07-2025,4,Institutional,1,Medicaid,4,HMO,HMO,,,,,,CHIP,4,Inpatient,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of APR-DRG,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid APR-DRG,4,current,4,1.09,4,,,,,,,APR-DRG,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,Emergency Visits incurred on same day or 1 day in advance of inpatient admission included in Per Case rate payment,,,,,,Y,4,,,Observation services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,APR-DRG case rates payment are inclusive of all implant devices,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,SAME Day surgeries included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,All pre-admission (workup) services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,4,31-07-2025,4,Institutional,1,Medicaid,4,,,,,,,,CHIP Perinate,4,Inpatient,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of APR-DRG,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid APR-DRG,4,current,4,1.09,4,,,,,,,APR-DRG,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,Emergency Visits incurred on same day or 1 day in advance of inpatient admission included in Per Case rate payment,,,,,,Y,4,,,Observation services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,APR-DRG case rates payment are inclusive of all implant devices,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,SAME Day surgeries included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,All pre-admission (workup) services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23,MOHTX23_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS_Medicaid_8-1-2023,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom_HSA_AMD 2_EFF08012023_Children's Medical Center_MedicaidFS,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment Number Six to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,6,1,Hospital Services Agreement ,1,40969,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Health Clinical Operation dba Children's Medical Center of Dallas,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,1,References Effective Date defined in preamble,3,Y,"1, 3",01-08-2025,1,N,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2023,4,31-07-2025,4,Institutional,1,Medicaid,4,,,,,,,,STAR PLUS,4,Inpatient,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of APR-DRG,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid APR-DRG,4,current,4,1.09,4,,,,,,,APR-DRG,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,Emergency Visits incurred on same day or 1 day in advance of inpatient admission included in Per Case rate payment,,,,,,Y,4,,,Observation services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,APR-DRG case rates payment are inclusive of all implant devices,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,SAME Day surgeries included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,All pre-admission (workup) services incurred on up to 1 day in advance of admission included in Per Case rate payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,21,74-2577746,22,1548286172,22,3533 S Alameda,,Corpus Christi,TX,78411,361-694-5000,361-808-2000,"20, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-07-2010,21,Y,"1, 21",01-07-2011,16,Y,16,1 year terms for 2 years,16,,,90D,prior to implementing a change,10,,,,95D,from the date Covered Services that are the subject of the claim,8,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,8,,,,30D,from date claim is received,8,,,,180D,after posting of final payment by provider,12,,,,120D,from initial denial,11,,,,180D,from date of remittance advance,11,,,,,,,,,,180D,after posting final payment of any monies Provider may owe,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,22,Medicaid,25,,,HMO,25,,,,CHIP,25,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,clean claims not adjudicated within 30 days,8,18% annually,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,Provider's billed charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,26,current,26,1.05,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,21,74-2577746,22,1548286172,22,3533 S Alameda,,Corpus Christi,TX,78411,361-694-5000,361-808-2000,"20, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-07-2010,21,Y,"1, 21",01-07-2011,16,Y,16,1 year terms for 2 years,16,,,90D,prior to implementing a change,10,,,,95D,from the date Covered Services that are the subject of the claim,8,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,8,,,,30D,from date claim is received,8,,,,180D,after posting of final payment by provider,12,,,,120D,from initial denial,11,,,,180D,from date of remittance advance,11,,,,,,,,,,180D,after posting final payment of any monies Provider may owe,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,22,Medicaid,25,,,HMO,25,,,,CHIP,25,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,clean claims not adjudicated within 30 days,8,18% annually,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,Provider's billed charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,26,current,26,1.05,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,21,74-2577746,22,1548286172,22,3533 S Alameda,,Corpus Christi,TX,78411,361-694-5000,361-808-2000,"20, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-07-2010,21,Y,"1, 21",01-07-2011,16,Y,16,1 year terms for 2 years,16,,,90D,prior to implementing a change,10,,,,95D,from the date Covered Services that are the subject of the claim,8,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,8,,,,30D,from date claim is received,8,,,,180D,after posting of final payment by provider,12,,,,120D,from initial denial,11,,,,180D,from date of remittance advance,11,,,,,,,,,,180D,after posting final payment of any monies Provider may owe,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,22,Medicaid,25,,,,,,,,CHIP Perinate,25,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,clean claims not adjudicated within 30 days,8,18% annually,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,Provider's billed charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,26,current,26,1.05,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24,MOHTX24_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_EFF07012010_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,21,74-2577746,22,1548286172,22,3533 S Alameda,,Corpus Christi,TX,78411,361-694-5000,361-808-2000,"20, 22",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-07-2010,21,Y,"1, 21",01-07-2011,16,Y,16,1 year terms for 2 years,16,,,90D,prior to implementing a change,10,,,,95D,from the date Covered Services that are the subject of the claim,8,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,8,,,,30D,from date claim is received,8,,,,180D,after posting of final payment by provider,12,,,,120D,from initial denial,11,,,,180D,from date of remittance advance,11,,,,,,,,,,180D,after posting final payment of any monies Provider may owe,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,22,Medicaid,25,,,,,,,,CHIP Perinate,25,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,clean claims not adjudicated within 30 days,8,18% annually,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,Provider's billed charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,26,current,26,1.05,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital__2-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment No. 1 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40360,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,Institutional,1,,3,,,,,,,,STAR,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,5,current,5,1.05,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital__2-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment No. 1 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40360,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,Institutional,1,,3,,,,,,,,CHIP,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,5,current,5,1.05,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital__2-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment No. 1 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40360,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,Institutional,1,,3,,,,,,,,STAR+PLUS,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,5,current,5,1.05,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25,MOHTX25_Molina Healthcare of TX_Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital__2-1-2012,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom_HSA_AMD 1_EFF02012012_Driscoll Children's Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment No. 1 to Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,40360,1,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Driscoll Children's Hospital ,1,,,Driscoll Children's Hospital ,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2012,1,,,Institutional,1,,3,,,,,,,,CHIP Perinate,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of TEFRA Base Rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient and Outpatient TEFRA Base Rate,5,current,5,1.05,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda13,Moda13,Moda13,"Moda13_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-01-01 Com Affinity Amend FE - St Charles Health System_Marketplace_1-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-01-01 Com Affinity Amend FE - St Charles Health System,Custom_2020-01-01 Com Affinity Amend FE - St Charles Health System,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Provider Agreement between Moda Health Plan, Inc. and St. Charles Health System, Inc.",1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42767,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,"St. Charles Health System, Inc.",1,,,"St. Charles Health System, Inc.",2,93-0602940,2,,,2500 NE Neff Road,,Bend,OR,97701,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2020,3,,,Institutional,"3, 4",Marketplace,"3, 4, 5",Affinity,,"3, 4, 5",,,,,,,Inpatient,4,,,,,,,,,,,,Y,4,10,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 5%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,% of billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,4,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,4,"October 1, 2018 (Version 36)",4,,,"Applicable MS-DRG Weight * $21,450 (Conversion Factor)",4,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,"If member is re-admitted within 14 days with same Major Diagnostic category, no payment made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,180% of compensation rate,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda13,Moda13,Moda13,"Moda13_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-01-01 Com Affinity Amend FE - St Charles Health System_Marketplace_1-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-01-01 Com Affinity Amend FE - St Charles Health System,Custom_2020-01-01 Com Affinity Amend FE - St Charles Health System,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Provider Agreement between Moda Health Plan, Inc. and St. Charles Health System, Inc.",1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42767,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,"St. Charles Health System, Inc.",1,,,"St. Charles Health System, Inc.",2,93-0602940,2,,,2500 NE Neff Road,,Bend,OR,97701,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2020,3,,,Institutional,"3, 4",Marketplace,"3, 4, 5",Affinity,,"3, 4, 5",,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,Y,4,10,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 5%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),5, in effect on date of service,5,3.81,5,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,According to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges, not to exceed acquisition costs + 5%",,,1,,,,Y,5,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges, not to exceed acquisition costs + 5%",,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,procedures and surgeries performed on the same ay as primary procedures,,% of allowed amount,,,0.5,,,,Y,5,procedures and surgeries performed on the same ay as primary procedures,,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,"if hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. TC Component billed under revenue code for type of test or involved",,,,,,,Y,5,0960-0989,Revenue Codes,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. Professional component billed under revenue codes for professional services",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda14,Moda14,Moda14,"Moda14_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center_Commercial_2-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,Institutional,"5, 6",Commercial,5,Connexus,,5,,,,,,,Inpatient,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,5,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,5,"October 1, 2019 (Version 37)",5,,,"Applicable MS-DRG Weight * $15,719 (Conversion Factor)",5,,,,,,,Y,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"If member is re-admitted within 7 days with same Major Diagnostic category, no payment made for that admission, excluding inpatient psychiatric unit",7 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,280% of compensation rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda14,Moda14,Moda14,"Moda14_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center_Commercial_2-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,Institutional,"5, 6",Commercial,5,CCN,,5,,,,,,,Inpatient,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,5,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,5,"October 1, 2019 (Version 37)",5,,,"Applicable MS-DRG Weight * $15,719 (Conversion Factor)",5,,,,,,,Y,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"If member is re-admitted within 7 days with same Major Diagnostic category, no payment made for that admission, excluding inpatient psychiatric unit",7 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,280% of compensation rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda14,Moda14,Moda14,"Moda14_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center_Commercial_2-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,Institutional,"5, 6",Commercial,5,OHSU PPO,PPO,5,,,,,,,Inpatient,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,5,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,5,"October 1, 2019 (Version 37)",5,,,"Applicable MS-DRG Weight * $15,719 (Conversion Factor)",5,,,,,,,Y,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"If member is re-admitted within 7 days with same Major Diagnostic category, no payment made for that admission, excluding inpatient psychiatric unit",7 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,280% of compensation rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda14,Moda14,Moda14,"Moda14_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center_Commercial_2-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,Institutional,"5, 6",Commercial,5,OHSU EPO,EPO,5,,,,,,,Inpatient,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,5,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,5,"October 1, 2019 (Version 37)",5,,,"Applicable MS-DRG Weight * $15,719 (Conversion Factor)",5,,,,,,,Y,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"If member is re-admitted within 7 days with same Major Diagnostic category, no payment made for that admission, excluding inpatient psychiatric unit",7 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,280% of compensation rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda14,Moda14,Moda14,"Moda14_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center_Commercial_2-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,Institutional,"5, 6",Commercial,5,OHSU Tuality Health and Assoc. Networks,,5,,,,,,,Inpatient,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,5,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,5,"October 1, 2019 (Version 37)",5,,,"Applicable MS-DRG Weight * $15,719 (Conversion Factor)",5,,,,,,,Y,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"If member is re-admitted within 7 days with same Major Diagnostic category, no payment made for that admission, excluding inpatient psychiatric unit",7 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,280% of compensation rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda14,Moda14,Moda14,"Moda14_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center_Commercial_2-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,Institutional,8,Commercial,8,Synergy,,8,,,,,,,Inpatient,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,% of billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,8,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,8,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,8,"October 1, 2019 (Version 37)",8,,,"Applicable MS-DRG Weight * $13,742 (Conversion Factor)",8,,,,,,,Y,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,"If member is re-admitted within 7 days with same Major Diagnostic category, no payment made for that admission, excluding inpatient psychiatric unit",7 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,280% of compensation rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda14,Moda14,Moda14,"Moda14_Moda Health Plan, Inc._Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center_Commercial_2-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom_2020-02-01 COMM Amend FE (IPOP) - Portland Adventist Medical Center,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2020,1,,,Institutional,9,Commercial,9,Synergy,,9,,,,,,,Outpatient,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,% of billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),9,in effect on date of service,9,2.681,9,,,,,,,,,Y,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9,,,According to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,H on CMS OPPS list,Status Indicator,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges",,,0.42,,,,Y,9,H on CMS OPPS list,Status Indicator,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges",,,0.42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,procedures and surgeries performed on the same ay as primary procedures,,% of allowed amount,,,0.5,,,,Y,9,procedures and surgeries performed on the same ay as primary procedures,,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. TC Component billed under revenue code for type of test or involved on a UB (facility claim )",,,,,,,Y,9,,,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. Professional component billed on CMS 1500 (professional claim) using CPT codes",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda15,Moda15,Moda15,"Moda15_Moda Health Plan, Inc._Custom_2022-07-01 COMM Amend #28 FE - Legacy Health Hospital_Commercial_7-1-2022",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2022-07-01 COMM Amend #28 FE - Legacy Health Hospital,Custom_2022-07-01 COMM Amend #28 FE - Legacy Health Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment #28 to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Legacy Health for Commercial Health Benefits Plans",1,Amendment,1,28,1,Participating Hospital Agreement,1,39722,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Legacy Health,1,,,Legacy Health,2,,,,,1919 NW Lovejoy Street,,Portland,OR,97209,,,2,,,,,,,"See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab",3,"See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,5,30-06-2023,5,Institutional,5,Commercial,5,"See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab","See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab",5,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,5,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,5,"October 1, 2021 (Version 39)",5,,,"Applicable MS-DRG Weight * $16,520 (Conversion Factor)",5,,,,,,,"Y, See ""ModaLegacyHealthCarveouts"" Tab",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,68x series,Revenue codes ,% of billed charges,,,,,0.87,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"See ""ModaLegacyHealthCarveouts"" tab",,,,,,,Y,6,"650, 651, 652",CMS MS-DRGs,% of billed charges,,,0.82,,,,Y,5,"768, 783-788, 796-798, 805-807",CMS MS DRGs: ,Applicable MS-DRG Weight * Conversion Factor,CMS MG-DRG  ,"October 1, 2021 (Version 39)","Applicable MS-DRG Weight * $16,650 (Conversion Factor)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,275,Revenue code,% of billed charges (paid in addition to case rates by line item),,,0.72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,274,Revenue code,% of billed charges (paid in addition to case rates by line item),,,0.72,,,,Y,6,278,Revenue code,% of billed charges (paid in addition to case rates by line item),,,0.72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included in inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,280% of Case Rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,619-621,CMS MS-DRGs ,Case Rate,,,21000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,947,Revenue code,% of billed charges (paid in addition to case rates),,,0.85,,,,Y,6,"927-929, 933-935 or
+ 207","CMS MS-DRG or
+Revenue Code",% o billed charges on entire claim,,,0.87,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,275,Revenue code,% of billed charges (paid in addition to case rates),,,0.72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, all services not defined 60% of billed charges ",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda15,Moda15,Moda15,"Moda15_Moda Health Plan, Inc._Custom_2022-07-01 COMM Amend #28 FE - Legacy Health Hospital_Commercial_7-1-2022",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2022-07-01 COMM Amend #28 FE - Legacy Health Hospital,Custom_2022-07-01 COMM Amend #28 FE - Legacy Health Hospital,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment #28 to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Legacy Health for Commercial Health Benefits Plans",1,Amendment,1,28,1,Participating Hospital Agreement,1,39722,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Legacy Health,1,,,Legacy Health,2,,,,,1919 NW Lovejoy Street,,Portland,OR,97209,,,2,,,,,,,"See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab",3,"See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,8,30-06-2023,8,Institutional,8,Commercial,8,"See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab","See ""ModaLegacyHealthHospitalRoster"" tab",8,,,,,,,Outpatient,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,% of billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare Outpatient Prospective Payment System,8,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS),8,in effect on date of service,8,3.225,8,,,,,,,,,"Y, See ""ModaLegacyHealthCarveouts"" Tab","8, 9",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,68x series,Revenue codes ,% of Medicare OPPS methodology,Medicare OPPS methodology,,,,0.87,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,58300,CPT Code,add-on payment,,,$1500 add on payment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,"if hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. TC Component billed under revenue code for type of test or involved",,,,,,,Y,8,0960-0989,Revenue Codes,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. Professional component billed under revenue codes for professional services",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda16,Moda16,Moda16,"Moda16_Moda Health Plan, Inc._Custom_2023-01-01 COMM (CMI-Compression) Amend FE - Samaritan Health Services__1-1-2023",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2023-01-01 COMM (CMI-Compression) Amend FE - Samaritan Health Services,Custom_2023-01-01 COMM (CMI-Compression) Amend FE - Samaritan Health Services,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment #1 to the Participating Provider Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Samaritan Health Services, Inc",1,Amendment,1,1,1,Participating Provider Agreement,1,44392,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,2,"930391573, 930110095, 930396847, 931305493, 931329784",2,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over any consecutive 12 month period will be capped at 5%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable, devices, and pharmaceuticals)",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda8,Moda8,Moda8,"Moda8_Moda Health Plan, Inc._Custom_2017-09-15 COMM Agmt FE - Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC_Commercial_9-15-2017",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.","Custom_2017-09-15 COMM Agmt FE - Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC","Custom_2017-09-15 COMM Agmt FE - Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,17,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",1,,,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",17,35-2480914,17,,,5050 NE Hoyt ,Ste. 156,Portland,OR,97213,,,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,18,,,15-09-2017,1,15-09-2017,17,,,,,Y,11,12 months,11,,,60D,prior to any such changes,15,,,,12M,from date that Member received the services,8,,,,,,,,,,30D,after the date Moda receives the claim,8,,,,30D,after the date Moda receives the claim,8,,,,30D,in advance of the audit,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,9,,,,30D,of receipt of refund request,9,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Commercial,1,Connexus,,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge master increase over any consecutive 12 month period will be capped at 2%,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,% of Provider's Covered Billed Charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,,,% of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,,,1.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement for all services related to the Never Event or for any medical services provided as a result of a Never event occurring,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19, N1,Status Indicator,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,Y,19, N1,Status Indicator,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,K2,CMS Status Indicator,Drugs and biologicals  when integral to surgical procedure on ASC list: % of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19, Multiple Procedure Fee Reductions (MPFR) as they appear in National Medicare Physician Fee Schedule Database ,,based on Multiple Procedure Fee Reductions (MPFR) as they appear in National Medicare Physician Fee Schedule Database,According to National Medicare Physician Fee Schedule database,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,subsequent procedure performed on same day as primary,,follow CMS Multiple Procedure Payment Reduction Rules (MPPR),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,Pass Through Device without payment rate on CMS fee schedule when integral to surgery provided on CMS ASC List,,% of Billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda8,Moda8,Moda8,"Moda8_Moda Health Plan, Inc._Custom_2017-09-15 COMM Agmt FE - Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC_Commercial_9-15-2017",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.","Custom_2017-09-15 COMM Agmt FE - Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC","Custom_2017-09-15 COMM Agmt FE - Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,17,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",1,,,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",17,35-2480914,17,,,5050 NE Hoyt ,Ste. 156,Portland,OR,97213,,,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,18,,,15-09-2017,1,15-09-2017,17,,,,,Y,11,12 months,11,,,60D,prior to any such changes,15,,,,12M,from date that Member received the services,8,,,,,,,,,,30D,after the date Moda receives the claim,8,,,,30D,after the date Moda receives the claim,8,,,,30D,in advance of the audit,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,9,,,,30D,of receipt of refund request,9,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,Commercial,1,Synergy,,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge master increase over any consecutive 12 month period will be capped at 2%,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,% of Provider's Covered Billed Charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,,,% of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,,,1.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement for all services related to the Never Event or for any medical services provided as a result of a Never event occurring,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,N1,Status Indicator,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,Y,19,N1,Status Indicator,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,K2,CMS Status Indicator,Drugs and biologicals  when integral to surgical procedure on ASC list: % of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19, Multiple Procedure Fee Reductions (MPFR) as they appear in National Medicare Physician Fee Schedule Database ,,based on Multiple Procedure Fee Reductions (MPFR) as they appear in National Medicare Physician Fee Schedule Database,According to National Medicare Physician Fee Schedule database,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,subsequent procedure performed on same day as primary,,follow CMS Multiple Procedure Payment Reduction Rules (MPPR),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,Pass Through Device without payment rate on CMS fee schedule when integral to surgery provided on CMS ASC List,,% of Billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda9,Moda9,Moda9,"Moda9_Moda Health Plan, Inc._Custom_2018-09-15 COMM Amend FE Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC_Commercial_9-15-2018",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.","Custom_2018-09-15 COMM Amend FE Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC","Custom_2018-09-15 COMM Amend FE Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,"Amendment to the Participating Provider Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42993,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",1,,,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",2,35-2480914,2,1891127981,3,5050 NE Hoyt ,Suite 156,Portland,OR,97213,971-229-8100,971-229-8101,"2, 3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,4,,,15-09-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-09-2018,1,,,Ancillary,4,Commercial,,Connexus,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge master increase over any consecutive 12 month period will be capped at 2%,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,% of Provider's Covered Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,"Y, see ""Moda9_ Plaza ASC Carveouts"" tab",4,Y,"Y, see ""Moda9_ Plaza ASC Carveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,% of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,,,1.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5, N1,,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,Y,5,N1,Status Indicator,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,K2,CMS Status Indicator,Drugs and biologicals  when integral to surgical procedure on ASC list: % of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,subsequent procedure performed on same day as primary,,follow CMS Multiple Procedure Payment Reduction Rules (MPPR),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,Pass Through Device without payment rate on CMS fee schedule when integral to surgery provided on CMS ASC List,,% of Billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,"See ""Moda9_ Plaza ASC Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda9,Moda9,Moda9,"Moda9_Moda Health Plan, Inc._Custom_2018-09-15 COMM Amend FE Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC_Commercial_9-15-2018",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.","Custom_2018-09-15 COMM Amend FE Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC","Custom_2018-09-15 COMM Amend FE Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,"Amendment to the Participating Provider Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42993,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",1,,,"Plaza Ambulatory Surgery Center, LLC",2,35-2480914,2,1891127981,3,5050 NE Hoyt ,Suite 156,Portland,OR,97213,971-229-8100,971-229-8101,"2, 3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,4,,,15-09-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-09-2018,1,,,Ancillary,4,Commercial,,Synergy,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge master increase over any consecutive 12 month period will be capped at 2%,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,% of Provider's Covered Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,"Y, see ""Moda9_ Plaza ASC Carveouts"" tab",4,Y,"Y, see ""Moda9_ Plaza ASC Carveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,% of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,,,1.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N1,,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,Y,5,N1,Status Indicator,Included in reimbursement for surgery and no additional amount will be paid separately ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,K2,CMS Status Indicator,Drugs and biologicals  when integral to surgical procedure on ASC list: % of fee schedule,CMS ASC Fee Schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,subsequent procedure performed on same day as primary,,follow CMS Multiple Procedure Payment Reduction Rules (MPPR),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,Pass Through Device without payment rate on CMS fee schedule when integral to surgery provided on CMS ASC List,,% of Billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,"See ""Moda9_ Plaza ASC Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda10,Moda10,Moda10,"Moda10_Moda Health Plan, Inc._Custom_2014 Slocum Surgery Center PPO Agreement - scan __1-1-2014",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2014 Slocum Surgery Center PPO Agreement - scan ,Custom_2014 Slocum Surgery Center PPO Agreement - scan ,Custom - Ancillary,ERROR,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,15,"ODS Health Plan, Inc.",2,Slocum Surgery Center,2,,,Slocum Surgery Center,15,77-0590285,15,1679696157,16,55 Coburg Road,,Eugene,OR,97401,541-743-2500,541-743-2517,"15, 16",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,18,,,01-01-2014,2,,,,,,,Y,4,12 months,4,,,,,,,,,15M,from date the Member received services,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3BD,in advance of the audit,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date the claim was originally paid or denied,10,,,,30D,from receipt of refund request,11,,,,,,,,,,,,,Ancillary,18,,,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge master increase over any consecutive 12 month period will be capped at 3%,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Ambulatory Surgery Center fee schedule,18,2013 published on January 1,18,1.6105,18,,,,,,,,,"Y, CPT 27446 reimbursed at flat rate of $16,700",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement for all services related to the Never Event or for any medical services provided as a result of a Never event occurring,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"Medically necessary supplies that are not usually included in service perform, services, drugs, equipment, or procedures that are not assigned Ambulatory Payer Group (APG) or Classification (APC)",,% of billed charges,,,0.7,,,,Y,18,,,% of fee schedule,CMS Medicare DMEPOS fee schedule,2013 published on January 1,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",Y,19,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges, not to exceed acquisition cost plus 10%",,,1,,,,Y,19,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges, not to exceed acquisition cost plus 10%",,,1,,,implants that are classified as device intensive per CMS guidelines are not separately reimbursable,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,Medicare Part B Drugs (including injectables and cancer drugs),,% of average sales price (ASP),CMS Medicare Average Sales Price (ASP) for Medicare Part B Drugs,current,1.06,"If there is no Medicare ASP for certain drug, reimbursement based on Wholesale Acquisition Cost (WAC)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,secondary procedures performed on same day as primary procedures,,% of allowed amount,,,0.5,,,,Y,19,tertiary procedures performed on same day as primary procedures,,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda11,Moda11,Moda11,"Moda11_Moda Health Plan, Inc._Custom_2015-08-01 COMM Amend FE - Slocum Surgery Center_Commercial_8-1-2015",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Custom_2015-08-01 COMM Amend FE - Slocum Surgery Center,Custom_2015-08-01 COMM Amend FE - Slocum Surgery Center,Custom - Ancillary,ERROR,,"Amendment to the Participating Provider Agreement between ODS Health Plan, Inc. and Slocum Surgery Center for Commercial Benefit Plans",1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,3,"ODS Health Plan, Inc.",1,Slocum Surgery Center,1,,,Slocum Surgery Center,3,77-0590285,3,1679696157,4,55 Coburg Road,,Eugene,OR,97401,541-743-2500,541-743-2517,"3, 4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,6,,,01-08-2015,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,after the date Moda receives the claim,1,,,,30D,after the date Moda receives the claim,1,,,,30D,in advance of the audit,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2015,6,31-07-2016,6,Ancillary,6,Commercial,1,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,6,,,,,,Y,6,yearly increase,6,169% of 2105 Medicare ambulatory surgery center rase as published by CMS January 1,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge master increase over any consecutive 12 month period will be capped at 2%,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,N,,Billed charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,6,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Ambulatory Surgery Center fee schedule,6,2015 published on January 1,6,1.63,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"Medically necessary supplies that are not usually included in service perform, services, drugs, equipment, or procedures that are not assigned Ambulatory Payer Group (APG) or Classification (APC)",,% of billed charges,,,0.7,,,,Y,7,,,% of fee schedule,CMS Medicare DMEPOS fee schedule,2015 published on January 1,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",Y,7,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges, not to exceed acquisition cost plus 10%",,,1,,,,Y,7,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges, not to exceed acquisition cost plus 10%",,,1,,,implants that are classified as device intensive per CMS guidelines are not separately reimbursable; additional prosthetic implants billed with L8699 not eligible for separate reimbursement,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,Medicare Part B Drugs (including injectables and cancer drugs),,% of average sales price (ASP),CMS Medicare Average Sales Price (ASP) for Medicare Part B Drugs,current,1.06,"If there is no Medicare ASP for certain drug, reimbursement based on Wholesale Acquisition Cost (WAC)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,subsequent procedures performed on same day as primary procedures,,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,"See ""Moda11_SlocumSurgCarveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ3,CNCNJ3,CNCNJ3,CNCNJ3_Centene_St. Mary_Fac1_2. 46-3499370_PrimeHealthcareServices_Amendment_ICMSupportingDocuments_553282_2018_Medicaid_10-1-2018,Lexi,QC Complete,Centene,St. Mary_Fac1_2. 46-3499370_PrimeHealthcareServices_Amendment_ICMSupportingDocuments_553282_2018,St. Mary's General Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,Prime Healthcare Services dba St. Mary's General Hospital,1,,,Prime Healthcare Services dba St. Mary's General Hospital,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2018,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,of its receipt of the Clean claim,2,,,,30D,of its receipt of the Clean claim,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,IP Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's usual and customary billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of DRG Fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,New Jersey Medicaid/Family Care Behavioral Health DRG fee schedule,2,on date services are rendered,2,1,2,,,,,,,,,"Y, Administrative rate (rev code 199) reimbursed 50% of New jersey Medicaid/Family Care Behavioral Health DRG fee schedule",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ3,CNCNJ3,CNCNJ3,CNCNJ3_Centene_St. Mary_Fac1_2. 46-3499370_PrimeHealthcareServices_Amendment_ICMSupportingDocuments_553282_2018_Medicaid_10-1-2018,Lexi,QC Complete,Centene,St. Mary_Fac1_2. 46-3499370_PrimeHealthcareServices_Amendment_ICMSupportingDocuments_553282_2018,St. Mary's General Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,Prime Healthcare Services dba St. Mary's General Hospital,1,,,Prime Healthcare Services dba St. Mary's General Hospital,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2018,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,of its receipt of the Clean claim,2,,,,30D,of its receipt of the Clean claim,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,OP Behavioral Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's usual and customary billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,New Jersey Medicaid/Family Care Behavioral Health fee schedule,2,on date services are rendered,2,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ4,CNCNJ4,CNCNJ4,CNCNJ4_Centene_St. Joseph_Fac2_MEDICAID 22-1487602 Amendment_121367_Medicaid_1-1-2023,Lexi,QC Complete,Centene,St. Joseph_Fac2_MEDICAID 22-1487602 Amendment_121367,St. Joseph's Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42675,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,St. Joseph's Regional Medical Center,1,,,St. Joseph's Regional Medical Center,2,22-1487602,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,IP,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,New Jersey Medicaid/Family Care inpatient prospective payment system rates of Diagnosis Related Groups (DRG),3,on the date of Member's discharge,3,1.07,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ4,CNCNJ4,CNCNJ4,CNCNJ4_Centene_St. Joseph_Fac2_MEDICAID 22-1487602 Amendment_121367_Medicaid_1-1-2023,Lexi,QC Complete,Centene,St. Joseph_Fac2_MEDICAID 22-1487602 Amendment_121367,St. Joseph's Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42675,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,St. Joseph's Regional Medical Center,1,,,St. Joseph's Regional Medical Center,2,22-1487602,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,OP,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,New Jersey Medicaid/Family Care outpatient fee schedule or hospital specific payment amount for outpatient services,3,on the date services are rendered,3,1.07,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10_Centene_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,Boilerplate - Facility,ERROR,,Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Hope Community Services, Inc.",1,,,"Hope Community Services, Inc.",13,73-1098634,13,,,6100 S. Walker Avenue,,Oklahoma City,OK,73139,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,10-06-2021,13,,,10-06-2024,9,Y,9,1 year,9,,,,,,,,,,,,6M,from date Covered Services provided,30,,,,6M,Initial submission,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,41,Medicaid,41,,,,,,,,,,IP,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,41,N,,% of fee schedule,41,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Medicaid fee schedule,41,,,1,41,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10_Centene_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,Boilerplate - Facility,ERROR,,Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Hope Community Services, Inc.",1,,,"Hope Community Services, Inc.",13,73-1098634,13,,,6100 S. Walker Avenue,,Oklahoma City,OK,73139,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,10-06-2021,13,,,10-06-2024,9,Y,9,1 year,9,,,,,,,,,,,,6M,from date Covered Services provided,30,,,,6M,Initial submission,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,41,Medicaid,41,,,,,,,,,,OP,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,41,N,,Allowable charges,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,41,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,41,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Medicaid fee schedule,41,,,1,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10_Centene_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community_Medicare_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,Boilerplate - Facility,ERROR,,Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Hope Community Services, Inc.",1,,,"Hope Community Services, Inc.",13,73-1098634,13,,,6100 S. Walker Avenue,,Oklahoma City,OK,73139,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,10-06-2021,13,,,10-06-2024,9,Y,9,1 year,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,53,Medicare,53,,,,,,,,,,IP,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,53,N,,% of fee schedule,53,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule,53,current,53,1,53,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10,CNCOK10_Centene_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community_Medicare_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_49186_5 - Hope Community,Boilerplate - Facility,ERROR,,Participating Provider Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Hope Community Services, Inc.",1,,,"Hope Community Services, Inc.",13,73-1098634,13,,,6100 S. Walker Avenue,,Oklahoma City,OK,73139,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,10-06-2021,13,,,10-06-2024,9,Y,9,1 year,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,53,Medicare,53,,,,,,,,,,OP,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,N,,Allowable charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,53,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare fee schedule,53,in effect on the date of service,53,1,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ9,CNCAZ9,CNCAZ9,CNCAZ9_Centene_Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071_Medicaid_8-7-2018,Lexi,QC Complete,Centene,Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071,Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Hospital Services Agreement",3,Base Contract,3,,,,,,,Y,3,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",3,"Bullhead City Hospital Corporation dba Western Arizona Regional Medical Center and Silver Creek MRI, LLC",3,,,Provider,3,86-1027746,3,,,4000 Meridian Blvd,,Franklin,TN,37067,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,07-08-2018,3,,,,,,,Y,15,1 year,15,,,,,,,,,6M,of rendering of Covered Services,"11, 12",,,,12M,from date of service,13,,,,60D,from receipt of bills correctly submitted,26,,,,60D,from receipt of bills correctly submitted,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,"26, 27",Medicaid,"26, 27",,,,,,,,,,Inpatient,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,27,N,,% of AHCCCS Inpatient Reimbursement Methodology,27,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Inpatient Reimbursement Methodology,27,current,27,1.05,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,% of AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,current,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ9,CNCAZ9,CNCAZ9,CNCAZ9_Centene_Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071_Medicaid_8-7-2018,Lexi,QC Complete,Centene,Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071,Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Hospital Services Agreement",3,Base Contract,3,,,,,,,Y,3,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",3,"Bullhead City Hospital Corporation dba Western Arizona Regional Medical Center and Silver Creek MRI, LLC",3,,,Provider,3,86-1027746,3,,,4000 Meridian Blvd,,Franklin,TN,37067,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,07-08-2018,3,,,,,,,Y,15,1 year,15,,,,,,,,,6M,of rendering of Covered Services,"11, 12",,,,12M,from date of service,13,,,,60D,from receipt of bills correctly submitted,26,,,,60D,from receipt of bills correctly submitted,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,"26, 27",Medicaid,"26, 27",,,,,,,,,,Outpatient,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,27,N,,% of AHCCCS Outpatient Reimbursement Methodology,27,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Inpatient Reimbursement Methodology,27,current,27,1.05,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,% of AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,current,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ9,CNCAZ9,CNCAZ9,CNCAZ9_Centene_Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071_Medicaid_8-7-2018,Lexi,QC Complete,Centene,Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071,Fac1_Bullhead City_Western Arizona Med Center - 860982071,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, Inc. Hospital Services Agreement",3,Base Contract,3,,,,,,,Y,3,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",3,"Bullhead City Hospital Corporation dba Western Arizona Regional Medical Center and Silver Creek MRI, LLC",3,,,Provider,3,86-1027746,3,,,4000 Meridian Blvd,,Franklin,TN,37067,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,07-08-2018,3,,,,,,,Y,15,1 year,15,,,,,,,,,6M,of rendering of Covered Services,"11, 12",,,,12M,from date of service,13,,,,60D,from receipt of bills correctly submitted,26,,,,60D,from receipt of bills correctly submitted,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,"26, 27",Medicaid,"26, 27",,,,,,,,,,Free Standing Radiology,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,Y,,% of AHCCCS Physician Fee Schedule,27,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Physician Fee Schedule,27,current,27,0.9,27,,,,,,,,,,,Y,,,,Provider's charges,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,% of AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,current,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ10,CNCAZ10,CNCAZ10,CNCAZ10_Centene_Fac2_Yavapai Commuity Hos Association_2_Medicaid_10-1-2018,Lexi,Ready for QC,Centene,Fac2_Yavapai Commuity Hos Association_2,Fac2_Yavapai Commuity Hos Association_2,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Amendment No. 1 to the Hospital Services Agreement between Care1st Health Plan Arizona, Inc. and Yavapal Regional Medical Center Physician Care, LLC.",1,Amendment,1,1,1,Hospital Services Agreement ,1,43339,1,Y,1,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",1,"Yavapal Regional Medical Center Physician Care, LLC",1,,,"Yavapal Regional Medical Center Physician Care, LLC",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2018,1,01-10-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,1,,,,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,"If the provider's Readmission Rate is less than 14% in 1 year, they will qualify for an incentive amount for saved readmissions at $2,000 per saved readmission",30 days,,,"$2,000 X readmission saved (# of discharges*14%-# of actual readmissions)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ11,CNCAZ11,CNCAZ11,CNCAZ11_Centene_Fac3_Phoenix Children Hosp_2_Medicaid_10-1-2014,Lexi,QC Complete,Centene,Fac3_Phoenix Children Hosp_2,Fac3_Phoenix Children Hosp_2,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Second Amendment to the Care1st Health Plan Arizona, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,2,1,Hospital Services Agreement ,1,37956,1,Y,3,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",1,Phoenix Children's Hospital,1,,,Phoenix Children's Hospital,3,86-0422559,3,,,1919 E Thomas Road,"Bldg. 2108, #101",Phoenix,AZ,85016,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6M,from discharge of Member,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,5,,,,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of AHCCCS Inpatient Reimbursement Methodology,5,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Inpatient Reimbursement Methodology,5,current,5,1,5,,,,,,,,, Reimbursement methodology cannot exceed Hospital's billed charges,5,Y, Reimbursement methodology cannot exceed Hospital's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,, % of AHCCCS Outlier Standard Methodology,AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,current,"98% within 15 days of receipt of clean claim, 99% within 16-25 days of receipt of clean claim, 100% within 26 or more days of receipt of clean claim",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ11,CNCAZ11,CNCAZ11,CNCAZ11_Centene_Fac3_Phoenix Children Hosp_2_Medicaid_10-1-2014,Lexi,QC Complete,Centene,Fac3_Phoenix Children Hosp_2,Fac3_Phoenix Children Hosp_2,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Second Amendment to the Care1st Health Plan Arizona, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,2,1,Hospital Services Agreement ,1,37956,1,Y,3,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",1,Phoenix Children's Hospital,1,,,Phoenix Children's Hospital,3,86-0422559,3,,,1919 E Thomas Road,"Bldg. 2108, #101",Phoenix,AZ,85016,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6M,from discharge of Member,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,5,,,,,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of AHCCCS Outpatient Reimbursement Methodology,5,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS Outpatient Reimbursement Methodology,5,current,5,1,5,,,,,,,,,Reimbursement methodology cannot exceed Hospital's billed charges,5,Y,Reimbursement methodology cannot exceed Hospital's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,, % of AHCCCS Outlier Standard Methodology,AHCCCS Outlier Reimbursement Methodology,current,"98% within 15 days of receipt of clean claim, 99% within 16-25 days of receipt of clean claim, 100% within 26 or more days of receipt of clean claim",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX3,MOHTX3,MOHTX3,MOHTX3_Molina Healthcare of TX_AGMT - HSA - TEXAS HEALTH RESOURCES - 75-6001743 MU.pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,AGMT - HSA - TEXAS HEALTH RESOURCES - 75-6001743 MU.pdf,Texas Health Resources,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,24,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Texas Health Resources,1,,,Provider,24,,,,,500 E Border St,#122,Arlington,TX,76010,,,22,,,,,,,"See ""MOHTXHealthResourcesProvRoster"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-01-2011,24,,,31-12-2011,19,N,19,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,8,,,,,,,,,,30D,from date claim is received (receipt date is 5 business days following submission to Health plan for non-electronic claims),8,,,,30D,from date claim is received (receipt date is next business day following submission to health plan for electronic claims),8,,,,180D,past the date of service,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from date of payment,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,30,HMO,HMO,,,,,,CHIP,"30, 31",Inpatient,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,claims not adjudicated within 30 days,8,0.18,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,31,N,,% of fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,31,in effect on 8/31/2010,31,1.1,31,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"Surgery performed on wrong body part, wrong patient, or wrong surgical procedure performed on a patient",,No payment is due by Molina for Provider charges associated with Never Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX3,MOHTX3,MOHTX3,MOHTX3_Molina Healthcare of TX_AGMT - HSA - TEXAS HEALTH RESOURCES - 75-6001743 MU.pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,AGMT - HSA - TEXAS HEALTH RESOURCES - 75-6001743 MU.pdf,Texas Health Resources,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,24,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Texas Health Resources,1,,,Provider,24,,,,,500 E Border St,#122,Arlington,TX,76010,,,22,,,,,,,"See ""MOHTXHealthResourcesProvRoster"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-01-2011,24,,,31-12-2011,19,N,19,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,8,,,,,,,,,,30D,from date claim is received (receipt date is 5 business days following submission to Health plan for non-electronic claims),8,,,,30D,from date claim is received (receipt date is next business day following submission to health plan for electronic claims),8,,,,180D,past the date of service,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from date of payment,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,30,HMO,HMO,,,,,,CHIP,"30, 31",Outpatient,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,claims not adjudicated within 30 days,8,0.18,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,31,N,,% of fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,31,in effect on 8/31/2010,31,1.1,31,,,,,,,,,"If parties are unable to develop a fee schedule equal to 110% of Texas Medicaid and amend agreement by 12/31/2010, agreement shall not take effect and automatically terminate on 1/1/2011",31,Y,"If parties are unable to develop a fee schedule equal to 110% of Texas Medicaid and amend agreement by 12/31/2010, agreement shall not take effect and automatically terminate on 1/1/2011",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"Surgery performed on wrong body part, wrong patient, or wrong surgical procedure performed on a patient",,No payment is due by Molina for Provider charges associated with Never Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX3,MOHTX3,MOHTX3,MOHTX3_Molina Healthcare of TX_AGMT - HSA - TEXAS HEALTH RESOURCES - 75-6001743 MU.pdf_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,AGMT - HSA - TEXAS HEALTH RESOURCES - 75-6001743 MU.pdf,Texas Health Resources,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,24,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Texas Health Resources,1,,,Provider,24,,,,,500 E Border St,#122,Arlington,TX,76010,,,22,,,,,,,"See ""MOHTXHealthResourcesProvRoster"" tab",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-01-2011,24,,,31-12-2011,19,N,19,,,,,90D,prior to implementing a change,11,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,8,,,,,,,,,,30D,from date claim is received (receipt date is 5 business days following submission to Health plan for non-electronic claims),8,,,,30D,from date claim is received (receipt date is next business day following submission to health plan for electronic claims),8,,,,180D,past the date of service,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from date of payment,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,30,,,,,,,,STAR+PLUS,"30, 31",Outpatient,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,claims not adjudicated within 30 days,8,0.18,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,31,N,,% of fee schedule,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,31,in effect on 8/31/2010,31,1.1,31,,,,,,,,,"If parties are unable to develop a fee schedule equal to 110% of Texas Medicaid and amend agreement by 12/31/2010, agreement shall not take effect and automatically terminate on 1/1/2011",31,Y,"If parties are unable to develop a fee schedule equal to 110% of Texas Medicaid and amend agreement by 12/31/2010, agreement shall not take effect and automatically terminate on 1/1/2011",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"Surgery performed on wrong body part, wrong patient, or wrong surgical procedure performed on a patient",,No payment is due by Molina for Provider charges associated with Never Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab","27, 28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",,,,,,,,STAR,"33,34",Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Inpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Outpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.05,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab","27, 28, 29",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",,,,,,,,STAR,"33,34",Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Outpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.03,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",HMO,HMO,,,,,,CHIP,"33,34",Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Inpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Outpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.05,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",HMO,HMO,,,,,,CHIP,"33,34",Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Outpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.03,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",,,,,,,,CHIP Perinate,"33,34",Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Inpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Outpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.05,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",,,,,,,,CHIP Perinate,"33,34",Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Outpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.03,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",,,,,,,,STAR+PLUS,"33,34",Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Inpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Outpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.05,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21,MOHTX21_Molina Healthcare of TX_Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate_HSA_EFF03012012_Children's Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,Children's Medical Center of Dallas,1,,,Children's Medical Center of Dallas,25,75-0800628,26,1194743013,26,1935 Medical District Drive,,Dallas,TX,75235,214-456-7000,,"23, 26",,,,,,,"See ""MOHChildrensMedCenterProvRoster"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,1,01-03-2012,25,,,,,Y,19,1 year,19,,,90D,prior to implementing a change,12,,,,95D,from date of Covered Services that are subject of the claim,9,,,,,,,,,,30D,from date claim is received,10,,,,30D,from date claim is received,10,,,,,,,,,,120D,from initial denial,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,180D,from date of remittance advice,13,,,,,,,,,,30D,from it receipt,13,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"33, 34",,,,,,,,STAR+PLUS,"33,34",Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,claims not adjudicated within 30 days,10,0.18,10,Provider is limited to an annual aggregate CMD Increase not to exceed 5% for each 12 month period thereafter,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,% of Outpatient TEFRA Base Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital's Inpatient TEFRA Base Rate,34,current,34,1.03,34,,,,,,,,,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall not exceed amount equivalent to Medicare allowable payment rate",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX6,MOHTX6,MOHTX6,MOHTX6_Molina Healthcare of TX_IASIS FULLY EXECUTED MP_0001_NEW 9.7.16_Marketplace_10-1-2016,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,IASIS FULLY EXECUTED MP_0001_NEW 9.7.16,IASIS Healthcare,Boilerplate - Facility,ERROR,,Second Amendment to Molina Healthcare of Texas Hospital Services Agreement Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment,1,Amendment,1,2,1,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Odess Regional Medical Center, Southwest General Hospital, The Medical Center of Southeast Texas, The Medical Center of Southeast Texas - Victory Campus, Brim Healthcare of Texas dba Wadley Regional Medical Center, SJ Medical Center dba St. Joseph Medical Center, and St. Joseph Medical Center - The Heights",1,,,IASIS Healthcare,1,,,,,117 Seaboard Lane,Bldg. E,Franklin,TN,37067,,,1,,,,,,,"See ""MOHIASISHealthcareProvRoster"" tab",5,"See ""MOHIASISHealthcareProvRoster"" tab",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,Provider provides health services,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,Provider receives payment,6,,,,60D,receipt of notice of alleged Overpayment,6,,,,,,01-10-2016,1,30-09-2017,5,Institutional,1,Marketplace,5,,,,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare DRG,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider specific Medicare DRG,5,most current in place at time of discharge,5,1.3,5,,,,,,,,,"Any service not included in Medicare pricer, New Services, and/or services not specifically addressed reimbursed at 50% billed charges; Reimbursement starting on 10/1/2017 is 132%, starting on 10/1/2018 135%",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,Emergency room services that result in inpatient admission paid under inpatient reimbursement methodology (not APC Pricer),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"If there is no payment rate in most current version of Medicare DRG Pricer on date of service, reimbursement is 50% of Billed Charges",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX6,MOHTX6,MOHTX6,MOHTX6_Molina Healthcare of TX_IASIS FULLY EXECUTED MP_0001_NEW 9.7.16_Marketplace_10-1-2016,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,IASIS FULLY EXECUTED MP_0001_NEW 9.7.16,IASIS Healthcare,Boilerplate - Facility,ERROR,,Second Amendment to Molina Healthcare of Texas Hospital Services Agreement Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment,1,Amendment,1,2,1,Hospital Services Agreement ,1,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Odess Regional Medical Center, Southwest General Hospital, The Medical Center of Southeast Texas, The Medical Center of Southeast Texas - Victory Campus, Brim Healthcare of Texas dba Wadley Regional Medical Center, SJ Medical Center dba St. Joseph Medical Center, and St. Joseph Medical Center - The Heights",1,,,IASIS Healthcare,1,,,,,117 Seaboard Lane,Bldg. E,Franklin,TN,37067,,,1,,,,,,,"See ""MOHIASISHealthcareProvRoster"" tab",5,"See ""MOHIASISHealthcareProvRoster"" tab",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,Provider provides health services,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,Provider receives payment,6,,,,60D,receipt of notice of alleged Overpayment,6,,,,,,01-10-2016,1,30-09-2017,5,Institutional,1,Marketplace,5,,,,,,,,,,Outpatient,5,,,,,,Y,5,% increase,5,"Reimbursement starting on 10/1/2017 is 132%, starting on 10/1/2018 135%",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare APC Price,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare APC price,5,most current ,5,1.3,5,,,,,,,,,"Any service not included in OPPS, New Services, and/or services not specifically addressed reimbursed at 50% billed charges",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of Medicare,using applicable Medicare methodology,then current,1.3,reimbursement will be at 50% of provider's billed charges where a code does not exist,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,According to Medicare surgery rules ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"For services not included in Medicare OPPS or which a Medicare fee schedule does not exist, reimbursement is at 50% Billed Charges",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,CHIP,"16, 17",Inpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,17,current,17,1.13,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges when Threshold  is exceeded,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,10000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall be 35% of Provider's billed charges",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,CHIP,"16, 17",Outpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of Provider's billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.35,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"99281, 99282, 99283",CPT codes,Fixed rate,,,51.36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Marketplace_10-15-2022,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,"16, 17",,,,,,,,,,Inpatient,"17, 18",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.7,18,,,,,,,,,Y,18,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Y, See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" Tab",18,"Y, See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" Tab",,"Y, See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" Tab","Y, See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" Tab","Y, See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" Tab","Y, See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" Tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,,,% of billed charges if line items excess of threshold,,,0.7,"J3399 reimbursed at WAC+1%; Q2042, J2326 reimbursed at WAC+5%",,,5000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Marketplace_10-15-2022,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,"16, 17",,,,,,,,,,Outpatient,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,18,N,,% of billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.7,18,,,,,,,,,Y,18,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,,,,,,,"J3399 reimbursed at WAC+1%; Q2042, J2326 reimbursed at WAC+5%",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,STAR,5,Inpatient,"5, 6, 7",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's allowable billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG) reimbursement methodology and applicable outlier provisions,5,,,,,,,,,,,,,,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG),5,current,5,1,,11000,5,,,,,APR-DRG,5,Y,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"001-1, 001-2, 001-3, 001-4, 002-1, 002-2, 002-3,002-4, 440-1, 440-2, 440-3,440-4",APR-DRG,% of allowable charge,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274, 278 and 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966",Revenue Code and CPT/HCPCS code,% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,800000,40% of allowable billed charge,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"004-1, 004-2, 004-3, 004-4, 583-1, 583-2, 583-3, 583-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,Y,"5, 6","841-1, 841-2, 841-3, 841-4, 842-1, 842-2, 842-3, 842-4, 843-1, 843-2, 843-3, 843-4, 844-1, 844-2, 844-3, 844-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,STAR,5,Outpatient,"7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,N,,Provider's allowable billed charges,7,,,"Clinic E&M Visits Revenue Code:510 &
+All other outpatient services (aside from Lab, radiology, and ER)",7,,,,,,,,,,,,,,,,,0.31,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"7, 8","274, 278 and 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966","Revenue Code and
+CPT/HCPCS code",% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicare Advantage_1-1-2021,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,6M,Providing services that are subject of the claim,11,,,,,,,,,,60D,delivered by provider,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicare Advantage,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,Provider's billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,8,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,8,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicare fee schedule (adjusted for place of service or geography), inclusive of DSH and IME",8,as of the date of service,8,1.05,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicare_1-1-2021,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,6M,Providing services that are subject of the claim,11,,,,,,,,,,60D,delivered by provider,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicare,8,,,,,,,,MA-SNP,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,Provider's billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,8,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,8,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicare fee schedule (adjusted for place of service or geography), inclusive of DSH and IME",8,as of the date of service,8,1.05,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid/Medicare_1-1-2021,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,6M,Providing services that are subject of the claim,11,,,,,,,,,,60D,delivered by provider,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid/Medicare,10,,,,,,,,Duals,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,,Provider's billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare fee schedule,10,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicare fee schedule (adjusted for place of service or geography), inclusive of DSH and IME",10,as of the date of service,10,1.05,10,,,,,,,,,,,," in event Provider bills for services covered by Medicaid or that are primary to Medicaid, % of Medicaid fee schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,10,in effect on the Date of Service,10,1.07,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,95D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,"30D, 21D",30; 21 for pharmacy days from date claim is received,27,30D,,10,"30D,18D",date claim is received,27,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,120D,initial denial,28,,,,120D,date of remittance advice,28,,,,120D,date of remittance advice,28,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicaid,"17, 18",,,,,,,,STAR,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,claims not adjudicated within 30 days,27,0.18,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,18,current year in effect on Date of service,18,1.06,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicaid fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 25% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,95D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,"30D, 21D",30; 21 for pharmacy days from date claim is received,27,30D,,10,"30D,18D",date claim is received,27,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,120D,initial denial,28,,,,120D,date of remittance advice,28,,,,120D,date of remittance advice,28,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicaid,"17, 18",,,,,,,,STAR+PLUS,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,claims not adjudicated within 30 days,27,0.18,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,18,current year in effect on Date of service,18,1.06,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicaid fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 25% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,95D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,"30D, 21D",30; 21 for pharmacy days from date claim is received,27,30D,,10,"30D,18D",date claim is received,27,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,120D,initial denial,28,,,,120D,date of remittance advice,28,,,,120D,date of remittance advice,28,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicaid,"17, 18",,,,,,,,STAR Kids,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,claims not adjudicated within 30 days,27,0.18,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,18,current year in effect on Date of service,18,1.06,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicaid fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 25% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,95D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,"30D, 21D",30; 21 for pharmacy days from date claim is received,27,30D,,10,"30D,18D",date claim is received,27,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,120D,initial denial,28,,,,120D,date of remittance advice,28,,,,120D,date of remittance advice,28,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicaid,"17, 18",,,,,,,,CHIP Perinatal,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,claims not adjudicated within 30 days,27,0.18,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,18,current year in effect on Date of service,18,1.06,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicaid fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 25% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,95D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,"30D, 21D",30; 21 for pharmacy days from date claim is received,27,30D,,10,"30D,18D",date claim is received,27,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,120D,initial denial,28,,,,120D,date of remittance advice,28,,,,120D,date of remittance advice,28,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicaid,"17, 18",,,,,,,,CHIP MCO,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,claims not adjudicated within 30 days,27,0.18,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,18,current year in effect on Date of service,18,1.06,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicaid fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 25% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicaid_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,95D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,"30D, 21D",30; 21 for pharmacy days from date claim is received,27,30D,,10,"30D,18D",date claim is received,27,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,120D,initial denial,28,,,,120D,date of remittance advice,28,,,,120D,date of remittance advice,28,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicaid,"17, 18",,,,,,,,CHIP RSA,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,claims not adjudicated within 30 days,27,0.18,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,18,current year in effect on Date of service,18,1.06,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicaid fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 25% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicare Advantage_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,180D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,,,,30D,,10,,,,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicare Advantage,"17, 18",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,18,current year in effect on Date of service,18,1.05,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicare fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 35% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicare_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,180D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,,,,30D,,10,,,,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicare,"17, 18",,,,,,,,MA-SNP,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,18,current year in effect on Date of service,18,1.05,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In event there is no payment rate in Texas Medicare fee schedule as of the date of service, reimbursement will be 35% of Provider's billed charges",18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Medicaid/Medicare_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,180D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,"30D, 21D",30; 21 for pharmacy days from date claim is received,27,30D,,10,"30D,18D",date claim is received,27,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,120D,initial denial,28,,,,120D,date of remittance advice,28,,,,120D,date of remittance advice,28,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Medicaid/Medicare,"17, 19",,,,,,,,STAR+PLUS Medicare-Medicaid Program,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,N,,% of fee schedule,19,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicare fee schedule (adjusted for place of service or geography), inclusive of DSH and IME",19,current,19,1.05,,,,,,,,,,,,N,,,," in event Provider bills for services covered by Medicaid or that are primary to Medicaid, Provider's billed charges",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,," in event Provider bills for services covered by Medicaid or that are primary to Medicaid, % of Medicaid fee schedule",19,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid,19,current year in effect on date of service,19,1.06,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Marketplace_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,180D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,,,,30D,,10,,,,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Marketplace,"17, 19, 20",,,,,,,,,,Inpatient,"19, 20",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,N,,Provider's billed charges,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare DRG rate,"19, 20",,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare DRG ,"19, 20",current year,"19, 20",1.55,20,,,,,,,,,"Y, no reimbursement for any add on payments, adjustments, or deductions that are only allowed for Medicare product (including but limited to uncompensated DSH, operating and capital DSH,  operating and capital IME, direct graduate medical education expense payment, and deductions for sequestration)",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,"See ""MOHMissionHospCarveouts"" tab",,"See ""MOHMissionHospCarveouts"" tab",,,"See ""MOHMissionHospCarveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,"See ""MOHMissionHospCarveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4,MOHTX4_Molina Healthcare of TX_HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter_Marketplace_References effective date on signature page,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,HSA_EFF TBD_PrimeHealthcare_MissionRegionalMedicalCenter,Mission Hospital Inc DBA Mission Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"Mission Hospital, Inc. dba Mission Regional Medical Center",1,,,"Mission Hospital, Inc.",2,74-2206635,2,1205833985,2,900 S Bryan Rd,,Mission,TX,78572,956-323-9000,956-323-9102,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,References effective date on signature page,3,,,,,,,Y,12,,,,,,,,,,,180D,from date of service,10,,,,,,,,,,30D,,10,,,,30D,,10,,,,180D,after the date of payment of the claim that is subject of audit,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from date of payment,11,,,,45D,of its receipt of request,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,18,Marketplace,"17, 19, 20",,,,,,,,,,Outpatient,"19, 20",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,N,,Provider's billed charges,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare OPPS fee schedule,19,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare OPPS,20,current year - 2021 ,20,1.55,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,"See ""MOHMissionHospCarveouts"" tab",,"See ""MOHMissionHospCarveouts"" tab",,,"See ""MOHMissionHospCarveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda12,Moda12,Moda12,"Moda12_Moda Health Plan, Inc._Boilerplate_2020-01-01 COMM Amend FE (Beacon) - Portland Adventist Medical Center_Marketplace_1-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Boilerplate_2020-01-01 COMM Amend FE (Beacon) - Portland Adventist Medical Center,Boilerplate_2020-01-01 COMM Amend FE (Beacon) - Portland Adventist Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,"3, 4, 5",,,01-01-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2020,1,,,Institutional,"4, 5",Marketplace,"4, 5",Beacon,,"4, 5",,,,,,,Inpatient,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,N,,Provider's billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,Y,,,,CMS MS-DRG Weight * Conversion factor ,4,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,4,"October 1, 2019 (Version 37)",4,,,"Applicable MS-DRG Weight * $8,902 (Conversion Factor)",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,"If member is re-admitted with 7 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",7 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,452% of Compensation Rate,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda12,Moda12,Moda12,"Moda12_Moda Health Plan, Inc._Boilerplate_2020-01-01 COMM Amend FE (Beacon) - Portland Adventist Medical Center_Marketplace_1-1-2020",Lexi,QC Complete,"Moda Health Plan, Inc.",Boilerplate_2020-01-01 COMM Amend FE (Beacon) - Portland Adventist Medical Center,Boilerplate_2020-01-01 COMM Amend FE (Beacon) - Portland Adventist Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Amendment to the Participating Hospital Agreement between Moda Health Plan, Inc. and Portland Adventist Medical Center",1,Amendment,1,,,Participating Hospital Agreement,1,42339,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Portland Adventist Medical Center,1,,,Portland Adventist Medical Center,2,,,,,10123 SE Market Street,,Portland,OR,97216,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,"3, 4, 5",,,01-01-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2020,1,,,Institutional,"4, 5",Marketplace,"4, 5",Beacon,,"4, 5",,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 4%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare OPPS fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare OPPS ,5,in effect on date of service,5,1.831,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,Reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,H on OPPS list ,Status Indicator,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges",,,0.42,,,,Y,5,H on OPPS list ,Status Indicator,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges",,,0.42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,secondary procedures performed on same day as primary procedure,,% of allowed amount,,,0.5,,,,Y,5,subsequent procedures performed on same day as primary procedure,,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,"if hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. TC Component billed under revenue code for type of test or involved",,,,,,,Y,5,0960-0989,Revenue Codes,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. Professional component billed under revenue codes for professional services",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,18,,,,,,,Inpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,N,,% of Provider's Billed Charges,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,Y,,,,CMS MS-DRG Weight * Conversion factor ,19,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,19,"October 1, 2020 (Version 38)",19,,,"Applicable MS-DRG Weight * $24,200 (Conversion Factor)",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,470,CMS MS-DRGs,Case Rate,,,30000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,300% of Compensation Rate,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,619-621,CMS MS-DRGs,Case Rate,,,18000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,OHSU PPO for Good Samaritan Regional Medical Center and Albany General Hospital,PPO,18,,,,,,,Inpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,N,,% of Provider's Billed Charges,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,Y,,,,CMS MS-DRG Weight * Conversion factor ,19,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,19,"October 1, 2020 (Version 38)",19,,,"Applicable MS-DRG Weight * $24,200 (Conversion Factor)",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,470,CMS MS-DRGs,Case Rate,,,30000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,300% of Compensation Rate,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,619-621,CMS MS-DRGs,Case Rate,,,18000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,18,,,,,,,Outpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,N,,% of Provider's Billed Charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare OPPS fee schedule,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare OPPS ,20,in effect on date of service,20,4.22,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,21,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,,,"if hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. TC Component billed under revenue code for type of test or involved on a UB (facility claim)",,,,,,,Y,20,,,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. Professional component billed on CMS 1500 (professional claim) using CPT codes",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of Medicare OPPS,Medicare OPPS,in effect on date of service,140% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,OHSU PPO for Good Samaritan Regional Medical Center and Albany General Hospital,PPO,18,,,,,,,Outpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,N,,% of Provider's Billed Charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare OPPS fee schedule,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare OPPS ,20,in effect on date of service,20,4.22,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,21,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,,,"if hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. TC Component billed under revenue code for type of test or involved on a UB (facility claim)",,,,,,,Y,20,,,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. Professional component billed on CMS 1500 (professional claim) using CPT codes",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of Medicare OPPS,Medicare OPPS,in effect on date of service,140% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy for Good Samaritan Regional Medical Center and Albany General Hospital,,22,,,,,,,Inpatient,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,N,,% of Provider's Billed Charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,,,Y,,,,CMS MS-DRG Weight * Conversion factor ,23,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG,23,"October 1, 2020 (Version 38)",23,,,"Applicable MS-DRG Weight * $20,000 (Conversion Factor)",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,470,CMS MS-DRGs,Case Rate,,,30000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,300% of Compensation Rate,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,619-621,CMS MS-DRGs ,Case Rate,,,18000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services MU.pdf,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy for Good Samaritan Regional Medical Center and Albany General Hospital,,22,,,,,,,Outpatient,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% of Provider's Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare OPPS fee schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare OPPS ,24,in effect on date of service,24,3.43,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,25,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,"if hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. TC Component billed under revenue code for type of test or involved on a UB (facility claim)",,,,,,,Y,24,,,"If hospital bills for global service, indicating physician who rendered professional component is hospital employee, facility will split service into 2 components. Professional component billed on CMS 1500 (professional claim) using CPT codes",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of Medicare OPPS,Medicare OPPS,in effect on date of service,140% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,,,,,,,,PEBB and OEBB members for Good Samaritan Regional Medical Center and Albany General Hospital,26,Inpatient,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",27,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,% of Provider's Billed Charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,27,in effect on date of service,27,2,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,,,,,,,,PEBB and OEBB members for Good Samaritan Regional Medical Center and Albany General Hospital,26,Outpatient,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",27,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,% of Provider's Billed Charges,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,27,in effect on date of service,27,2,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,27,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of Medicare OPPS,Medicare OPPS,in effect on date of service,140% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,"28, 29",,,,,,,Inpatient and Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",30,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,N,,% of Provider's Billed Charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.97,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of billed charges,,,50% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy,,"28, 29",,,,,,,Inpatient and Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",30,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,N,,% of Provider's Billed Charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.97,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of billed charges,,,50% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,OHSU PPO for Samaritan Lebanon Community Hospital,PPO,"28, 29",,,,,,,Inpatient and Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",30,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,N,,% of Provider's Billed Charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.97,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of billed charges,,,50% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,"28, 29",,,,,,,Inpatient and Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",30,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,N,,% of Provider's Billed Charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.95,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of billed charges,,,50% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy,,"28, 29",,,,,,,Inpatient and Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",30,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,N,,% of Provider's Billed Charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.95,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of billed charges,,,50% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,OHSU PPO for Samaritan North Lincoln Hospital and Samaritan Pacific Communities Hospital,PPO,"28, 29",,,,,,,Inpatient and Outpatient,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",30,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,N,,% of Provider's Billed Charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.95,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,,Y,30,,,"If eligible for separate reimbursement under CMS guidelines, % of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost + 5%)",,,1,,,"Per CMS guidelines, no separate reimbursement on implants on procedures codes that are classified as device intensive",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,multiple surgeries or procedures,,follow CMS reimbursement policy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,Pre-admission tests within 3 days of inpatient admission should be included with the inpatient admission and not billed separately,3 calendar days,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"If member is re-admitted with 14 days for service within same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,"Presence of HCPC code listed in ""Site of Care Medication List""",,% of billed charges,,,50% (applies to entire claim),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,"31, 32",,,,,,,Professional Services ,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",33,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,N,,% of Provider's Billed Charges,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,32,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,32,2020 effective January 1 ,32,,,92,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of Billed charges,,,0.8,,,,Y,"32, 33",,,% of fee schedule,CMS Medicare fee schedule,2020,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"32, 33",,,$/ASA Base units,ASA methodology,most current,$/ base unit (15 minute intervals is the base unit) with conversion factor of $69.00,,,,Y,"32, 33",,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,current,1.2,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,33,,,reimbursed in accordance with CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,% of fee schedule,CMS Clinical Lab fee schedule,2020 available as of January 1,1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,Medicare RBRVS with conversion factor,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,2020 effective January 1 ,stated percentage on appropriate fee schedule with conversion factor of $92,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,Medicare RBRVS with conversion factor,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,2020 effective January 1 ,stated percentage on appropriate fee schedule with conversion factor of $92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy,,"31, 32",,,,,,,Professional Services ,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",33,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,N,,% of Provider's Billed Charges,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,32,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,32,2020 effective January 1 ,32,,,92,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of Billed charges,,,0.8,,,,Y,"32, 33",,,% of fee schedule,CMS Medicare fee schedule,2020,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"32, 33",,,$/ASA Base units,ASA methodology,most current,$/ base unit (15 minute intervals is the base unit) with conversion factor of $69.00,,,,Y,"32, 33",,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,current,1.2,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,33,,,reimbursed in accordance with CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,% of fee schedule,CMS Clinical Lab fee schedule,2020 available as of January 1,1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,Medicare RBRVS with conversion factor,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,2020 effective January 1 ,stated percentage on appropriate fee schedule with conversion factor of $92,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,Medicare RBRVS with conversion factor,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,2020 effective January 1 ,stated percentage on appropriate fee schedule with conversion factor of $92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,"OHSU PPO for Good Samaritan Regional Medical Center, Albany General Hospital, Samaritan Lebanon Community Hospital, Samaritan North Lincoln Hospital and Samaritan Pacific Communities Hospital, Samaritan Medical Supplies, Corvallis MRI, East Linn MRI LLC",PPO,"31, 32",,,,,,,Professional Services ,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",33,Yes,36,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,N,,% of Provider's Billed Charges,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,32,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,32,2020 effective January 1 ,32,,,92,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of Billed charges,,,0.8,,,,Y,"32, 33",,,% of fee schedule,CMS Medicare fee schedule,2020,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"32, 33",,,$/ASA Base units,ASA methodology,most current,$/ base unit (15 minute intervals is the base unit) with conversion factor of $69.00,,,,Y,"32, 33",,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,current,1.2,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,33,,,reimbursed in accordance with CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,% of fee schedule,CMS Clinical Lab fee schedule,2020 available as of January 1,1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,Medicare RBRVS with conversion factor,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,2020 effective January 1 ,stated percentage on appropriate fee schedule with conversion factor of $92,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,,,Medicare RBRVS with conversion factor,Medicare RBRVS fee schedule using Site of Service Based RVU,2020 effective January 1 ,stated percentage on appropriate fee schedule with conversion factor of $92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,"46, 47",,,,,,,Home Health and Hospice,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,N,,% of Provider's Billed Charges,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,48,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab","47, 48",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,then-current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy,,"46, 47",,,,,,,Home Health and Hospice,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,N,,% of Provider's Billed Charges,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,48,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab","47, 48",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,then-current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,"OHSU PPO for Good Samaritan Regional Medical Center, Samaritan Evergreen Hospice, Samaritan North Lincoln Hospital, Samaritan Pacific Communities Hospital",PPO,"46, 47",,,,,,,Home Health and Hospice,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,N,,% of Provider's Billed Charges,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,48,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab","47, 48",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,then-current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Connexus,,50,,,,,,,Specialty Pharmacy and Infusion Services,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,51,N,,% of Provider's Billed Charges,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,51,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",53-60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of Billed charges,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,then-current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,Synergy,,50,,,,,,,Specialty Pharmacy and Infusion Services,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,51,N,,% of Provider's Billed Charges,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,51,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",53-60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of Billed charges,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,then-current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda4,Moda4,Moda4,"Moda4_Moda Health Plan, Inc._2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services_Commercial_This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2021-07-15 COMM Agmt FE - Samaritan Health Services,Samaritan Health Services ,Custom - Multiple,ERROR,,"Moda Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement for Commercial Benefit Plans",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,15,"Moda Health Plan, Inc.",1,"Samaritan Health Services, Inc.",1,,,Samaritan Health Services,15,,,,,815 NW 9th Street,,Corvallis,OR,97330,,,15,,,,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Agreement shall be effective as of the date countersigned by Moda Health,1,15-07-2021,15,,,15-07-2022,10,Y,10,12 months,10,,,60D,prior notice of any such changes,13,,,,12M,from date Member received the services,7,,,,,,,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,after date Moda receives claim,8,,,,30D,in advance notice of such audit,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,8,,,,30D,from its receipt of refund request,8,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,1,OHSU PPO,PPO,50,,,,,,,Specialty Pharmacy and Infusion Services,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Charge master increase over fiscal year will be capped at 3%, excluding any charges that are determined based on invoice cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,51,N,,% of Provider's Billed Charges,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,51,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""ModaSamaritanCareveouts"" tab",53-60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,Procedures not listed and Procedures with Relativities not established,,% of Billed charges,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Fee Schedule,then-current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY11,FNY11,FNY11,FNY11_Fidelis NY_BoilerplateFac_Bertrand Chaffee Hospital - Amendment 4.17.15_Medicare Advantage_4-17-2015,Lexi,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateFac_Bertrand Chaffee Hospital - Amendment 4.17.15,BoilerplateFac_Bertrand Chaffee Hospital - Amendment 4.17.15,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement between New York State Catholic Health Plan, Inc. DBA Fidelis Care New York and Betrand Chaffee Hospital",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Agreement,1,36462,1,Y,4,"New York State Catholic Health Plan, Inc. dba Fidelis Care New York",1,Bertrand Chaffee Hospital,1,,,Bertrand Chaffee Hospital,4,160743921,4,1275553521,4,224 East Main Street,,Springville,NY,14141,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Acute Care Hospital,1,,,17-04-2015,1,References Effective Date defined in preamble,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"45D,30D",45; pharmacy 30 days of receipt for paper claims,13,,,,"30D,18D",date claim is received,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicare Advantage,5,,,5,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate (rates are all inclusive),5,,,0.98,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY11,FNY11,FNY11,FNY11_Fidelis NY_BoilerplateFac_Bertrand Chaffee Hospital - Amendment 4.17.15_Medicare Advantage_4-17-2015,Lexi,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateFac_Bertrand Chaffee Hospital - Amendment 4.17.15,BoilerplateFac_Bertrand Chaffee Hospital - Amendment 4.17.15,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement between New York State Catholic Health Plan, Inc. DBA Fidelis Care New York and Betrand Chaffee Hospital",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Agreement,1,36462,1,Y,4,"New York State Catholic Health Plan, Inc. dba Fidelis Care New York",1,Bertrand Chaffee Hospital,1,,,Bertrand Chaffee Hospital,4,160743921,4,1275553521,4,224 East Main Street,,Springville,NY,14141,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Acute Care Hospital,1,,,17-04-2015,1,References Effective Date defined in preamble,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"45D,30D",45; pharmacy 30 days of receipt for paper claims,13,,,,"30D,18D",date claim is received,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicare Advantage,5,,,5,,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,5,,,0.98,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of Medicare,,,0.98,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of Medicare,,,,,0.98,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicare fee schedule,,0.98,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of RBRVS rate,Medicare RBRVS,at date of service,0.98,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of RBRVS rate,Medicare RBRVS,at date of service,0.98,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8_Centene_Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment_Commercial_7-1-2021,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,Participating Provider Agreement Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,,,Y,6,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co., Inc.",1,,,Contracted Provider,6,210634562,25,1134125016,25,175 Madison Avenue,,Mount Holly,NJ,8060,609-914-6000,,25,,4138902,310057,,,25,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2021,1,,,,,,,Y,4,,,,,90D,Before the effective date,7,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt,4,,,,30D,of receipt,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,12,Exchange,,,,,,,,,"Ambulatory Surgery Center, Ambulance, Dialysis, Durable Medical Equipment, Home Health, Home Infusion, Imaging/Radiology, Laboratory, Physical Therapy, Clinic Facility",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,N,,Provider's billed charges,"12, 14",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,12,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS Rate/Methodology,12,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Rates/Methodology,12,current on date of service,12,2.1,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,"Delivery Per case (Mom and baby), Interim Labor (S4004)",HCPCS,case rate,,,"Deliver per case: $9,500; Interim Labor: $2750",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,Those not listed,,,Alternate fee Source,,1,,,,Y,13,,,"If DME item is rented, reimburse the rental fee to provider until it equals the purchase price",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,,,Reimbursement includes Ingenix gap codes,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,,,Reimbursement includes Ingenix gap codes,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8_Centene_Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment_Commercial_7-1-2021,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,Participating Provider Agreement Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,,,Y,6,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co., Inc.",1,,,Contracted Provider,6,210634562,25,1134125016,25,175 Madison Avenue,,Mount Holly,NJ,8060,609-914-6000,,25,,4138902,310057,,,25,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2021,1,,,,,,,Y,4,,,,,90D,Before the effective date,7,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt,4,,,,30D,of receipt,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,12,Exchange,,,,,,,,,Long Term Care/Rehabilitation/SNF,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,N,,Provider's billed charges,"15, 17",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,,,,,,,,,,,N,,,,% of applicable CMS Rate,15,,,,,,,,,,,,,,,,,applicable CMS rate,15,on date of service,15,2.1,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,16,Those not listed,,,Alternate fee Source,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8_Centene_Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment_Commercial_7-1-2021,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,Participating Provider Agreement Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,,,Y,6,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co., Inc.",1,,,Contracted Provider,6,210634562,25,1134125016,25,175 Madison Avenue,,Mount Holly,NJ,8060,609-914-6000,,25,,4138902,310057,,,25,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2021,1,,,,,,,Y,4,,,,,90D,Before the effective date,7,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt,4,,,,30D,of receipt,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,12,Exchange,,,,,,,,,Hospital services (inpatient and outpatient),18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will not exceed 8%,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,N,,Provider's billed charges,"18, 20",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,18,in effect on date of service,18,2.1,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,reimbursement for inpatient admission includes observation services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,Provider shall not bill or collect any reimbursement for any charges associated with Never Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,20,Those not listed,,,Alternate fee Source,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"including but not limited to laboratory, pathology, radiology, and medical/surgical supplies",,Payments made to any provider for inpatient covered services shall include any charges related to Member's pre-admission testing and procedures occurring within 72 hours prior to admission,72 hours,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8_Centene_Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment_Commercial_7-1-2021,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,Participating Provider Agreement Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,,,Y,6,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co., Inc.",1,,,Contracted Provider,6,210634562,25,1134125016,25,175 Madison Avenue,,Mount Holly,NJ,8060,609-914-6000,,25,,4138902,310057,,,25,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2021,1,,,,,,,Y,4,,,,,90D,Before the effective date,7,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt,4,,,,30D,of receipt,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,12,Exchange,,,,,,,,,Facility Behavioral Health services - Inpatient and Outpatient,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will not exceed 8%,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,N,N,Provider's billed charges,"21, 24",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS allowable,21,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS allowable rate,21,current,21,2.1,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,Provider shall not bill or collect any reimbursement for any charges associated with Never Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,"including but not limited to laboratory, pathology, radiology, and medical/surgical supplies",,Payments made to any provider for inpatient covered services shall include any charges related to Member's pre-admission testing and procedures occurring within 72 hours prior to admission,72 hours,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8,CNCNJ8_Centene_Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment_Commercial_7-1-2021,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult6_VirtuaMemorialHospitalofBurlington_Amendment,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,Participating Provider Agreement Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,,,Y,6,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Memorial Hospital Burlington Co., Inc.",1,,,Contracted Provider,6,210634562,25,1134125016,25,175 Madison Avenue,,Mount Holly,NJ,8060,609-914-6000,,25,,4138902,310057,,,25,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,"See ""CNCNJ8VirtualMemHosProvRoster"" tab",25-34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2021,1,,,,,,,Y,4,,,,,90D,Before the effective date,7,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt,4,,,,30D,of receipt,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Commercial,12,Exchange,,,,,,,,,Professional Behavioral Health services - Outpatient,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will not exceed 8%,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,N,N,Provider's billed charges,"21, 24",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,21,current year in effect on date of service,21,1.6,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,Provider shall not bill or collect any reimbursement for any charges associated with Never Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,"including but not limited to laboratory, pathology, radiology, and medical/surgical supplies",,Payments made to any provider for inpatient covered services shall include any charges related to Member's pre-admission testing and procedures occurring within 72 hours prior to admission,72 hours,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, If no established payment amount on fee schedule for covered service, reimbursement is 75% of Provider's billed charges",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicaid_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,receipt if submitted by other means than electronic,6,,,,40D,Receipt if submitted by  electronic means,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of IPPS DRG,2,,,,,,,,,,,,,,,,,New Jersey Medicaid/FamilyCare IPPS rates of DRG,2,on date of Member's discharge,2,1.1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicaid_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,receipt if submitted by other means than electronic,6,,,,40D,Receipt if submitted by  electronic means,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of outpatient fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,DMAHS Medicaid/FamilyCare outpatient fee schedule,2,on date services are rendered,2,1.1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicaid_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,receipt if submitted by other means than electronic,6,,,,40D,Receipt if submitted by  electronic means,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,Inpatient and Outpatient Behavioral Health Services,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,applicable New Jersey Medicaid/FamilyCare Behavioral Health fee schedule,2,,,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicaid_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,receipt if submitted by other means than electronic,6,,,,40D,Receipt if submitted by  electronic means,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,"2, 3",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,"See ""CNCNK6VirtuaHealthCarveouts"" tab",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% of billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicaid_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,receipt if submitted by other means than electronic,6,,,,40D,Receipt if submitted by  electronic means,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,Skilled Nursing Facility,"3, 4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,"See ""CNCNK6VirtuaHealthCarveouts"" tab","3, 4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicaid_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,receipt if submitted by other means than electronic,6,,,,40D,Receipt if submitted by  electronic means,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,Home Care and Hospice,"4, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,"See ""CNCNK6VirtuaHealthCarveouts"" tab","4, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicare_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,receipt,9,,,,45D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Medicare,7,,,,,,,,,,Inpatient,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,N,,Provider's usual and customary billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,% of IPPS MS-DRG,7,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare IPPS MS-DRGs,7,on date of Member's discharge,7,1.05,,,,,,,,,,"Y, operating indirect medical education, direct graduate medical education, and organ acquisition cost pass-through payment are excluded from MS-DRG and not reimbursable",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicare_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,receipt,9,,,,45D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Medicare,7,,,,,,,,,,Skilled Nursing Facility,"7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,N,,Provider's usual and customary billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,"See ""CNCNK6VirtuaHealthCarveouts"" tab","7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicare_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,receipt,9,,,,45D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Medicare,7,,,,,,,,,,Inpatient Rehabilitation Services,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,N,,Provider's usual and customary billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,% of Case Mix Group (CMG) rates,8,,,,,,,,,,,,,,,,,applicable CMS Medicare Case-Mix Group (CMG) for inpatient rehabilitation,8,on date of Member's discharge,8,1,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicare_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,receipt,9,,,,45D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Medicare,7,,,,,,,,,,Inpatient Psychiatric Services,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,N,,Provider's usual and customary billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,% of Inpatient Facility Prospective Payment System (IPF PPS) per diem,8,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Inpatient Facility Prospective Payment System (IPF PPS) per diem,8,on date of Member's discharge,8,1,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicare_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,receipt,9,,,,45D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Medicare,7,,,,,,,,,,Outpatient,"8, 9",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,N,,Provider's usual and customary billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate schedule based on applicable OOPS rates,9,on date the services are rendered,9,1.05,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6,CNCNJ6_Centene_Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1_Medicare_10-31-2017,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult5_22-3612265_ICMSupportingDocuments_553333_1,Virtua Health Inc,Custom - Multiple,ERROR,,Amendment,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,42733,1,Y,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Virtua Health, Inc.",1,,,"Virtua Health, Inc.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31-10-2017,1,References Effective Date defined in preamble,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,receipt,9,,,,45D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Medicare,7,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,N,,Provider's usual and customary billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,9,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Ambulatory Surgery Center (ASC) payment system for applicable locality,9,on date the services are rendered,9,1,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ7,CNCNJ7,CNCNJ7,CNCNJ7_Centene_Mult2_52-1958352_AHSHosp_ICMSupportingDocuments_549835_Commercial_1-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,Mult2_52-1958352_AHSHosp_ICMSupportingDocuments_549835,Atlantic Health System & Affiliates,custom - Multiple,ERROR,,Non-Participating Provider Rate Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,5,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,Atlantic Health System & Affiliates,1,,,Atlantic Health System,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""CNJ7AtlanticHealthProvRoster"" tab","6, 7","See ""CNJ7AtlanticHealthProvRoster"" tab","6, 7",,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""CNJ7AtlanticHealthProvRoster"" tab","6, 7",,,01-01-2022,1,References Effective Date defined in preamble,5,,,01-01-2023,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,180D,from date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instructional,8,Commercial,8,Exchange,,,,,,,,,"Hospital, Ancillary, and Physician services",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will not exceed 5%,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,8,N,,% of Providers billed charges for medically necessary Covered Services,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.5,8,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"8, 9",Provider shall not bill or collect any reimbursement for any charges associated with Never Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"including but not limited to laboratory, pathology, radiology, and medical/surgical supplies",,Payments made to any provider for inpatient covered services shall include any charges related to Member's pre-admission testing and procedures occurring within 72 hours prior to admission,72 hours,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,Inpatient admission for same or related diagnosis occurring within 30 days follows a discharge in connect with previous admission are considered part of previous admission and not separately reimbursable,30 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,4,,,Institutional,1,Commercial,3,Connexus,,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient services,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.92,4,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,4,,,Institutional,1,Commercial,3,Synergy,,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient services,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.92,4,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,4,,,Institutional,1,Commercial,3,Affinity,,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient services,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.92,4,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,4,,,Institutional,1,Commercial,3,OHSU PPO,PPO,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient services,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.92,4,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,4,,,Institutional,1,Commercial,3,CCN - Tier 2 (OHSU PPO & OHSU EPO),PPO,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient services,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,N,,% of billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.92,4,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,5,,,Institutional,1,Commercial,3,,,,,,,,OEBB and PEEB members,5,Inpatient and Outpatient services,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,% of CMS,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,5,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,7,,,Institutional,1,Commercial,3,Salem Employee Group,,7,,,,,,,All facility services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,N,,% of billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.49,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,9,,,Institutional,1,Commercial,3,Connexus,,"7, 9",,,,,,,Professional Services ,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS ,10,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS fee schedule,10,2022,10,2.255,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,Procedures not listed and procedures with relatives not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,Y,10,,,% of CMS DMEPOS fee schedule,CMS DMEPOS fee schedule,current,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,% of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost +5%),,,1,,Y,"10, 11",,,% of CMS ASA methodology,CMS ASA methodology for standard AMA defined codes (time units based on 15- min intervals),current,3.5,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS lab fee schedule,CMS  Clinical Lab Fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,9,,,Institutional,1,Commercial,3,Synergy,,"7, 9",,,,,,,Professional Services ,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS ,10,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS fee schedule,10,2022,10,2.255,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,Procedures not listed and procedures with relatives not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,Y,10,,,% of CMS DMEPOS fee schedule,CMS DMEPOS fee schedule,current,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,% of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost +5%),,,1,,Y,"10, 11",,,% of CMS ASA methodology,CMS ASA methodology for standard AMA defined codes (time units based on 15- min intervals),current,3.5,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS lab fee schedule,CMS  Clinical Lab Fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,9,,,Institutional,1,Commercial,3,Affinity,,"7, 9",,,,,,,Professional Services ,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS ,10,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS fee schedule,10,2022,10,2.255,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,Procedures not listed and procedures with relatives not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,Y,10,,,% of CMS DMEPOS fee schedule,CMS DMEPOS fee schedule,current,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,% of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost +5%),,,1,,Y,"10, 11",,,% of CMS ASA methodology,CMS ASA methodology for standard AMA defined codes (time units based on 15- min intervals),current,3.5,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS lab fee schedule,CMS  Clinical Lab Fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,9,,,Institutional,1,Commercial,3,OHSU PPO,PPO,"7, 9",,,,,,,Professional Services ,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS ,10,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS fee schedule,10,2022,10,2.255,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,Procedures not listed and procedures with relatives not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,Y,10,,,% of CMS DMEPOS fee schedule,CMS DMEPOS fee schedule,current,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,% of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost +5%),,,1,,Y,"10, 11",,,% of CMS ASA methodology,CMS ASA methodology for standard AMA defined codes (time units based on 15- min intervals),current,3.5,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS lab fee schedule,CMS  Clinical Lab Fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,9,,,Institutional,1,Commercial,3,CCN - Tier 2 (OHSU PPO & OHSU EPO),PPO,"7, 9",,,,,,,Professional Services ,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS ,10,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS fee schedule,10,2022,10,2.255,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,Procedures not listed and procedures with relatives not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,Y,10,,,% of CMS DMEPOS fee schedule,CMS DMEPOS fee schedule,current,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,% of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost +5%),,,1,,Y,"10, 11",,,% of CMS ASA methodology,CMS ASA methodology for standard AMA defined codes (time units based on 15- min intervals),current,3.5,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS lab fee schedule,CMS  Clinical Lab Fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda5,Moda5,Moda5,"Moda5_Moda Health Plan, Inc._2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Commercial_10-1-2022",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2022-10-01 COMM Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #2 The Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics",1,Amendment,1,2,1,Participating Provider Agreement,1,44562,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2022,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,9,,,Institutional,1,Commercial,3,Salem Employer Group,,"7, 9",,,,,,,Professional Services ,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Chargemaster Increases for each consecutive 12 month period during term will capped at 10%, excluding any charges that are determined based on invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals)",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,N,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS ,10,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS fee schedule,10,2022,10,2.255,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,Procedures not listed and procedures with relatives not established,,% of billed charges,,,0.6,,,,Y,10,,,% of CMS DMEPOS fee schedule,CMS DMEPOS fee schedule,current,1,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,% of billed charges (billed charges not to exceed acquisition cost +5%),,,1,,Y,"10, 11",,,% of CMS ASA methodology,CMS ASA methodology for standard AMA defined codes (time units based on 15- min intervals),current,3.5,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,current,1,"In event there is no CMS fee schedule, reimbursement will be based on 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,,,Reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11",,,% of CMS lab fee schedule,CMS  Clinical Lab Fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of CMS fee schedule,CMS fee schedule,2022,1.92,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda7,Moda7,Moda7,"Moda7_Moda Health Plan, Inc._2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Medicare_1-1-2023",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #1 to The Oregon Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics for Medicare Advantage",1,Amendment,1,1,1,Oregon Participating Provider Agreement,1,44136,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics dba Salem Health and Salem Health West Valley,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,"See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5","See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,Institutional,1,Medicare,1,,,,,,,,,,Salem Hospital Inpatient and Outpatient services ,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,% of billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,Y,,,,% of CMS fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS fee schedule,3,current,4,1.12,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,reimbursed according to CMS guidelines,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda7,Moda7,Moda7,"Moda7_Moda Health Plan, Inc._2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Medicare_1-1-2023",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #1 to The Oregon Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics for Medicare Advantage",1,Amendment,1,1,1,Oregon Participating Provider Agreement,1,44136,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics dba Salem Health and Salem Health West Valley,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,"See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5","See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,Institutional,1,Medicare,1,,,,,,,,,,Salem Health West Valley Hospital: Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Part A Critical Access Hospital (CAH) Rates,5,,,Bill Type 011x with applicable codes,,,,,,,,,,,,,,Part A CAH Interim Rates,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda7,Moda7,Moda7,"Moda7_Moda Health Plan, Inc._2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Medicare_1-1-2023",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #1 to The Oregon Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics for Medicare Advantage",1,Amendment,1,1,1,Oregon Participating Provider Agreement,1,44136,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics dba Salem Health and Salem Health West Valley,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,"See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5","See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,Institutional,1,Medicare,1,,,,,,,,,,Salem Health West Valley Hospital: Swing Bed,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Part A Swing Bed Rates,5,,,Bill Type 018x with applicable codes,,,,,,,,,,,,,,Part A Swing Bed Interim Rate,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda7,Moda7,Moda7,"Moda7_Moda Health Plan, Inc._2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Medicare_1-1-2023",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #1 to The Oregon Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics for Medicare Advantage",1,Amendment,1,1,1,Oregon Participating Provider Agreement,1,44136,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics dba Salem Health and Salem Health West Valley,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,"See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5","See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,Institutional,1,Medicare,1,,,,,,,,,,Salem Health West Valley Hospital: Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Part B Critical Access Hospital (CAH) Rates,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Part B CAH Interim Rates,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"025x, 063x",Revenue Codes,% of fee schedule,Medicare Part B Drug Schedule or otherwise applicable fee schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,030x,Revenue Codes,% of fee schedule,CMS Clinical Lab Fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"096x, 097x, 098x",Revenue codes,% of fee schedule,Medicare Physician Fee Schedule,,1.12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda7,Moda7,Moda7,"Moda7_Moda Health Plan, Inc._2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics_Medicare_1-1-2023",Lexi,Ready for QC,"Moda Health Plan, Inc.",2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,2023-01-01 MA Amend FE - Salem Health Hospitals and Clinics,Custom - Multiple,ERROR,,"Amendment #1 to The Oregon Participating Provider Agreement Between Moda Health Plan, Inc. and Salem Health Hospitals and Clinics for Medicare Advantage",1,Amendment,1,1,1,Oregon Participating Provider Agreement,1,44136,1,Y,2,"Moda Health Plan, Inc.",1,Salem Health Hospitals and Clinics dba Salem Health and Salem Health West Valley,1,,,Salem Health Hospitals and Clinics,2,,,,,P.O. Box 14001,,Salem,OR,97309,,,2,,,,,,,"See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5","See ""ModaSalemHealthProvRoster"" tab","3, 5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2023,1,,,Institutional,1,Medicare,1,,,,,,,,,,Professional Services ,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,% of billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Physician Fee schedule,"7, 8",current,7,1.12,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"7, 8",,,% of CMS DMEPOS fee schedule,CMS Medicare DMEPOS fee schedule,current,1.12,,,"For Rental DME, reimbursement will be lesser of the amount required to purchase DME (at the time of initial rental) or rental charges for DME (up to maximum rental period)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,Service or supply with ASA value,,% of CMS,CMS,current,1.12,,,,Y,"7, 8",J0000-J9999 & Q0000-Q9999; Other vaccines and immunizations covered by CMS,HCPSC ,% of fee schedule,CMS Medicare Part B Drug Schedule,current,1.12,"In event there is no fee schedule reimbursement, reimbursement will be 100% of WAC",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"7, 8",Services performed in provider office (Place of service: 11),,% of fee schedule,CMS Clinical Lab Fee Schedule,current,1.12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of fee schedule,CMS Medicare Fee schedule,current,1.12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, if payable by CMS, reimbursement for codes not listed in applicable CMS fee schedule is 60% of billed charges",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN2,HN2,HN2,HN2_HealthNet of Cali_2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf_Commercial_7-1-2017,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Cedars-Sinai Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,35065,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Cedars-Sinai Medical Center,1,,,Cedars-Sinai Medical Center,1,95-1644600,1,1639172372,1,,,,,,,,,,,50625,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,"References Effective Date defined in preamble - ""to be effective on
+the date and year first written above""",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,,,,Institutional,1,Commercial,3,HMO,HMO,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.365,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,"N/A - ""Addendum E.3 as Amended"" ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN2,HN2,HN2,HN2_HealthNet of Cali_2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf_Commercial_7-1-2017,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Cedars-Sinai Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,35065,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Cedars-Sinai Medical Center,1,,,Cedars-Sinai Medical Center,1,95-1644600,1,1639172372,1,,,,,,,,,,,50625,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,"References Effective Date defined in preamble - ""to be effective on
+the date and year first written above""",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,,,,Institutional,1,Commercial,3,POS and PPO (Large and Small Group PPO),PPO,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.365,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,"N/A - ""Addendum E.3 as Amended"" ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN2,HN2,HN2,HN2_HealthNet of Cali_2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf_Commercial_7-1-2017,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Cedars-Sinai Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,35065,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Cedars-Sinai Medical Center,1,,,Cedars-Sinai Medical Center,1,95-1644600,1,1639172372,1,,,,,,,,,,,50625,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,"References Effective Date defined in preamble - ""to be effective on
+the date and year first written above""",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,,,,Institutional,1,Commercial,3,PPO (Large and Small Group PPO),PPO,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.365,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,"N/A - ""Addendum E.3 as Amended"" ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN2,HN2,HN2,HN2_HealthNet of Cali_2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf_Commercial_7-1-2017,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Cedars-Sinai Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,35065,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Cedars-Sinai Medical Center,1,,,Cedars-Sinai Medical Center,1,95-1644600,1,1639172372,1,,,,,,,,,,,50625,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,"References Effective Date defined in preamble - ""to be effective on
+the date and year first written above""",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,,,,Institutional,1,Commercial,3,Individual PPO,PPO,3,,,,,,,Inpatient and Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.292,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,"N/A - ""Addendum E.3 as Amended"" ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN2,HN2,HN2,HN2_HealthNet of Cali_2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf_Commercial_7-1-2017,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Cedars-Sinai Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,35065,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Cedars-Sinai Medical Center,1,,,Cedars-Sinai Medical Center,1,95-1644600,1,1639172372,1,,,,,,,,,,,50625,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,"References Effective Date defined in preamble - ""to be effective on
+the date and year first written above""",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,,,,Institutional,1,Commercial,3,Members assigned to CSMG and CSHA ,,3,,,,,,,Inpatient ,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.365,3,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,"N/A - ""Addendum E.3 as Amended"" ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN2,HN2,HN2,HN2_HealthNet of Cali_2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf_Commercial_7-1-2017,Lexi,QC Complete,HealthNet of Cali,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD MU.pdf,2017-07-01 Cedars-Sinai Medical Center CSMF CDM AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Cedars-Sinai Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,35065,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Cedars-Sinai Medical Center,1,,,Cedars-Sinai Medical Center,1,95-1644600,1,1639172372,1,,,,,,,,,,,50625,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,1,"References Effective Date defined in preamble - ""to be effective on
+the date and year first written above""",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,,,,Institutional,1,Commercial,3,Members assigned to CSMG and CSHA ,,3,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3,N,,Provider's billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.365,3,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,"N/A - ""Addendum E.3 as Amended"" ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"3, 4","J0207, J0594, J0640, J0780, J0881, J0885, J0894, J1100, J1190, J1260, J1626, J1720, J1745, J2354, J2405, J2430, J2469, J2505, J2765, J2783, J2820, J2920, J2930, J3285, J3490, J8501, 8510, J8515, J8520, J8521, J8530, J8540, J8560, J8562, J8565, J8597, J8600, J8610, J8650, J8700, J8705, J9000-J9999, Q0162, Q0163, Q0164, Q0166, Q0167, Q0169, Q0173, Q0175, Q0177, Q0180, Q2017, Q2043",HCPCs Codes,% of billed charges,,,0.194,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,5,30-06-2018,5,Institutional,1,Commercial ,5,,,,,,,,,,Inpatient,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,Per day,5,,,"100-101, 110-113, 117, 119-123, 127, 129-133, 137, 139-143, 147, 149-153, 157, 159-160, 164, 167, 169",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$4,711 ($4,947 starting 7/1/2018)",5,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","5, 6, 7",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,,,"$5,530 ($5807 starting 7/1/2018)",,N,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"765-768, 774-775",DRG,Case rate,,,"$8300/ 3 day case,  $2200 per day thereafter
+","Effective 7/1/2018 $8715/ 3 day case, $2310 per day thereafter
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,39.4% (40.2% starting 7/1/2018),,45000,,Y,6,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,39.4% (40.2% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"$229, 324","Reimbursement 78.7% daily billed charges not to exceed $10,000 per day",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"215-218,219-221, 222-230, 231-238, 243-244, 246-251, 253-254, 258-262, 268-274, 286-287",DRG,Per day for 1-8 days then LOC thereafter,,,"$10,788 ($11,327 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"170, 171, 179",Revenue Codes,Flat fee,,,"$1,390 ($1,460 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,"$5,530 ($5807 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,9,30-06-2018,9,Institutional,1,Commercial ,9,PureCare,,"9, 10, 11",,,,,,,Inpatient,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,Provider's billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,Per day,9,,,"100-101, 110-113, 117, 119-123, 127, 129-133, 137, 139-143, 147, 149-153, 157, 159-160, 164, 167, 169",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$4,253 ($4,445 starting 7/1/2018)",9,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","9, 10, 11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,,,"$4,992 ($5,217 starting 7/1/2018)",,N,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"765-768, 774-775",DRG,Case rate,,,"$8300/ 3 day case,  $2200 per day thereafter
+","Effective 7/1/2018 $8715/ 3 day case, $2310 per day thereafter
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,Y,10,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,117300,"Reimbursement 74.1% daily billed charges not to exceed $9,500 per day",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"215-218,219-221, 222-230, 231-238, 243-244, 246-251, 253-254, 258-262, 268-274, 286-287",DRG,Per day for 1-8 days then LOC thereafter,,,"$9,738 ($10,3177 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"170, 171, 179",Revenue Codes,Flat fee,,,"$1,225 ($1,250 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,"$4,992 ($5,217 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,9,30-06-2018,9,Institutional,1,Commercial ,9,UC Blue,,"9, 10, 11",,,,,,,Inpatient,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,Provider's billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,Per day,9,,,"100-101, 110-113, 117, 119-123, 127, 129-133, 137, 139-143, 147, 149-153, 157, 159-160, 164, 167, 169",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$4,253 ($4,445 starting 7/1/2018)",9,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","9, 10, 11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,,,"$4,992 ($5,217 starting 7/1/2018)",,N,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"765-768, 774-775",DRG,Case rate,,,"$8300/ 3 day case,  $2200 per day thereafter
+","Effective 7/1/2018 $8715/ 3 day case, $2310 per day thereafter
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,Y,10,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,117300,"Reimbursement 74.1% daily billed charges not to exceed $9,500 per day",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"215-218,219-221, 222-230, 231-238, 243-244, 246-251, 253-254, 258-262, 268-274, 286-287",DRG,Per day for 1-8 days then LOC thereafter,,,"$9,738 ($10,3177 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"170, 171, 179",Revenue Codes,Flat fee,,,"$1,225 ($1,250 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,"$4,992 ($5,217 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Commercial _7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,9,30-06-2018,9,Institutional,1,Commercial ,9,Gold Narrow Network,,"9, 10, 11",,,,,,,Inpatient,"9, 10",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,N,,Provider's billed charges,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,Per day,9,,,"100-101, 110-113, 117, 119-123, 127, 129-133, 137, 139-143, 147, 149-153, 157, 159-160, 164, 167, 169",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$4,253 ($4,445 starting 7/1/2018)",9,,,,,,,"See ""HN4StAgnesCarevouts"" tab","9, 10, 11",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,,,"$4,992 ($5,217 starting 7/1/2018)",,N,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"765-768, 774-775",DRG,Case rate,,,"$8300/ 3 day case,  $2200 per day thereafter
+","Effective 7/1/2018 $8715/ 3 day case, $2310 per day thereafter
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,Y,10,"274, 275, 276, 278",Revenue Codes,"% of total billed charges when Rev Codes 274, 275, 276, or 278 combined billed charges are > than $2,250 per admission not to exceed threshold",,,35.7% (36.4% starting 7/1/2018),,45000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,117300,"Reimbursement 74.1% daily billed charges not to exceed $9,500 per day",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"215-218,219-221, 222-230, 231-238, 243-244, 246-251, 253-254, 258-262, 268-274, 286-287",DRG,Per day for 1-8 days then LOC thereafter,,,"$9,738 ($10,3177 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"170, 171, 179",Revenue Codes,Flat fee,,,"$1,225 ($1,250 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"200-203, 209, 210-213, 219",Revenue Codes,Per day,,,"$4,992 ($5,217 starting 7/1/2018)",,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,HN4_HealthNet of Cali_2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD_Medicaid_7-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,13,30-06-2018,13,Institutional,1,Medicaid,13,,,,,,,,,,Inpatient,13,,,,,,Y,13,% increase  ,13,122.4% of APR-DRGs starting 7/1/2018 and thereafter,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,Provider's billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of APR-DRGs,13,,,,,,,,,,,,,,,,,APR-DRGs based on Statewide wage adjusted base rate publics by DHCS,13,,,1.212,13,,,,,,,,,"Y Administrative Day: Rev code 169, 190, 199 reimbursed at 100% of Medi-Cal Fee schedule",13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN4,HN4,HN4,#REF!,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,2017-07-01 St. Agnes Medical Center AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Hospital Provider Services Agreement between Health Net of California, Inc. and Saint Agnes Medical Center",1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,40057,1,Y,3,"Health Net of California, Inc.",1,Saint Agnes Medical Center,1,,,Saint Agnes Medical Center,3,94-1437713,4,1205845567,4,1303 East Herndon Ave,,Fresno,CA,93720,559-450-3000,559-450-2143,4,,HSC00093F,05-0093,,,4,"See ""HN4StAgnesCarveouts"" tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,General Acute Care Hospital,4,,,01-07-2017,1,References Effective Date defined in preamble,3,,,30-06-2019,2,Y,2,1 year,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,13,30-06-2018,13,Institutional,1,,,,,,,,,,Medi-Cal,13,Outpatient,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,Provider's billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,13,,,,,,,,,,,,,,,,,California Medi-Cal fee schedule,13,,,1,13,,,,,,,,,"Y Administrative Day: Rev code 169, 190, 199 reimbursed at 100% of Medi-Cal Fee schedule",13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,,,per visit,,,$205 for 7/1/2017-6/30/2018 ($220 per visit starting in 7/1/3018,,,Y,13,762 with  Z7514,Revenue Code with CPT/HCPCS code,% of fee schedule (pay ahead of ER),California Medi-Cal fee schedule ,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,procedures with Med-Cal units not established but with a Medicare value,,% of Medicare,Medicare Allowable,current,0.85,,,Procedures without Medi-Cal units and without a Medicare established value reimbursed at 20% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,Pharmaceuticals without an established Medi-Cal value,,% of Average Wholesale Price (AWS),Average Wholesale Price (AWS),,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM19,AvM19,AvM19,AvM19_AvMed_Custom_JD Added_2020-10-01 HCA WFD EO HOS CDM Amendment w Rate Sheets 10-1-20 Countersigned_Commercial_10-1-2020,Lexi,Ready for QC,AvMed,Custom_JD Added_2020-10-01 HCA WFD EO HOS CDM Amendment w Rate Sheets 10-1-20 Countersigned,Custom_JD Added_2020-10-01 HCA WFD EO HOS CDM Amendment w Rate Sheets 10-1-20 Countersigned,Custom - Facility,ERROR,,Amendment to the Provider Participation Agreement,1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,38534,1,Y,2,"AvMed, Inc.",1,"West Florida Division, Inc.",1,,,"West Florida Division, Inc.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab","3, 4","See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab","3, 4","See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab","3, 4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2020,1,31-03-2021,1,Institutional,1,Commercial,1,Employee Option,,1,,,,,,,Inpatient,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,"See ""AvMedWFD"" Carveouts"" tab ","5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"208, 681-684",Revenue Code,% of billed charges,,,,,0.5,% of billed charges on entire claim,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"362, 267",Revenue Code,% of billed charges on entire claim,,,0.5,,,,Y,5,,,"See ""AvMed19WFDCaveouts""",,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"114, 124, 134, 144, 154, 204",Revenue Code,Per diem,,,3024,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,274-278,Revenue Code,% of billed charges,,,0.48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,636,Revenue Code,% of billed charges,,,0.29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,342295,"Payment basis, 29% of billed charges",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,274-278,Revenue Code,% of billed charges,,,0.48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"5, 6",,,"See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"5, 6",,,"See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"172, 173, 203",Revenue Code,Per diem,,,6775,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,207,Revenue Code,% of billed charges on entire claim,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM19,AvM19,AvM19,AvM19_AvMed_Custom_JD Added_2020-10-01 HCA WFD EO HOS CDM Amendment w Rate Sheets 10-1-20 Countersigned_Commercial_10-1-2020,Lexi,Ready for QC,AvMed,Custom_JD Added_2020-10-01 HCA WFD EO HOS CDM Amendment w Rate Sheets 10-1-20 Countersigned,Custom_JD Added_2020-10-01 HCA WFD EO HOS CDM Amendment w Rate Sheets 10-1-20 Countersigned,Custom - Facility,ERROR,,Amendment to the Provider Participation Agreement,1,Amendment,1,,,Hospital Provider Services Agreement,1,38534,1,Y,2,"AvMed, Inc.",1,"West Florida Division, Inc.",1,,,"West Florida Division, Inc.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab","3, 4","See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab","3, 4","See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab","3, 4",,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2020,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2020,1,31-03-2021,1,Institutional,1,Commercial,1,Employee Option,,1,,,,,,,Outpatient,"6, 7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,N,,"See ""AvMedWFD"" Carveouts"" tab ","6, 7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y ,7,"See ""AvMed19WFDCarevouts""",,,,,,,,Y,6,762,Revenue Code,Flat fee,,,,,17784,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"208, 681-684",Revenue Code,% of billed charges,,,,,0.5,% of billed charges on entire claim,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"23470, 23472-23474, 27125, 27130, 27132, 27134, 27137-27138, 27440-27443, 27445-27447, 27486-27487, 27702-27703",CPT/HCPCS,flat fee,,,30423,,,,Y,5,"362, 267",Revenue Code,% of billed charges on entire claim,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,274-278,Revenue Code,% of billed charges,,,0.48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,636,Revenue Code,% of billed charges,,,0.29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,274-278,Revenue Code,% of billed charges,,,0.48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"6, 7",,,"See ""AvMed19WFDCarveouts"" tab",,,,,,,,Y,7,"28890, 43265, 50080, 50081, 50590, 50592, 50593, 52317, 52318, 52353, 0102T, S9034",CPT/HCPCS Codes,Flat fee,,,13307,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,207,Revenue Code,% of billed charges on entire claim,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"33202-33249, 33262-33264, 33270, G0448, 0294T",CPT/HCPCSs Codes,Flat fee,,,40586,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"93451-93461, 93530-93572",CPT/HCPCSs Codes,Flat fee,,,19222,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"610-619 and 70336, 70540, 70542-70549, 70551-70555, 70557-70559, 71550-71552, 71555, 72141-72142, 72146-72149, 72156-72159, 72195-72198, 73218-73223, 73225, 73718-73723, 73725, 74181-74183, 74185, 75557, 75559, 75561, 75563, 75565, 76376-76377, 76390, 76498, 77021-77022, 77058-77059, 77084, 3111F, 3112F, 3319F, 3320F, 3324F",Revenue Codes and CPT Codes,Flat fee,,,2663,,,,Y,8,"350-359 and 70450, 70460, 70470, 70480-70482, 70486-70488, 70490-70492, 70496, 70498, 71250, 71260, 71270, 71275, 72125-72133, 72191-72194, 73200-73202, 73206, 73700-73702, 73706, 74150, 74160, 74170, 74174, 74175, 74176-74178, 74261-74263, 75571-75574, 75635, 75989, 76376-76377, 76380, 76497, 77011-77014, 77078, 3111F, 3112F",Revenue Codes and CPT Codes,Flat fee,,,1452,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"33250-33261, 36555-36590, 36593-36599, 36620-36861, 37211-37216, 37217, 37218, 37220-37239, 37241-37244, 92920, 92921, 92924, 92925, 92928, 92929, 92933, 92934, 92937, 92938, 92941, 92943, 92944, 92973-92979, 92986-92993, 92997-92998, 93580-93581, 93582, 93583, 93600-93650, 93653-93657, 93660-93662, C9600-C9608",CPT Codes,Flat fee,,,32747,,,,y,6,"43644, 43645, 43647-43659, 43770-43774, 43775, 43842, 43843, 43845, 43846, 43847, 43848",CPT/HCPCS codes,Flat fee,,,26009,,,,Y,7,"47562-47564, 47570-47579",CPT/HCPCS codes,Flat fee,,,19647,,,,Y,7,"55866, 58541-58544, 58545, 58546, 58548, 58550, 58552-58554, 58570-58573, 58578, 58579, 58555-58565",CPT Codes,Flat fee,,,21593,,,,Y,7,"760, 761",Revenue Codes,Flat fee,,,5081,,,,Y,7,510,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.29,,,,Y,8,75571-75574,CPT/HCPCS Codes,Flat fee,,,10162,,,,Y,8,"404 and 78459, 78491-78492, 78608-78609, 78811-78816, G0252, G0219, G0235",Revenue Codes and CPT Codes,Flat fee,,,4053,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not listed in carveouts reimbursed at 29% of billed charges",8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicaid_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,% of billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,N,,,,% of IPPS DRG,3,,,,,,,,,,,,,,,,,applicable New Jersey Medicaid/FamilyCare IPPS DRG,3,on date of Member's discharge,3,1.07,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicaid_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,N,,% of billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,N,,,,% of Outpatient cost-to-charge ratio,3,,,,,,,,,,,,,,,,,applicable New Jersey Medicaid/FamilyCare Outpatient cost-to-charge ratio,3,on date services were rendered,3,1.07,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare Advantage_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare Advantage,13,,,,,,,,,,Inpatient,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of IPPS DRG,13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare IPPS rates of DRGs,13,on date of Member's discharge,13,1.08,13,,,,,,,,,"Operating IME, DGME excluded as add-ons and outlier payment ",13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare,13,,,,,,,,MA-PD,13,Inpatient,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of IPPS DRG,13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare IPPS rates of DRGs,13,on date of Member's discharge,13,1.08,13,,,,,,,,,"Operating IME, DGME excluded as add-ons and outlier payment ",13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare,13,,,,,,,,DNSP,13,Inpatient,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of IPPS DRG,13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare IPPS rates of DRGs,13,on date of Member's discharge,13,1.08,13,,,,,,,,,"Operating IME, DGME excluded as add-ons and outlier payment ",13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare Advantage_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare Advantage,13,,,,,,,,,,Outpatient,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of OPPS APCs,13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare OPPS rates APC's,13,on date of Member's discharge,13,1.08,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare,13,,,,,,,,MA-PD,13,Outpatient,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of OPPS APCs,13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare OPPS rates APC's,13,on date of Member's discharge,13,1.08,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare,13,,,,,,,,DNSP,13,Outpatient,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of OPPS APCs,13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare OPPS rates APC's,13,on date of Member's discharge,13,1.08,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare Advantage_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare Advantage,13,,,,,,,,,,Skilled Nursing Facility,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of Patient Driven Payment Model (PDPM),13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Patient Driven Payment Model (PDPM) rates,13,on date of Member's discharge,13,1,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare,13,,,,,,,,MA-PD,13,Skilled Nursing Facility,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of Patient Driven Payment Model (PDPM),13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Patient Driven Payment Model (PDPM) rates,13,on date of Member's discharge,13,1,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5,CNCNJ5_Centene_221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705_Medicare_2-1-2022,Lexi,Ready for QC,Centene,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,221487173_EnglewoodHospitalandMedicalCenter_ICMSupportingDocuments_566705,Boilerplate - Multiple,ERROR,,Amendment Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,,,Participating Provider Agreement,1,41640,1,Y,2,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,"Englewood Hospital and Medical Center, Inc. ",1,,,"Englewood Hospital & Medical Center, Inc.",2,22-1487173,2,1083612881,2,,,,,,,,,,4138309,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2022,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,9,,,,30D,Receipt ,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,13,Medicare,13,,,,,,,,DNSP,13,Skilled Nursing Facility,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,% of Patient Driven Payment Model (PDPM),13,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare Patient Driven Payment Model (PDPM) rates,13,on date of Member's discharge,13,1,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK12,CNCOK12,CNCOK12,CNCOK12_Centene_ICMProviderAgreementAmendment_ICMProviderAgreementAmendment_169834_6 - Hope Community_Medicaid_11-1-2023,Lexi,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreementAmendment_ICMProviderAgreementAmendment_169834_6 - Hope Community,ICMProviderAgreementAmendment_ICMProviderAgreementAmendment_169834_6 - Hope Community,Boilerplate - Facility,ERROR,,Amendment Number 1 Participating Provider Agreement,1,Amendment,1,1,1,Participating Provider Agreement,1,44357,1,Y,2,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Hope Community Services, Inc.",1,,,"Hope Community Services, Inc.",2,73-1098634,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2023,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6M,from date Covered Services provided,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,26,Medicaid,26,,,,,,,,,,Outpatient,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,Provider's billed charges,"26, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,Oklahoma Medicaid fee schedule,26,,,1,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,6,,,Institutional,6,Commercial,6,Enhanced PPO for Mercy General Hospital,PPO,6,,,,,,,Inpatient,6 through 12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,N,,Provider's billed charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,6,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,1,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"767-768, 774-755",MSDRG,Flat fee,,,8698,,,"Obstetrical services outlier day threshold of 8 days = $$5,884",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.31,,5361,excludes trauma services,Y,"10, 11","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.31,,5361,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,,,,,,N,Y,499409,0.31,Excluding trauma and burn,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,per diem,,,2562,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,9,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989","MS-DRGs, Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision",per diem,,,15355,,,,"All Other Surgical  Services Outlier Day Threshold  # of Day of 1 = $5,768 PER DIEM",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,per diem,,,5333,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,1199,,,,N,6,,,,,,,,,,N,6,,,,,,,,,,Y,6,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,917,,,,Y,7,998999,MSDRGs,per diem,,,6075,,,,Y,7,applicable to any admission not specified or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,,per diem,,,8762,,,"Outlier Days Threshold = 12 days, 5884 per diem",,,,,,,,,,,,Y,9,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,61321,,,,,Y,9,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,34037,,,,Y,9,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,17548,,,,Y,9,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,75098,,,Outlier Threshold of 12 days = $4575 per diem,Y,9,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,9477,,,outlier day threshold  of 1 day = $3692,N,10,,,,,,,,,,Y,12,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,6337,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,6,,,Institutional,6,Commercial,6,Enhanced PPO for Mercy General Hospital,PPO,6,,,,,,,Outpatient,6 through 12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,N,,Provider's billed charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,6,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.462,6094,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,1,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.31,,5361,excludes trauma services,Y,11,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.31,,5361,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.31,excludes trauma services,,,3672,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",entire claim paid at % of billed charges not to exceed amount,,,0.349,5524,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,6337,,,,Y,12,"93650, 93653-93657,93619-93623",CPT codes,Case Rate,,,17197,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"All Other Outpatient services not specified above, 36.2% of billed charges not to exceed $6,094",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,13,,,Institutional,13,Commercial,13,Enhanced PPO for Mercy Hospital of Folsom,PPO,13,,,,,,,Inpatient,13 through 19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,Provider's billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,1,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"767-768, 774-755",MSDRG,Flat fee,,,15012,,,"Obstetrical services outlier day threshold = 8 days, per diem for obstetrical services days in excess of threshold $7849",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"17, 18","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.339,,5712,excludes trauma services,Y,"17, 18","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.339,,5712,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,N,Y,531733,0.339,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,per diem,,,2733,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",N,14,,,,,,,,,,Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,per diem,,,7115,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,1599,,,,N,13,,,,,,,,,,N,13,,,,,,,,,,Y,13,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,981,,,,Y,14,998999,MSDRGs,per diem,,,8101,,,,Y,14,applicable to any admission not specified or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,,per diem,,,8705,,,"Outlier Days Threshold = 12 days, 7849 per diem",,,,,,,,,,,,Y,16,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,70473,,,,,Y,16,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,33477,,,,Y,16,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,20272,,,,Y,16,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,96322,,,Outlier Threshold of 12 days = $6103 per diem,Y,16,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,20033,,,"C-Section services outlier day threshold = 8 days, excess of threshold per diem $ 7849",N,16,,,,,,,,,,Y,18,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,6649,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,13,,,Institutional,13,Commercial,13,Enhanced PPO for Mercy Hospital of Folsom,PPO,13,,,,,,,Outpatient,13 through 19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,N,,Provider's billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.504,7115,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,1,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.339,,5712,excludes trauma services,Y,18,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.339,,5712,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.339,excludes trauma services,,,3912,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",entire claim paid at % of billed charges not to exceed amount,,,0.422,6207,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,6649,,,,N,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"All Other Outpatient services not specified above, 42.2% of billed charges not to exceed $6,207",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,20,,,Institutional,20,Commercial,20,Enhanced PPO for Mercy San Juan Hosp,PPO,20,,,,,,,Inpatient,20 through 26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,N,,Provider's billed charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.497,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"767-768, 774-755",MSDRG,Flat fee,,,11956,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days; Per diem for C-Section services days in excess of threshold =$6732,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"24, 25","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.337,,5716,excludes trauma services,Y,"24, 25","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.337,,5716,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,,,,N,Y,532401,0.337,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,per diem,,,2344,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",N,21,,,,,,,,,,Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,per diem,,,6103,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,1372,,,,N,20,,,,,,,,,,N,20,,,,,,,,,,Y,20,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,838,,,,Y,21,998999,MSDRGs,per diem,,,6950,,,,Y,21,applicable to any admission not specified or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,,per diem,,,6554,,,"Outlier Days Threshold = 12 days, 6732 per diem",,,,,,,,,,,,Y,23,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,60446,,,,,Y,23,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,35892,,,,Y,23,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,21733,,,,Y,23,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,83649,,,Outlier Threshold of 12 days = $5234 per diem,Y,23,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,18984,,,"C-Section services outlier day threshold = 8 days, excess of threshold per diem $ 6732",N,23,,,,,,,,,,Y,25,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,6319,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,20,,,Institutional,20,Commercial,20,Enhanced PPO for Mercy San Juan Hosp,PPO,20,,,,,,,Outpatient,20 through 26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,N,,Provider's billed charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.478,6436,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.497,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold  % of billed charges",,,0.337,,5716,excludes trauma services,Y,25,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold  % of billed charges",,,0.337,,5716,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.337,excludes trauma services,,,3915,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",entire claim paid at % of billed charges not to exceed amount,,,0.414,6315,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,6319,,,,N,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"All Other Outpatient services not specified above, 41.4% of billed charges not to exceed $6,315",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,27,,,Institutional,27,Commercial,27,Enhanced PPO for Methodist Hospital of Sacramento,PPO,27,,,,,,,Inpatient,27 through 33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,N,,Provider's billed charges,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,27,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.497,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,"767-768, 774-755",MSDRG,Flat fee,,,14146,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days; Per diem for C-Section services days in excess of threshold =$7517,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"31, 32","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.326,,5472,excludes trauma services,Y,"31, 32","274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.326,,5472,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,,,,,,N,Y,509732,0.326,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,per diem,,,2617,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",N,28,,,,,,,,,,Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,per diem,,,6812,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,1531,,,,N,27,,,,,,,,,,N,27,,,,,,,,,,Y,20,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,1078,,,,Y,28,998999,MSDRGs,per diem,,,7758,,,,Y,28,applicable to any admission not specified or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,,per diem,,,6444,,,"Outlier Days Threshold = 12 days, 7517 per diem",,,,,,,,,,,,Y,30,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,74710,,,,,Y,30,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,35490,,,,Y,30,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,21490,,,,Y,30,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,90767,,,Outlier Threshold of 12 days = $5844 per diem,Y,30,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,20490,,,"C-Section services outlier day threshold = 8 days, excess of threshold per diem $ 7517",,,,,,,,,,,,N,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,27,,,Institutional,27,Commercial,27,Enhanced PPO for Methodist Hospital of Sacramento,PPO,27,,,,,,,Outpatient,27 through 33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,N,,Provider's billed charges,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,27,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.496,6578,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.497,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.326,,5472,excludes trauma services,Y,32,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.326,,5472,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.326,excludes trauma services,,,3747,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",entire claim paid at % of billed charges not to exceed amount,,,0.444,6199,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,33,,,,,,,,,,N,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"All Other Outpatient services not specified above, 39.1% of billed charges not to exceed $5867",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN5,HN5,HN5,HN5_HealthNet of Cali_2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD_Commercial_1-1-2018,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,2018-01-01 DH-Mercy Healthcare Sacramento Enhanced PPO AMD,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to the Provider Services Agreement between Dignity Health and Health Net of California, Inc.",1,Amendment,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,2,"Health Net of California, Inc.",1,"Dignity Health dba Mercy Healthcare Sacramento (Mercy General Hospital, Mercy San Juan Medical Center, Mercy Hospital Folsom, and Methodist Hospital of Sacramento",1,,,Dignity Health,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27","See "" HN5DH-Mercy Carveouts"" tab","1, 6, 13, 20, 27",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,References Effective Date defined in preamble,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,34,,,Institutional,34,Commercial,34,,,,,,,,,,Health Net Bariatric Performance Centers for Methodist Hospital of Sacramento,34 through 36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,N,,Provider's billed charges,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,34,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.345,,5665,excludes trauma IP burn and Catastrophic stoploss cases,Y,36,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.345,,5665,excludes trauma IP burn and Catastrophic stoploss cases,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,36,,,,,,,Y,527661,0.345,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"34, 35",,,"See ""HN5DH-MercyCarveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,HMO,HMO,2,,,,,,,Inpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,17134,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6368,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"3, 4",,,,,,"Y, $416,950 threshold, 97.5% billed charges",Y,567051,0.606,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5704,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,3,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,17277,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6730,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6368,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7427,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2712,,,,N,2,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4534,,,,Y,2,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2748,,,,Y,2,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6383,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,3,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,10346,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6368,Y,4,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6369,Y,4,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,83497,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,57117,,,,Y,4,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,35227,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,139995,,,,Y,4,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,14315,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5576,N,5,,,,,,,,,,Y,6,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,POS,POS,2,,,,,,,Inpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,17134,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6368,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"3, 4",,,,,,"Y, $416,950 threshold, 97.5% billed charges",Y,567051,0.606,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5704,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,3,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,17277,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6730,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6368,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7427,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2712,,,,N,2,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4534,,,,Y,2,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2748,,,,Y,2,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6383,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,3,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,10346,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6368,Y,4,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6369,Y,4,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,83497,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,57117,,,,Y,4,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,35227,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,139995,,,,Y,4,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,14315,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5576,N,5,,,,,,,,,,Y,6,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,PPO,PPO,2,,,,,,,Inpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,17134,,,#REF!,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"3, 4",,,,,,"Y, $416,950 threshold, 97.5% billed charges",Y,567051,0.606,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5704,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,3,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,17277,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6730,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6368,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7427,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2712,,,,N,2,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4534,,,,Y,2,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2748,,,,Y,2,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6383,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,3,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,10346,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6368,Y,4,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6369,Y,4,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,83497,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,57117,,,,Y,4,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,35227,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,139995,,,,Y,4,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,14315,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5576,N,5,,,,,,,,,,Y,6,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,EPO,EPO,2,,,,,,,Inpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,17134,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6368,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"3, 4",,,,,,"Y, $416,950 threshold, 97.5% billed charges",Y,567051,0.606,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5704,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,3,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,17277,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6730,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6368,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7427,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2712,,,,N,2,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4534,,,,Y,2,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2748,,,,Y,2,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6383,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,3,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,10346,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6368,Y,4,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6369,Y,4,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,83497,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,57117,,,,Y,4,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,35227,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,139995,,,,Y,4,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,14315,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5576,N,5,,,,,,,,,,Y,6,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,HMO,HMO,2,,,,,,,Outpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.941,10197,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.757,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.941,11873,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,N,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 94.2% of billed charges not to exceed $11,533",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,POS,POS,2,,,,,,,Outpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.941,10197,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.757,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.941,11873,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,N,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 94.2% of billed charges not to exceed $11,533",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,PPO,PPO,2,,,,,,,Outpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.941,10197,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.757,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.941,11873,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,N,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 94.2% of billed charges not to exceed $11,533",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,2,,,Institutional,2,Commercial,2,EPO,EPO,2,,,,,,,Outpatient,2 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,Provider's billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.941,10197,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.911,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,Y,6,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.737,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.757,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.941,11873,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,10502,,,,N,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 94.2% of billed charges not to exceed $11,533",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,8,,,Institutional,8,Commercial,8,Blue Network,,8,,,,,,,Inpatient,8 through 13,,,,,,,,,,,,Y,8,3,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,Provider's billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,8,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.889,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,16706,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6209,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,,,,"Y, $416,950 threshold, 85.3% billed charges",Y,567051,0.59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5561,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,9,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,16845,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6562,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6209,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7241,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2644,,,,N,8,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,8,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4421,,,,Y,9,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2680,,,,Y,9,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6223,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,9,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,10088,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6368,Y,10,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6210,Y,10,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,81410,,,,,Y,10,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,55689,,,,Y,10,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,34346,,,,Y,10,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,136495,,,,Y,11,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,13957,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5436,N,11,,,,,,,,,,Y,12,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,10239,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,8,,,Institutional,8,Commercial,8,Gold Network,,8,,,,,,,Inpatient,8 through 13,,,,,,,,,,,,Y,8,3,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,Provider's billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,8,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.889,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,16706,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6209,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,,,,"Y, $416,950 threshold, 85.3% billed charges",Y,567051,0.59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5561,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,9,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,16845,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6562,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6209,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7241,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2644,,,,N,8,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,8,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4421,,,,Y,9,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2680,,,,Y,9,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6223,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,9,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,10088,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6209,Y,10,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6210,Y,10,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,81410,,,,,Y,10,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,55689,,,,Y,10,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,34346,,,,Y,10,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,136495,,,,Y,11,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,13957,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5436,N,11,,,,,,,,,,Y,12,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,10239,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,8,,,Institutional,8,Commercial,8,Blue Network,,8,,,,,,,Outpatient,8 through 13,,,,,,,,,,,,Y,8,3,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,Provider's billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,8,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.918,9942,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.889,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.738,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.918,11576,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,10239,,,,N,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 91.8% of billed charges not to exceed $11,245","11, 12",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,8,,,Institutional,8,Commercial,8,Gold Network,,8,,,,,,,Outpatient,8 through 13,,,,,,,,,,,,Y,8,3,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,N,,Provider's billed charges,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,8,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.918,9942,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.889,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,Y,12,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.718,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.738,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.918,11576,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,10239,,,,N,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 91.8% of billed charges not to exceed $11,245","11, 12",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,14,,,Institutional,14,Commercial,14,PurCare,,14,,,,,,,Inpatient,14 through 17,,,,,,,,,,,,Y,8,5,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,N,,Provider's billed charges,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,14,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.865,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,16277,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6249,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,"Y, $416,950 threshold, 83.2% billed charges",Y,567051,0.575,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5418,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,14,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,16413,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6394,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6409,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7055,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2576,,,,N,14,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,14,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4307,,,,Y,14,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2611,,,,Y,14,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6064,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,15,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,9829,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6049,Y,15,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6051,Y,15,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,79322,,,,,Y,15,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,54261,,,,Y,16,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,33466,,,,Y,16,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,132996,,,,Y,16,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,13599,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5297,N,16,,,,,,,,,,Y,17,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,9977,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,14,,,Institutional,14,Commercial,14,SmartCare,,14,,,,,,,Inpatient,14 through 17,,,,,,,,,,,,Y,8,5,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,N,,Provider's billed charges,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,14,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.865,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,16277,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6249,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,"Y, $416,950 threshold, 83.2% billed charges",Y,567051,0.575,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5418,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,14,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,16413,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6394,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6409,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7055,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2576,,,,N,14,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,14,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4307,,,,Y,14,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2611,,,,Y,14,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6064,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,15,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,9829,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6049,Y,15,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6051,Y,15,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,79322,,,,,Y,15,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,54261,,,,Y,16,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,33466,,,,Y,16,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,132996,,,,Y,16,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,13599,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5297,N,16,,,,,,,,,,Y,17,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,9977,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM MU.pdf,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,14,,,Institutional,14,Commercial,14,WholeCare,,14,,,,,,,Inpatient,14 through 17,,,,,,,,,,,,Y,8,5,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,N,,Provider's billed charges,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,14,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.865,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"767-768, 774-775",MSDRG,Flat fee,,,16277,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $6249,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,"Y, $416,950 threshold, 83.2% billed charges",Y,567051,0.575,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,Per diem,,,5418,,,"Rate applicable to direct admission to Rehab unit only, not days within surgical or medical stay covered under another rate category",Y,14,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040, 113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257, 263-265, 326-358, 405-425, 453-489, 492-520, 573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718, 734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858, 876,901-909,939-941, 955-959,969-970,981-989",MS-DRGs; Applicable to any admission with Surgical MSDRGs or meeting Catastrophic Stop Loss Provision,Per diem,,,16413,All other surgical services outlier day threshold = 1 days;Per diem for all other surgical services days in excess of threshold $6394,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6409,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"172, 173, 174, 179",Revenue Codes,Per diem,,,7055,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"927-929, 933-935",MSDRGS,% of billed charges on entire admission,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,170 & 171,Revenue Codes,Per diem,,,2576,,,,N,14,203,Revenue Code,,,,,,,,Y,14,"114, 124, 134, 144, 204",Revenue Codes,Per diem,,,4307,,,,Y,14,2XX,Bill Type Codes,Per diem,,,2611,,,,Y,14,998 or 999 ,MSDRG for which valid case weights not assigned,Per diem,,,6064,,,does not qualify for Catastrophic Stop Loss Provision,Y,15,For any admission not specified above or meeting Catastrophic Stop Loss provision,,per diem,,,9829,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6049,Y,15,,,"""See HN3DomincanHosCarveouts"" tab",,,,,,specialized neurological services outlier day threshold = 15 days;per diem for specialized neurological services days in excess of threshold $6051,Y,15,"214, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,Flat fee,,,79322,,,,,Y,15,"246-251, 273-274",MSDRGs,Flat fee,,,54261,,,,Y,16,286-287,MSDRGs,Flat fee,,,33466,,,,Y,16,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRGs,Flat fee,,,132996,,,,Y,16,"765, 766",MSDRGs,Flat fee ,,,13599,,,C-Section services outlier day threshold = 1 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $5297,N,16,,,,,,,,,,Y,17,"360, 361, 490 with 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8EOWOCZ, 8EOW3CZ, 8EOW4CZ,8EOW7CZ, 8EOW8CZ, 8EOWXCZ, 8EOXOCZ, 8EOX3CZ, 8EOX4CZ, 8EOXXCZ, 8EOYOCZ, 8EOY3CZ, 8EOY4CZ,8EOYXCZ",Revenue Codes with ICD10Procedure Codes,Add-on Rate to all services,,,9977,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,14,,,Institutional,14,Commercial,14,PurCare,,14,,,,,,,Outpatient,14 through 17,,,,,,,,,,,,Y,8,5,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,N,,Provider's billed charges,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,14,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.895,9687,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.865,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.719,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.895,11279,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,9977,,,,N,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 89.5% of billed charges not to exceed $10,956",16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,14,,,Institutional,14,Commercial,14,SmartCare,,14,,,,,,,Outpatient,14 through 17,,,,,,,,,,,,Y,8,5,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,N,,Provider's billed charges,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,14,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.895,9687,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.865,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.719,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.895,11279,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,9977,,,,N,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 89.5% of billed charges not to exceed $10,956",16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN3,HN3,HN3,HN3_HealthNet of Cali_2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM_Commercial_1-1-2017,Lexi,Ready for QC,HealthNet of Cali,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,2017-07-01 DH-Dominican Hospital CDM,Custom - Facility,ERROR,,Addendum ,1,Addendum ,1,,,Provider Services Agreement,1,38487,1,Y,1,"Health Net of California, Inc.",1,Dominican Hospital,1,721561119,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2017,14,,,Institutional,14,Commercial,14,WholeCare,,14,,,,,,,Outpatient,14 through 17,,,,,,,,,,,,Y,8,5,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,N,,Provider's billed charges,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,14,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.895,9687,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.865,% of billed charges on entire admission,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,Y,17,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.7,,8339,excludes trauma services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,25x (excluding 253) & 63x,Revenue Codes,"if aggregate total exceeds threshold, % of billed charges per visit",,,0.719,excludes Trauma services,,,4170,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"36X, 49X, 79X and 
+10021-69999","Revenue Codes and 
+CPT codes",% of billed charges not to exceed amount,,,0.895,11279,,,excludes cases originating in the Emergency room which will be pad at the Emergency Room Services rate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,S2900,HCPCS,Add-on Rate to all services,,,9977,,,,N,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, All other outpatient services not specified above 89.5% of billed charges not to exceed $10,956",16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE3,CNCDE3,CNCDE3,"CNCDE3_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AlisonUnitisLPCMH_227710_5_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AlisonUnitisLPCMH_227710_5,"Alison Unitis, LPCMH",Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Alison Unitis, LPCMH",1,,,"Alison Unitis, LPCMH",13,47-2541674,13,1154468593,13,32630 Cedar Drive,Unit A,Millville,DE,19967,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LPCMH,13,Licensed Counselor,13,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,14-09-2022,13,Yes,13,14-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,25% of allowable charges,not in Medicaid fee schedule,Payor's,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE3,CNCDE3,CNCDE3,"CNCDE3_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AlisonUnitisLPCMH_227710_5_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AlisonUnitisLPCMH_227710_5,"Alison Unitis, LPCMH",Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Alison Unitis, LPCMH",1,,,"Alison Unitis, LPCMH",13,47-2541674,13,1154468593,13,32630 Cedar Drive,Unit A,Millville,DE,19967,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LPCMH,13,Licensed Counselor,13,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,14-09-2022,13,Yes,13,14-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,48,,,,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,in effect on date of service,52,1,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE3,CNCDE3,CNCDE3,"CNCDE3_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AlisonUnitisLPCMH_227710_5_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AlisonUnitisLPCMH_227710_5,"Alison Unitis, LPCMH",Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Alison Unitis, LPCMH",1,,,"Alison Unitis, LPCMH",13,47-2541674,13,1154468593,13,32630 Cedar Drive,Unit A,Millville,DE,19967,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LPCMH,13,Licensed Counselor,13,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,14-09-2022,13,Yes,13,14-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Marketplace,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Fee Schedule,58,in effect on date of service,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,30% of allowable charges,not in fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Average sales price,,,100% of Average sales price plus 6%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE4,CNCDE4,CNCDE4,"CNCDE4_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AmyRiceMA_223388_5_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AmyRiceMA_223388_5,Amy Rice MA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Amy Rice MA,1,,,Amy Rice LPCMH,13,86-1235543,13,1023691201,13,32630 Cedar Drive,Unit A,Millville,DE,19967,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LPCMH,13,Licensed Counselor,13,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,15-09-2022,13,,,15-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,25% of allowable charges,not in Medicaid fee schedule,Payor's,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE5,CNCDE5,CNCDE5,"CNCDE5_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AnnEWhite-TheCenterForHealingConversations_227589_4_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AnnEWhite-TheCenterForHealingConversations_227589_4,"Ann E White DBA The Center for Healing Conversations, LLC",Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Ann E White DBA The Center for Healing Conversations, LLC",1,,,Ann E. White,13,83-3773736,13,1700405727,13,1608 Newport Gap Pike,,Wilmington,DE,19808,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Psychotherapist,13,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,14-10-2022,13,,,14-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,25% of allowable charges,not in Medicaid fee schedule,Payor's,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE5,CNCDE5,CNCDE5,"CNCDE5_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AnnEWhite-TheCenterForHealingConversations_227589_4_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AnnEWhite-TheCenterForHealingConversations_227589_4,"Ann E White DBA The Center for Healing Conversations, LLC",Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Ann E White DBA The Center for Healing Conversations, LLC",1,,,Ann E. White,13,83-3773736,13,1700405727,13,1608 Newport Gap Pike,,Wilmington,DE,19808,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Psychotherapist,13,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,14-10-2022,13,,,14-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,48,,,,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,in effect on date of service,52,0.9,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Average sales price,,,100% of Average sales price plus 6%,"If a drug or biological is not listed on the ASP fee schedule, then the
+reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE5,CNCDE5,CNCDE5,"CNCDE5_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AnnEWhite-TheCenterForHealingConversations_227589_4_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AnnEWhite-TheCenterForHealingConversations_227589_4,"Ann E White DBA The Center for Healing Conversations, LLC",Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Ann E White DBA The Center for Healing Conversations, LLC",1,,,Ann E. White,13,83-3773736,13,1700405727,13,1608 Newport Gap Pike,,Wilmington,DE,19808,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Psychotherapist,13,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,14-10-2022,13,,,14-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Marketplace,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,54,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of payor's fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Fee Schedule,58,Payor's,58,0.9,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,30% of allowable charges,not in CMS fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Average sales price,,,100% of Average sales price plus 6%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE6,CNCDE6,CNCDE6,"CNCDE6_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AvenueMedicalAssociatesPA_212330_5_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AvenueMedicalAssociatesPA_212330_5,Avenue Medical Associates PA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,Avenue Medical Associates PA,1,,,Avenue Medical Associates PA,13,01-0927020,13,,,506 Beechwood Ct.,,Bear,DE,19701,,,11,,,,,,,Avenue Medical Associates PA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,07-09-2022,13,,,07-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE6,CNCDE6,CNCDE6,"CNCDE6_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AvenueMedicalAssociatesPA_212330_5_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AvenueMedicalAssociatesPA_212330_5,Avenue Medical Associates PA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,`,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,Avenue Medical Associates PA,1,,,Avenue Medical Associates PA,13,01-0927020,13,,,506 Beechwood Ct.,,Bear,DE,19701,,,11,,,,,,,Avenue Medical Associates PA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,07-09-2022,13,,,07-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,48,,,,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,in effect on date of service,52,1,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE6,CNCDE6,CNCDE6,"CNCDE6_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AvenueMedicalAssociatesPA_212330_5_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AvenueMedicalAssociatesPA_212330_5,Avenue Medical Associates PA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,Avenue Medical Associates PA,1,,,Avenue Medical Associates PA,13,01-0927020,13,,,506 Beechwood Ct.,,Bear,DE,19701,,,11,,,,,,,Avenue Medical Associates PA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,07-09-2022,13,,,07-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Marketplace,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of payor's fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Fee Schedule,58,Payor's,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).,Codes not listed on the ASP fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Average sales price,,,100% of Average sales price plus 6%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE7,CNCDE7,CNCDE7,"CNCDE7_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BalancedMindCounselingCenter_217525_6_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BalancedMindCounselingCenter_217525_6,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware
+First Health, Inc.",1,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,1,,,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,13,47-4931000,13,1518335876,13,115 N BROAD ST,SUITE 4A,MIDDLETOWN,DE,19709-1045,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,10-09-2022,13,,,10-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,25% of allowable charges,Payor's Medicaid fee schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE7,CNCDE7,CNCDE7,"CNCDE7_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BalancedMindCounselingCenter_217525_6_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BalancedMindCounselingCenter_217525_6,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware
+First Health, Inc.",1,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,1,,,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,13,47-4931000,13,1518335876,13,115 N BROAD ST,SUITE 4A,MIDDLETOWN,DE,19709-1045,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,10-09-2022,13,,,10-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,30D,receipt,48,,,,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Medicare,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,in effect on date of service,52,0.9,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE7,CNCDE7,CNCDE7,"CNCDE7_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BalancedMindCounselingCenter_217525_6_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BalancedMindCounselingCenter_217525_6,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware
+First Health, Inc.",1,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,1,,,BALANCED MIND COUNSELING CENTER LLC,13,47-4931000,13,1518335876,13,115 N BROAD ST,SUITE 4A,MIDDLETOWN,DE,19709-1045,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,10-09-2022,13,,,10-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Marketplace,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of payor's fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Fee Schedule,58,Payor's,58,0.9,58,,,,,,,,,,,,Yes,,,,,,,,,,,,,,,,,,Alternate fee Source Amount,58,,,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,30% of allowable charges,Codes not listed on CMS or on the alternate Fee Source,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Average sales price,,,100% of Average sales price plus 6%,"If a drug or biological is not listed on the ASP fee schedule, then the
+reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda2,Moda2,Moda2,Moda2_Moda_2021-01-01 COMM Amend FE - Yakima Valley Farm Workers Clinic.pdf_Marketplace_1-1-2021,Brian,QC complete,Moda,2021-01-01 COMM Amend FE - Yakima Valley Farm Workers Clinic.pdf,Yakima Valley Farm Workers Clinic - Comm,Custom - Professional,ERROR,,THE PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Amendment,1,4,1,,,43205,1,Yes,2,"MODA HEALTH PLAN, INC.",1,YAKIMA VALLEY FARM WORKERS CLINIC,1,,,Yakima Valley Farm Workers Clinic,2,,,,,PO Box 190,,Toppenish,WA,98948,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2021,1,01-01-2021,2,Yes,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,Procedure codes,5,See: Moda2_Moda Yakima Valley,pages 5 through 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,Billed Charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,current year RBRVS version effective January 1 using the Site of Service Based RVU (No GPCI or BNA applied) with a conversion factor of $58.00,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,8,,,,"current year RBRVS version effective January 1 using the Site of Service Based RVU (No GPCI or BNA applied) with a conversion factor of $58.00
+
+Laboratory services without an RBRVS weight will be allowed at
+100% of the current year Medicare Clinical Diagnostic Lab Fee Schedule
+available as of January 1.
+",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX33,MOHTX33,MOHTX33,MOHTX33_Molina Healthcare of TX_Custom_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - Star Kids Amendment - Delegated Group_Medicaid/Medicare_This Amendment will become effective on the date it is executed by both parties,Brian,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,Custom_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - Star Kids Amendment - Delegated Group,Custom_Mid Valley Physicians Association (MVPA) - Star Kids Amendment - Delegated Group,Custom - Facility,ERROR,,PROVIDER SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,,,Yes,1,,,,,,,Mid Valley Physicians Association,1,,,,,1401 E. 8th Street,,Weslaco,TX,78596,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,This Amendment will become effective on the date it is executed by both parties,3,13-10-2014,1,,,,,,,,,,,30D,From written notice to provider,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid/Medicare,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,4,,,% of Billed Charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,N,,,,Medicaid Fee-For-Service Program allowable payment rates ,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"payment rates set forth by the State of Texas in effect on the
+Date(s) of Service, less any applicable Member co-payments, deductibles, co-insurance, or amounts paid or to be paid by
+other liable third parties, if any.",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN8,HN8,HN8,HN8_HEALTH NET OF CALIFORNIA_Alliance Physicians Inc_MU__11-1-2015,Brian,QC Complete,HEALTH NET OF CALIFORNIA,Alliance Physicians Inc_MU,"2015-11-01 Linkia, LLC 5th AMD",Custom - Professional,ERROR,,"FIFTH AMENDMENT
+to the
+PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT",1,Amendment,1,5,1,Ancillary Provider Participation Agreement,1,40544,1,Yes,5,HEALTH NET OF CALIFORNIA,1,"LINKIA,LLC",1,,,Linkia. LLC,5,20-0800593,5,1902000771,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2015,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,,,,Fee-For-Service,1,See: Health Net Of Cali & Linkia,1 through 4,See: Health Net Of Cali & Linkia,1 through 4,See: Health Net Of Cali & Linkia,1 through 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda18,Moda18,Moda18,Moda18_Moda_Custom_2018-09-15 COMM Agmt FE - Bandon Community Health Center dba Coast Community Health Center_Marketplace_9-15-2018,Brian,QC complete,Moda,Custom_2018-09-15 COMM Agmt FE - Bandon Community Health Center dba Coast Community Health Center,Custom_2018-09-15 COMM Agmt FE - Bandon Community Health Center dba Coast Community Health Center,Custom - Professional,ERROR,,"MODA HEALTH PLAN, INC.
+PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT
+FOR COMMERCIAL BENEFIT PLANS",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,17,"Moda Health Plan, Inc",1,"Bandon Community Health Center DBA Coast Community
+Health Center",1,,,"Bandon Community Health Center DBA Coast
+Community Health Center",17,943455260,17,,,1010 1st St. ,SE Suite 110,Brandon,OR,97411,541-347-2529,888-541-5742,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-09-2018,1,,,,,Sep 15 2019,11,Yes,11,12 Months,11,,,60D,Before material changes,5,,,,12M,date that the Member received the service,8,,,,18M,From date claim was adjudicated,9,,,,30D,From date claim is received,8,,,,30D,From date claim is received,8,,,,30D,Before,10,,,,18M,From adjudication date,9,,,,18M,From adjudication date,9,,,,18M,From adjudication date,9,,,,18M,From adjudication date,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,,Marketplace,20,Med Marketplace,,20,,,,,,,,,,,,,,Y,21,Charge Master,21,0.02,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,20,,,% of Billed Charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,Y,,,,RBRVS,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,8,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from either Moda Health or the Member for any and all services,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from either Moda Health or the Member for any and all services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,21,"All unlisted, not including Hearing Aids",,% of billed charges,,,0.3,,,,Yes,21,,,%,Medicare DMEPOS,current as of January 1,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,21,,,"% of billed charges, not to exceed acquisition cost",,,1.05,,Yes,20,,,RBRVS Conversion Factor,RBRVS,2018,$47 conversion factor,,,,Y,20,,,%,Medicare Part B Drug Schedule, then-current ,1,"If not listed in Medicare Part B Drug Schedule, reimbursement will be based on
+100% of the Wholesale Acquisition Cost (WAC).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,21,"inpatient and outpatient services, all subsequent procedures performed on the same day as primary
+procedures",,% of allowed amount,,,50% of allowed amount ,,,,Yes,20,,,"o allowed amounts that are calculated using an RVU/
+Conversion Factor methodology.",,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,20,,,RBRVS Conversion Factor,RBRVS,2018,$59 conversion factor,,,"Laboratory services without an RBRVS weight will be allowed at 100%
+of the 2018 Medicare Clinical Diagnostic Lab Fee Schedule available as
+of January 1.",Yes,20,,,RBRVS Conversion Factor,RBRVS,2018,$59 conversion factor,,,,,,"Laboratory services without an RBRVS weight will be allowed at 100%
+of the 2018 Medicare Clinical Diagnostic Lab Fee Schedule available as
+of January 1.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,20,,,RBRVS Conversion Factor,RBRVS,2018,$62 conversion factor,,,,Yes,20,,,RBRVS Conversion Factor,RBRVS,2018,$62 conversion factor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda18,Moda18,Moda18,Moda18_Moda_Custom_2018-09-15 COMM Agmt FE - Bandon Community Health Center dba Coast Community Health Center_Marketplace_9-15-2018,Brian,QC complete,Moda,Custom_2018-09-15 COMM Agmt FE - Bandon Community Health Center dba Coast Community Health Center,Custom_2018-09-15 COMM Agmt FE - Bandon Community Health Center dba Coast Community Health Center,Custom - Professional,ERROR,,"MODA HEALTH PLAN, INC.
+PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT
+FOR COMMERCIAL BENEFIT PLANS",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,17,"Moda Health Plan, Inc",1,"Bandon Community Health Center DBA Coast Community
+Health Center",1,,,"Bandon Community Health Center DBA Coast
+Community Health Center",17,943455260,17,,,1010 1st St. ,SE Suite 110,Brandon,OR,97411,541-347-2529,888-541-5742,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-09-2018,1,,,,,Sep 15 2019,11,Yes,11,12 Months,11,,,60D,Before material changes,5,,,,12M,date that the Member received the service,8,,,,18M,From date claim was adjudicated,9,,,,30D,From date claim is received,8,,,,30D,From date claim is received,8,,,,30D,Before,10,,,,18M,From adjudication date,9,,,,18M,From adjudication date,9,,,,18M,From adjudication date,9,,,,18M,From adjudication date,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,,Marketplace,22,PPO,PPO,22,,,,,,,,,Behavioral Health,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,22,,,% of Billed Charges,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,22,,,,,,,,,,,Y,,,,Custom Fee Schedule,,See Tab: Moda18_COMM Brandon CHC,22,See Tab: Moda18_COMM Brandon CHC,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,See Tab: Moda18_COMM Brandon CHC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,25,,,allowed rate,"the Moda Fee Schedule when
+approved in advance by Moda Health Behavioral Health.",,Allowed amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,20,,,RBRVS Conversion Factor,RBRVS,current as of January 1,$45 conversion factor,,,"Laboratory services without an RBRVS weight will be allowed at
+100% of the current year Medicare Clinical Diagnostic Lab Fee
+Schedule available as of January
+of the 2018 Medicare Clinical Diagnostic Lab Fee Schedule available as
+of January 1.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,See: Moda18_COMM Brandon CHC,,Flat Fee,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,,See: Moda18_COMM Brandon CHC,,Flat Fee,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,See: Moda18_COMM Brandon CHC,,Flat Fee,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,RBRVS Conversion Factor,RBRVS,current,$62 conversion factor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ18,CNCAZ18,CNCAZ18,CNCAZ18_Care1st_Custom_SOUTHWEST BEHAVIORAL & HEALTH SERVICES INC_Medicaid_10-1-2018,Brian,QC Complete,Care1st,Custom_SOUTHWEST BEHAVIORAL & HEALTH SERVICES INC,Custom_SOUTHWEST BEHAVIORAL & HEALTH SERVICES INC,Custom - Professional,ERROR,,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC. PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,2,,,,,,,Yes,2,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC.",2,"Southwest Behavioral Health Services, Inc.",2,,,"Southwest Behavioral Health Services, Inc.",2,86-0290033,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2018,2,,,,,01-10-2019,20,Yes,20,1 year,20,,,30D,From notice being delivered,23,,,,,,,,,,12M,From Date of service,11,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from date of receipt,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,Y,,,,AHCCCS Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,Plan's Criteria,,,Plan's Criteria,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.7,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.8,,,"Contrast material/isotopes for PET scans $200
+per PET scan",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,25,,,Not reimbursable,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.85,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,1,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.85,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.85,,,,Yes,25,,,All inclusive per visit rate,,, $65.00.,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,1,,,,Yes,24,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,1,,,,Yes,24,"See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""",,"See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""","See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""","See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""","See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""",,,,Yes,24,24,,See Tab: Carveout C1st Southwest BH,See Tab: Carveout C1st Southwest BH,See Tab: Carveout C1st Southwest BH,See Tab: Carveout C1st Southwest BH,,,,Yes,24,"See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""",,"See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""","See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""","See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""","See Tab: ""CNCAZ18_C1st Southwest BH""",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ17,CNCAZ17,CNCAZ17,CNCAZ17_Care1st_Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement.pdf_Medicaid_6-1-2021,Brian,QC complete,Care1st,Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement.pdf,Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC. PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,2,,,,,,,Yes,2,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC.",2,HonorHealth,2,,,HonorHealth,2,86-0828589,2,,,8125 N. Hayden Rd.,,Scottsdale,AZ,85258,,,2,,"318207
+580399
+432861","Z25025
+Z118562
+Z77732",,,,,,"94-2735850
+27-3188239",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2021,2,,,,,01-06-2022,20,Yes,20,1 year,20,,,30D,From notice being delivered,23,,,,,,,,,,12M,From Date of service,11,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from date of receipt,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,Y,,,,AHCCCS Fee Schedule,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,Fee schedule  ,AHCCCS Physician Fee for Service ,,1,,,Second and subsequent deliveries shall be reimbursed at fifty percent (50%) of the Plan's Fee Schedule.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,Plan's Criteria,,,Plan's Criteria,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.7,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.8,,,"Contrast material/isotopes for PET scans $200
+per PET scan",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,25,,,Not reimbursable,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.9,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,1,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.75,,,,Yes,25,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,0.9,,,,Yes,25,,,All inclusive per visit rate,,, $65.00.,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Fee Schedule,AHCCCS Physician Fee For Service,prevailing as of the date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ17,CNCAZ17,CNCAZ17,CNCAZ17_Care1st_Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement.pdf_Marketplace_6-1-2021,Brian,QC complete,Care1st,Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement.pdf,Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC. PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,2,,,,,,,Yes,2,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC.",2,HonorHealth,2,,,HonorHealth,2,86-0828589,2,,,8125 N. Hayden Rd.,,Scottsdale,AZ,85258,,,2,,"318207
+580399
+432861","Z25025
+Z118562
+Z77732",,,,,,"94-2735850
+27-3188239",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2021,2,,,,,01-06-2022,20,Yes,20,1 year,20,,,30D,From notice being delivered,23,,,,,,,,,,12M,From Date of service,11,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from date of receipt,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,24,Marketplace,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,Y,,,,Per diem,25,"H0015
+S9480",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,119,25,,,,,,,,,,% of fee schedule,25,,,,,,,,,,,,,,,,,HCCCS Behavioral Health Fee for Service,,Current,,1,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,Plan's Criteria,,,Plan's Criteria,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,25,,,Not reimbursable,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ17,CNCAZ17,CNCAZ17,CNCAZ17_Care1st_Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement.pdf_Medicaid_6-1-2021,Brian,QC complete,Care1st,Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement.pdf,Custom_060121 HonorHealth and its Affiliates Care 1st Physician Agreement,Custom - Professional,ERROR,,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC. PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,2,,,,,,,Yes,2,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC.",2,HonorHealth,2,,,HonorHealth,2,86-0828589,2,,,8125 N. Hayden Rd.,,Scottsdale,AZ,85258,,,2,,"318207
+580399
+432861","Z25025
+Z118562
+Z77732",,,,,,"94-2735850
+27-3188239",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2021,2,,,,,01-06-2022,20,Yes,20,1 year,20,,,30D,From notice being delivered,23,,,,,,,,,,12M,From Date of service,11,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,60D,From clean claim receipt date,24,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from date of receipt,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,FQHC/RHC PPS rate established by AHCCCS for provider,24,,,,,,,,,,,,,,,,,FQHC/RHC PPS,24,,,1,24,,,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst2,HealthFirst2,HealthFirst2,HealthFirst2_HealthFirst_133923495 CAIPA 2015 PHSP.pdf_Medicare_1-1-2015,Brian,QC complete,HealthFirst,133923495 CAIPA 2015 PHSP.pdf,Chinese American Independent Practice Association Inc - 2nd Amendment,Custom - Professional,ERROR,,Second Amendment to the Agreement,1,Amendment,27,2,27,,,,,Yes,30,"Healthfirst PHSP, Inc.",27,"Chinese American Independent Practice Association, Inc.",27,,,"Chinese
+American
+Independent
+Practice
+Association, Inc.",30,133923495,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2015,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,,,,Fee-for-service,31,,,,,,,,,,,,,,,,,Region I fee schedule,31,,,0.9,31,,,,,,,,,,,Y,,,,Per diem,32,"See tab: ""HealthFirst2_IPA Carveouts #2""",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See tab: ""HealthFirst2_IPA Carveouts #2""",,,,,,,,,,,PMPM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,$2.5 per member per month,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,32,,,% of manufacturer's suggested retail price,manufacturer's suggested retail price,,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,31,"See tab: ""HealthFirst2_IPA Carveouts #2""",,"See tab: ""HealthFirst2_IPA Carveouts #2""",,,"See tab: ""HealthFirst2_IPA Carveouts #2""",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HealthFirst8,HealthFirst8,HealthFirst8,HealthFirst8_HealthFirst_133923495 CAIPA 2015 PHSP.pdf_Medicare_1-1-2015,Brian,QC complete,HealthFirst,133923495 CAIPA 2015 PHSP.pdf,Chinese American Independent Practice Association Inc - 5th Amendment,Custom - Professional,ERROR,,Fifth Amendment to the Agreement,1,Amendment,19,5,19,,,,,Yes,19,"Managed Health, Inc.",19,"Chinese American Independent Practice Association, Inc.",19,,,"Chinese
+American
+Independent
+Practice
+Association, Inc.",21,133923495,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2015,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,,,,Fee-for-service,22,,,,,,,,,,,,,,,,,Region I fee schedule,22,,,1,22,,,,,,,,,,,Y,,,,Per diem,22,"See tab: ""HealthFirst8_IPA Carveouts #5""",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See tab: ""HealthFirst8_IPA Carveouts #5""",,,,,,,,,,,PMPM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,$5 per member per month,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,23,,,% of manufacturer's suggested retail price,manufacturer's suggested retail price,,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,22,"See tab: ""HealthFirst8_IPA Carveouts #5""",,"See tab: ""HealthFirst8_IPA Carveouts #5""",,,"See tab: ""HealthFirst8_IPA Carveouts #5""",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ8,CNCAZ8,CNCAZ8,CNCAZ8_Care1st_Anc10_040121 Nationwide Vision Center Care 1st  Amendment_Medicaid_4-1-2021,Brian,QC complete,Care1st,Anc10_040121 Nationwide Vision Center Care 1st  Amendment,Anc10_040121 Nationwide Vision Center Care 1st  Amendment,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,Amendment 1 to the ancillary services agreement,1,Base Contract,1,1,1,,,41654,1,Yes,1,"CARE1st HEALTH PLAN ARIZONA, INC.",1,Nationwide Vision Center Inc.,1,,,Nationwide Vision Center Inc.,1,86-0560663,1,,,220 N. McKemy Ave,,Chandler,AZ,85226,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,2,,,% of Billed Charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,Y,2,Y,,,,Per diem,2,See tab: CNCAZ8_C1st NWVC Anc,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,See tab: C1st NWVC Anc,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,2,Contact Lenses,,% of Fee schedule,AHCCCS Fee Schedule,,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ6,CNCAZ6,CNCAZ6,CNCAZ6_Care1st_Anc8_Hanger Pros & Ortho West Contract_Medicaid_4-1-2011,Brian,QC complete,Care1st,Anc8_Hanger Pros & Ortho West Contract,Anc8_Hanger Pros & Ortho West Contract,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, INC. Ancillary Services AGREEMENT",3,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",3,"Hanger Prosthetics & Orthotics West, Inc.",3,,,"Hanger Prosthetics & Orthotics, Inc.",23,95-2667855,23,,,4155 E La Palma Ave ,B400,Anaheim,CA,92807,,,23,,,,,,,,,52-1486235,,,,10910 Domain Dr,Ste 300,Austin,TX,78758,,,,,,,,,,Orthotic and Prosthetic Services,24,,,01-04-2011,3,,,,,01-04-2012,19,Y,19,1 year,19,,,,,,,,,6M,from date of service,10,,,,120D,From initial plan EOB,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,N,,% of Billed Charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,24,,,,,,,,,Y,24,Y,,,,% of fee schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,AHCCCS fee schedule,24,current,24,0.75,24,,,,,,,,,"Y, See ""CNCAZ6_C1st Hanger Carveouts""",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,NewHCPC codes established after 1/1/2011,,Fee for Service,AHCCCS Fee for Service,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCAZ7,CNCAZ7,CNCAZ7,CNCAZ7_Care1st_Anc9_Nextcare Arizona LLC_Nextcare Contract_Medicaid_1-1-2004,Brian,QC complete,Care1st,Anc9_Nextcare Arizona LLC_Nextcare Contract,Anc9_Nextcare Arizona LLC_Nextcare Contract,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Care1st Health Plan Arizona, INC. Ancillary Services AGREEMENT",3,Base Contract,1,,,,,37987,3,Yes,19,"Care1st Health Plan Arizona, Inc.",3,Next Care Urgent Care,3,,,"""Provider""",19,,,,,2550 N Thunderbird Cir,#303,Mesa,AZ,85215,,,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2004,3,,,,,01-01-2005,16,Y,16,1 year,16,,,,,,,,,90D,from date of service,10,,,,120D,From initial plan EOB,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,,,,Case Rate,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,105,34,,,,,,,Y,34,N,"Y, Case Rate excludes Customized durable medical equipment, injectable medications, radiology readings provided by a radiologist not employed by the physician, drug and alcohol screening",34,,% of fee schedule,34,"DME, Injectable Medications, Radiology readings provided by a radiologist not employed by the  physician, drug and alcohol screenings",34,,,,,,,,,,,,,,,Care1st Standard fee schedule ,34,current,34,1,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE17,CNCDE17,CNCDE17,"CNCDE17_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CostalCarePhysicalTherapy_211707_6.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CostalCarePhysicalTherapy_211707_6.pdf,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Granite State Health Inc.
+d/b/a Delaware First Health",1,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",1,,,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",13,82-2959959,13,1023528841,13,37197 E. Stoney Run,,Selbyville,DE,19975,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"PHYSICAL, OCCUPATIONAL AND/OR SPEECH THERAPY",42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,02-09-2022,13,,,02-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE17,CNCDE17,CNCDE17,"CNCDE17_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CostalCarePhysicalTherapy_211707_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CostalCarePhysicalTherapy_211707_6.pdf,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Granite State Health Inc.
+d/b/a Delaware First Health",1,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",1,,,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",13,82-2959959,13,1023528841,13,37197 E. Stoney Run,,Selbyville,DE,19975,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"PHYSICAL, OCCUPATIONAL AND/OR SPEECH THERAPY",52,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,02-09-2022,13,,,02-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,48,,,,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE17,CNCDE17,CNCDE17,"CNCDE17_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CostalCarePhysicalTherapy_211707_6.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CostalCarePhysicalTherapy_211707_6.pdf,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Granite State Health Inc.
+d/b/a Delaware First Health",1,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",1,,,"Coastal Care Physical Therapy, Inc.",13,82-2959959,13,1023528841,13,37197 E. Stoney Run,,Selbyville,DE,19975,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"PHYSICAL, OCCUPATIONAL AND/OR SPEECH THERAPY",58,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,02-09-2022,13,,,02-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Marketplace,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE18,CNCDE18,CNCDE18,"CNCDE18_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Delaware4TheSeniors_212439_6.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Delaware4TheSeniors_212439_6.pdf,"Delaware 4 The Seniors, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Delaware 4 The Seniors, LLC",1,,,"Delaware 4 The Seniors, LLC",13,85-4099286,13,1023613437,13,1000 North West Street,Suite 1200,Wilmington,DE,19801,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,07-10-2022,13,,,07-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE18,CNCDE18,CNCDE18,"CNCDE18_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Delaware4TheSeniors_212439_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Delaware4TheSeniors_212439_6.pdf,"Delaware 4 The Seniors, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Delaware 4 The Seniors, LLC",1,,,"Delaware 4 The Seniors, LLC",13,85-4099286,13,1023613437,13,1000 North West Street,Suite 1200,Wilmington,DE,19801,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,52,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,07-10-2022,13,,,07-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,"52, 53",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE18,CNCDE18,CNCDE18,"CNCDE18_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Delaware4TheSeniors_212439_6.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Delaware4TheSeniors_212439_6.pdf,"Delaware 4 The Seniors, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Delaware 4 The Seniors, LLC",1,,,"Delaware 4 The Seniors, LLC",13,85-4099286,13,1023613437,13,1000 North West Street,Suite 1200,Wilmington,DE,19801,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,58,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,07-10-2022,13,,,07-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Marketplace,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,"58, 59",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE21,CNCDE21,CNCDE21,"CNCDE21_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_PinkRibbonBoutique_212369_7.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_PinkRibbonBoutique_212369_7.pdf,Pink Ribbon Boutique LLC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Pink Ribbon Boutique LLC,1,,,Pink Ribbon Boutique LLC,13,26-0809059,13,1902091051,13,18 Village Square,,Smyrna,DE,19977,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,09-10-2022,13,,,09-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,,,,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE21,CNCDE21,CNCDE21,"CNCDE21_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_PinkRibbonBoutique_212369_7.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_PinkRibbonBoutique_212369_7.pdf,Pink Ribbon Boutique LLC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Pink Ribbon Boutique LLC,1,,,Pink Ribbon Boutique LLC,13,26-0809059,13,1902091051,13,18 Village Square,,Smyrna,DE,19977,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,52,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,09-10-2022,13,,,09-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,,,,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,0.75,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,"52, 53",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE21,CNCDE21,CNCDE21,"CNCDE21_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_PinkRibbonBoutique_212369_7.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_PinkRibbonBoutique_212369_7.pdf,Pink Ribbon Boutique LLC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Pink Ribbon Boutique LLC,1,,,Pink Ribbon Boutique LLC,13,26-0809059,13,1902091051,13,18 Village Square,,Smyrna,DE,19977,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,58,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,09-10-2022,13,,,09-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,,,,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Marketplace,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","if the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,"58, 59",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE19,CNCDE19,CNCDE19,"CNCDE19_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",1,,,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE
+AGENCY, LLC",13,83-3875781,13,1023613437,13,30 Prestbury Square,Suite 301,Newark,DE,19713,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,25-09-2022,13,,,25-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE19,CNCDE19,CNCDE19,"CNCDE19_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",1,,,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE
+AGENCY, LLC",13,83-3875781,13,1023613437,13,30 Prestbury Square,Suite 301,Newark,DE,19713,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LONG TERM SERVICE AND SUPPORTS,44,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,25-09-2022,13,,,25-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,Allowable Charges,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,44,,,,,,,,,,,Y,"Y, see unlisted codes",44,,% of Medicaid,44,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,44,Payor's,44,1,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,All codes with no established payment amount,,Allowable charges,,,0.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE19,CNCDE19,CNCDE19,"CNCDE19_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",1,,,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE
+AGENCY, LLC",13,83-3875781,13,1023613437,13,30 Prestbury Square,Suite 301,Newark,DE,19713,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,54,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,25-09-2022,13,,,25-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,30D,From receipt of clean claim,50,30D,Receipt of Clean Claim,50,30D,From receipt of clean claim,50,30D,Receipt of clean claim,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,54,Medicare,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,54,,,Allowable Charges,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,54,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,54,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,54, in effect on the date of service,54,1,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,54,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE19,CNCDE19,CNCDE19,"CNCDE19_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_GuardianAngelHomeHealthCareAgency_210054_9_MU.pdf,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE AGENCY, LLC",1,,,"GUARDIAN ANGEL HOME HEALTH CARE
+AGENCY, LLC",13,83-3875781,13,1023613437,13,30 Prestbury Square,Suite 301,Newark,DE,19713,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,60,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,25-09-2022,13,,,25-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,60,Marketplace,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Allowable Charges,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,60,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,60,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,60, in effect on the date of service,60,1,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Yes,  If CMS has no published fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable Charges.",60-61,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicaid_11-4-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AMBULATORY SURGERY CENTER,45,,,04-11-2022,1,04-11-2022,13,Yes,"1,13",04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,45,Medicaid,45,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,45,,,Allowable Charges,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,45,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,45,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,45,,,1,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicaid_11-4-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,47,,,04-11-2022,1,04-11-2022,13,Yes,"1,13",04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Professional,47,Medicaid,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,47,,,Allowable Charges,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,47,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,47,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,47,,,1,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AMBULATORY SURGERY CENTER,57,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,53,,,,30D,Receipt of clean claim,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,57,Medicare,57,,,,,,,,MA PLAN,57,Ambulatory Surgery Center,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,57,,,Allowable Charges,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,57,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,57,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,57,,,1,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AMBULATORY SURGERY CENTER,57,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,53,,,,30D,Receipt of clean claim,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,57,Medicare,57,,,,,,,,MA-PD PLAN,57,Ambulatory Surgery Center,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,57,,,Allowable Charges,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,57,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,57,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,57,,,1,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AMBULATORY SURGERY CENTER,57,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,53,,,,30D,Receipt of clean claim,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,57,Medicare,57,,,,,,,,DSNP PLAN,57,Ambulatory Surgery Center,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,57,,,Allowable Charges,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,57,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,57,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,57,,,1,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,59,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,53,,,,30D,Receipt of clean claim,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Professional,59,Medicare,59,,,,,,,,MA PLAN,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,Allowable Charges,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,59,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,59,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,59, in effect on the date of service,59,1,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% fee schedule,Medicare fee schedule,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,As a % of the Average Sales Price (ASP) plus additional percentage,,,100% plus 6%.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% Medicare Fee Schedule,Medicare fee schedule,,0.5,,,,Yes,59,,,% Medicare,Medicare Fee Schedule,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% fee schedule,Medicare Fee Schedule,,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own resource-based
+relative value scale (RBRVS) value. Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed
+Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be 30%
+of Allowable Charges.",60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,59,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,53,,,,30D,Receipt of clean claim,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Professional,59,Medicare,59,,,,,,,,MA-PD PLAN,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,Allowable Charges,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,59,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,59,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,59, in effect on the date of service,59,1,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% fee schedule,Medicare fee schedule,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,As a % of the Average Sales Price (ASP) plus additional percentage,,,100% plus 6%.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% Medicare Fee Schedule,Medicare fee schedule,,0.5,,,,Yes,59,,,% Medicare,Medicare Fee Schedule,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% fee schedule,Medicare Fee Schedule,,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own resource-based
+relative value scale (RBRVS) value. Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed
+Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be 30%
+of Allowable Charges.",60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,59,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,53,,,,30D,Receipt of clean claim,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Professional,59,Medicare,59,,,,,,,,DSNP PLAN,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,Allowable Charges,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,59,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,59,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,59, in effect on the date of service,59,1,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% fee schedule,Medicare fee schedule,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,As a % of the Average Sales Price (ASP) plus additional percentage,,,100% plus 6%.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% Medicare Fee Schedule,Medicare fee schedule,,0.5,,,,Yes,59,,,% Medicare,Medicare Fee Schedule,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,59,,,% fee schedule,Medicare Fee Schedule,,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own resource-based
+relative value scale (RBRVS) value. Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed
+Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be 30%
+of Allowable Charges.",60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Commercial_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AMBULATORY SURGERY CENTER,66,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,66,Commercial,66,Exchange,,66,,,,,,,Ambulatory Surgery Center,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,66,,,Allowable Charges,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,66,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,66,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,66,,,1,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,66,,,As a % of the Average Sales Price (ASP) plus additional percentage,,,100% plus 6%.,"if the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own resource-based
+relative value scale (RBRVS) value. Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed
+Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be 30%
+of Allowable Charges.",67,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE9,CNCDE9,CNCDE9,"CNCDE9_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf_Commercial_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_AzarEyeSurgeryCenter_232594_6.pdf,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,1,,,AZAR EYE SURGERY CENTER LLC,13,52-2325381,13,1548263619,13,31519 WINTERPLACE PKWY,STE 1,SALISBURY,MD,21804,,,11,,,21-C0001355,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,68,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,04-11-2022,13,,,04-11-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Professional,68,Commercial,66,Exchange,,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,68,,,Allowable Charges,68,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,68,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,68,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,68,,,1,68,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,68,,,As a % of the Average Sales Price (ASP) plus additional percentage,,,100% plus 6%.,"if the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own resource-based
+relative value scale (RBRVS) value. Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed
+Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be 30%
+of Allowable Charges.","68, 69",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE22,CNCDE22,CNCDE22,"CNCDE22_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Orthologix_227580_6.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Orthologix_227580_6.pdf,"Orthologix, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Orthologix, LLC",1,,,"Orthologix, LLC",13,03-0517750,13,1316585789,13,2655 Interplex Drive,Ste 101,Trevose,PA,19053,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,24-09-2022,13,,,24-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE22,CNCDE22,CNCDE22,"CNCDE22_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Orthologix_227580_6.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Orthologix_227580_6.pdf,"Orthologix, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Orthologix, LLC",1,,,"Orthologix, LLC",13,03-0517750,13,1316585789,13,2655 Interplex Drive,Ste 101,Trevose,PA,19053,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,52,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,24-09-2022,13,,,24-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,0.75,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE22,CNCDE22,CNCDE22,"CNCDE22_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Orthologix_227580_6.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Orthologix_227580_6.pdf,"Orthologix, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Orthologix, LLC",1,,,"Orthologix, LLC",13,03-0517750,13,1316585789,13,2655 Interplex Drive,Ste 101,Trevose,PA,19053,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,58,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,24-09-2022,13,,,24-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Marketplace,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","if the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE23,CNCDE23,CNCDE23,"CNCDE23_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_MichaelBaer-FirstStateDME_212259_7.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_MichaelBaer-FirstStateDME_212259_7.pdf,Michael Baer dba First State DME,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Michael Baer dba First State DME,1,,,Michael Baer dba First State DME,13,86-3749336,13,1881364420,13,4115 N DuPont Hwy,,Dover,DE,19901,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,06-10-2022,13,,,06-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE23,CNCDE23,CNCDE23,"CNCDE23_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_MichaelBaer-FirstStateDME_212259_7.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_MichaelBaer-FirstStateDME_212259_7.pdf,Michael Baer dba First State DME,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Michael Baer dba First State DME,1,,,Michael Baer dba First State DME,13,86-3749336,13,1881364420,13,4115 N DuPont Hwy,,Dover,DE,19901,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,52,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,06-10-2022,13,,,06-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,0.75,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE23,CNCDE23,CNCDE23,"CNCDE23_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_MichaelBaer-FirstStateDME_212259_7.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_MichaelBaer-FirstStateDME_212259_7.pdf,Michael Baer dba First State DME,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Michael Baer dba First State DME,1,,,Michael Baer dba First State DME,13,86-3749336,13,1881364420,13,4115 N DuPont Hwy,,Dover,DE,19901,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,58,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,06-10-2022,13,,,06-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Marketplace,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","if the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE25,CNCDE25,CNCDE25,"CNCDE25_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Medi-Rents&Sales_212293_10.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Medi-Rents&Sales_212293_10.pdf,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",1,,,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",13,52-1180041,13,,,743 South Conkling,,Baltimore,MD,21224,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,23-10-2022,13,,,23-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE25,CNCDE25,CNCDE25,"CNCDE25_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Medi-Rents&Sales_212293_10.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Medi-Rents&Sales_212293_10.pdf,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",1,,,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",13,52-1180041,13,,,743 South Conkling,,Baltimore,MD,21224,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,52,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,23-10-2022,13,,,23-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,0.8,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE25,CNCDE25,CNCDE25,"CNCDE25_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_Medi-Rents&Sales_212293_10.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_Medi-Rents&Sales_212293_10.pdf,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",1,,,"MEDI-RENTS & SALES, INC.",13,52-1180041,13,,,743 South Conkling,,Baltimore,MD,21224,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DURABLE MEDICAL EQUIPMENT,58,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,23-10-2022,13,,,23-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Ancillary,58,Marketplace,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,Allowable Charges,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,58,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,58,current,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,58,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK7,CNCOK7,CNCOK7,"CNCOK7_Oklahoma Complete Health_Genesis_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_153537_5.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,Genesis_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_153537_5.pdf,Genesis Home Health LLC,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,42,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Genesis Home Health LLC,1,,,Genesis Home Health LLC,13,45-2709769,13,,,PO BOX 66,,Yale,OK,74085,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,23-04-2022,13,,,23-04-2025,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,32,,,,6M,From,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,35,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK7,CNCOK7,CNCOK7,"CNCOK7_Oklahoma Complete Health_Genesis_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_153537_5.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,Genesis_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_153537_5.pdf,Genesis Home Health LLC,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,53,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Genesis Home Health LLC,1,,,Genesis Home Health LLC,13,45-2709769,13,,,PO BOX 66,,Yale,OK,74085,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,53,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,23-04-2022,13,,,23-04-2025,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,32,,,,6M,From,32,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,35,,,,,,Yes,52,,,,,,Ancillary,53,Medicare,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,53,,,Allowable Charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,53,current,53,1,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK7,CNCOK7,CNCOK7,"CNCOK7_Oklahoma Complete Health_Genesis_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_153537_5.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,Genesis_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_153537_5.pdf,Genesis Home Health LLC,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,60,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Genesis Home Health LLC,1,,,Genesis Home Health LLC,13,45-2709769,13,,,PO BOX 66,,Yale,OK,74085,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOME HEALTH,60,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,23-04-2022,13,,,23-04-2025,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,32,,,,6M,From,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,35,,,,,,,,,,,,,Ancillary,60,Marketplace,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Allowable Charges,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,60,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,60,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,60,current,60,1,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the
+reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Yes,  If CMS has no published fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable Charges.",60-61,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK6,CNCOK6,CNCOK6,"CNCOK6_Oklahoma Complete Health_Heartland_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_144644_5.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,Heartland_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_144644_5.pdf,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,42,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,1,,,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,13,81-0872673,13,1689033557,13,2111 DENVER HARNER DRIVE,,Miami,OK,74354,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dialysis,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,30-04-2022,13,,,30-04-2025,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,32,,,,6M,From,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,35,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK6,CNCOK6,CNCOK6,"CNCOK6_Oklahoma Complete Health_Heartland_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_144644_5.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,Heartland_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_144644_5.pdf,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,53,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,1,,,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,13,81-0872673,13,1689033557,13,2111 DENVER HARNER DRIVE,,Miami,OK,74354,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dialysis,53,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,30-04-2022,13,,,30-04-2025,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,32,,,,6M,From,32,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,35,,,,,,Yes,52,,,,,,Ancillary,53,Medicare,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,53,,,Allowable Charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,53,current,53,1,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK6,CNCOK6,CNCOK6,"CNCOK6_Oklahoma Complete Health_Heartland_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_144644_5.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,Heartland_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_144644_5.pdf,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,60,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,`,,,HEARTLAND MIAMI DIALYSIS LLP,13,81-0872673,13,1689033557,13,2111 DENVER HARNER DRIVE,,Miami,OK,74354,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dialysis,60,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,30-04-2022,13,,,30-04-2025,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,32,,,,6M,From,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,35,,,,,,,,,,,,,Ancillary,60,Marketplace,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Allowable Charges,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,60,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,60,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,60,current,60,1,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Yes,  If CMS has no published fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable Charges.",60-61,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK8,CNCOK8,CNCOK8,"CNCOK8_Oklahoma Complete Health_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_35970_5.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_35970_5.pdf,"Memorial Surgery Center, LLC",Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,42,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Memorial Surgery Center, LLC",1,,,"Memorial Surgery Center, LLC",13,20-1167151,13,,,8131 S. Memorial,#107,Tulsa,OK,74133,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AMBULATORY SURGERY CENTER,41,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,10-04-2021,13,,,10-04-2024,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,From,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,41,Medicaid,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,41,,,Allowable Charges,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,41,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,41,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,41,current,41,1,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK5,CNCOK5,CNCOK5,"CNCOK5_Oklahoma Complete Health_ComEMS_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_278127_5.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,ComEMS_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_278127_5.pdf,Community EMS LLC dba Community EMS,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,43,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,Community EMS LLC dba Community EMS,1,,,Community EMS LLC dba Community EMS,13,88-2421732,13,1174261010,13,PO BOX 1548,,Mcalester,OK,74502-1548,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulance,43,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,30-03-2023,13,,,30-03-2026,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,From,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,No,33,,,,,,Ancillary,43,Medicaid,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,Allowable Charges,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,43,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,43,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,43,current,43,1,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK5,CNCOK5,CNCOK5,"CNCOK5_Oklahoma Complete Health_ComEMS_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_278127_5.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,ComEMS_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_278127_5.pdf,Community EMS LLC dba Community EMS,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,53,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,Community EMS LLC dba Community EMS,1,,,Community EMS LLC dba Community EMS,13,88-2421732,13,1174261010,13,PO BOX 1548,,Mcalester,OK,74502-1548,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulance,53,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,30-03-2023,13,,,30-03-2026,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,From,30,,,,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of Clean Claim,48,30D,From receipt of clean claim,48,30D,Receipt of clean claim,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,No,33,,,,,,Ancillary,53,Medicare,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,53,,,Allowable Charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,53,current,53,1,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK5,CNCOK5,CNCOK5,"CNCOK5_Oklahoma Complete Health_ComEMS_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_278127_5.pdf_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,ComEMS_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_278127_5.pdf,Community EMS LLC dba Community EMS,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,60,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,Community EMS LLC dba Community EMS,1,,,Community EMS LLC dba Community EMS,13,88-2421732,13,1174261010,13,PO BOX 1548,,Mcalester,OK,74502-1548,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ambulance,60,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,30-03-2023,13,,,30-03-2026,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,From,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,No,33,,,,,,Ancillary,60,Marketplace,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Allowable Charges,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,60,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,60,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,60,current,60,1,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,60,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Yes,  If CMS has no published fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable Charges.",60-61,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK9,CNCOK9,CNCOK9,"CNCOK9_Oklahoma Complete Health_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_35455_5.pdf_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_35455_5.pdf,Heaven and Earth Hospice LLC dba Legacy Hospice of the West LLC,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,43,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,Heaven and Earth Hospice LLC dba Legacy Hospice of the West LLC,1,,,"Heaven and Earth Hospice LLC dba Legacy Hospice of
+the West LLC",13,20-0310299,13,,,410 E Illinois Ave,,Vinita,OK,74301,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOSPICE,43,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,16-04-2021,13,,,16-04-2024,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,From,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,41,Medicaid,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,41,,,Allowable Charges,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,41,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,41,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,41,current,41,1,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK9,CNCOK9,CNCOK9,"CNCOK9_Oklahoma Complete Health_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_35455_5.pdf_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC Complete,Oklahoma Complete Health,ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_35455_5.pdf,Heaven and Earth Hospice LLC dba Legacy Hospice of the West LLC,Custom - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,53,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,Heaven and Earth Hospice LLC dba Legacy Hospice of the West LLC,1,,,"Heaven and Earth Hospice LLC dba Legacy Hospice of
+the West LLC",13,20-0310299,13,,,410 E Illinois Ave,,Vinita,OK,74301,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HOSPICE,52,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,16-04-2021,13,,,16-04-2024,9,Yes,9,1 year,9,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,11,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,From,31,,,,30D,From receipt by Health Plan,47,30D,Receipt of Clean Claim,47,30D,From receipt by Health Plan,47,30D,Receipt of clean claim,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,34,,,,,,,,,,,,,Ancillary,52,Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Allowable Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,52,current,52,1,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ2,CNCNJ2,CNCNJ2,CNCNJ2_WellCare New Jersey_Anc2_23-1943113_BayadaHHC_Amendment1_553403.pdf_Medicaid_8-6-2019,Brian,QC complete,WellCare New Jersey,Anc2_23-1943113_BayadaHHC_Amendment1_553403.pdf,"Bayada Home Health Care, Inc",Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment,,Amendment,1,,,,,,,Yes,1,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. ",1,"Bayada Home Health Care, Inc. ",1,,,Contracted Provider,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Liscensed Home Care,2,,,06-08-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40D,From receipt of the clean claim,2,,,,30D,From receipt of the clean claim,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,2,,,Billed Charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,2,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""CNCNJ2_Bayada HH FS"" Tab",3,"See ""CNCNJ2_Bayada HH FS"" Tab",3,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,2,Those not listed in Health Plan's New Jersey Medicaid/Family Care Rate Table,,100% of,DMAHS Medicaid/FamilyCare Physician fee schedule,published on DMAHS website on the date the Covered Service are rendered,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE8,CNCDE8,CNCDE8,"CNCDE8_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf_Medicaid_1-0-1900",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf,"Banyan Delaware, LLC",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,"Banyan Delaware, LLC",1,,,"Banyan Delaware, LLC",13,84-3288098,13,1316579634,13,950 N. Federal Highway,,Pompano Beach,FL,33062,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,43,,,,,,,,,3 years,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,43,Medicaid,43,,,,,,,,,,Inpatient,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the combined Chargemaster Increases for each consecutive twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%),45,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,Allowable Charges,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,43,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,43,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,43,,,1,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE8,CNCDE8,CNCDE8,"CNCDE8_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf_Medicaid_1-0-1900",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf,"Banyan Delaware, LLC",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,"Banyan Delaware, LLC",1,,,"Banyan Delaware, LLC",13,84-3288098,13,1316579634,13,950 N. Federal Highway,,Pompano Beach,FL,33062,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,43,,,,,,,,,3 years,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,43,Medicaid,43,,,,,,,,,,Outpatient or Intermediate,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the combined Chargemaster Increases for each consecutive twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%),45,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,Allowable Charges,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,43,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,43,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,43,,,1,43,,,,,,,,,"if there is no established payment amount on the Payor’s Medicaid fee
+schedule for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply
+in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum
+compensation shall be 20% of Allowable Charges.",43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE8,CNCDE8,CNCDE8,"CNCDE8_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf_Medicaid_1-0-1900",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf,"Banyan Delaware, LLC",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,"Banyan Delaware, LLC",1,,,"Banyan Delaware, LLC",13,84-3288098,13,1316579634,13,950 N. Federal Highway,,Pompano Beach,FL,33062,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,43,,,,,,,,,3 years,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,43,Medicaid,43,,,,,,,,,,Outpatient,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the combined Chargemaster Increases for each consecutive twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%),45,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,Allowable Charges,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,43,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,43,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,43,,,1,43,,,,,,,,,"if there is no established payment amount on the Payor’s Medicaid fee
+schedule for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply
+in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum
+compensation shall be 20% of Allowable Charges.",43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE8,CNCDE8,CNCDE8,"CNCDE8_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf_Marketplace_1-0-1900",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf,"Banyan Delaware, LLC",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,"Banyan Delaware, LLC",1,,,"Banyan Delaware, LLC",13,84-3288098,13,1316579634,13,950 N. Federal Highway,,Pompano Beach,FL,33062,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,51,,,,,,,,,3 years,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,51,Marketplace,51,Exchange,,51,,,,,,,Inpatient,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,Allowable Charges,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,51,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,51,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,51,,,0.9,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE8,CNCDE8,CNCDE8,"CNCDE8_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf_Marketplace_1-0-1900",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf,"Banyan Delaware, LLC",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,"Banyan Delaware, LLC",1,,,"Banyan Delaware, LLC",13,84-3288098,13,1316579634,13,950 N. Federal Highway,,Pompano Beach,FL,33062,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,51,,,,,,,,,3 years,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,51,Marketplace,51,Exchange,,51,,,,,,,Outpatient or Intermediate,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,Allowable Charges,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,51,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,51,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,51,,,0.9,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE8,CNCDE8,CNCDE8,"CNCDE8_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf_Medicaid_1-0-1900",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_BanyanDelaware_210080_5.pdf,"Banyan Delaware, LLC",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,Granite State Health Inc. d/b/a Delaware First Health,1,"Banyan Delaware, LLC",1,,,"Banyan Delaware, LLC",13,84-3288098,13,1316579634,13,950 N. Federal Highway,,Pompano Beach,FL,33062,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,43,,,,,,,,,3 years,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,51,Medicaid,51,Exchange,,51,,,,,,,Outpatient,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",45,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,Allowable Charges,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,51,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,51,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,51,,,0.9,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the
+reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM3,AvM3,AvM3,AvM3_AvMed_Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf_Commercial_10-1-2012,Brian,QC Complete,AvMed,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment,Custom - Ancillary,ERROR,,Hospital Participation Agreement Modification - Exhibit A,1,Amendment,1,,,,,40909,1,,,"AvMed Health Plan, Inc.",1,"Adventist Health System/Sunbelt, Inc",1,,,"ADVENTIST HEALTH SYSTEM/SUNBELT, INC.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"59-3140669
+59-3142824
+59-2951990
+59-0725553",2,,,,,,,,,,,,,,,,,Home Health,2,,,01-10-2012,1,01-10-2012,2,Yes,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,Annual % increase,2,0.03,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,2,,,,,"See tab:
+""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,,,,,,,,,,,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,,,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,2,,,% of billed charges,,,0.75,,,"Alcohol Wipes Iodine Prep Pad
+Band-Aids Lemon-Glycerin Swabs
+Castile Soap Lubricating Jelly
+Cotton Balls Thermometers and Thermometer Covers",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM3,AvM3,AvM3,AvM3_AvMed_Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf_Commercial_10-1-2012,Brian,QC Complete,AvMed,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment,Custom - Ancillary,ERROR,,Hospital Participation Agreement Modification - Exhibit A,1,Amendment,1,,,,,40909,1,,,"AvMed Health Plan, Inc.",1,"Adventist Health System/Sunbelt, Inc",1,,,"ADVENTIST HEALTH SYSTEM/SUNBELT, INC.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"59-2108057
+59-1113901",2,,,,,,,,,,,,,,,,,Home Health,2,,,01-10-2012,1,01-08-2014,2,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,Annual % increase,2,0.03,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,2,,,,,"See tab:
+""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,,,,,,,,,,,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,,,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",2,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,2,,,% of billed charges,,,0.75,,,"Alcohol Wipes Iodine Prep Pad
+Band-Aids Lemon-Glycerin Swabs
+Castile Soap Lubricating Jelly
+Cotton Balls Thermometers and Thermometer Covers",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM3,AvM3,AvM3,AvM3_AvMed_Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf_Commercial_10-1-2012,Brian,QC Complete,AvMed,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment,Custom - Ancillary,ERROR,,Hospital Participation Agreement Modification - Exhibit A,1,Amendment,1,,,,,40909,1,,,"AvMed Health Plan, Inc.",1,"Adventist Health System/Sunbelt, Inc",1,,,"ADVENTIST HEALTH SYSTEM/SUNBELT, INC.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,59-3142824,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Home Infusion,3,,,01-10-2012,1,01-10-2012,3,Yes,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,Annual % increase,5,0.03,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,03-May,,,,,"See tab:
+AdvenHealth 2012-10-0 Carveouts",03-May,,,,,,,,,,,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",03-May,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",03-May,,,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS""",03-May,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM3,AvM3,AvM3,AvM3_AvMed_Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf_Commercial_10-1-2012,Brian,QC Complete,AvMed,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment.pdf,Custom_2012-10-01 AdvenHealth Amendment,Custom - Ancillary,ERROR,,Hospital Participation Agreement Modification - Exhibit A,1,Amendment,1,,,,,40909,1,,,"AvMed Health Plan, Inc.",1,"Adventist Health System/Sunbelt, Inc",1,,,"ADVENTIST HEALTH SYSTEM/SUNBELT, INC.",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20-2392253,7,,,,,,,,,,,,,,,,,DME,7,,,01-10-2012,1,01-10-2012,7,Yes,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,2,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,7,2009,7,0.75,7,,,,,,,,,Yes - See DME carveout,7,Y,Yes - See DME carveout,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,9,All with no established rates,,% of billed charges,,,0.75,,,,Yes,7,"See ""AvM3_AdventHealth Carve FS"" tab",,% of Medicare,Medicare,2009,0.9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM4,AvM4,AvM4,AvM4_AvMed_Custom_2013-10-01 AdventHealth Amendment.pdf_Commercial_10-1-2013,Brian,QC Complete,AvMed,Custom_2013-10-01 AdventHealth Amendment.pdf,Custom_2013-10-01 AdventHealth Amendment,Custom - Ancillary,ERROR,,Hospital Participation Agreement Modification - Exhibit A,2,Amendment,2,,,,,40909,2,,,"AvMed Health Plan, Inc.",2,"Adventist Health System/Sunbelt, Inc",2,,,"ADVENTIST HEALTH SYSTEM/SUNBELT, INC.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"59-3140669
+59-3142824
+59-2951990
+59-0725553",3,,,,,,,,,,,,,,,,,Home Health,3,,,01-10-2013,2,01-10-2013,3,Yes,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Annual % increase,3,0.03,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,3,,,,,"See ""AvM4_AdventHealth Carve FS""",3,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM4_AdventHealth Carve FS""",3,,,"See ""AvM4_AdventHealth Carve FS""",3,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,,,% of billed charges,,,0.75,,,"Normally included in a home health visit: Alcohol Wipes Iodine Prep Pad
+Band-Aids Lemon-Glycerin Swabs
+Castile Soap Lubricating Jelly
+Cotton Balls Thermometers and Thermometer Covers",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM4,AvM4,AvM4,AvM4_AvMed_Custom_2013-10-01 AdventHealth Amendment.pdf_Commercial_10-1-2013,Brian,QC Complete,AvMed,Custom_2013-10-01 AdventHealth Amendment.pdf,Custom_2013-10-01 AdventHealth Amendment,Custom - Ancillary,ERROR,,Hospital Participation Agreement Modification - Exhibit A,2,Amendment,2,,,,,40909,2,,,"AvMed Health Plan, Inc.",2,"Adventist Health System/Sunbelt, Inc",2,,,"ADVENTIST HEALTH SYSTEM/SUNBELT, INC.",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"59-2108057
+59-1113901",3,,,,,,,,,,,,,,,,,Home Health,3,,,01-10-2013,2,01-08-2014,3,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,Annual % increase,3,0.03,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,3,,,,,"See ""AvM4_AdventHealth Carve FS""",3,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM4_AdventHealth Carve FS""",3,,,"See ""AvM4_AdventHealth Carve FS""",3,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,,,% of billed charges,,,0.75,,,"Normally included in a home health visit: Alcohol Wipes Iodine Prep Pad
+Band-Aids Lemon-Glycerin Swabs
+Castile Soap Lubricating Jelly
+Cotton Balls Thermometers and Thermometer Covers",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM5,AvM5,AvM5,AvM5_AvMed_Custom_2017-08-14 24th BayCare Amendment.pdf_Commercial_8-14-2017,Brian,QC Complete,AvMed,Custom_2017-08-14 24th BayCare Amendment.pdf,Custom_2017-08-14 24th BayCare Amendment,Custom - Ancillary,ERROR,,"TWENTY-FOURTH AMENDMENT TO THE
+HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",4,Amendment,4,24,4,,,37135,4,,,"AvMed, Inc",4,"BayCare Health System Inc.,",4,,,"BayCare Health System, Inc.",4,,,,,2985 Drew Street,,Clearwater,FL,337,,,4,,,"HB362B
+45699
+97779
+00594
+00594",,,,,,"46-1453814
+59-2018848
+59-2820952
+59-2600684
+59-2600684",05-Jun,,,,,,,,,,,,,,,,,DIAGNOSTIC TESTING FACILITIES,5,,,14-08-2017,4,14-08-2017,5,Yes,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,Commercial,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,Total Charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,Global rate,5,Type of Service 4,5,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowable fees,5,prevailing,5,1.51,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,not assigned a specific facility fee,,% of billed charges,,,0.59,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,"A9502, A9562, A9579,
+J0153, J1245, Q9967 75557, 75561, 75571,
+75572, 75573, 75574, 78451-78454, 78472,
+93000, 93015, 93224, 93320, 93325,",CPT codes,Medicare rates,Medicare,prevailing,1.51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,per diem,"Cpt codes:
+82565
+84520",,"$6.98
+$5.38",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+AvM6,AvM6,AvM6,AvM6_AvMed_Custom_AvMed WFD ASC EO Amendment 4.1.2023 (2).pdf_Commercial_1-0-1900,Brian,QC complete,AvMed,Custom_AvMed WFD ASC EO Amendment 4.1.2023 (2).pdf,Custom_AvMed WFD ASC EO Amendment 4.1.2023 (2),Custom - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO AMBULATORY SURGICAL CENTER PARTICIPATION AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,40634,1,,,"AVMED, INC.",1,"West Florida Division, Inc.",1,,,"WEST FLORIDA DIVISION, INC.",2,"59-2073099
+20-0670560
+74-2544710
+47-4961128
+75-2528760
+75-2400186
+62-1614361
+752367622
+59-2907068
+20-1327093
+61-1276561
+47-2075991
+62-1449272
+88-1897351",02-Apr,"1629032446
+1316900830
+1174586606
+1215307012
+1376507194
+1518920040
+1396700159
+1851354377
+1114980166
+1679523351
+1598729329
+1487059002
+1275536393
+1093459315",45326,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Commercial,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that ASC implements changes to ASC's usual and customary charges (chargemaster) that result in an effective rate increase to the plan during the term of this agreement, ASC shall notify plan of such changes at least thirty (30) days prior to implementing the changes. ASC and plan shall adjust those rates stated as a percent of billed charges as described below. The intent is that no higher payment shall be paid by plan than it would have paid had such changes to the charge master not been implemented.",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,"See ""AvM6_WFD ASC EO FS"" tab",6 -- 7,"See ""AvM6_WFD ASC EO FS"" tab",6 -- 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""AvM6_WFD ASC EO FS"" tab",6 -- 7,"See ""AvM6_WFD ASC EO FS"" tab",6 -- 7,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE10,CNCDE10,CNCDE10,"CNCDE10_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5_Medicaid_10-28-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5,"Recovery Innovations, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Recovery Innovations, Inc.",1,,,"Recovery Innovations, Inc.",13,71-1018775,13,1912381344,13,2701 N 16TH ST,SUITE 316,Phoenix,AZ,85006,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,28-10-2022,13,,,28-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Inpatient,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the combined Chargemaster Increases for each consecutive twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%),44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE10,CNCDE10,CNCDE10,"CNCDE10_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5_Medicaid_10-28-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5,"Recovery Innovations, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Recovery Innovations, Inc.",1,,,"Recovery Innovations, Inc.",13,71-1018775,13,1912381344,13,2701 N 16TH ST,SUITE 316,Phoenix,AZ,85006,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,28-10-2022,13,,,28-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient or Intermediate,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE10,CNCDE10,CNCDE10,"CNCDE10_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5_Medicaid_10-28-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5,"Recovery Innovations, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Recovery Innovations, Inc.",1,,,"Recovery Innovations, Inc.",13,71-1018775,13,1912381344,13,2701 N 16TH ST,SUITE 316,Phoenix,AZ,85006,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,28-10-2022,13,,,28-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient ,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,"For outpatient only, if there is no established payment amount on the Payor's Medicaid fee
+schedule for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply
+in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum
+compensation shall be 25% of Allowable Charges.",42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,44,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE10,CNCDE10,CNCDE10,"CNCDE10_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5_Medicare_10-28-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5,"Recovery Innovations, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Recovery Innovations, Inc.",1,,,"Recovery Innovations, Inc.",13,71-1018775,13,1912381344,13,2701 N 16TH ST,SUITE 316,Phoenix,AZ,85006,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,28-10-2022,13,,,28-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt of Clean Claim,50,,,,30D,Receipt of clean claim,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,42,Medicare,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",56,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,54,,,Allowable Charges,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,54,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,54,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,54,,,1,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,54,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Amount""). Health Plan
+will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. At
+such time in the future as CMS publishes its own RBRVS value for that CPT/HCPCS code, Payor will use the
+CMS fee amount for that code and no longer use the Alternate Fee Source Amount. If CMS has no published
+fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor
+may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable
+Charges.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE10,CNCDE10,CNCDE10,"CNCDE10_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5_Commercial_10-28-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5,"Recovery Innovations, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Recovery Innovations, Inc.",1,,,"Recovery Innovations, Inc.",13,71-1018775,13,1912381344,13,2701 N 16TH ST,SUITE 316,Phoenix,AZ,85006,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,28-10-2022,13,,,28-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,62,Commercial,62,Exchange,,62,,,,,,,Inpatient,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,62,,,Allowable Charges,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,62,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,62,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,62,,,1,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,63,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Amount""). Health Plan
+will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. At
+such time in the future as CMS publishes its own RBRVS value for that CPT/HCPCS code, Payor will use the
+CMS fee amount for that code and no longer use the Alternate Fee Source Amount. If CMS has no published
+fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor
+may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable
+Charges.",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE10,CNCDE10,CNCDE10,"CNCDE10_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5_Marketplace_10-28-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5,"Recovery Innovations, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Recovery Innovations, Inc.",1,,,"Recovery Innovations, Inc.",13,71-1018775,13,1912381344,13,2701 N 16TH ST,SUITE 316,Phoenix,AZ,85006,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,28-10-2022,13,,,28-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,62,Marketplace,62,Exchange,,62,,,,,,,Outpatient or Intermediate,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,62,,,Allowable Charges,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,62,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,62,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,62,,,1,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,63,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Amount""). Health Plan
+will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. At
+such time in the future as CMS publishes its own RBRVS value for that CPT/HCPCS code, Payor will use the
+CMS fee amount for that code and no longer use the Alternate Fee Source Amount. If CMS has no published
+fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor
+may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable
+Charges.",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE10,CNCDE10,CNCDE10,"CNCDE10_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5_Medicaid_10-28-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_RecoveryInnovations_223416_5,"Recovery Innovations, Inc.",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Recovery Innovations, Inc.",1,,,"Recovery Innovations, Inc.",13,71-1018775,13,1912381344,13,2701 N 16TH ST,SUITE 316,Phoenix,AZ,85006,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,28-10-2022,13,,,28-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,62,Medicaid,62,Exchange,,62,,,,,,,Outpatient,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,62,,,Allowable Charges,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,62,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,62,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,62,,,1,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,63,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,62,,,% average sales plus additional payment,,,100% of the Average Sales Price (ASP) plus 6%.,"the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Amount""). Health Plan
+will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. At
+such time in the future as CMS publishes its own RBRVS value for that CPT/HCPCS code, Payor will use the
+CMS fee amount for that code and no longer use the Alternate Fee Source Amount. If CMS has no published
+fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor
+may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable
+Charges.",64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE12,CNCDE12,CNCDE12,"CNCDE12_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5_Medicaid_9-21-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH,1,,,"CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL
+HEALTH",13,81-3580335,13,1750809729,13,21 W. Clark Ave,Suite 1600,Milford,DE,19963,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,21-09-2022,13,,,21-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Inpatient,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE12,CNCDE12,CNCDE12,"CNCDE12_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5_Medicaid_9-21-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH,1,,,"CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL
+HEALTH",13,81-3580335,13,1750809729,13,21 W. Clark Ave,Suite 1600,Milford,DE,19963,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,21-09-2022,13,,,21-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient or Intermediate,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE12,CNCDE12,CNCDE12,"CNCDE12_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5_Medicaid_9-21-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH,1,,,"CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL
+HEALTH",13,81-3580335,13,1750809729,13,21 W. Clark Ave,Suite 1600,Milford,DE,19963,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,21-09-2022,13,,,21-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,"For outpatient only, if there is no established payment amount on the Payor's Medicaid fee
+schedule for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply
+in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum
+compensation shall be 25% of Allowable Charges.",42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE12,CNCDE12,CNCDE12,"CNCDE12_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5_Commercial_9-21-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH,1,,,"CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL
+HEALTH",13,81-3580335,13,1750809729,13,21 W. Clark Ave,Suite 1600,Milford,DE,19963,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,21-09-2022,13,,,21-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,50,Commercial,50,Exchange,,50,,,,,,,Inpatient,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,,,0.9,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable Charges.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE12,CNCDE12,CNCDE12,"CNCDE12_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5_Commercial_9-21-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH,1,,,"CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL
+HEALTH",13,81-3580335,13,1750809729,13,21 W. Clark Ave,Suite 1600,Milford,DE,19963,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,21-09-2022,13,,,21-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,50,Commercial,50,Exchange,,50,,,,,,,Outpatient or Intermediate,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,,,0.9,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable Charges.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE12,CNCDE12,CNCDE12,"CNCDE12_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5_Commercial_9-21-2022",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_ChampionsForChildrensMentalHealth_219129_5,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL HEALTH,1,,,"CHAMPIONS FOR CHILDREN'S MENTAL
+HEALTH",13,81-3580335,13,1750809729,13,21 W. Clark Ave,Suite 1600,Milford,DE,19963,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,,,21-09-2022,13,,,21-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,50,Commercial,50,Exchange,,50,,,,,,,Outpatient,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,,,0.9,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,% average sales price,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the
+reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable Charges.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE13,CNCDE13,CNCDE13,"CNCDE13_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5,Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Cayuga Home for Children dba Cayuga Center,1,,,"Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers
+HEALTH",13,15-0532087,13,1821272972,13,101 Hamilton Ave,,Auburn,NY,13021,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,22-09-2022,13,,,22-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Inpatient,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,"Including but not limited to laboratory, pathology, radiology, and Medicare/surgical supplies",,Inpatient services shall constitute payment for all charges related to pre-admission testing and procedures occurring within 72 hours prior to admission,72 Hours,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Inpatient admissions for the same or related diagnoses occurring within 30 days following a discharge in connection with a previous admission shall be considered part of precious admission and are not separately reimbursable,30 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE13,CNCDE13,CNCDE13,"CNCDE13_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5,Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Cayuga Home for Children dba Cayuga Center,1,,,"Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers
+HEALTH",13,15-0532087,13,1821272972,13,101 Hamilton Ave,,Auburn,NY,13021,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,22-09-2022,13,,,22-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient or Intermediate,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE13,CNCDE13,CNCDE13,"CNCDE13_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5,Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Cayuga Home for Children dba Cayuga Center,1,,,"Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers
+HEALTH",13,15-0532087,13,1821272972,13,101 Hamilton Ave,,Auburn,NY,13021,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,22-09-2022,13,,,22-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,Payor's,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,"if there is no established payment amount on the Payor’s Medicaid fee
+schedule for a Covered Service provided to a Covered Person",,% of allowable charges,,,0.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE13,CNCDE13,CNCDE13,"CNCDE13_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5,Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Cayuga Home for Children dba Cayuga Center,1,,,"Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers
+HEALTH",13,15-0532087,13,1821272972,13,101 Hamilton Ave,,Auburn,NY,13021,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,22-09-2022,13,,,22-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,50,Marketplace,50,,,,,,,,,,Inpatient,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,Payor's,50,0.9,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,50,"Including but not limited to laboratory, pathology, radiology, and Medicare/surgical supplies",,Inpatient services shall constitute payment for all charges related to pre-admission testing and procedures occurring within 72 hours prior to admission,72 Hours,,,,,,,,,,,,,,,Y,50,,,Inpatient admissions for the same or related diagnoses occurring within 30 days following a discharge in connection with a previous admission shall be considered part of precious admission and are not separately reimbursable,30 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE13,CNCDE13,CNCDE13,"CNCDE13_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5,Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Cayuga Home for Children dba Cayuga Center,1,,,"Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers
+HEALTH",13,15-0532087,13,1821272972,13,101 Hamilton Ave,,Auburn,NY,13021,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,22-09-2022,13,,,22-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,50,Marketplace,50,,,,,,,,,,Outpatient or Intermediate,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,Payor's,50,0.9,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE13,CNCDE13,CNCDE13,"CNCDE13_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,QC complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CayugaHomeForChildren-CayugaCenters_227846_5,Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers ,Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,Cayuga Home for Children dba Cayuga Center,1,,,"Cayuga Home for Children dba Cayuga Centers
+HEALTH",13,15-0532087,13,1821272972,13,101 Hamilton Ave,,Auburn,NY,13021,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,22-09-2022,13,,,22-09-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,50,Marketplace,50,,,,,,,,,,Outpatient,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,Payor's,50,0.9,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,% of Average Sales Price (ASP) plus 6%,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the
+reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,Yes,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE11,CNCDE11,CNCDE11,"CNCDE11_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8_Medicaid_10-13-2022",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC ",Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",1,,,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",13,87-0846562,13,1023686284,13,590 Naamans Road,,Claymount,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,13-10-2022,1,13-10-2022,13,Yes,"1,13",13-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Inpatient,42,Behavioral Health,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE11,CNCDE11,CNCDE11,"CNCDE11_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8_Medicaid_10-13-2022",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC ",Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",1,,,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",13,87-0846562,13,1023686284,13,590 Naamans Road,,Claymount,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,42,,,13-10-2022,1,13-10-2022,13,Yes,"1,13",13-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient or Intermediate,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE11,CNCDE11,CNCDE11,"CNCDE11_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8_Medicaid_10-13-2022",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC ",Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",1,,,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",13,87-0846562,13,1023686284,13,590 Naamans Road,,Claymount,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,13-10-2022,1,13-10-2022,13,Yes,"1,13",13-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,Outpatient,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",44,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,42,,,1,42,,,,,,,,,"For outpatient only, if there is no established payment amount on the Payor's Medicaid fee
+schedule for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply
+in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum
+compensation shall be 25% of Allowable Charges.",42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,42,"if there is no established payment amount on the Payor’s Medicaid fee
+schedule for a Covered Service provided to a Covered Person",,% of allowable charges,,,0.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE11,CNCDE11,CNCDE11,"CNCDE11_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8_Commercial_10-13-2022",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC ",Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",1,,,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",13,87-0846562,13,1023686284,13,590 Naamans Road,,Claymount,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,13-10-2022,1,13-10-2022,13,Yes,"1,13",13-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Institutional,50,Commercial,50,Exchange,,50,,,,,,,Inpatient,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,,,1,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS contains no published fee amount, alternate (or ""gap fill"") fee sources may be
+used to supply the fee basis amount for deriving fee amount (the ""Alternative Fee Source Amount""). Health Plan
+will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable
+Charges.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE11,CNCDE11,CNCDE11,"CNCDE11_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8_Commercial_10-13-2022",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC ",Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",1,,,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",13,87-0846562,13,1023686284,13,590 Naamans Road,,Claymount,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,13-10-2022,1,13-10-2022,13,Yes,"1,13",13-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Outpatient,50,Commercial,50,Exchange,,50,,,,,,,Outpatient or Intermediate,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,,,1,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS contains no published fee amount, alternate (or ""gap fill"") fee sources may be
+used to supply the fee basis amount for deriving fee amount (the ""Alternative Fee Source Amount""). Health Plan
+will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable
+Charges.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE11,CNCDE11,CNCDE11,"CNCDE11_Delaware First Health, Inc. _ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8_Commercial_10-13-2022",Brian,QC Complete,"Delaware First Health, Inc. ",ICMProviderAgreement_CorasWellnessAndBehavioralHealth_212482_8,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC ",Custom - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",1,,,"Coras Wellness and Behavioral Health, LLC",13,87-0846562,13,1023686284,13,590 Naamans Road,,Claymount,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Behavioral Health,50,,,13-10-2022,1,13-10-2022,13,Yes,"1,13",13-10-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,120D,from date of a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,From date the overpayment is identified,33,,,,,,,,,,,,,Professional,50,Commercial,50,Exchange,,50,,,,,,,Outpatient,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"the combined Chargemaster Increases for each consecutive
+twelve-month period during the term of this Attachment will not exceed three percent (3%) (the “Chargemaster
+Limit”)",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,Allowable Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,50,,,1,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,51,,,"Contracted Providers shall not bill, charge,
+collect a deposit from, seek compensation, remuneration or reimbursement from, or have any recourse against a
+Payor, Company or Covered Person for any charges associated with Never Events and/or Serious Adverse Events",,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,%  of average sales price,,,"100% of the
+Average Sales Price (ASP) plus 6%.","the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the
+reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event CMS contains no published fee amount, alternate (or ""gap fill"") fee sources may be
+used to supply the fee basis amount for deriving fee amount (the ""Alternative Fee Source Amount""). Health Plan
+will utilize such Alternative Fee Source Amount until such time that CMS publishes its own RBRVS value. Until such time as Payor
+establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty percent (30%) of Allowable
+Charges.",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP13,CSNP13,CSNP13,CSNP13_CareSource Network Partners LLC_OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf,OhioHealth Corporation,Boilerplate - Facility,ERROR,,Twenty-sixth amendment to the hospital agreement between CareSource and OhioHealth corporation,1,Amendment,1,26,1,CareSource Hospital Agreement,1,36100,1,Yes,2,CareSource,1,OhioHealth Corporation,1,,,OhioHealth Corporation,2,31-4394942,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,2,Yes,,31-12-2021,1,No,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,3,,,The sum of Hospital's Medicaid DRG/PPS base rate and indirect medical education multiplied by the Medicaid DRG weight plus adjustments for Hospitals managed care capital add-on ,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,It is based on TIN: See tab: CS OhioHealth,3,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,See Carveouts in CS OhioHealth,,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP13,CSNP13,CSNP13,CSNP13_CareSource Network Partners LLC_OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf,OhioHealth Corporation,Boilerplate - Facility,ERROR,,Twenty-sixth amendment to the hospital agreement between CareSource and OhioHealth corporation,1,Amendment,1,26,1,CareSource Hospital Agreement,1,36100,1,Yes,2,CareSource,1,OhioHealth Corporation,1,,,OhioHealth Corporation,2,31-4394942,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,2,Yes,,31-12-2021,1,No,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,Outpatient,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,4,,,The sum of Hospital's Medicaid DRG/PPS base rate and indirect medical education multiplied by the Medicaid DRG weight plus adjustments for Hospitals managed care capital add-on ,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,It is based on TIN: See tab: CS OhioHealth,4,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,See Carveouts in CS OhioHealth,,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP13,CSNP13,CSNP13,CSNP13_CareSource Network Partners LLC_OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf,OhioHealth Corporation,Boilerplate - Facility,ERROR,,Twenty-sixth amendment to the hospital agreement between CareSource and OhioHealth corporation,1,Amendment,1,26,1,CareSource Hospital Agreement,1,36100,1,Yes,2,CareSource,1,OhioHealth Corporation,1,,,OhioHealth Corporation,2,31-4394942,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,2,Yes,,31-12-2021,1,No,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,Professional,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,5,Current,5,1.07,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,See Carveouts in CS OhioHealth,,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP13,CSNP13,CSNP13,CSNP13_CareSource Network Partners LLC_OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf,OhioHealth Corporation,Boilerplate - Facility,ERROR,,Twenty-sixth amendment to the hospital agreement between CareSource and OhioHealth corporation,1,Amendment,1,26,1,CareSource Hospital Agreement,1,36100,1,Yes,2,CareSource,1,OhioHealth Corporation,1,,,OhioHealth Corporation,2,31-4394942,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,2,Yes,,31-12-2021,1,No,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,Ambulatory Surgical Center,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid ASC,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid ASC,5,Current,5,1.07,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,secondary procedures reimbursed at 50%,,5,Ohio Medicaid ASC,5,0.5,,,,Yes,5,subsequent procedures reimbursed at 0%,,5,Ohio Medicaid ASC,5,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,,1,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,See Carveouts in CS OhioHealth,,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,See Carveouts in CS OhioHealth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP13,CSNP13,CSNP13,CSNP13_CareSource Network Partners LLC_OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,OhioHealth Twenty- Sixth Amendment_20190101.pdf,OhioHealth Corporation,Boilerplate - Facility,ERROR,,Twenty-sixth amendment to the hospital agreement between CareSource and OhioHealth corporation,1,Amendment,1,26,1,CareSource Hospital Agreement,1,36100,1,Yes,2,CareSource,1,OhioHealth Corporation,1,,,OhioHealth Corporation,2,31-1372702,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,2,Yes,,31-12-2021,1,No,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,3,Medicare,19,,,,,,,,,,HomeCare Services,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,,,,,,,,,,,,,,No,19,,,% of Medicare,19,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,19,Current,19,1.01,19,,,,,,,,,,,N,0,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP19,CSNP19,CSNP19,CSNP19_CareSource Network Partners LLC_App Regional Healthcare_Hospital Agreement_20160414_Dually Executed WV MCD-C13439125AA.pdf_Medicaid_1-0-1900,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,App Regional Healthcare_Hospital Agreement_20160414_Dually Executed WV MCD-C13439125AA.pdf,"Appalachian Regional Healthcare, Inc.",Boilerplate - Facility,ERROR,,"CARESOURCE
+HOSPITAL AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,21,CareSource Network Partners LLC,1,"Appalachian Regional
+Healthcare, Inc.",1,,,"Appalachian Regional Healthcare,
+Inc.",21,52-0795508,21,,,2169 Executive Drive,,Lexington,KY,40505,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,20,,,,180D,from the date covered services were rendered,22,,,,40D,from receipt,21,,,,40D,From receipt,22,,,,30D,From receipt,22,,,,10Y,from termination of the agreement,11,,,,365D,From date of service ,10,,,,180D,From date of service ,10,,,,180D,From date of service ,10,,,,90D,from discover of any overpayment,11,,,,2Y,from the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,26,,,,,,,,,,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"If Plan fails to pay or deny a Clean Claim within the timeframes listed above,
+but subsequently pays the Clean Claim",23,"interest at a rate of
+ten percent (10%) per annum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,% of Medicaid,26,,,,,,,,,,,,,,,,,West Virginia Medicaid DRG (based on Hospital’s current DHHR payment),26,current,26,1.05,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,,West Virginia Medicaid fee Schedule,,1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP19,CSNP19,CSNP19,CSNP19_CareSource Network Partners LLC_App Regional Healthcare_Hospital Agreement_20160414_Dually Executed WV MCD-C13439125AA.pdf_Medicaid_1-0-1900,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,App Regional Healthcare_Hospital Agreement_20160414_Dually Executed WV MCD-C13439125AA.pdf,"Appalachian Regional Healthcare, Inc.",Boilerplate - Facility,ERROR,,"CARESOURCE
+HOSPITAL AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,21,CareSource Network Partners LLC,1,"Appalachian Regional
+Healthcare, Inc.",1,,,"Appalachian Regional Healthcare,
+Inc.",21,52-0795508,21,,,2169 Executive Drive,,Lexington,KY,40505,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,20,,,,180D,from the date covered services were rendered,22,,,,40D,from receipt,21,,,,40D,From receipt,22,,,,30D,From receipt,22,,,,10Y,from termination of the agreement,11,,,,365D,From date of service ,10,,,,180D,From date of service ,10,,,,180D,From date of service ,10,,,,90D,from discover of any overpayment,11,,,,2Y,from the other partys receipt,11,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,26,,,,,,,,,,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,"If Plan fails to pay or deny a Clean Claim within the timeframes listed above,
+but subsequently pays the Clean Claim",23,"interest at a rate of
+ten percent (10%) per annum",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,% of Medicaid,26,,,,,,,,,,,,,,,,,West Virginia Medicaid DRG (based on Hospital’s current DHHR payment),26,current,26,1.05,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,% of Medicaid,prevailing West Virginia Medicaid Fee Schedule,the prevailing,1.05,"Injectable medications will generally be paid according to the West Virginia Medicaid Fee Schedule,
+except for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager.",No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,26,,,,West Virginia Medicaid fee Schedule,,1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP4,PCHP4,PCHP4,PCHP4_Parkland Community Health Plan Inc._Hunt Regional Medical Center Executed Contract.pdf_Medicaid_9-30-2016,Brian,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,Hunt Regional Medical Center Executed Contract.pdf,Hunt Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,HOSPITAL PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT WITH PCHP,1,,,,,,,,,Yes,16,"Parkland Community Health Plan, Inc",1,,,,,Hunt Regional Medical Center,16,,,,,4215 Joe Ramsey Blvd.,,Greenville,TX,75401,,,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-09-2016,1,30-09-2016,16,Yes,16,30-09-2017,13,Yes,13,1 year,13,,,90D,with 90 days written notice,14,,,,95D,from date services were rendered,7,,,,30D,from PCPH's request,7,,,,30D,From receipt of a clean claim,9,,,,30D,From receipt of a clean claim,9,,,,30D,from request,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from original claim's adjudication,7,,,,45D,from request,7,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,,,,,,,,,,,Inpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,18,,,% of Medicaid,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,18,current,18,1.1,18,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,18,,,% of billed charges,,,0.1742,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP4,PCHP4,PCHP4,PCHP4_Parkland Community Health Plan Inc._Hunt Regional Medical Center Executed Contract.pdf_Medicaid_9-30-2016,Brian,QC Complete,Parkland Community Health Plan Inc.,Hunt Regional Medical Center Executed Contract.pdf,Hunt Regional Medical Center,Boilerplate - Facility,ERROR,,HOSPITAL PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT WITH PCHP,1,,,,,,,,,Yes,16,"Parkland Community Health Plan, Inc",1,,,,,Hunt Regional Medical Center,16,,,,,4215 Joe Ramsey Blvd.,,Greenville,TX,75401,,,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-09-2016,1,30-09-2016,16,Yes,16,30-09-2017,13,Yes,13,1 year,13,,,90D,with 90 days written notice,14,,,,95D,from date services were rendered,7,,,,30D,from PCPH's request,7,,,,30D,From receipt of a clean claim,9,,,,30D,From receipt of a clean claim,9,,,,30D,from request,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180D,from original claim's adjudication,7,,,,45D,from request,7,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,,,,,,,,,,,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,18,,,% of Medicaid,18,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid,18,current,18,1.1,18,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,18,,,% of billed charges,,,0.1742,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP20,CSNP20,CSNP20,CSNP20_CareSource Network Partners LLC_Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1),Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,"Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County, Georgia",25,58-6004467,25,,,2501 N. Patterson Street,,Valdosta,GA,31602,,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the date set forth on the signature page,1,03-08-2018,25,,,03-08-2021,17,No,17,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,24,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,30,,,,15D,From receipt,30,,,,24M,from service date,13,,,,365D,From date of service ,12,,,,30D,from date of the dispute notice,20,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,27,Medicaid,27,,,,,,,,,,Inpatient,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,% of Medicaid,27,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid DRG (based on Hospital’s current DHHR payment),27,current,27,1,27,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Billed Charges,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,the days fora length of stay exceed the Day High Trim of the current Georgia Medicaid ORG schedule or the total hospital allowable billed charges exceed the Charge High Trim of,,Georgia Medicaid DRG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP20,CSNP20,CSNP20,CSNP20_CareSource Network Partners LLC_Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1),Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,"Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County, Georgia",25,58-6004467,25,,,2501 N. Patterson Street,,Valdosta,GA,31602,,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the date set forth on the signature page,1,03-08-2018,25,,,03-08-2021,17,No,17,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,24,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,30,,,,15D,From receipt,30,,,,24M,from service date,13,,,,365D,From date of service ,12,,,,30D,from date of the dispute notice,20,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,27,Medicaid,27,,,,,,,,,,Outpatient,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,27,,,% of Medicaid,27,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid Fee Schedule,27,Current,27,1,27,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Billed Charges,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP20,CSNP20,CSNP20,CSNP20_CareSource Network Partners LLC_Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1),Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,"Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County, Georgia",25,58-6004467,25,,,2501 N. Patterson Street,,Valdosta,GA,31602,,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the date set forth on the signature page,1,03-08-2018,25,,,03-08-2021,17,No,17,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,24,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,30,,,,15D,From receipt,30,,,,24M,from service date,13,,,,365D,From date of service ,12,,,,30D,from date of the dispute notice,20,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,27,Medicaid,27,,,,,,,,,,Home Health,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,27,,,% of Medicaid,27,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid,27,Current,27,1,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP20,CSNP20,CSNP20,CSNP20_CareSource Network Partners LLC_Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1),Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,"Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County, Georgia",25,58-6004467,25,,,2501 N. Patterson Street,,Valdosta,GA,31602,,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the date set forth on the signature page,1,03-08-2018,25,,,03-08-2021,17,No,17,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,24,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,30,,,,15D,From receipt,30,,,,24M,from service date,13,,,,365D,From date of service ,12,,,,30D,from date of the dispute notice,20,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,27,Medicaid,27,,,,,,,,,,Hospice:,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,27,,,% of Medicaid,27,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid,27,Current,27,1,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP20,CSNP20,CSNP20,CSNP20_CareSource Network Partners LLC_Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1),Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,"Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County, Georgia",25,58-6004467,25,,,2501 N. Patterson Street,,Valdosta,GA,31602,,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the date set forth on the signature page,1,03-08-2018,25,,,03-08-2021,17,No,17,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,24,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,30,,,,15D,From receipt,30,,,,24M,from service date,13,,,,365D,From date of service ,12,,,,30D,from date of the dispute notice,20,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,28,Medicaid,27,,,,,,,,,,Ancillary,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,28,,,% of Medicaid,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid,28,Current,28,1,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP20,CSNP20,CSNP20,CSNP20_CareSource Network Partners LLC_Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1),Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,"Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County, Georgia",25,58-6004467,25,,,2501 N. Patterson Street,,Valdosta,GA,31602,,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the date set forth on the signature page,1,03-08-2018,25,,,03-08-2021,17,No,17,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,24,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,30,,,,15D,From receipt,30,,,,24M,from service date,13,,,,365D,From date of service ,12,,,,30D,from date of the dispute notice,20,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,28,Medicaid,27,,,,,,,,,,Physician,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,28,,,% of Medicaid,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid,28,Current,28,1,28,,,,,,,,,,,Y,Covered Services rendered by non-physician : 90% of the current Georgia Medicaid Fee Schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,28,,,% of Medicaid,Georgia Medicaid Fee Schedule,in effect as of the date of services are rendered,1,except for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,30,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,47,,,,,,,,,,Inpatient,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,47,,,% of Medicaid,47,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid DRG (based on Hospital’s current ODJFS payment rate),47,current,47,1.05,47,,,,,,,,,,,Y,0,0,,% of Billed Charges,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,"days length of stay exceed the Day High Trim of the current Ohio Medicaid DRG schedule or the total hospital
+allowable billed charges exceed the Charge High Trim of the current Ohio Medicaid DRG schedule.",State Methodology,,current,State Methodology,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,47,,,,,,,,,,Outpatient,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,47,,,% of Medicaid,47,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,47,,47,1.05,47,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Billed Charges,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,47,,,% fee schedule,Medicaid fee Schedule,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,47,,,,,,,,,,Home Health,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,47,,,% of Medicaid,47,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,47,,,1,47,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Medicaid,47,,,,,,,,,,Hospice:,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,47,,,% of Medicaid,47,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,47,,,1,47,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Physician,,Medicaid,47,,,,,,,,,,Physician & Affiliated Provider Groups,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,47,,,% of Medicaid,47,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid fee schedule,47,,,1.05,47,,,,,,,,,,,Y,100% of the current Ohio Medicaid fee schedule for non-physician Covered Services,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,47,,,% of Medicaid,Ohio Medicaid Fee Schedule,,1,except for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicare Advantage_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Advantage,49,,,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,49,,,% of Billed Charges,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,49,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,49,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,49,,,1.02,49,,,,,,,,,"Plan's payment cannot exceed the payment
+listed in this CareSource Medicare Advantage Plan Compensation Schedule.",49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,49,,,% fee schedule,Medicare fee Schedule,,1,except for those drugs that may be available through a specialty pharmacy benefits manager.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,50,,,,,,,,Medicare DNSP,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,50,,,% of Billed Charges,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,50,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,50,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,50,,,1.02,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,52,,,,,,,,,52,Inpatient,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS COVERED BY
+MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,% of Billed Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,52,"as published
+annually",52,1.02,52,,,,,,,,,,All other Covered Services: 102% of the Medicare Allowed Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Part B Physician Services for exempt provider
+types as identified by the Ohio Department of Medicaid and for Skilled Nursing
+Facilities, Medicaid reimburses the lesser of:
+(a)
+the Medicare Member Cost Share; or
+(b)
+the difference between the Medicare Allowable Amount and the total
+payments made by Medicare and all other third party payments.",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,53,,,,,,,,,53,,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS WHEN MEDICARE
+BENEFITS HAVE BEEN EXHAUSTED AND WHERE MEDICAID PROVIDES BENEFITS",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,53,,,% of Billed Charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid (ODM) Waiver Services Fee Schedule,53,"in effect as of the date
+the services are rendered",53,1.05,53,,,,,,,,,,,,% of Medicaid,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid (ODA) Waiver Services Fee Schedule,53,"in effect as of the date
+the services are rendered",53,1.05,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,53,,,,,,,,,53,,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS WHO HAVE NOT
+SELECTED COVERAGE UNDER THE PLAN'S MYCARE MEDICARE BENEFITS",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,53,,,% of Billed Charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid (ODM) Waiver Services Fee Schedule,53,"in effect as of the date
+the services are rendered",53,1.05,53,,,,,,,,,,,,% of Medicaid,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid (ODA) Waiver Services Fee Schedule,53,"in effect as of the date
+the services are rendered",53,1.05,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Marketplace_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Marketplace,,,,,,,,,,,Inpatient,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Billed Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,55,,,2,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Marketplace_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,55,,,,,,,,,,Laboratory,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Billed Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,55,,,1,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Marketplace_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,55,,,,,,,,,,Durable Medical Equipment,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Billed Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,55,,,1,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Marketplace_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,55,,,,,,,,,,Home Health,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Billed Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,55,,,1,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Marketplace_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Marketplace,55,,,,,,,,,,Hospice,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Billed Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,55,,,1,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Marketplace_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,55,Marketplace,55,,,,,,,,,,Physician Group Services,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Billed Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP2,CSNP2,CSNP2,CSNP2_CareSource Network Partners LLC_Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec_Marketplace_7-1-2022,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec,Adena Health System - Adena First Amendment ,Custom - Multiple,ERROR,,"FIRST AMENDMENT
+TO THE AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE NETWORK PARTNERS LLC
+AND
+ADENA HEALTH SYSTEM",3,Amendment,3,1,3,CareSource Provider Agreement,3,44287,3,Yes,4,CareSource Network Partners LLC,3,,,,,Adena Health System,3,31-4379443,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,3,01-07-2022,4,Yes,,,,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,1,,,,,,Ohio,5,,,Inpatient,5,,,,,,Y,5,"% decrease of MCR until July 1, 2025",5,-0.05,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,10,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of MCR,5,,,,,,,,,,,,,,,,,MCR,5,,,1.9,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP2,CSNP2,CSNP2,CSNP2_CareSource Network Partners LLC_Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec_Marketplace_7-1-2022,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec,Adena Health System - Adena First Amendment ,Custom - Multiple,ERROR,,"FIRST AMENDMENT
+TO THE AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE NETWORK PARTNERS LLC
+AND
+ADENA HEALTH SYSTEM",3,Amendment,3,1,3,CareSource Provider Agreement,3,44287,3,Yes,4,CareSource Network Partners LLC,3,,,,,Adena Health System,3,31-4379443,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,3,01-07-2022,4,Yes,,,,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,1,,,,,,Ohio,5,,,Outpatient,5,,,,,,Y,5,"% decrease of MCR until July 1, 2025",5,-0.05,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,10,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of MCR,5,,,,,,,,,,,,,,,,,MCR,5,,,1.9,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP2,CSNP2,CSNP2,CSNP2_CareSource Network Partners LLC_Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec_Marketplace_7-1-2022,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec,Adena Health System - Adena First Amendment ,Custom - Multiple,ERROR,,"FIRST AMENDMENT
+TO THE AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE NETWORK PARTNERS LLC
+AND
+ADENA HEALTH SYSTEM",3,Amendment,3,1,3,CareSource Provider Agreement,3,44287,3,Yes,4,CareSource Network Partners LLC,3,,,,,Adena Health System,3,31-4379443,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,3,01-07-2022,4,Yes,,,,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,1,,,,,,Ohio,5,,,Laboratory,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,10,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,5,,,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP2,CSNP2,CSNP2,CSNP2_CareSource Network Partners LLC_Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec_Marketplace_7-1-2022,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec,Adena Health System - Adena First Amendment ,Custom - Multiple,ERROR,,"FIRST AMENDMENT
+TO THE AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE NETWORK PARTNERS LLC
+AND
+ADENA HEALTH SYSTEM",3,Amendment,3,1,3,CareSource Provider Agreement,3,44287,3,Yes,4,CareSource Network Partners LLC,3,,,,,Adena Health System,3,31-4379443,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,3,01-07-2022,4,Yes,,,,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,1,,,,,,Ohio,5,,,Durable Medical Equipment,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,10,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,5,,,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP2,CSNP2,CSNP2,CSNP2_CareSource Network Partners LLC_Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec_Marketplace_7-1-2022,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec,Adena Health System - Adena First Amendment ,Custom - Multiple,ERROR,,"FIRST AMENDMENT
+TO THE AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE NETWORK PARTNERS LLC
+AND
+ADENA HEALTH SYSTEM",3,Amendment,3,1,3,CareSource Provider Agreement,3,44287,3,Yes,4,CareSource Network Partners LLC,3,,,,,Adena Health System,3,31-4379443,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,3,01-07-2022,4,Yes,,,,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,1,,,,,,Ohio,5,,,Home Health,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,10,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,5,,,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP2,CSNP2,CSNP2,CSNP2_CareSource Network Partners LLC_Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec_Marketplace_7-1-2022,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec,Adena Health System - Adena First Amendment ,Custom - Multiple,ERROR,,"FIRST AMENDMENT
+TO THE AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE NETWORK PARTNERS LLC
+AND
+ADENA HEALTH SYSTEM",3,Amendment,3,1,3,CareSource Provider Agreement,3,44287,3,Yes,4,CareSource Network Partners LLC,3,,,,,Adena Health System,3,31-4379443,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,3,01-07-2022,4,Yes,,,,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Marketplace,1,,,,,,Ohio,5,,,Hospice,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,10,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,5,,,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP2,CSNP2,CSNP2,CSNP2_CareSource Network Partners LLC_Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec_Marketplace_7-1-2022,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Adena_First_Amendment_and_2022_Quality_Rewards_and_Shared_Savings_Duall Exec,Adena Health System - Adena First Amendment ,Custom - Multiple,ERROR,,"FIRST AMENDMENT
+TO THE AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE NETWORK PARTNERS LLC
+AND
+ADENA HEALTH SYSTEM",3,Amendment,3,1,3,CareSource Provider Agreement,3,44287,3,Yes,4,CareSource Network Partners LLC,3,,,,,Adena Health System,3,31-4379443,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2022,3,01-07-2022,4,Yes,,,,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,1,Marketplace,1,,,,,,Ohio,5,,,Physician Group Services,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,10,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,5,,,1.3,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,5,Medicaid,5,,,,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1.07,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,5,Medicaid,5,,,,,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,,,,,,,,,,Professional Services,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1.05,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,Per ASA unit,,,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,,,,,,,,,,Home Care Services,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.45,,,,Yes,5,,,,relevant ODM rate schedule,in effect on date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,Per ASA unit,,,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,,ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of Medicaid,relevant ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,6,Medicaid,5,,,,,,,,,,Hospice,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.6,,,,Yes,5,,,,relevant ODM rate schedule,in effect on date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,Per ASA unit,,,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,,ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of Medicaid,relevant ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,Inpatient,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,"Inpatient reimbursement shall be calculated as the sum of the Hospital's operating base rate
+and capital base rate multiplied by the Medicare DRG weight plus adjustments for
+indirect medical education (IME), disproportionate share (DSH) and outlier payments,
+if applicable, multiplied by the applicable inpatient facility services reimbursement rate ",7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,1.51,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% fee schedule,Medicare,,1.51,,"Y, all other injectable medications",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,relevant ODM rate schedule,in effect on date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,Per ASA unit,,,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,% of Medicaid,relevant ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,Outpatient,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,1.51,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% fee schedule,Medicare,,1.51,,"Y, all other injectable medications",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,Professional services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,7,,,% of Medicare,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,1.3,7,,,,,,,,,,,N,Codes with no RBRVS value will be reimbursed at 70% of billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,Home Health,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,% of Medicare,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,Hospice,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,% of Medicare,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,SNF,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,% of Medicare,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,Dialysis,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,% of Medicare,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,Codes with no RBRVS values,,% of billed charges,,,0.7,,,,Yes,7,,,,the Medicare Allowed Amount,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,,the Medicare Allowed Amount,,0.75,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK3,CNCOK3,CNCOK3,"CNCOK3_Oklahoma Complete Health, Inc_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_143342_10_Landmark of Midwest City Rehab and Nursing Center_Medicaid_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,Ready for QC,"Oklahoma Complete Health, Inc",ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_143342_10_Landmark of Midwest City Rehab and Nursing Center,"LANDMARK OF MIDWEST CITY REHABILITATION AND NURSING CENTER, LLC",Custom - Facility,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,38,,,,,,,Yes,12,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"LANDMARK OF MIDWEST CITY REHABILITATION
+AND NURSING CENTER, LLC (""Pr",1,,,"LANDMARK
+OF
+MIDWEST
+CITY
+REHABILITATION AND NURSING CENTER, LLC",12,82-1580561,12,1902323694,12,8200 NATIONAL AVE,,Midwest City,OK,73110,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Skilled Nursing,38,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,29-04-2022,12,,,29-04-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,29,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,32,,,,,,,,,,,,,Institutional,38,Medicaid,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,38,,,Allowable Charges,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,38,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,38,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,38,,,1,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK3,CNCOK3,CNCOK3,"CNCOK3_Oklahoma Complete Health, Inc_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_143342_10_Landmark of Midwest City Rehab and Nursing Center_Medicare_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,Ready for QC,"Oklahoma Complete Health, Inc",ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_143342_10_Landmark of Midwest City Rehab and Nursing Center,"LANDMARK OF MIDWEST CITY REHABILITATION AND NURSING CENTER, LLC",Custom - Facility,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,48,,,,,,,Yes,12,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"LANDMARK OF MIDWEST CITY REHABILITATION
+AND NURSING CENTER, LLC (""Pr",1,,,"LANDMARK
+OF
+MIDWEST
+CITY
+REHABILITATION AND NURSING CENTER, LLC",12,82-1580561,12,1902323694,12,8200 NATIONAL AVE,,Midwest City,OK,73110,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Skilled Nursing,48,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,29-04-2022,12,,,29-04-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,29,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,29,,,,30D,From receipt of clean claim,44,30D,Receipt of Clean Claim,44,30D,From receipt of clean claim,44,30D,Receipt of clean claim,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,32,,,,,,Yes,52,,,,,,Institutional,48,Medicare,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,48,,,Allowable Charges,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,48,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare fee schedule,48,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,48,in effect on the date of service,48,1,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK3,CNCOK3,CNCOK3,"CNCOK3_Oklahoma Complete Health, Inc_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_143342_10_Landmark of Midwest City Rehab and Nursing Center_Marketplace_the date designated by
+Health Plan on the signature page",Brian,Ready for QC,"Oklahoma Complete Health, Inc",ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_143342_10_Landmark of Midwest City Rehab and Nursing Center,"LANDMARK OF MIDWEST CITY REHABILITATION AND NURSING CENTER, LLC",Custom - Facility,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,55,,,,,,,Yes,12,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"LANDMARK OF MIDWEST CITY REHABILITATION
+AND NURSING CENTER, LLC (""Pr",1,,,"LANDMARK
+OF
+MIDWEST
+CITY
+REHABILITATION AND NURSING CENTER, LLC",12,82-1580561,12,1902323694,12,8200 NATIONAL AVE,,Midwest City,OK,73110,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Skilled Nursing,55,,,"the date designated by
+Health Plan on the signature page",1,29-04-2022,12,,,29-04-2025,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,29,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,32,,,,,,,,,,,,,Institutional,55,Marketplace,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,Allowable Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,55,,,1,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,56,,,Alternate fee Source Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Yes, If CMS has no published fee amount or a gap fill fee source is not available for a Covered Service provided
+to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount.
+Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be thirty
+percent (30%) of Allowable Charges.",56,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK11,CNCOK11,CNCOK11,"CNCOK11_Oklahoma Complete Health, Inc_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_295973_15_Medicaid_11-9-2023",Brian,QC Complete,"Oklahoma Complete Health, Inc",ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_295973_15,"Fairfax Medical Facilities, Inc",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Fairfax Medical Facilities, Inc. ",1,,,"Fairfax Medical Facilities, Inc",13,83-0410970,13,1538183173,13,212 N Main St,,Fairfax,OK,74637,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FQHC,43,,,09-11-2023,1,09-11-2023,13,Yes,,09-11-2026,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,4,,,,,,,,,,,,,Institutional,43,Medicaid,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,43,,,Allowable Charges,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,43,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicaid,43,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,43,,,1,43,,,,,,,,,"If there is no established payment amount on the Payor's Medicaid fee schedule for a Covered Service provided to a Covered Person, Payor may establish a payment amount to apply in determining the Allowed Amount. Until such time as Payor establishes such a payment amount, the maximum compensation shall be 25% of Allowable Charges.",43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK11,CNCOK11,CNCOK11,"CNCOK11_Oklahoma Complete Health, Inc_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_295973_15_Medicaid_11-9-2023",Brian,QC Complete,"Oklahoma Complete Health, Inc",ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_295973_15,"Fairfax Medical Facilities, Inc",Boilerplate - Multiple,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Fairfax Medical Facilities, Inc. ",1,,,"Fairfax Medical Facilities, Inc",13,83-0410970,13,1538183173,13,212 N Main St,,Fairfax,OK,74637,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,09-11-2023,1,09-11-2023,13,Yes,,09-11-2026,8,Yes,8,1 year,8,,,30D,following the giving of such notice by Health plan,10,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,6M,from date of a covered service provided to a covered person,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,From date the overpayment is identified,4,,,,,,,,,,,,,Professional,45,Medicaid,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,45,,,Allowable Charges,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,45,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicaid,45,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,45,,,1,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,55,Medicaid,55,,,,,,,,,,Inpatient,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Medicaid,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,55,prevailing,55,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,55,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,55,Medicaid,55,,,,,,,,,,Outpatient,56,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,56,,,% of Medicaid,56,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,56,prevailing,56,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,56,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,56,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,56,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,55,Medicaid,55,,,,,,,,,,"Home Health, Home Infusion, Hospices, DME and SNF",58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,58,,,% of Medicaid,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,58,prevailing,58,1,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,55,Medicaid,55,,,,,,,,,,Home Health Care Agency,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,58,,,As listed in Ohio Medicaid fee schedule,58,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,58,,,,,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,55,Medicaid,55,,,,,,,,,,Skilled Nursing Facilities,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,62,,,"% of Medicare based on the facility's MDS assessment and CBSA (Core
+Based Statistical Areas) Labor Market Area of the facility",62,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RUG,62,,,0.85,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,63,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,prevailing,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,63,,,,Medicaid,Prevailing,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,55,Medicaid,55,,,,,,,,,,Reference Laboratory,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,58,,,% of Medicaid,58,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid Fee Schedule,58,,,0.75,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,55,Medicaid,55,,,,,,,,,,Hospital,58,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,63,,,% of Billed charges,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,63,,,,,,,,,,,,,,,% of Medicaid,63,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid ,63,prevailing,63,1.05,63,,,,,,,,,Non-physician covered services,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,Inpatient,76,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,76,,,"Inpatient reimbursement shall be calculated as the sum of the Hospital's operating base rate and
+capital base rate multiplied by the Medicare DRG weight plus adjustments for indirect medical
+education (IME), disproportionate share (DSH) and outlier payments if applicable multiplied by
+the applicable Facility Reimbursement Rate percentage",76,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,76,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,76,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,76,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,76,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,Outpatient,77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,77,,,% of Medicare,77,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,77,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,77,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,Laboratory,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,79,,,% of Medicare,79,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,79,,,1.05,79,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,DME,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,79,,,% of Medicare,79,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,79,,,1.05,79,,,,,,,,,,,Yes,"(except Our Lady of Bellefonte 61-1356023, which shall
+be 100% of the then Medicare fee schedule",79,,% of billed charges,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,Home Health,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,79,,,% of Medicare,79,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,79,,,1.05,79,,,,,,,,,,,Yes,"(except Our Lady of Bellefonte 61-1356023, which shall
+be 100% of the then Medicare fee schedule",79,,% of billed charges,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,Hospice,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,79,,,% of Medicare,79,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,79,,,1.05,79,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,ASC,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,79,,,% of Medicare,79,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,79,,,1.05,79,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,SNF,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,79,,,% of Medicare Rug Rate,79,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RUG rate,79,,,1.05,79,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Marketplace,76,,,,,,,,,,Air Ambulance,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,79,,,% of Medicare,79,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,79,,,2.8,79,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,Inpatient,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,81,,,% of Medicare,81,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,81,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,81,,,,,,,,,,,Yes,Our Lady of Bellefonte TIN 61-1356023 should be reimbursed at 101% of the then current Medicare Allowed Amount.,82,,% of billed charges,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,Hospital,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,81,,,% of Medicare,81,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,81,,,1,81,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,Home Health,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,83,,,% of Medicare,83,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,83,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,ASC,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,83,,,% of Medicare,83,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,83,,,1,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,Reference Lab,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,83,,,% of Medicare,83,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,83,,,1,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,Inpatient,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,Outpatient,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,DME,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,Reference Lab,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,Professional Services,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,Home Health,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicaid/Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,90D,before effective date,48,,,,365D,covered services were rendered,47,,,,30D,After additional information request,47,,,,30D,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid from receipt,46,,ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be submitted 30 days from receipt,46,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,86,Medicaid/Medicare,86,,,,,,,,,,Integrated Care,86,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,86,,,% of Medicare,86,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,86,current,86,1.02,86,,,,,,,,,,,Yes,,,,Billed Charges,86,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,86,,,,,,,,,"For services covered by the Medicaid benefit, lesser billed charges OR  MCD fee schedule for Medicaid services",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,86,,,according to Medicare Fee Schedule,Medicare,,1,"except for those drugs that may be available through a specialty pharmacy
+benefits manager",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP4,CSNP4,CSNP4,CSNP4_CareSource_Alliance Physicians Inc_MU.pdf_Medicaid_9-27-2001,Jared,QC Complete,CareSource,Alliance Physicians Inc_MU.pdf,"Alliance Physicians, Inc.",Boilerplate - Professional,ERROR,,CareSource Group Practice Services Agreement,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,16,CareSource,1,"Alliance Physicians, Inc.",1,31-1175717,16,"Alliance Physicians, Inc.",16,31-1175717,16,,,3490 Far Hills Ave,Suite 201,Kettering,Ohio,45429,,,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,27-09-2001,16,,,,,Y,10,1 year,10,,,,,,,,,180D,of the date covered services are rendered,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,90D,of receipt of the denial notice,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,18,Medicaid,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,,,% of billed charges,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,18,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,18,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Ohio Medicaid fee schedule,18,current,18,1.05,18,,,,,,,,,100% of the current Ohio Medicaid fee schedule for non-physician covered services,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf_Commercial_11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,15,Commercial,,Preferred Provider Organization (PPO),PPO,,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,% of billed charges,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,15,,,,,,,,,,,Y,,,,billed charges,17,"""by report"" codes",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,"59400, 59510",,flat rate,,,1700,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,% of billed charges,billed charges,,0.9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,"ASA unit scale, per unit",ASA Unit scale,,39,,,,Y,15,,,fee schedule or AWP,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality or AWP,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,fee schedule,HCFA participating provide fee schedule for physician group locality,current,0.8,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,Fee schedule,HCFA participating provider fee schedule for Physician Group's locality,,1,Y,1,,Y,15,,,AWP,AWP as established by First Databank less ten percent,current,AWP - 10%,Y,1,,Y,See HN Cali Anesthesia Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf_Commercial_11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,15,Commercial,,Exclusive Provider Organization (EPO) Benefit Programs,Exclusive Provider Organization (EPO) Benefit Programs,,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,% of billed charges,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,15,,,,,,,,,,,Y,,,,billed charges,17,"""by report"" codes",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,"59400, 59510",,flat rate,,,1700,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,% of billed charges,billed charges,,0.9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,"ASA unit scale, per unit",ASA Unit scale,,39,,,,Y,15,,,fee schedule or AWP,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality or AWP,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,fee schedule,HCFA participating provide fee schedule for physician group locality,current,0.8,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,Fee schedule,HCFA participating provider fee schedule for Physician Group's locality,,1,Y,1,,Y,15,,,AWP,AWP as established by First Databank less ten percent,current,AWP - 10%,Y,1,,Y,See HN Cali Anesthesia Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf_COMMERCIAL _11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,17,COMMERCIAL ,,HMO,HMO,,,,,,,,,,,,Y,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,17,,,,,,,,,,,Y,,,,billed charges,17,"""by report"" codes",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"59400, 59510",,flat rate,,,1700,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,0.75,,Y,17,,,fee schedule or AWP,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality or AWP,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17-18,,,fee schedule,HCFA participating provide fee schedule for physician group locality,current,0.8,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,Fee schedule,HCFA participating provider fee schedule for Physician Group's locality,,1,Y,1,,Y,17,,,AWP,AWP as established by First Databank less ten percent,current,AWP - 10%,Y,1,,Y,See HN Cali Anesthesia Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf_COMMERCIAL _11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,17,COMMERCIAL ,,POINT OF SERVICE (POS),POINT OF SERVICE (POS),,,,,,,,,,,,Y,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,17,,,,,,,,,,,Y,,,,billed charges,17,"""by report"" codes",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"59400, 59510",,flat rate,,,1700,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,0.75,,Y,17,,,fee schedule or AWP,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality or AWP,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17-18,,,fee schedule,HCFA participating provide fee schedule for physician group locality,current,0.8,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,Fee schedule,HCFA participating provider fee schedule for Physician Group's locality,,1,Y,1,,Y,17,,,AWP,AWP as established by First Databank less ten percent,current,AWP - 10%,Y,1,,Y,See HN Cali Anesthesia Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf_MEDICARE_11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,17,MEDICARE,, HMO, HMO,,,,,,,,,,,,Y,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,17,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality,17,current,17,1,17,,,,,,,,,,,,billed charges,17,"""by report"" codes",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"59400, 59510",,flat rate,,,1700,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,0.75,,Y,17,,,fee schedule or AWP,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality or AWP,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17-18,,,fee schedule,HCFA participating provide fee schedule for physician group locality,current,0.8,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,Fee schedule,HCFA participating provider fee schedule for Physician Group's locality,,1,Y,1,,Y,17,,,AWP,AWP as established by First Databank less ten percent,current,AWP - 10%,Y,1,,Y,See HN Cali Anesthesia Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf_MEDICARE_11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,17,MEDICARE,,MEDICARE POS, POS,,,,,,,,,,,,Y,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,17,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality,17,current,17,1,17,,,,,,,,,,,,billed charges,17,"""by report"" codes",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"59400, 59510",,flat rate,,,1700,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,0.75,,Y,17,,,fee schedule or AWP,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality or AWP,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17-18,,,fee schedule,HCFA participating provide fee schedule for physician group locality,current,0.8,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,Fee schedule,HCFA participating provider fee schedule for Physician Group's locality,,1,Y,1,,Y,17,,,AWP,AWP as established by First Databank less ten percent,current,AWP - 10%,Y,1,,Y,See HN Cali Anesthesia Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf_MEDICARE_11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,17,MEDICARE,,SELECT,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,17,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality,17,current,17,1,17,,,,,,,,,,,,billed charges,17,"""by report"" codes",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"59400, 59510",,flat rate,,,1700,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,0.75,,Y,17,,,fee schedule or AWP,HCFA participating provider fee schedule for physician group's locality or AWP,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17-18,,,fee schedule,HCFA participating provide fee schedule for physician group locality,current,0.8,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,Fee schedule,HCFA participating provider fee schedule for Physician Group's locality,,1,Y,1,,Y,17,,,AWP,AWP as established by First Databank less ten percent,current,AWP - 10%,Y,1,,Y,See HN Cali Anesthesia Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,#REF!,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,45WD,"of receipt of a clean, complete and accurate claim for Covered Services rendered to a Member.",20,,,,45WD,"of receipt of a clean, complete and accurate claim for Covered Services rendered to a Member.",20,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,19,,,,,,,,,,Medi-Cal,,,,,,Y,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,,,% of billed charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Med-Cal Fee-For-Service Program rate,20,current,20,1,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN16,HN16,HN16,HN16_HealthNet Cali_2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf__11-1-2001,Jared,QC complete,HealthNet Cali,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA_MU.pdf,2001-11-01 California Emergency Physicians PSA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PHYSICIAN GROUP SERVICES AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Health Net, Affiliates (HNI)",1,Physician Group identified on the signature page,1,,,Physician Group,13,94-2494000,13,,,2101 Webster Street,Suite 1900,Oakland,CA,94612,510-835-7425,510-832-1914,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2001,13,,,01-11-2002,8,Y,8,1 year,8,,,30D,prior to implementation,6,,,,60D,of rendering contracted services,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,after the date of the payment of such claim to Physician Group,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,28,Medicaid,28,Healthy Families,,28,,,,,,,,,,,Y,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,29,,,% of fee schedule,29,,,,,,,,,,,,,,,,,State of California's Medi-Cal Fee Schedule,29,current,29,1.2,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN11 - Commercial,HN11,HN11,HN11 - Commercial_HealthNet Cali_Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf_Commercial_7-15-2011,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf,Baz Allergy Asthma & Sinus,Boilerplate - Professional,ERROR,,"CALIFORNIA
+PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT
+FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE",1,Base Contract,2,,,,,,,Y,19,"Health Net of California, Inc.",2,Provider identified on the signature page of this agreement,2,,,Baz Allergy Asthma & Sinus Ctr.,19,77-0208441,19,1710906995,20,7471 N. Fresno Street,,Fresno,CA,03720-2457,559-436-4500,559-261-1526,20,,,,,,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,,,15-07-2011,19,,,15-07-2012,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,120D,after provider renders contracted services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable state law,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of the date of payment ,10,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,"of the date of payment on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or within (ii) three (3) years from the date of payment on the overpaid amount for claims arising from other types of Benefit Programs that are not regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or (iii) at any time. in the event of fraud",10,,,,30BD,from the date Provider receives the overpayment notice,11,,,,,,,,,,,,,Professional,,Commercial,,Direct Network,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,24,,,% of billed charges,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,24,,,,,,,,,,,Y,,,,fee schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS allowable,24,current,24,1,24,,,,,,,,,excluding laboratory services,24,,billed charges,24,"""by report"" codes with Relativities not established, and pharmaceuticals/immunizations without an established Medicare or AWP value",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,"59400, 59510, 59610, 59618",,flat rate,,,1700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,ASA Unit Scale,ASA Unit scale,current,39,,,,Y,24,,,Fee schedule,CMS allowable,current,1,"Without an established Medicare value, compensation is 90% of the AWP",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,fee schedule,CMS allowable,current,1,,,"CPT 80050: $20
+CPT 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,fee schedule,CMS allowable,current,1,,,"Without an established Medicare Value, compensation is 90% of the AWP",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,fee schedule,CMS allowable,current,1,,,,Y,24,,,fee schedule,CMS allowable,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN11 - Care,HN11,HN11,HN11 - Care_HealthNet Cali_Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf_Medicare Advantage_7-15-2011,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf,Baz Allergy Asthma & Sinus,Boilerplate - Professional,ERROR,,"CALIFORNIA
+PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT
+FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE",1,Base Contract,2,,,,,,,Y,19,"Health Net of California, Inc.",2,Provider identified on the signature page of this agreement,2,,,Baz Allergy Asthma & Sinus Ctr.,19,77-0208441,19,1710906995,20,7471 N. Fresno Street,,Fresno,CA,03720-2457,559-436-4500,559-261-1526,20,,,,,,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,,,15-07-2011,19,,,15-07-2012,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,120D,after provider renders contracted services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable state law,9,,,,,,,,,,60D,of receipt,26,,,,60D,of receipt,26,,,,365D,of the date of payment ,10,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,"of the date of payment on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or within (ii) three (3) years from the date of payment on the overpaid amount for claims arising from other types of Benefit Programs that are not regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or (iii) at any time. in the event of fraud",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,,Medicare Advantage,29,,,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,29,,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,29,,,,,,,,,,,Y,,,,fee schedule,29,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS allowable,29,current,29,1,29,,,,,,,,,,,,billed charges,29,"""by report"" codes with Relativities not established",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,,,fee schedule,CMS allowable,current,1,,,"CPT 80050: $20
+CPT 80055: $15",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN11- MediCal,HN11,HN11,HN11- MediCal_HealthNet Cali_Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf_Medicaid_7-15-2011,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf,Baz Allergy Asthma & Sinus,Boilerplate - Professional,ERROR,,"CALIFORNIA
+PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT
+FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE",1,Base Contract,2,,,,,,,Y,19,"Health Net of California, Inc.",2,Provider identified on the signature page of this agreement,2,,,Baz Allergy Asthma & Sinus Ctr.,19,77-0208441,19,1710906995,20,7471 N. Fresno Street,,Fresno,CA,03720-2457,559-436-4500,559-261-1526,20,,,,,,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,,,15-07-2011,19,,,15-07-2012,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,180D,after the month in which the Covered Service is rendered unless Provider demonstrates good cause pursuant to applicable State law.,30,,,,,,,,,,45WD,of receipt,30,,,,45WD,of receipt,30,,,,365D,of the date of payment ,10,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,"of the date of payment on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or within (ii) three (3) years from the date of payment on the overpaid amount for claims arising from other types of Benefit Programs that are not regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or (iii) at any time. in the event of fraud",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,,Medicaid,,Direct Network,,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,37,,,% of billed charges,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,37,,,,,,,,,,,,,,,fee schedule,37,,,,,,,,,,,,,,,,,State of California Medi-Cal Fee Schedule,37,current,37,1,37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN11- Healthy Fam,HN11,HN11,HN11- Healthy Fam_HealthNet Cali_Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf__7-15-2011,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,Baz Allergy Asthma & Sinus_MU.pdf,Baz Allergy Asthma & Sinus,Boilerplate - Professional,ERROR,,"CALIFORNIA
+PROVIDER PARTICIPATION AGREEMENT
+FEE-FOR-SERVICE DIRECT NETWORK TEMPLATE",1,Base Contract,2,,,,,,,Y,19,"Health Net of California, Inc.",2,Provider identified on the signature page of this agreement,2,,,Baz Allergy Asthma & Sinus Ctr.,19,77-0208441,19,1710906995,20,7471 N. Fresno Street,,Fresno,CA,03720-2457,559-436-4500,559-261-1526,20,,,,,,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,See HN_Baz Allergy Roster Tab,21-22,,,15-07-2011,19,,,15-07-2012,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,120D,after provider renders contracted services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable state law,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of the date of payment ,10,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,"of the date of payment on the overpaid amount for claims arising from Benefit Programs regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or within (ii) three (3) years from the date of payment on the overpaid amount for claims arising from other types of Benefit Programs that are not regulated by the California Department of Managed Health Care or the California Department of Insurance, or (iii) at any time. in the event of fraud",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,,,,Direct Network,,41,,,,,Medi-Cal,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,41,,,% of billed charges,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.75,41,,,,,,,,,,,,,,,fee schedule,41,,,,,,,,,,,,,,,,,State of California Medi-Cal Fee Schedule,41,current,41,1.2,41,,,,,,,,,,,,fee schedule,41,"""by report"" codes",,,,,,,,,,,,,,,,CMS allowable,41,current,41,0.8,41,,,,,,,,,"For those ""By report"" procedures, and/or unlisted procedures and relativities that are not established on both the State of California's Medi-Cal Fee Schedule or the CMS participating provider fee schedule for physician's Locality, Health Net shall pay 60% of Provider's billed charges.",41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK1 - Medicaid,CNCOK1,CNCOK1,CNCOK1 - Medicaid_Centene_Muskogee_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_159776_5_MU_Medicaid_4-30-2022,Jared,QC Complete,Centene,Muskogee_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_159776_5_MU,Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions LLC,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions, LLC",1,,,"Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions, LLC",13,84-2798750,13,,,3505 w Broadway,,Muskogee,OK,74401,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2022,13,,,30-04-2024,9,Y,9,1 year,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Allowable Charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK1 - Medicare,CNCOK1,CNCOK1,CNCOK1 - Medicare_Centene_Muskogee_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_159776_5_MU_Medicare_4-30-2022,Jared,QC Complete,Centene,Muskogee_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_159776_5_MU,Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions LLC,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions, LLC",1,,,"Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions, LLC",13,84-2798750,13,,,3505 w Broadway,,Muskogee,OK,74401,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2022,13,,,30-04-2024,9,Y,9,1 year,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by Health Plan,48,,,,30D,of receipt by Health Plan,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,53,Medicare,53,,,,,,,,,,,,,,Y,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,,,Allowable Charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,Y,,,,fee schedule,53,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,53,current,53,1,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,1.4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK1 - Commercial,CNCOK1,CNCOK1,CNCOK1 - Commercial_Centene_Muskogee_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_159776_5_MU_Commercial_4-30-2022,Jared,QC Complete,Centene,Muskogee_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_159776_5_MU,Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions LLC,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,"Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions, LLC",1,,,"Muskogee Pediatrics and Family Health Solutions, LLC",13,84-2798750,13,,,3505 w Broadway,,Muskogee,OK,74401,,,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-04-2022,13,,,30-04-2024,9,Y,9,1 year,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,60,Commercial,60,Exchange,,,,,,,,,,,,,Y,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,60,,,Allowable Charges,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,60,,,,,,,,,,,Y,,,,fee schedule,60,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's fee schedule,60,current,60,1,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,60,,,ASP,ASP fee schedule,current,100% of ASP + 6%,"In the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCOK2,CNCOK2,CNCOK2,CNCOK2_Centene_Kidney_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_104832_5_MU_Medicaid_11-3-2021,Jared,QC Complete,Centene,Kidney_ICMProviderAgreement_ICMProviderAgreement_104832_5_MU,Kidney Disease and DIalysis Associates PA,Boilerplate - Professional,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,12,"Oklahoma Complete Health, Inc.",1,Kidney Disease and Dialysis Associates PA,1,,,Kidney Disease and Dialysis Associates PA,12,45-3567614,12,,,PO Box 1810,,Paris,TX,75460,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,03-11-2021,12,,,03-11-2024,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,38,Medicaid,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,38,,,Allowable Charges,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,38,,,,,,,,,,,,,,,fee schedule,38,,,,,,,,,,,,,,,,,Payor's Medicaid fee schedule,38,current,38,1,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP27,CSNP27,CSNP27,CSNP27_CareSource_Custom_ULP Inc_ULRF_20160311_Dually Executed KY J4M_MA-C13371728AA_Medicare_3-1-2016,Jared,QC Complete,CareSource,Custom_ULP Inc_ULRF_20160311_Dually Executed KY J4M_MA-C13371728AA,Custom_ULP Inc_ULRF_20160311_Dually Executed KY J4M_MA-C13371728AA,Custom - Professional,ERROR,,CareSource KENTUCKY Co.GROUP PRACTICE AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,CareSource Kentucky Co.,1,undersigned provider group,1,,,"University of Louisville Physicians, Inc.",21,27-3645560,21,,,300 E. Market Street,Suite 400,Louisville,KY,40202,,,21,,,,,,,University of Louisville Research Foundation,21,61-1029626,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2016,21,,,01-03-2017,15,Y,15,1 year,15,,,,,,,,,365D,from the date of service / from the date of discharge / from the date in which the group practice receives an explanation of payment from the covered person's primary payer,9,,,,,,,,,,30D,from the date that plan or plan's designee receives the claim,9 -- 10,,,,30D,from the date that plan or plan's designee receives the claim,9 -- 10,,,,,,,,,,"365D,90D",from date of service or date of discharge / from the date in which the Group Practice receives an explanation of payment from the Covered Person's primary payer,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,23,Medicare,23,Just4Me,,23,,,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% of billed charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,fee schedule,Medicare fee schedule,current,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,1.15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,2.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,1.4,,,,Y,23,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event there is no Medicare Allowed Amount, Plan will price using the above percentages of the CMS RVTj values. In the event there is still no available Allowed amount, Plan will price at 150% of the current Kenmeky Medicaid fee schedule. Should theresdil be no available Allowed amount, Plan will reimburse Group Practice at seventy percent (70%) of total Elithble Billed Charges.",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP27,CSNP27,CSNP27,CSNP27_CareSource_Custom_ULP Inc_ULRF_20160311_Dually Executed KY J4M_MA-C13371728AA_Medicare_3-1-2016,Jared,QC Complete,CareSource,Custom_ULP Inc_ULRF_20160311_Dually Executed KY J4M_MA-C13371728AA,Custom_ULP Inc_ULRF_20160311_Dually Executed KY J4M_MA-C13371728AA,Custom - Professional,ERROR,,CareSource KENTUCKY Co.GROUP PRACTICE AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,CareSource Kentucky Co.,1,undersigned provider group,1,,,"University of Louisville Physicians, Inc.",21,27-3645560,21,,,300 E. Market Street,Suite 400,Louisville,KY,40202,,,21,,,,,,,University of Louisville Research Foundation,21,61-1029626,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2016,21,,,01-03-2017,15,Y,15,1 year,15,,,,,,,,,365D,from the date of service / from the date of discharge / from the date in which the group practice receives an explanation of payment from the covered person's primary payer,9,,,,,,,,,,30D,of receipt,26,,,,30D,from the date that plan or plan's designee receives the claim,9 -- 10,,,,,,,,,,"365D,90D",from date of service or date of discharge / from the date in which the Group Practice receives an explanation of payment from the Covered Person's primary payer,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,24,Medicare,24,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,fee schedule,Medicare fee schedule,current,1.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,2.25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,1.4,,,,Y,24,,,fee schedule,Medicare allowed amount,current,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"In the event there is no Medicare Allowed Amount, Plan will price using the above percentages of the CMS RVU values. In the even there is still no available Allowed amount, Plan will price at 150% of the current Kentucky Medicaid the schedule. Should there slili be no available Allowed mount. Plan will reimburse’ Group Practice at seventy percent (70%) of total Eligible Billed ‘‘hurgcs.",24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY1 - Medicaid - HARP,FNY1,FNY1,FNY1 - Medicaid - HARP_Fidelis NY_Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16_Medicaid_5-30-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate - Professional,ERROR,,Amendment to the Standard Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,36159,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Benjamin Bieber, MD",1,,,"Benjamin Bieber, MD",3,15-2487027,3,1790708212,3,157-02 Crossbay Blvd,,Howard Beach,NY,11414,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-05-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,4,Medicaid,4,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,4,,,Fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,4,current,4,0.75,4,,,,,,,,,Y,4,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,fee schedule,prevailing Medicare,current,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY1 - Medicaid - CHP,FNY1,FNY1,FNY1 - Medicaid - CHP_Fidelis NY_Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16_Medicaid_5-30-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate - Professional,ERROR,,Amendment to the Standard Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,36159,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Benjamin Bieber, MD",1,,,"Benjamin Bieber, MD",3,15-2487027,3,1790708212,3,157-02 Crossbay Blvd,,Howard Beach,NY,11414,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-05-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,4,Medicaid,4,,,,,,,,Child Health Plus,4,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,4,,,Fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid rate,4,current,4,1.1,4,,,,,,,,,Y,4,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,fee schedule,prevailing Medicare,current,70,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY1 - Medicare Adv,FNY1,FNY1,FNY1 - Medicare Adv_Fidelis NY_Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16_Medicare Advantage_5-30-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate - Professional,ERROR,,Amendment to the Standard Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,36159,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Benjamin Bieber, MD",1,,,"Benjamin Bieber, MD",3,15-2487027,3,1790708212,3,157-02 Crossbay Blvd,,Howard Beach,NY,11414,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-05-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,4,Medicare Advantage,4,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,4,,,Fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,4,current,4,0.95,4,,,,,,,,,Y,4,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,fee schedule,prevailing Medicare,current,70,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY1 - Exchange,FNY1,FNY1,FNY1 - Exchange_Fidelis NY_Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16_Medicare_5-30-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate - Professional,ERROR,,Amendment to the Standard Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,36159,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Benjamin Bieber, MD",1,,,"Benjamin Bieber, MD",3,15-2487027,3,1790708212,3,157-02 Crossbay Blvd,,Howard Beach,NY,11414,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-05-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicare,5,Health Benefit Exchange,,5,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,Fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,5,current,5,0.7875,5,,,,,,,,,Y,5,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,fee schedule,prevailing Medicare,current,65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY1 - Duals Advantage Program,FNY1,FNY1,FNY1 - Duals Advantage Program_Fidelis NY_Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16_Medicaid/Medicare_5-30-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate_Benjamin Bieber MD - Amendment 5.30.16,Boilerplate - Professional,ERROR,,Amendment to the Standard Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,36159,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Benjamin Bieber, MD",1,,,"Benjamin Bieber, MD",3,15-2487027,3,1790708212,3,157-02 Crossbay Blvd,,Howard Beach,NY,11414,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-05-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,45D,of receipt,27,,,,30D,of receipt,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,23,Fully-Integrated Duals Advantage Program,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY2 - Medicaid managed_FBH,FNY2,FNY2,FNY2 - Medicaid managed_FBH_Fidelis NY_Boilerplate_Benjamin Bieber_Medicaid_12-30-1998,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Benjamin Bieber,Boilerplate_Benjamin Bieber,Boilerplate - Professional,ERROR,,Standard Physician Services Agreement 1.1,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,19,Fidelis Care New York,3,Benjamin Bieber,3,,,"Benjamin Bieber, MD",19,15-2487027,19,,,88-08 151st Avenue,,Howard Beach,NY,11414,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-12-1998,3,,,,,30-12-1999,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,90D,of service,11,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,11,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,22,Medicaid,22,Fidelis BetterHealth,,22,,,,,,,,,,,Y,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,23,,,Capitation,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Capitation is N/A for all member categories,23,Y,Capitation is N/A for all member categories,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,Flat rate above capitation for each immunization administration,,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,fee schedule,Medicare RBRVS Rate,current,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY2 - CHP_FTC,FNY2,FNY2,FNY2 - CHP_FTC_Fidelis NY_Boilerplate_Benjamin Bieber_Medicaid_12-30-1998,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Benjamin Bieber,Boilerplate_Benjamin Bieber,Boilerplate - Professional,ERROR,,Standard Physician Services Agreement 1.1,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,19,Fidelis Care New York,3,Benjamin Bieber,3,,,"Benjamin Bieber, MD",19,15-2487027,19,,,88-08 151st Avenue,,Howard Beach,NY,11414,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30-12-1998,3,,,,,30-12-1999,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,90D,of service,11,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,11,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,22,Medicaid,22,Fidelis TendeCare,,22,,,,,,,,,,,Y,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,23,,,Capitation,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Capitation is N/A for all member categories,23,Y,Capitation is N/A for all member categories,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,Flat rate above capitation for each immunization administration,,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,fee schedule,Medicare RBRVS Rate,current,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY3 - Medicaid Managed Care Prog,FNY3,FNY3,"FNY3 - Medicaid Managed Care Prog_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement_Medicaid_12-7-2009",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement",Boilerplate - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,24,Fidelis Care New York,3,"Bethpage Medical, PLLC",3,,,"Bethpage Medical, PLLC",24,26-3847741,24,1205074739,24,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,07-12-2009,3,,,,,07-12-2010,16,Y,16,1 year,16,,,30D,in advance of implementation,28,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,,,,,,,45D,in which to appeal such payment determination pursuant to the dispute resolution process set forth in the provider manual,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,,,,,,,,Medicaid managed care program,,,,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,28,current,28,0.75,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,fee per injection for vaccines and injections when given as part of the NYS department of Health's recommended childhood immunizations,,,5,,,not reimbursed before age 19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY3 - Medicaid CHP,FNY3,FNY3,"FNY3 - Medicaid CHP_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement_Medicaid_12-7-2009",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement",Boilerplate - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,24,Fidelis Care New York,3,"Bethpage Medical, PLLC",3,,,"Bethpage Medical, PLLC",24,26-3847741,24,1205074739,24,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,07-12-2009,3,,,,,07-12-2010,16,Y,16,1 year,16,,,30D,in advance of implementation,28,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,,,,,,,45D,in which to appeal such payment determination pursuant to the dispute resolution process set forth in the provider manual,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,,,,,,,,Child Health Plus,26,,,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,28,current,28,0.75,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,fee per injection for vaccines and injections when given as part of the NYS department of Health's recommended childhood immunizations,,,5,,,not reimbursed after age 19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY3 - Medicaid Managed FHP,FNY3,FNY3,"FNY3 - Medicaid Managed FHP_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement_Medicaid_12-7-2009",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement",Boilerplate - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,24,Fidelis Care New York,3,"Bethpage Medical, PLLC",3,,,"Bethpage Medical, PLLC",24,26-3847741,24,1205074739,24,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,07-12-2009,3,,,,,07-12-2010,16,Y,16,1 year,16,,,30D,in advance of implementation,28,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,,,,,,,45D,in which to appeal such payment determination pursuant to the dispute resolution process set forth in the provider manual,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,26,Medicaid,26,Family Health plus,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,28,current,28,0.75,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,fee per injection for vaccines and injections when given as part of the NYS department of Health's recommended childhood immunizations,,,5,,,not reimbursed before age 19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY3 - Medicare Advantage,FNY3,FNY3,"FNY3 - Medicare Advantage_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement_Medicare Advantage_12-7-2009",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Agreement",Boilerplate - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,24,Fidelis Care New York,3,"Bethpage Medical, PLLC",3,,,"Bethpage Medical, PLLC",24,26-3847741,24,1205074739,24,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,07-12-2009,3,,,,,07-12-2010,16,Y,16,1 year,16,,,30D,in advance of implementation,28,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,12,,,,,,,,,,45D,in which to appeal such payment determination pursuant to the dispute resolution process set forth in the provider manual,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,26,Medicare Advantage,26,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,fee schedule,28,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,28,current,28,0.95,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY4 - Medicaid Managed Care,FNY4,FNY4,"FNY4 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13_Medicaid_9-23-2013",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc d/b/a Fidelis Care New York AND Bethpage Medical, PLLC",1,Amendment,1,,,,,40154,1,Y,4,Fidelis Care New York,1,"Bethpage Medical, PLLC",1,,,"Bethpage Medical, PLLC",4,26-3847741,4,1205074739,4,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-09-2013,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,,,,,,,,,Medicaid managed care program,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,5,current,5,0.8,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY4 - Medicaid CHP,FNY4,FNY4,"FNY4 - Medicaid CHP_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13_Medicaid_9-23-2013",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc d/b/a Fidelis Care New York AND Bethpage Medical, PLLC",1,Amendment,1,,,,,40154,1,Y,4,Fidelis Care New York,1,"Bethpage Medical, PLLC",1,,,"Bethpage Medical, PLLC",4,26-3847741,4,1205074739,4,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-09-2013,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,5,current,5,0.8,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY4 - Medicaid LTC,FNY4,FNY4,"FNY4 - Medicaid LTC_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13_Medicaid_9-23-2013",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc d/b/a Fidelis Care New York AND Bethpage Medical, PLLC",1,Amendment,1,,,,,40154,1,Y,4,Fidelis Care New York,1,"Bethpage Medical, PLLC",1,,,"Bethpage Medical, PLLC",4,26-3847741,4,1205074739,4,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-09-2013,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,,,,,,,,,Long Term Care - Medicaid Advantage,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,5,current,5,0.95,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY4 - Medicaid Family Health Plus,FNY4,FNY4,"FNY4 - Medicaid Family Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13_Medicaid_9-23-2013",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc d/b/a Fidelis Care New York AND Bethpage Medical, PLLC",1,Amendment,1,,,,,40154,1,Y,4,Fidelis Care New York,1,"Bethpage Medical, PLLC",1,,,"Bethpage Medical, PLLC",4,26-3847741,4,1205074739,4,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-09-2013,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,,Family Health plus,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,5,current,5,0.8,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY4 - Medicare Advantage,FNY4,FNY4,"FNY4 - Medicare Advantage_Fidelis NY_Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13_Medicare Advantage_9-23-2013",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13","Boilerplate_Bethpage Medical, PLLC - Amendment 9.23.13",Boilerplate - Professional,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc d/b/a Fidelis Care New York AND Bethpage Medical, PLLC",1,Amendment,1,,,,,40154,1,Y,4,Fidelis Care New York,1,"Bethpage Medical, PLLC",1,,,"Bethpage Medical, PLLC",4,26-3847741,4,1205074739,4,P.O Box 23461,,Great Neck,NY,11023,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-09-2013,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicare Advantage,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS,5,current,5,0.95,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX32 - Commercial,MOHTX32,MOHTX32,MOHTX32 - Commercial_Molina_Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP_Marketplace_3-1-2016,Jared,QC Complete,Molina,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom - Professional,ERROR,,"Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment to Molina HealthCare of Texas, Inc. Hospital or Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,St Luke's Health System Corporation dba CHI St. Luke's Health,1,,,,,3100 Main St.,Ste 250,Houston,TX,77002,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2016,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Marketplace,5,Molina Health Benefit Exchange,,5,,,,,,,,,,,Y,5,,Y,5,yearly increase,5,"145% of Medicare year 2 (on or after 1/1/2017), 150% of Medicare year 3 (on or after 1/1/2018)",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee-for-service,5,on date of service,5,1.35,5,,,,,,,,,,,,,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee-for-service,5,as of the date(s) of service,5,1,5,,,,,,,,,,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.3,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"If there is no payment rate in the prevailing local and geographically adjusted Medicare Fee-For-Service Program or Medicaid Fee-For-Service Program as of the date(s) of service, Provider shall be paid at an amount equivalent to thirty percent (30%) of the allowable billed charge as of the date of service.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX32 - Medicaid,MOHTX32,MOHTX32,MOHTX32 - Medicaid_Molina_Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP_Medicaid_3-1-2016,Jared,QC Complete,Molina,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom - Professional,ERROR,,"Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment to Molina HealthCare of Texas, Inc. Hospital or Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,St Luke's Health System Corporation dba CHI St. Luke's Health,1,,,,,3100 Main St.,Ste 250,Houston,TX,77002,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2016,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,clean claims that are not adjudicated within 30 days,2,0.18,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX32 - Medicaid,MOHTX32,MOHTX32,MOHTX32 - Medicaid_Molina_Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP_Medicaid_3-1-2016,Jared,QC Complete,Molina,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom - Professional,ERROR,,"Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment to Molina HealthCare of Texas, Inc. Hospital or Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,St Luke's Health System Corporation dba CHI St. Luke's Health,1,,,,,3100 Main St.,Ste 250,Houston,TX,77002,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2016,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,clean claims that are not adjudicated within 30 days,2,0.18,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX32 - Medicaid,MOHTX32,MOHTX32,MOHTX32 - Medicaid_Molina_Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP_Medicaid_3-1-2016,Jared,QC Complete,Molina,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom - Professional,ERROR,,"Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment to Molina HealthCare of Texas, Inc. Hospital or Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,St Luke's Health System Corporation dba CHI St. Luke's Health,1,,,,,3100 Main St.,Ste 250,Houston,TX,77002,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2016,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,, Children's Health Insurance Program,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,clean claims that are not adjudicated within 30 days,2,0.18,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX32 - Medicaid,MOHTX32,MOHTX32,MOHTX32 - Medicaid_Molina_Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP_Medicaid_3-1-2016,Jared,QC Complete,Molina,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom_CHI ST. LUKES HEALTH SYSTEM-MP,Custom - Professional,ERROR,,"Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment to Molina HealthCare of Texas, Inc. Hospital or Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,St Luke's Health System Corporation dba CHI St. Luke's Health,1,,,,,3100 Main St.,Ste 250,Houston,TX,77002,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2016,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicaid,2,,,,,,,, Children's Health Insurance Program,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,clean claims that are not adjudicated within 30 days,2,0.18,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX34 - Commercial,MOHTX34,MOHTX34,MOHTX34 - Commercial_Molina_Custom_MP AMD - ONCOLIGY CONSULTANTS PA 76-0605200 (003)_Marketplace_6-16-2016,Jared,QC Complete,Molina,Custom_MP AMD - ONCOLIGY CONSULTANTS PA 76-0605200 (003),Custom_MP AMD - ONCOLIGY CONSULTANTS PA 76-0605200 (003),Custom - Professional,ERROR,,"Molina Health Insurance Marketplace Product Amendment to Molina HealthCare of Texas, Inc. Hospital or Provider Services Agreement",1,Amendment,1,,,,,,,Y,1,,,,,,,Oncology Consultants PA,1,,,,,2130 West Holcomb Blvd,,Houston,TX,77030,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-06-2016,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,95D,after the date the provider provides health care services for which the claim is made,6,,,,,,,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,30D,from the date the claim is received,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Marketplace,5,Molina Health Benefit Exchange,,5,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,clean claims that are not adjudicated within 30 days,2,0.18,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,,,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee-for-service program,5,as of the date(s) of service,5,1,5,,,,,,,,,"if there is no payment rate in Medicare fee schedule, provider shall be paid at 70% of allowable amount under prevailing State of Texas Medicaid fee-for-service program",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,24,Medicaid,24,,,,,,,,Medicaid managed care program,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicaid Fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,26,current,26,0.9,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,"up to 19, pay administration fee
+
+19-64, pay administration fee plus cost of vaccine",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,prevailing Medicaid fee schedule,Medicaid fee schedule,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid -Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid -Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid _1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid ,24,Health and Recovery Plan,,,,,,,,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicaid Fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,26,current,26,0.9,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,"only for ages 19-64, admin fee + cost of vaccine",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,prevailing Medicaid fee schedule,Medicaid fee schedule,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,24,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicaid Fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,26,current,26,0.9,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,"only for ages 19-64, admin fee + cost of vaccine",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,prevailing Medicaid fee schedule,Medicaid fee schedule,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,24,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicaid Fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,26,current,26,0.95,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,prevailing Medicaid fee schedule,Medicaid fee schedule,current,0.81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,24,,,,,,,,Child Health Plus,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicaid Fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,26,current,26,0.9,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,not reimbursed after age 19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,prevailing Medicaid fee schedule,Medicaid fee schedule,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicare Advantage-Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicare Advantage-Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicare Advantage_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicare Advantage,26,,,26,,,,,,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicare rate,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,26,current,26,0.9,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,prevailing Medicare rate,prevailing Medicare rate,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,26,Managed Long Term Care,,,,,,,,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicare rate,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,26,current,26,0.9,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,prevailing Medicare rate,prevailing Medicare rate,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Ancillary,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Ancillary_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,26,Health Benefit Exchange,,,,,,,,,Ancillary,26,,,Y,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,26,,,Medicaid Fee schedule,26,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,26,current,26,0.95,26,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,prevailing Medicaid fee schedule,Medicaid fee schedule,current,0.81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicaid,27,,,,,,,,Medicaid managed care program,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,27,,,Medicare RBRVS rate,27,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,27,current,27,0.75,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,"up to 19, pay administration fee
+
+19-64, pay administration fee plus cost of vaccine",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid -Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid -Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid _1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicaid ,27,Health and Recovery Plan,,,,,,,,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,27,,,Medicare RBRVS rate,27,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,27,current,27,0.75,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,"only for ages 19-64, admin fee + cost of vaccine",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicaid,27,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,27,,,Medicare RBRVS rate,27,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,27,current,27,0.75,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,"only for ages 19-64, admin fee + cost of vaccine",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicaid,27,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,Medicare RBRVS rate,28,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,28,current,28,0.79,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.67,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicaid,27,,,,,,,,Child Health Plus,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,27,,,Medicare RBRVS rate,27,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,27,current,27,0.75,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,flat fee,,,5,,,not reimbursed after age 19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,27,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicare Advantage-Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicare Advantage-Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicare Advantage_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicare Advantage,27,,,27,,,,,,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,Medicare RBRVS rate,28,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,28,current,28,0.9,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicaid,27,Managed Long Term Care,,,,,,,,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,Medicare RBRVS rate,28,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,28,current,28,0.9,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY9-Medicaid-Professional,FNY9,FNY9,FNY9-Medicaid-Professional_Fidelis NY_Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed_Medicaid_1-16-2018,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom_Prof_Anna Suponya MD PC - Agreement Provider Signed,Custom - Professional,ERROR,,Standard Health Services Agreement 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,23,Fidelis Care New York,3,Anna Suponya MD PC,3,,,Anna Suponya MD PC,23,263143681,23,1366685133,23,9920 4th Avenue,206,Brooklyn,NY,11209,,,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-01-2018,23,,,16-01-2019,14,Y,14,1 year,14,,,,,,,,,90D,of service,12,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by plan of an electronic clean claim,12,,,,,,,,,,60D,from the date of any final payment determination,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,27,Medicaid,27,Health Benefit Exchange,,,,,,,,,Professional,27,,,Y,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,28,,,Medicare RBRVS rate,28,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,28,current,28,0.79,28,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,prevailing Medicare RBRVS rate,prevailing Medicare RBRVS rate,current,0.67,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP28,CSNP28,CSNP28,CSNP28_CareSource_Boilerplate_Prof_Premier Health Specialists Inc Third Amendment_A.4_20160101_Medicare_1-0-1900,Jared,QC complete,CareSource,Boilerplate_Prof_Premier Health Specialists Inc Third Amendment_A.4_20160101,Boilerplate_Prof_Premier Health Specialists Inc Third Amendment_A.4_20160101,Boilerplate - Professional,ERROR,,"Third Amendment to the agreement between CareSource and Premier Health Specialists, Inc.",1,Amendment,1,3,1,CareSource Group Practice Agreement,1,38525,1,Y,1,CareSource,1,"Premier Health Specialists, Inc.",1,,,"Premier Health Specialists, Inc.",1,06-1744704,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,2,Medicare,2,Just4Me,,2,,,,,,,,,,,Y,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,,,,,fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,2,current,2,1.5,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY24,FNY24,FNY24,FNY24_Fidelis NY_CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19_Medicaid_1-1-2019,Jared,QC complete,Fidelis NY,CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19,CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,42713,1,Y,3,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Behavioral Analyst Professional Services, PLLC",1,,,"Behavioral Analyst Professional Services, Inc.",3,81-3535131,3,1427502939,3,1326 East 10th Street,,Brooklyn,NY,11230,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,5,Essential Program,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,contract fee schedule,6,see Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule for ABA CPT codes,6,see Carveout table,6,,,see Carveout table,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY24 - Child Health,FNY24,FNY24,FNY24 - Child Health_Fidelis NY_CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19_Medicaid_1-1-2019,Jared,QC complete,Fidelis NY,CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19,CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,42713,1,Y,3,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Behavioral Analyst Professional Services, PLLC",1,,,"Behavioral Analyst Professional Services, Inc.",3,81-3535131,3,1427502939,3,1326 East 10th Street,,Brooklyn,NY,11230,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,5,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,contract fee schedule,6,see Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule for ABA CPT codes,6,see Carveout table,6,,,see Carveout table,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY24 - Health Benefit,FNY24,FNY24,FNY24 - Health Benefit_Fidelis NY_CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19_Medicare_1-1-2019,Jared,QC complete,Fidelis NY,CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19,CustomProf_Behavior Analysit Professional Services PLLC - Amendment Provider Signed 1.1.19,Custom - Professional,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,42713,1,Y,3,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Behavioral Analyst Professional Services, PLLC",1,,,"Behavioral Analyst Professional Services, Inc.",3,81-3535131,3,1427502939,3,1326 East 10th Street,,Brooklyn,NY,11230,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicare,5,Health Benefit Exchange,,5,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,contract fee schedule,6,see Carveout table,,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule for ABA CPT codes,6,see Carveout table,6,,,see Carveout table,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Medicaid Managed Care,FNY5,FNY5,FNY5 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicaid_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.8,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Health and Recovery Plan,FNY5,FNY5,FNY5 - Health and Recovery Plan_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicaid_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Health and Recovery Plan,,4,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.8,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Essential Plan Progream - Alissea,FNY5,FNY5,FNY5 - Essential Plan Progream - Alissea_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicaid_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.8,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Child Health Plus,FNY5,FNY5,FNY5 - Child Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicaid_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.8,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Medicare Advantage,FNY5,FNY5,FNY5 - Medicare Advantage_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicare Advantage_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare Advantage,4,,,4,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,4,current,4,0.9,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,FNY5,FNY5,FNY5 - Long Term Care - Medicaid Advantage Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicaid_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Long Term Care - Medicaid Advantage,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,4,current,4,0.9,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Health Benefit Exchange,FNY5,FNY5,FNY5 - Health Benefit Exchange_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicare_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare,4,Health Benefit Exchange,,4,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.8,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Essential Plan Progam - QHP,FNY5,FNY5,FNY5 - Essential Plan Progam - QHP_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicaid_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.8,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY5 - Fully-Integrated Dual Advantage Program,FNY5,FNY5,FNY5 - Fully-Integrated Dual Advantage Program_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17_Medicaid/Medicare_9-11-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate_Anc_Marc S Behar MD PC - Amendment 9.11.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,41750,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Marc S. Behar MD,1,,,Marc S. Behar MD,3,11-3253224,3,1386883213,3,520 Franklin Ave,Suite 153,Garden City,NY,11530,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11-09-2017,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,23,,,,,,,,,,,,,,,,45D,"Non-Pharmacy: of receipt
+Pharmacy: of receipt",26,,,,30D,"Non-pharmacy: of receipt
+Pharmacy: of receipt",26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,,Fully-Integrated Duals Advantage Program,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,"The MCO shall pay interest on clean claims that are not paid within the applicable fourteen (14) days, thirty (30) days or forty-five (45) days in accordance with NYS Insurance Law Section 3224-a.",26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY16 - Medicaid Managed Care Program,FNY16,FNY16,"FNY16 - Medicaid Managed Care Program_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement_Medicaid_2-2-2010",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement","Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,STANDARD ANCILLARY SERVICES AGREEMENT 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,21,Fidelis Care New York,3,"Better Living Now, Inc.",3,,,"Better Living Now, Inc.",21,13-3683081,21,1093711996,21,185 Oser Ave,,Hauppauge,NY,11788,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,02-02-2010,3,,,,,02-02-2011,13,Y,13,1 year,13,,,30D,in advance of implementation,26,,,,90D,of service,11,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,,,,,,,,,,,,,"60D,45D",from the date of any final payment determination / in which to appeal such payment determination,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,24,,,,,,,,Medicaid managed care program,,,,,,Y,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,24,,,fee schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,24,current,24,80,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY16 - Child Health Plus,FNY16,FNY16,"FNY16 - Child Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement_Medicaid_2-2-2010",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement","Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,STANDARD ANCILLARY SERVICES AGREEMENT 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,21,Fidelis Care New York,3,"Better Living Now, Inc.",3,,,"Better Living Now, Inc.",21,13-3683081,21,1093711996,21,185 Oser Ave,,Hauppauge,NY,11788,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,02-02-2010,3,,,,,02-02-2011,13,Y,13,1 year,13,,,30D,in advance of implementation,26,,,,90D,of service,11,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,,,,,,,,,,,,,"60D,45D",from the date of any final payment determination / in which to appeal such payment determination,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,24,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,24,,,fee schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,24,current,24,80,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY16 - Family Health Plus,FNY16,FNY16,"FNY16 - Family Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement_Medicaid_2-2-2010",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement","Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,STANDARD ANCILLARY SERVICES AGREEMENT 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,21,Fidelis Care New York,3,"Better Living Now, Inc.",3,,,"Better Living Now, Inc.",21,13-3683081,21,1093711996,21,185 Oser Ave,,Hauppauge,NY,11788,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,02-02-2010,3,,,,,02-02-2011,13,Y,13,1 year,13,,,30D,in advance of implementation,26,,,,90D,of service,11,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,,,,,,,,,,,,,"60D,45D",from the date of any final payment determination / in which to appeal such payment determination,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicaid,24,Family Health plus,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,24,,,fee schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,24,current,24,80,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY16 - Medicaire Advantage,FNY16,FNY16,"FNY16 - Medicaire Advantage_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement_Medicare Advantage_2-2-2010",Jared,QC Complete,Fidelis NY,"Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement","Boilerplate_Anc_Better Living Now, Inc. - Agreement",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,STANDARD ANCILLARY SERVICES AGREEMENT 2.0,3,Base Contract,3,,,,,,,Y,21,Fidelis Care New York,3,"Better Living Now, Inc.",3,,,"Better Living Now, Inc.",21,13-3683081,21,1093711996,21,185 Oser Ave,,Hauppauge,NY,11788,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,02-02-2010,3,,,,,02-02-2011,13,Y,13,1 year,13,,,30D,in advance of implementation,26,,,,90D,of service,11,,,,,,,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,45D,of receipt by plan of a clean claim,10 -- 11,,,,,,,,,,,,,,,,"60D,45D",from the date of any final payment determination / in which to appeal such payment determination,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicare Advantage,24,,,24,,,,,,,,,,,Y,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,24,,,fee schedule,24,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS fee schedule,24,current,24,0.95,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Medicaid Managed Care,FNY17,FNY17,FNY17 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicaid,5,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Health and Recovery Plan,FNY17,FNY17,FNY17 - Health and Recovery Plan_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicaid,5,Health and Recovery Plan,,5,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Essential Plan Program - Aliessa,FNY17,FNY17,FNY17 - Essential Plan Program - Aliessa_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicaid,5,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Child Health Plus,FNY17,FNY17,FNY17 - Child Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicaid,5,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Medicare Advantage,FNY17,FNY17,FNY17 - Medicare Advantage_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicare Advantage_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicare Advantage,5,,,5,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,5,2017,5,0.42,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,FNY17,FNY17,FNY17 - Long Term Care - Medicaid Advantage Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicaid,5,,,,,,,,Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,5,2017,5,0.42,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Health Benefit Exchange,FNY17,FNY17,FNY17 - Health Benefit Exchange_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicare_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicare,5,Health Benefit Exchange,,5,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Essential Plan program - QHP,FNY17,FNY17,FNY17 - Essential Plan program - QHP_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicaid,5,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Medicaid Managed Care,FNY17,FNY17,FNY17 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Health and Recovery Plan,FNY17,FNY17,FNY17 - Health and Recovery Plan_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,Health and Recovery Plan,,5,,,,,,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Essential Plan Program - Aliessa,FNY17,FNY17,FNY17 - Essential Plan Program - Aliessa_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Child Health Plus,FNY17,FNY17,FNY17 - Child Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,,,,,,,,Child Health Plus,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Medicare Advantage,FNY17,FNY17,FNY17 - Medicare Advantage_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicare Advantage_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicare Advantage,5,,,5,,,,,,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,5,2017,5,0.42,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,FNY17,FNY17,FNY17 - Long Term Care - Medicaid Advantage Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,,,,,,,,Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,5,2017,5,0.42,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Health Benefit Exchange,FNY17,FNY17,FNY17 - Health Benefit Exchange_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicare_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicare,5,Health Benefit Exchange,,5,,,,,,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY17 - Essential Plan program - QHP,FNY17,FNY17,FNY17 - Essential Plan program - QHP_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17_Medicaid_8-1-2017,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate_Anc_Bio Reference Laboratories Inc - Amendment 8.1.17,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT",1,Amendment,1,,,,,38051,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",1,,,"Bio-Reference Laboratories, Inc.",2,222405059,2,1134277494,2,481 Edward H. Ross Drive,,Elmwood Park,NJ,7407,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2017,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,5,Medicaid,5,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,,,Pathology Physicians,6,Y,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,5,current,5,0.6,5,,,,,,,,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,"For Ancillary Services not on prevailing Medicaid fee schedule, services will be reimbursed at 42% of the 2017 Medicare rate.
+
+For Ancillary Services not on either the prevailing Medicaid fee schedule or Medicare Lab fee schedule, services will be reimbursed at 30% of billed charges.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY18 - Medicaid Managed Care,FNY18,FNY18,FNY18 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12_Medicaid_7-15-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT 2.0",1,Amendment,1,,,,,39309,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Borbas Surgical Supply, Inc.",1,,,"Borbas Surgical Supply, Inc.",2,11-3568895,2,1134259328,2,2046 Bath Avenue,,Brooklyn,NY,11214,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-07-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,3,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.735,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY18 - Child Health Plus,FNY18,FNY18,FNY18 - Child Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12_Medicaid_7-15-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT 2.0",1,Amendment,1,,,,,39309,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Borbas Surgical Supply, Inc.",1,,,"Borbas Surgical Supply, Inc.",2,11-3568895,2,1134259328,2,2046 Bath Avenue,,Brooklyn,NY,11214,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-07-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,3,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.735,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY18 - Family Health Plus,FNY18,FNY18,FNY18 - Family Health Plus_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12_Medicaid_7-15-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT 2.0",1,Amendment,1,,,,,39309,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Borbas Surgical Supply, Inc.",1,,,"Borbas Surgical Supply, Inc.",2,11-3568895,2,1134259328,2,2046 Bath Avenue,,Brooklyn,NY,11214,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-07-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,3,Family Health plus,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.735,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY18 - Medicare Advantage,FNY18,FNY18,FNY18 - Medicare Advantage_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12_Medicare Advantage_7-15-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT 2.0",1,Amendment,1,,,,,39309,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Borbas Surgical Supply, Inc.",1,,,"Borbas Surgical Supply, Inc.",2,11-3568895,2,1134259328,2,2046 Bath Avenue,,Brooklyn,NY,11214,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-07-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare Advantage,3,,,3,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,4,current,4,0.735,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY18 - Managed Long Term Care,FNY18,FNY18,FNY18 - Managed Long Term Care_Fidelis NY_Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12_Medicare_7-15-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate_Anc_Borbas Surgical Supply Inc - Amendment 7.15.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"AMENDMENT TO THE STANDARD ANCILLARY SERVICES
+AGREEMENT 2.0",1,Amendment,1,,,,,39309,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Borbas Surgical Supply, Inc.",1,,,"Borbas Surgical Supply, Inc.",2,11-3568895,2,1134259328,2,2046 Bath Avenue,,Brooklyn,NY,11214,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-07-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare,3,Managed Long Term Care,,3,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.735,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY19 - Medicaid Managed Care,FNY19,FNY19,FNY19 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12_Medicaid_11-1-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12,BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,38723,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Boro Park Obstetrics & Gynecology, PC",1,,,"Boro Park Obstetrics & Gynecology, PC",2,11-2799543,2,1467586792,2,5925 15th Avenue,,Brooklyn,NY,11229,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,4,current,4,0.9,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY19 - Family Health Plus,FNY19,FNY19,FNY19 - Family Health Plus_Fidelis NY_BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12_Medicaid_11-1-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12,BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,38723,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Boro Park Obstetrics & Gynecology, PC",1,,,"Boro Park Obstetrics & Gynecology, PC",2,11-2799543,2,1467586792,2,5925 15th Avenue,,Brooklyn,NY,11229,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Family Health plus,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,4,current,4,0.9,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY19 - Child Health Plus,FNY19,FNY19,FNY19 - Child Health Plus_Fidelis NY_BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12_Medicaid_11-1-2012,Jared,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12,BoilerplateAnc_Boro Park Obstetrics & Gynecology PC - Amendment 11.2.12,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,38723,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,"Boro Park Obstetrics & Gynecology, PC",1,,,"Boro Park Obstetrics & Gynecology, PC",2,11-2799543,2,1467586792,2,5925 15th Avenue,,Brooklyn,NY,11229,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2012,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,4,current,4,0.9,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY23,FNY23,FNY23,FNY23_Fidelis NY_BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14_Medicaid_8-1-2014,Jared,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,40333,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Bentley Medical PLLC,1,,,Bentley Medical PLLC,3,26-2637727,3,1790919140,3,9020 5th Avenue,,Brooklyn,NY,11209,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2014,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,4,current,4,0.85,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY23,FNY23,FNY23,FNY23_Fidelis NY_BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14_Medicaid_8-1-2014,Jared,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,40333,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Bentley Medical PLLC,1,,,Bentley Medical PLLC,3,26-2637727,3,1790919140,3,9020 5th Avenue,,Brooklyn,NY,11209,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2014,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Family Health plus,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,4,current,4,0.85,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY23,FNY23,FNY23,FNY23_Fidelis NY_BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14_Medicaid_8-1-2014,Jared,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,40333,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Bentley Medical PLLC,1,,,Bentley Medical PLLC,3,26-2637727,3,1790919140,3,9020 5th Avenue,,Brooklyn,NY,11209,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2014,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,4,current,4,0.85,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY23,FNY23,FNY23,FNY23_Fidelis NY_BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14_Medicare Advantage_8-1-2014,Jared,QC Complete,Fidelis NY,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,40333,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Bentley Medical PLLC,1,,,Bentley Medical PLLC,3,26-2637727,3,1790919140,3,9020 5th Avenue,,Brooklyn,NY,11209,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-08-2014,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare Advantage,4,,,4,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,4,current,4,0.85,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN14,HN14,HN14,#REF!,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,BoilerplateAnc_Bentley Medical PLLC - Amendment 8.1.14,1996-10-01 United Health Centers of the San Joaquin Valley Inc. PPA 20002673,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,"Foundation Health, A California Health Plan Medi-Cal Participating Provider Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,17,"Foundation Health, a California Health Plan",2,"United Health Centers of the San Joaquin Valley, Inc.",2,,,Provider,17,94-1732538,17,,,650 Zediker Ave,,Parlier,CA,93648,,,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-1996,2,,,,,,,,,,,,,30D,following the effective date of such action,16,,,,60D,after such services are rendered,10,,,,,,,,,,30WD,of receipt of each such claim,12,,,,30WD,of receipt of each such claim,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,,,,,,,,,,Medi-Cal,2,,,,,Y,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,20,,,flat rate,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,interim per visit rate established by the DHS,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCNJ1,CNCNJ1,CNCNJ1,CNCNJ1_Centene_Anc1_462555599_CareFindersTotalCare_ICMSupportingDocuments_553395_Medicaid_7-1-2014,Jared,QC Complete,Centene,Anc1_462555599_CareFindersTotalCare_ICMSupportingDocuments_553395,Care Finders Total Care LLC,Boilerplate - Ancillary,ERROR,,WellCare New Jersey Medicare Advantage and/or Medicaid/FamilyCare Participating Provider Agreement Ancillary,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,21,"WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.",1,Care Finders Total Care LLC,1,,,CareFinders Total Care LLC,21,,,,,191 Main Street,Suite 9,Hackensack,NJ,7601,,201-342-5127,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2014,1,,,,,01-07-2015,14,Y,14,1 year,14,,,30D,,9,,,,180D,"of the date of a covered service or the date of discharge from an inpatient facility, as the case may be",7,,,,,,,,,,40D,,38,,,,30D,,38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from the date of the first payment on the claim,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,54,Medicaid,54,,,,,,,,New Jersey Medicaid/FamilyCare,,,,,,Y,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,54,,,% of billed charges,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,54,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,54,See Certified Home Health FS carveout table,54,,,,,,,,,,,,,,,See Certified Home Health FS carveout table,54,See Certified Home Health FS carveout table,54,See Certified Home Health FS carveout table,54,See Certified Home Health FS carveout table,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE15,CNCDE15,CNCDE15,"CNCDE15_Centene_Addus Healthcare (Delaware), Inc., dba Addus Homecare Delaware_Medicaid_11-18-2022",Jared,QC Complete,Centene,"Addus Healthcare (Delaware), Inc., dba Addus Homecare Delaware","Addus Healthcare (Delaware), Inc., dba Addus Homecare Delaware",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,Addu's Homecare Delaware,1,,,Addu's Homecare Delaware,13,27-4575703,13,,,2300 Warrenville Rd.,Ste. 100,Downers Grove,IL,60515,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18-11-2022,13,,,18-11-2025,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,45,Medicaid,45,,,,,,,,,,,,,,Y,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,,,% of billed charges,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,45,,,,,,,,,,,,,,,home health codes (per 15 minutes),45,"S5120, S5125, S5130, S5150",45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.25,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE16,CNCDE16,CNCDE16,CNCDE16_Centene_Delaware First Health_First State Homecare Agency_212260_7 MU_Medicaid_9-16-2022,Jared,QC Complete,Centene,Delaware First Health_First State Homecare Agency_212260_7 MU,"CARE AT HOME OF DELAWARE, LLC",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Care At Home of Delaware, LLC",1,,,"Care At Home of Delaware, LLC",13,84-1912378,13,1023665874,13,20 Montchanin Rd,Ste 50,Wilmington,DE,19807,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-09-2022,13,,,16-09-2025,8,Y,8,1  year,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,% of billed charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE20,CNCDE20,CNCDE20,CNCDE20_Centene_ICMProviderAgreement_SeaHavenHomeCare-GriswoldHomeCare_227770_12.Pdf_Medicaid_1-0-1900,Jared,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_SeaHavenHomeCare-GriswoldHomeCare_227770_12.Pdf,"Sea Haven Home Care, LLC DBA Griswold Home Care",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,Griswold Home Care,1,,,Griswold Home Care,13,84-1863928,13,1699337576,13,18335 Coastal Hwy Suite,200A,Lewes,DE,19958,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,1  year,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,42,Medicaid,42,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,% of billed charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,42,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,42,current,42,1,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE24 - Medicaid DME (Ancillary),CNCDE24,CNCDE24,CNCDE24 - Medicaid DME (Ancillary)_Centene_ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6_Medicaid_9-28-2022,Jared,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6,"Melonie R Palmer, DPM Palmer Podiatry",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",1,,,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",13,23-2652396,13,,,1004 Society Dr,,Claymont,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,"1609059187, 1275626558",20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28-09-2022,13,,,28-09-2025,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,43,Medicaid,43,,,,,,,,,,,,,,Y,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,43,,,% of billed charges,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,43,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,43,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,43,current,43,1,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE24 - Medicaid Prof,CNCDE24,CNCDE24,CNCDE24 - Medicaid Prof_Centene_ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6_Medicaid_9-28-2022,Jared,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6,"Melonie R Palmer, DPM Palmer Podiatry",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",1,,,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",13,23-2652396,13,,,1004 Society Dr,,Claymont,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28-09-2022,13,,,28-09-2025,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,120D,from the date of rendering a covered service,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,45,Medicaid,45,,,,,,,,,,,,,,Y,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,,,% of billed charges,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,45,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,45,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's Medicaid fee schedule,45,current,45,1,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE24 - Medicare DME (Ancillary),CNCDE24,CNCDE24,CNCDE24 - Medicare DME (Ancillary)_Centene_ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6_Medicare_9-28-2022,Jared,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6,"Melonie R Palmer, DPM Palmer Podiatry",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",1,,,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",13,23-2652396,13,,,1004 Society Dr,,Claymont,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28-09-2022,13,,,28-09-2025,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by Health Plan or Payor,51,,,,30D,of receipt by Health Plan or Payor,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,55,Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,Y,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,55,,,% of billed charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,55,current,55,0.75,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE24 - Medicare Prof,CNCDE24,CNCDE24,CNCDE24 - Medicare Prof_Centene_ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6_Medicare_9-28-2022,Jared,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6,"Melonie R Palmer, DPM Palmer Podiatry",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",1,,,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",13,23-2652396,13,,,1004 Society Dr,,Claymont,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28-09-2022,13,,,28-09-2025,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,of receipt by Health Plan or Payor,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,57,Medicare,57,,,,,,,,,,,,,,Y,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,57,,,% of billed charges,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,57,,,,,,,,,,,,,,,Fee schedule,57,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,57,current,57,1,57,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE24 - Commercial Prof,CNCDE24,CNCDE24,CNCDE24 - Commercial Prof_Centene_ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6_Commercial_9-28-2022,Jared,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6,"Melonie R Palmer, DPM Palmer Podiatry",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",1,,,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",13,23-2652396,13,,,1004 Society Dr,,Claymont,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28-09-2022,13,,,28-09-2025,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,63,Commercial,63,,,,,,,,,,,,,,Y,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,,,% of billed charges,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,63,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,63,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,63,current,63,1,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,63,,,,ASP,current,100% ASP + 6%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CNCDE24 - Commercial DME Ancillary,CNCDE24,CNCDE24,CNCDE24 - Commercial DME Ancillary_Centene_ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6_Commercial_9-28-2022,Jared,QC Complete,Centene,ICMProviderAgreement_MelonieRPalmer-PalmerPodiatry_227893_6,"Melonie R Palmer, DPM Palmer Podiatry",Boilerplate - Ancillary,ERROR,,PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,13,"Delaware First Health, Inc",1,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",1,,,"Melonie R. Palmer, DPM Palmer Podiatry",13,23-2652396,13,,,1004 Society Dr,,Claymont,DE,19703,,,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28-09-2022,13,,,28-09-2025,8,Y,8,1 year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,65,Commercial,65,,,,,,,,,,,,,,Y,65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,65,,,% of billed charges,65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,65,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,65,,,,,,,,,,,,,,,,,payor's fee schedule,65,current,65,1,65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,65,,,,ASP,current,100% ASP + 6%,"In the event the item is not listed on the ASP fee schedule, then the reimbursement shall be 100% of the Average Wholesale Cost (AWP) less twenty percent (20%).",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN1 - Commercial,HN1,HN1,HN1 - Commercial_HealthNet Cali_2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA_MU.pdf_Commercial_9-1-2013,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA_MU.pdf,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA,Custom - Ancillary,ERROR,,"Provider Participation Agreement between Health Net of California, Inc. and Fresno Dental Surgery Center, Inc.",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Health Net of California, Inc.",1,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",1,,,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",20,20-3350078,20,1982709572,20,2828 Fresno St,Suite 100,Fresno,CA,93721,,,19,,,F1770,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2013,1,,,,,01-09-2014,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,120D,after provider renders contracted services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable state law,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction after the time for contesting or denying claims has expired,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of the date of payment on the overpaid amount,11,,,,30BD,from the date Provider receives the overpayment notice,11,,,,,,,,,,,,,Ancillary,23,Commercial,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% of billed charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,23,Ambulatory Surgery procedures,23,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowable rates,23,current,23,1,23,,,,,,,,,Ambulatory Surgical Procedures that have been prior authorized and are covered but for which there is no current Medicare Allowable rate. Reimbursement = 65% of billed charge not to exceed $500 per procedure,23,,fee schedule,23,"19296, 19297, 19298, 19325, 19342, 19357, 24361, 24363, 24366, 24370, 24371, 25441, 25442, 25446, 27446, 33206, 33207, 33208, 33212, 33213, 33214, 33221, 33224, 33225, 33227, 33228, 33229, 33230, 33231, 33240, 33249, 33262, 33263, 33264, 33282, 37227, 37231, 53440, 53444, 53445, 53447, 54400, 54401, 54405, 54410, 54416, 55873, 61885, 61886, 62361, 62362, 63650, 63655, 63663, 63664, 63685, 64553, 64555, 64561, 64565, 64568, 64569, 64575, 64580, 64581, 64590, 65770, 69714, 69715, 69717, 69718, 69930, 0282T, 0283T, 0302T, 0304T, 0316T, 0319T, 0321T, 0323T, ",23,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowable rate,23,current,23,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,"i. Procedures will be ranked based on contract rate. Only one procedure can be ranked highest and only one will procedure can be ranked second highest.
+ii. The procedure with the highest contract rate shall be paid 100% at of the applicable contract rate,
+iii. The second-ranking procedure shall be paid at 50% of the applicable contract rate,
+iv, All other procedures shall be paid at 25% of the applicable contract rate",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN1 - Medicare Advantage,HN1,HN1,HN1 - Medicare Advantage_HealthNet Cali_2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA_MU.pdf_Medicare Advantage_9-1-2013,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA_MU.pdf,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA,Custom - Ancillary,ERROR,,,,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Health Net of California, Inc.",1,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",1,,,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",20,20-3350078,20,1982709572,20,2828 Fresno St,Suite 100,Fresno,CA,93721,,,19,,,F1770,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2013,1,,,,,01-09-2014,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,120D,after provider renders contracted services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable state law,9,,,,,,,,,,60D,of receipt,28,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction after the time for contesting or denying claims has expired,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of the date of payment on the overpaid amount,11,,,,30BD,from the date Provider receives the overpayment notice,11,,,,,,,,,,,,,Ancillary,31,Medicare Advantage,31,,,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,,,% of billed charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,31,Ambulatory Surgery procedures,31,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowable rates,31,current,31,1,31,,,,,,,,,Ambulatory Surgical Procedures that have been prior authorized and are covered but for which there is no current Medicare Allowable rate. Reimbursement = 65% of billed charge not to exceed $500 per procedure,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,32,"i. Procedures will be ranked based on contract rate. Only one procedure can be ranked highest and only one will procedure can be ranked second highest.
+ii. The procedure with the highest contract rate shall be paid 100% at of the applicable contract rate,
+iii. The second-ranking procedure shall be paid at 50% of the applicable contract rate,
+iv, All other procedures shall be paid at 25% of the applicable contract rate",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN1 - Medi Cal,HN1,HN1,#REF!,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA_MU.pdf,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA,Custom - Ancillary,ERROR,,,,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Health Net of California, Inc.",1,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",1,,,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",20,20-3350078,20,1982709572,20,2828 Fresno St,Suite 100,Fresno,CA,93721,,,19,,,F1770,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2013,1,,,,,01-09-2014,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,180D,after the month in which the covered service is rendered,34,,,,,,,,,,45WD,of receipt of a complete and accurate claim,34,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction after the time for contesting or denying claims has expired,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of the date of payment on the overpaid amount,11,,,,30BD,from the date Provider receives the overpayment notice,11,,,,,,,,,,,,,Ancillary,,,,,,,,,,,Medi-Cal,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,34,"If the Provider fails to comply with the timely claims submission/filing requirements set forth above, Health Net shall reimburse the ProvideJ· at the following rates: 75% of usual allowance for claims submitted during the seventh through ninth month aftel·the month ofselvice; 50% of usual allowance for claims submitted during the tenth through the twelfth month after the month of service",34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,,,% of billed charges,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,39,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,39,Outpatient surgeries,39,,,,,,,,,,,,,,,medi-cal fee schedule,39,current,39,1.1,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,,,,Medicare allowable,current,0.8,,,"Procedures without Medi-Cal units and without a Medicare established value, reimbursement is 15% of provider's billed charges",Y,39,,,,,,included in case rate or per diem,,,,Y,39,,,,,,included in case rate or per diem,,,,Y,39,,,,,,included in case rate or per diem,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,41,"(i) The procedure in the highest payment category shall be paid at 100% of the applicable case rate;
+(ii) The second-ranking procedure shall be paid at 50% of the applicable case rate:
+(ili) All other procedures are paid at [50% or 25%] of the applicable case rate;",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,39,,,,,,included in case rate or per diem,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN1 - Healthy Families,HN1,HN1,HN1 - Healthy Families_HealthNet Cali_2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA_MU.pdf_Medicaid_9-1-2013,Jared,QC Complete,HealthNet Cali,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA_MU.pdf,2013-09-01 Fresno Dental Surgery Center PPA,Custom - Ancillary,ERROR,,,,Base Contract,1,,,,,,,Y,20,"Health Net of California, Inc.",1,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",1,,,"Fresno Dental Surgery Center, Inc.",20,20-3350078,20,1982709572,20,2828 Fresno St,Suite 100,Fresno,CA,93721,,,19,,,F1770,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-09-2013,1,,,,,01-09-2014,13,Y,13,1 year,13,,,,,,,,,120D,after provider renders contracted services unless provider demonstrates good cause pursuant to applicable state law,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of Health Net's action or in the case of inaction after the time for contesting or denying claims has expired,10,,,,,,,,,,,,,,,,365D,of the date of payment on the overpaid amount,11,,,,30BD,from the date Provider receives the overpayment notice,11,,,,,,,,,,,,,Ancillary,44,Medicaid,44,Healthy Families,,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,,,% of billed charges,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,44,,,,,,,,,,,Y,,,,Fee schedule,44,Outpatient surgeries,44,,,,,,,,,,,,,,,medi-cal fee schedule,44,current,44,1.1,44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,,,,Medicare allowable,current,0.8,,,"Procedures without Medi-Cal units and without a Medicare established value, reimbursement is 15% of provider's billed charges",Y,44,,,,,,included in case rate or per diem,,,,Y,44,,,,,,included in case rate or per diem,,,,Y,44,,,,,,included in case rate or per diem,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,"i. Procedures will be ranked based on contract rate. Only one procedure can be ranked highest and only one will procedure can be ranked second highest.
+ii. The procedure with the highest contract rate shall be paid 100% at of the applicable contract rate,
+iii. The second-ranking procedure shall be paid at 50% of the applicable contract rate,
+iv, All other procedures shall be paid at 25% of the applicable contract rate",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,,,,,,included in case rate or per diem,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY21 - Medicaid Managed Care,FNY21,FNY21,FNY21 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Custom_Bestcare Inc - Agreement  6.1.16 (CDPAS)_Medicaid_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Bestcare Inc - Agreement  6.1.16 (CDPAS),Custom_Bestcare Inc - Agreement  6.1.16 (CDPAS),Custom - Ancillary,ERROR,,Administrative Agreement for the Provision of Fiscal Intermediary Services for the Consumer Directed Personal Assistance Program,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,14,Fidelis Care New York,1,"Bestcare, Inc.",1,,,"Bestcare, Inc.",14,,,,,3000 Hempstead Turnpike,Ste 205,Levittown,NY,11756,,,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,01-01-2017,7,Y,7,1 year,7,,,30D,"in advance of implementation regarding, but not limited to, authorization requirements, referral processes, quality improvement and management activities, and utilization management",6,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from when MCO receives a claim,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,15,Medicaid,15,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,Y,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,15,,,fee schedule,15,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY21 - Managed Long Term Care,FNY21,FNY21,FNY21 - Managed Long Term Care_Fidelis NY_Custom_Bestcare Inc - Agreement  6.1.16 (CDPAS)_Medicare_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Bestcare Inc - Agreement  6.1.16 (CDPAS),Custom_Bestcare Inc - Agreement  6.1.16 (CDPAS),Custom - Ancillary,ERROR,,Administrative Agreement for the Provision of Fiscal Intermediary Services for the Consumer Directed Personal Assistance Program,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,14,Fidelis Care New York,1,"Bestcare, Inc.",1,,,"Bestcare, Inc.",14,,,,,3000 Hempstead Turnpike,Ste 205,Levittown,NY,11756,,,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,01-01-2017,7,Y,7,1 year,7,,,30D,"in advance of implementation regarding, but not limited to, authorization requirements, referral processes, quality improvement and management activities, and utilization management",6,,,,,,,,,,,,,,,,30D,from when MCO receives a claim,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,15,Medicare,15,Managed Long Term Care,,15,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,15,,,fee schedule,15,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,"See ""HN Consumer Direct FS""",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicaid_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicaid_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,8 -- 10,,,fee schedule,8 -- 10,"See ""FNY_BH FS""",8 -- 10,,,,,,,,,,,,,,,"See ""FNY_BH FS""",8 -- 10,"See ""FNY_BH FS""",8 -- 10,"See ""FNY_BH FS""",8 -- 10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicaid_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5 -- 7,,,fee schedule,5 -- 7,"See ""FNY_BH FS""",5 -- 7,,,,,,,,,,,,,,,"See ""FNY_BH FS""",5 -- 7,"See ""FNY_BH FS""",5 -- 7,"See ""FNY_BH FS""",5 -- 7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicaid_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,Health and Recovery Plan,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicaid_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicare Advantage_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare Advantage,4,,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicare_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare,4,Managed Long Term Care,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY7,FNY7,FNY7,FNY7_Fidelis NY_Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf_Medicare_1-1-2016,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16.pdf,Custom_Anc_Molly Lizzio - Amendment 1.1.16,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Behavioral Health Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,42241,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Molly Lizzio,1,,,Molly Lizzio,3,06-2740507,3,1487041034,3,621 Kirkpatrick Street,,Syracuse,NY,13208,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicare,4,Health Benefit Exchange,,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Medicaid Managed Care,FNY20,FNY20,FNY20 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicaid_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.7,4,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Health and Recovery Plan,FNY20,FNY20,FNY20 - Health and Recovery Plan_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicaid_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,Health and Recovery Plan,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.7,4,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Essential Plan Program - Aliessa,FNY20,FNY20,FNY20 - Essential Plan Program - Aliessa_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicaid_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.7,4,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Essential Plan Program - QHP,FNY20,FNY20,FNY20 - Essential Plan Program - QHP_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicaid_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,6,current,6,0.735,6,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",6,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Child Health Plus,FNY20,FNY20,FNY20 - Child Health Plus_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicaid_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,,,,,,,,Child Health Plus,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.7,4,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Medicare Advantage,FNY20,FNY20,FNY20 - Medicare Advantage_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicare Advantage_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicare Advantage,3,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare fee schedule,5,current,5,0.7,5,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",5,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Managed Long Term Care Medicaid Advantage Plus,FNY20,FNY20,FNY20 - Managed Long Term Care Medicaid Advantage Plus_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicaid_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare fee schedule,5,current,5,0.7,5,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",5,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Managed Long Term Care Fidelis Care At Home,FNY20,FNY20,FNY20 - Managed Long Term Care Fidelis Care At Home_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicaid_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,Managed Long Term Care - Fidelis Care At Home,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,4,current,4,0.7,4,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY20 - Health Benefit Exchange,FNY20,FNY20,FNY20 - Health Benefit Exchange_Fidelis NY_Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19_Medicare_4-24-2019,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom_Anc_Better Living Now Inc - Amendment Provider Signed 4.29.19,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40219,1,Y,2,"NEW YORK QUALITY HEALTHCARE CORPORATION, NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN",1,"Better Living Now, Inc.",1,,,"Better Living Now, Inc.",2,13-3683081,2,1093711996,2,185 Oser Avenue,,Hauppauge,NY,11788,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24-04-2019,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicare,3,Health Benefit Exchange,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,6,current,6,0.735,6,,,,,,,,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",6,,"Yes, see ""FNY20 Carveout Table"" Tab",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY22 - Medicaid Managed Care,FNY22,FNY22,FNY22 - Medicaid Managed Care_Fidelis NY_Custom_Bestcare Inc - Amendment 7.1.14_Medicaid_1-0-1900,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Bestcare Inc - Amendment 7.1.14,Custom_Bestcare Inc - Amendment 7.1.14,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40729,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Bestcare, Inc.",1,,,"Bestcare, Inc.",3,13-3121904,3,1730244294,3,3000 Hempstead Turnpike,,Levittown,NY,11756,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,,,,,,,,,,,,,,,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY22 - Managed Long Term Care,FNY22,FNY22,FNY22 - Managed Long Term Care_Fidelis NY_Custom_Bestcare Inc - Amendment 7.1.14_Medicaid_1-0-1900,Jared,QC Complete,Fidelis NY,Custom_Bestcare Inc - Amendment 7.1.14,Custom_Bestcare Inc - Amendment 7.1.14,Custom - Ancillary,ERROR,,Amendment to the Standard Ancillary Services Agreement,1,Amendment,1,,,,,40729,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Bestcare, Inc.",1,,,"Bestcare, Inc.",3,13-3121904,3,1730244294,3,3000 Hempstead Turnpike,,Levittown,NY,11756,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,4,,,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,,,,,,,,,,,,,,,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,"See ""FNY22_PersonalCareServicesFS""",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP11,CSNP11,CSNP11,CSNP11_CareSource_Laboratory Corporation of America Holdings_2023.06.16.Fifth Amendment_OH MCD Comp Chg and TINs add_Medicaid_5-1-2023,Jared,QC Complete,CareSource,Laboratory Corporation of America Holdings_2023.06.16.Fifth Amendment_OH MCD Comp Chg and TINs add,Laboratory Corporation of America Holdings_2023.06.16.Fifth Amendment_OH MCD Comp Chg and TINs add,Custom - Ancillary,ERROR,,Fifth Amendment to the CareSource Provider Agreement Between CareSource Network Partners LLC and Laboratory Corporation of America Holdings,2,Amendment,2,5,2,,,39627,2,Y,1,CareSource Network Partners LLC,2,Laboratory Corporation of America Holdings,2,,,Laboratory Corporation of America Holdings,1,,,,,531 South Spring Street,,Burlington,NC,27215,,,1,,,,,,,"See ""CSNP11 - Lab Corp Provider Roster""",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-05-2023,2,01-05-2023,1,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid,4,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,% of Billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid fee schedule,4,2022,4,0.93,4,,,,,,,,,"Laboratory codes that are not included or priced on the 2022 Ohio Medicaid fee Schedule will be paid at 15% of billed charges until the Ohio Department of Medicaid publishes a new code and price, and CareSource and Provider negotiate mutually acceptable alternative pricing.
+",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP12,CSNP12,CSNP12,CSNP12_CareSource_Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101_Medicaid_1-1-2015,Jared,QC Complete,CareSource,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Custom - Ancillary,ERROR,,Second Amendment to the Agreement between CareSource and Laboratory Corporation of America Holdings,1,Amendment,2,2,1,,,39623,1,Y,2,CareSource,1,Laboratory Corporation of America Holdings,1,,,Laboratory Corporation of America Holdings,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2015,1,01-01-2015,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3,Medicaid,3,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,% of Billed charges,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,3,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid fee schedule,3,2015,3,0.7,3,,,,,,,,,"The payment will
+be reduced to 68% of the Ohio Medicaid Fee Schedule Allowed amount effective
+January 1, 2016 if the claims paid dollars in the third quarter of 2015 are equal to the
+claims paid dollars from the third quarter of 2014. If the claims paid dollars are less
+during that timeframe, the payment reduction will be delayed until such time when
+the claims paid dollars for the third quarter 2015 plus each quarter moving forward is
+equal to the claims paid dollars from the same timeframe the prior year. The
+payment reduction to 68% will then begin the following quarter for which the claims
+paid dollars comparison is applicable",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP12 - Medicare/ Medicaid - Medicare Portion,CSNP12,CSNP12,CSNP12 - Medicare/ Medicaid - Medicare Portion_CareSource_Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101_Medicaid/Medicare_1-1-2015,Jared,QC Complete,CareSource,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Custom - Ancillary,ERROR,,Second Amendment to the Agreement between CareSource and Laboratory Corporation of America Holdings,1,Amendment,2,2,1,,,39623,1,Y,2,CareSource,1,Laboratory Corporation of America Holdings,1,,,Laboratory Corporation of America Holdings,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2015,1,01-01-2015,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid/Medicare,4,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,Y,100% billed charges,75% of current Ohio Medicaid fee schedule,100% of Ohio Medicaid Waiver Services fee schedule,100% of Ohio Department of Aging waiver services fee schedule,Y,5,Y,100% billed charges,75% of current Ohio Medicaid fee schedule,100% of Ohio Medicaid Waiver Services fee schedule,100% of Ohio Department of Aging waiver services fee schedule,,Y,4,,,% of Billed charges,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,4,current,4,0.75,4,,,,,,,,,"For any Covered Service that does not have a rate publish by Medicare, such Covered Services shall be reimbursed at 35% of billed charges.",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP12 - Medicare/ Medicaid - Medicaid Portion,CSNP12,CSNP12,CSNP12 - Medicare/ Medicaid - Medicaid Portion_CareSource_Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101_Medicaid/Medicare_1-1-2015,Jared,QC Complete,CareSource,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Custom - Ancillary,ERROR,,Second Amendment to the Agreement between CareSource and Laboratory Corporation of America Holdings,1,Amendment,2,2,1,,,39623,1,Y,2,CareSource,1,Laboratory Corporation of America Holdings,1,,,Laboratory Corporation of America Holdings,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2015,1,01-01-2015,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,4,Medicaid/Medicare,4,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,Y,100% billed charges,75% of current Ohio Medicaid fee schedule,100% of Ohio Medicaid Waiver Services fee schedule,100% of Ohio Department of Aging waiver services fee schedule,Y,5,Y,100% billed charges,75% of current Ohio Medicaid fee schedule,100% of Ohio Medicaid Waiver Services fee schedule,100% of Ohio Department of Aging waiver services fee schedule,,Y,4,,,Medicare member cost share,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,4,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,4,current,4,0.75,4,,,,,,,,,"f the total of payments
+made by Plan through the MyCare Member's Medicare benefit and any other third
+party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the claim will be
+adjudicated at a zero payment.",4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP12 - Just4Me,CSNP12,CSNP12,CSNP12 - Just4Me_CareSource_Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101_Medicare_1-1-2015,Jared,QC Complete,CareSource,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Laboratory Corporation of America Holdings_Second Amendment_20150101,Custom - Ancillary,ERROR,,Second Amendment to the Agreement between CareSource and Laboratory Corporation of America Holdings,1,Amendment,2,2,1,,,39623,1,Y,2,CareSource,1,Laboratory Corporation of America Holdings,1,,,Laboratory Corporation of America Holdings,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2015,1,01-01-2015,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,7,Medicare,7,Just4Me,,7,,,,,,,,,,,Y,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,7,current,7,0.75,7,,,,,,,,,"For any Covered Service that does not have a rate publish by Medicare, such Covered Services shall be reimbursed at 35% of billed charges.",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,READY FOR QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,6,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Primary Care,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,6,current,6,0.9,6,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,flat fee per injection,,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,cost of vaccine pls a $5 administration fee,,,$5 + cost of vaccine,,,"Yes, not covered after age 65",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,READY FOR QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,6,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Specialty,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,6,current,6,0.9,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,6,Medicaid,6,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Ancillary,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,6,current,6,1,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,READY FOR QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Medicaid,7,Health and Recovery Plan,,7,,,,,,,Primary Care,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,0.9,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,cost of vaccine pls a $5 administration fee,,,$5 + cost of vaccine,,,"Yes, not covered after age 65",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Medicaid,7,Health and Recovery Plan,,7,,,,,,,Specialty,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,0.9,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,7,Medicaid,7,Health and Recovery Plan,,7,,,,,,,Ancillary,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,READY FOR QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Primary Care,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,0.9,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,cost of vaccine pls a $5 administration fee,,,$5 + cost of vaccine,,,"Yes, not covered after age 65",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Specialty,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,0.9,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,8,Medicaid,8,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Ancillary,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,6,current,6,1,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,,,,,,,,Child Health Plus,,Primary Care,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,READY FOR QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,,,,,,,,Child Health Plus,,Specialty,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,flat fee per injection,,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,8,Medicaid,8,,,,,,,,Child Health Plus,,Ancillary,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,6,current,6,1,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicare Advantage,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicare Advantage_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicare Advantage_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicare Advantage,8,,,,,,,,,,Primary Care,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicare Advantage,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicare Advantage_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicare Advantage_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicare Advantage,8,,,,,,,,,,Specialty,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicare Advantage,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicare Advantage_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicare Advantage_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,8,Medicare Advantage,8,,,8,,,,,,,Ancillary,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,6,current,6,1,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,Primary Care,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,Specialty,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,8,Medicaid,8,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,Ancillary,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare rate,6,current,6,1,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicare,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicare_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicare_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Medicare,7,Health Benefit Exchange,,7,,,,,,,Primary Care,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicare,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicare_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicare_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Medicare,7,Health Benefit Exchange,,7,,,,,,,Specialty,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicare,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicare_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicare_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,6,Medicare,6,Health Benefit Exchange,,6,,,,,,,Ancillary,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,6,current,6,1.3,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Primary Care-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Primary Care-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Primary Care,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1.1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Specialty-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Specialty-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,8,Medicaid,8,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Specialty,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,% of fee schedule,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS rate,7,current,7,1.1,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY8-Ancillary-Medicaid,FNY8,FNY8,FNY8-Ancillary-Medicaid_Fidelis NY_Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16_Medicaid_1-1-2016,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom_AncProf_Keith C Chang MD PLLC - Agreement Provider Signed 1.1.16,Custom - Multiple,ERROR,,AMENDMENT TO THE STANDARD HEALTH SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,1,,,,,39325,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,"Keith C. Chang MD, PLLC",1,,,"Keith C. Chang MD, PLLC",3,208623734,3,1588703995,3,70 Little West Street,#18F,New York,NY,10004,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,8,Medicaid,8,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Ancillary,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,% of fee schedule,6,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicaid fee schedule,6,current,6,1.1,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Inpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,"Medicaid rate, currently the NYS APR DRG Methodology",5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid rate, currently the NYS APR DRG Methodology",5,current,5,1,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Outpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Health And Recovery,,5,,,,,,,Inpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Health And Recovery,,5,,,,,,,Outpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Inpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Outpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,,,,,,,,Child Health Plus,,Inpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,,,,,,,,Child Health Plus,,Outpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,  ,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Managed Long Term Care - Fidelis Care At Home,,5,,,,,,,Inpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-MEDICAID,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-MEDICAID_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_MEDICAID_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,MEDICAID,5,Managed Long Term Care - Fidelis Care At Home,,,,,,,,,Outpatient,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Ambulatory Surgery,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,current,5,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Health And Recovery,,5,,,,,,,Ambulatory Surgery,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,current,5,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Ambulatory Surgery,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,current,5,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,,,,,,,,Child Health Plus,,Ambulatory Surgery,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,current,5,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,5,Managed Long Term Care - Fidelis Care At Home,,5,,,,,,,Ambulatory Surgery,5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicaid Outpatient Surgical rate, APG methodology",5,current,5,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,6,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Professional,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,Medicare RBRVS rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,6,current,6,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,6,Health And Recovery,,6,,,,,,,Professional,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,Medicare RBRVS rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,6,current,6,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,6,Essential Plan Program - Alissea,,,,,,,,,Professional,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,Medicare RBRVS rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,6,current,6,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,6,,,,,,,,Child Health Plus,,Professional,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,Medicare RBRVS rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,6,current,6,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,6,Medicaid,6,Managed Long Term Care - Fidelis Care At Home,,6,,,,,,,Professional,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,6,,,Medicare RBRVS rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,6,current,6,0.95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,7 -- 8,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Inpatient,7 -- 8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,"approved Medicaid rate, NYS APR DRG methodology",7,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS APR DRG methodology,7,current,7,1,7,,,,,,,APR-DRG,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicaid,7 -- 8,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Outpatient,7 -- 8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,8,,,% of fee schedule,8,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,8,current,8,1.2,8,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,Y,7,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,7,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,7 -- 8,Medicaid,7 -- 8,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Ambulatory Surgery,7 -- 8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,,,"Medicaid outpatient surgical rate, APG methodology",7,,,,,,,,,,,,,,,,,APG methodology,7,current,7,1.2,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7 -- 8,Medicaid,7 -- 8,Essential Plan Program - QHP,,,,,,,,,Professional,7 -- 8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,8,,,Medicare RBRVS rate,8,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,8,current,8,1.1,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicare Advantage,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare Advantage_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,9,Medicare Advantage,9,,,9,,,,,,,Inpatient,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicare rate, including cost outliers",9,current,9,1,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicare Advantage,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare Advantage_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,9,Medicare Advantage,9,,,,,,,,,,Outpatient,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,9,current,9,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,% of fee schedule,Medicare rate,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicare Advantage,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare Advantage_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,9,Medicare Advantage,9,,,,,,,,,,Ambulatory Surgery,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,9,current,9,1,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicare Advantage,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare Advantage_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,9,Medicare Advantage,9,,,9,,,,,,,Professional,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare RBRVS rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,9,current,9,0.95,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,9,Medicaid,9,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,Inpatient,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,"Medicare rate, including cost outliers",9,current,9,1,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,9,Medicaid,9,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,Outpatient,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,9,current,9,1,9,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,% of fee schedule,Medicare rate,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,9,Medicaid,9,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,Ambulatory Surgery,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,9,current,9,1,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicaid,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicaid_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,9,Medicaid,9,,,,,,,,Managed Long Term Care - Medicaid Advantage Plus,,Professional,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,9,,,Medicare RBRVS rate,9,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,9,current,9,0.95,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Inpatient-Medicare,FNY12,FNY12,"FNY12-Inpatient-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,10 -- 11,Medicare,10 -- 11,Health Benefit Exchange,,10 -- 11,,,,,,,Inpatient,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,10,,,"approved Medicaid rate, NYS APR DRG methodology",10,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS APR DRG methodology,10,current,10,1.75,10,,,,,,,APR-DRG,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,5,,,% of billed charges when charges exceed $500,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Outpatient-Medicare,FNY12,FNY12,"FNY12-Outpatient-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,10 -- 11,Medicare,10 -- 11,Health Benefit Exchange,,10 -- 11,,,,,,,Outpatient,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,10,,,% of fee schedule,10,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid fee schedule,10,current,10,1.75,10,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Medicaid fee schedule,current,1.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,Y,7,,,% of billed charges when such charges exceed $500,,,70% of billed charges,,,,Y,10,,,% of billed charges,,,34% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Ambulatory Surgery-Medicare,FNY12,FNY12,"FNY12-Ambulatory Surgery-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,10 -- 11,Medicare,10 -- 11,Health Benefit Exchange,,10 -- 11,,,,,,,Ambulatory Surgery,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,10,,,"Medicaid outpatient surgical rate, APG methodology",10,,,,,,,,,,,,,,,,,APG methodology,10,current,10,1.75,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY12-Professional-Medicare,FNY12,FNY12,"FNY12-Professional-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)_Medicare_1-1-2016",Jared,Ready for QC,Fidelis NY,"CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)","CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment 1.1.16 (HBX,HARP,EPP) (REVISED)",Custom - Multiple,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,3,141338470,3,1932182599,3,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,3,,,,,,,,,,,"1285601237, 1447227491",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2016,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,10 -- 11,Medicare,10 -- 11,Health Benefit Exchange,,10 -- 11,,,,,,,Professional,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,11,,,Medicare RBRVS rate,11,,,,,,,,,,,,,,,,,prevailing Medicare RBRVS rate,11,current,11,1.1,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY13,FNY13,FNY13,FNY13_Fidelis NY_CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment_Medicaid_1-0-1900,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment,CustomFac_Benedictine Hospital - Amendment,Custom - Facility,ERROR,,Amendment to the Standard Hospital Provider Agreement 2.0,1,Amendment,1,,,,,36395,1,Y,2,Fidelis Care New York,1,Benedictine Hospital,1,,,Benedictine Hospital,2,141338470,2,1932182599,2,105 Mary's Avenue,,Kingston,NY,12401,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,1,Medicaid,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% of billed charges if invoice cost is greater than $400,,,0.42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,% of billed charges if invoice cost is greater than $300,,,0.42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY14-Inpatient-Medicare,FNY14,FNY14,FNY14-Inpatient-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14_Medicare_1-1-2014,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc. d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Beth Israel Medical Center,1,,,Beth Israel Medical Center,3,135564934,3,1174689665,3,First Avenue & 16th Street,,New York,NY,10003,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicare,,Health Benefit Exchange,,,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,Medicare rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,5,current,5,1.1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,Medicare rate,Medicare rate,current,1.1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY14-Outpatient-Medicare,FNY14,FNY14,FNY14-Outpatient-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14_Medicare_1-1-2014,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc. d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Beth Israel Medical Center,1,,,Beth Israel Medical Center,3,135564934,3,1174689665,3,First Avenue & 16th Street,,New York,NY,10003,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hospital,5,Medicare,,Health Benefit Exchange,,,,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,Medicare rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,5,current,5,1.1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY14-Ambulatory Surgery-Medicare,FNY14,FNY14,FNY14-Ambulatory Surgery-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14_Medicare_1-1-2014,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc. d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Beth Israel Medical Center,1,,,Beth Israel Medical Center,3,135564934,3,1174689665,3,First Avenue & 16th Street,,New York,NY,10003,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicare,,Health Benefit Exchange,,,,,,,,,Ambulatory Surgery,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,Medicare rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,5,current,5,1.1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY14-Clinic-Medicare,FNY14,FNY14,FNY14-Clinic-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14_Medicare_1-1-2014,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc. d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Beth Israel Medical Center,1,,,Beth Israel Medical Center,3,135564934,3,1174689665,3,First Avenue & 16th Street,,New York,NY,10003,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicare,,Health Benefit Exchange,,,,,,,,,Clinic,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,Medicare rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,5,current,5,1.1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY14-Emergency Room-Medicare,FNY14,FNY14,FNY14-Emergency Room-Medicare_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14_Medicare_1-1-2014,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment (Hospital) 1.1.14,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc. d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,3,Fidelis Care New York,1,Beth Israel Medical Center,1,,,Beth Israel Medical Center,3,135564934,3,1174689665,3,First Avenue & 16th Street,,New York,NY,10003,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,5,Medicare,,Health Benefit Exchange,,,,,,,,,Emergency Room,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,5,,,Medicare rate,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,5,current,5,1.1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Inpatient-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,1,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Inpatient,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,"Medicaid rate, using alternative payment methodology",1,,,,,,,,,,,,,,,,,alternative payment methodology,1,current,1,1,1,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,per diem,Medicaid per diem rate,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,1,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Ambulatory Surgery,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Emergency Room-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Emergency Room-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,1,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Emergency Room,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Clinic-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Clinic-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,2,Medicaid,1,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Clinic,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Outpatient-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,1,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,2,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,2,current,2,0.9,2,,,,,,,,,,,,"Y, for properly authorized services, that do not have a published Medicare rate, plan will reimburse provider at 60% of provider's normal and customary charges",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Inpatient-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,1,,,,,,,,Child Health Plus,,Inpatient,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,"Medicaid rate, using alternative payment methodology",1,,,,,,,,,,,,,,,,,alternative payment methodology,1,current,1,1,1,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,per diem,Medicaid per diem rate,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Ambulatory Surgery-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,1,,,,,,,,Child Health Plus,,Ambulatory Surgery,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Emergency Room-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Emergency Room-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicare Advantage_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,1,,,,,,,,Child Health Plus,,Emergency Room,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Clinic-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Clinic-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicare Advantage_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,2,Medicaid,1,,,,,,,,Child Health Plus,,Clinic,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Outpatient-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicare Advantage_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,1,,,,,,,,Child Health Plus,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,2,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,2,current,2,0.9,2,,,,,,,,,,,,"Y, for properly authorized services, that do not have a published Medicare rate, plan will reimburse provider at 60% of provider's normal and customary charges",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Inpatient-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Inpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicare Advantage_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,1,Family Health plus,,,,,,,,,Inpatient,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,"Medicaid rate, using alternative payment methodology",1,,,,,,,,,,,,,,,,,alternative payment methodology,1,current,1,1,1,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,1,,,per diem,Medicaid per diem rate,current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Ambulatory Surgery-Medicaid,FNY15,FNY15,#REF!,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,1,Family Health plus,,,,,,,,,Ambulatory Surgery,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Emergency Room-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Emergency Room-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid,1,Family Health plus,,,,,,,,,Emergency Room,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Clinic-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Clinic-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,2,Medicaid,1,Family Health plus,,,,,,,,,Clinic,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,1,,,DOH Medicaid rate,1,,,,,,,,,,,,,,,,,NYS DOH,1,current,1,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Outpatient-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Outpatient-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicaid_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicaid,1,Family Health plus,,,,,,,,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,2,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,2,current,2,0.9,2,,,,,,,,,,,,"Y, for properly authorized services, that do not have a published Medicare rate, plan will reimburse provider at 60% of provider's normal and customary charges",2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Inpatient-Medicare Advantage,FNY15,FNY15,FNY15-Inpatient-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Medicare Advantage_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicare Advantage,2,,,2,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,2,,,"Medicare rate, using alternative payment methodology",2,,,,,,,,,,,,,,,,,alternative payment methodology,2,current,2,1,2,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Ambulatory Surgery-Medicare Advantage,FNY15,FNY15,FNY15-Ambulatory Surgery-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Commercial_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,2,Medicare Advantage,2,,,2,,,,,,,Ambulatory Surgery,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,2,,,% of fee schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare rate,2,current,2,1,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Emergency Room-Medicare Advantage,FNY15,FNY15,FNY15-Emergency Room-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Commercial_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,2,Medicare Advantage,2,,,2,,,,,,,Emergency Room,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,2,,,rate per encounter,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,400,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Outpatient-Medicare Advantage,FNY15,FNY15,FNY15-Outpatient-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Commercial_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2 --3,Medicare Advantage,2,,,2,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3,,,% of fee schedule,3,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare fee schedule,3,current,3,1,3,,,,,,,,,,,,"Y, for properly authorized services, that do not have a published Medicare rate, plan will reimburse provider at 50% of provider's normal and customary charges",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Behavioral Health Services-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Behavioral Health Services-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Commercial_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3 -- 4,Medicaid,3 --4,,,,,,,,Medicaid Managed Care,,Behavioral Health Services,3 --4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3 --4,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab","See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Behavioral Health Services-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Behavioral Health Services-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Commercial_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3 -- 4,Medicaid,3 --4,,,,,,,,Child Health Plus,,Behavioral Health Services,3 --4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3 --4,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab","See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Behavioral Health Services-Medicaid,FNY15,FNY15,FNY15-Behavioral Health Services-Medicaid_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Commercial_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3 -- 4,Medicaid,3 --4,Family Health plus,,,,,,,,,Behavioral Health Services,3 --4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3 --4,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab","See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY15-Behavioral Health Services-Medicare Advantage,FNY15,FNY15,FNY15-Behavioral Health Services-Medicare Advantage_Fidelis NY_CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09_Commercial_7-23-2009,Jared,Ready for QC,Fidelis NY,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,CustomFac_Beth Israel Medical Center - Amendment 7.23.09,Custom - Facility,ERROR,,"Amendment to Agreement Between New York State Catholic Health Plan, Inc . d/b/a Fidelis Care New York and Beth Israel Medical Center",1,Amendment,1,,,,,39401,1,Y,6,Fidelis Care New York,6,Beth Israel Medical Center,6,,,Beth Israel Medical Center,6,13-5564934,6,,,1st Avenue at 16th Street,,New York,NY,10003,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23-07-2009,1,,,,,,,,,,,,,30D,in advance of implementation,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,3 -- 4,Medicare Advantage,2,,,2,,,,,,,Behavioral Health Services,3 --4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,3 --4,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab","See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,,,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,"See ""FNY15_BH Service Rates"" tab",3 --4,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Commercial_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Stanford Health Care,3,"77-0465765
+06-1595417",3,"1871543215
+1114063203",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,6,6/30/2021 and thereafter,6,Institutional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"As of July 1, 2018, Provider's annual aggregate CDM has been 7% for the past several
+years. Provider and Health Net agreed to a 5% annual trend for the IFP PPO rates effective
+July 1, 2019 and July 1, 2020. The 2019 and 2020 rates in the rate grid in this Exhibit B
+were developed to achieve the agreed upon five percent (5%) annual trend, net of the and/or 2020, then Health Net agrees to adjust the rates accordingly so that a 5% annual trend
+is reflected for 2019 and/or 2020, as applicable.",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% of billed charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,6,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"200-203, 209-213, 219",Revenue Codes,Per Diem,,,,,"$5,280 ($5,544 starting 7/1/2019, $5,821 starting 7/1/2020)",,Y,7,"208 and/or 681, 682-684, 689",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,"70.4% (65.79% starting 9/1/2018, 64.56% starting 7/1/2019, 63.36% starting 7/1/2020)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"274-276, 278",Revenue Codes,% of billed charges,,,"44% (41.12% starting 9/1/2018, 40.35% starting 7/1/2019, 36.6% starting 7/1/2020)",,,"Any individual implant or prosthetic acquired by Provider at a cost greater than $25,000 will be paid at invoiced cost + 15% in lieu of the contracted rate. Provider will submit invoice with claim.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,130000,,,,,,,,,"If billed charges for covered services are greater than or equal to threshold, then the entire stay is paid at 57.2% of billed charges for covered services, not to exceed per diem of $14,080 times length of stay in days",6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"118, 128, 138, 148, 158",Revenue Codes,per diem,,,"$1,584 ($1,663 starting 7/1/2019, $1,746 starting 7/1/2020)",,,,Y,6,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"215-274, 286, 287",MS DRGs,per diem,,,"$5,720 ($6,006 starting 7/1/2019, $6,306 starting 7/1/2020)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"114, 124, 134, 144, 154, 204",Revenue Codes,per diem,,,"$1,584 ($1,663 starting 7/1/2019, $1,746 starting 7/1/2020)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Commercial_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Stanford Health Care,3,"77-0465765
+06-1595417",3,"1871543215
+1114063203",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,6,6/30/2021 and thereafter,6,Institutional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"As of July 1, 2018, Provider's annual aggregate CDM has been 7% for the past several
+years. Provider and Health Net agreed to a 5% annual trend for the IFP PPO rates effective
+July 1, 2019 and July 1, 2020. The 2019 and 2020 rates in the rate grid in this Exhibit B
+were developed to achieve the agreed upon five percent (5%) annual trend, net of the and/or 2020, then Health Net agrees to adjust the rates accordingly so that a 5% annual trend
+is reflected for 2019 and/or 2020, as applicable.",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% of billed charges,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,6,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",6--7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"450-452, 459",Revenue Codes,% of billed charges,,,"61.6% (57.57% starting 9/1/2018, 56.49% starting 7/1/2019, 55.44% starting 7/1/2020)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"208 and/or 681, 682-684, 689",Revenue Codes,% of billed charges,,,,,"70.4% (65.79% starting 9/1/2018, 64.56% starting 7/1/2019, 63.36% starting 7/1/2020)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"274-276, 278",Revenue Codes,% of billed charges,,,"44% (41.12% starting 9/1/2018, 40.35% starting 7/1/2019, 36.6% starting 7/1/2020)",,,"Any individual implant or prosthetic acquired by Provider at a cost greater than $25,000 will be paid at invoiced cost + 15% in lieu of the contracted rate. Provider will submit invoice with claim.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Commercial_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Stanford Health Care,3,"77-0465765
+06-1595417",3,"1871543215
+1114063203",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,10,6/30/2021 and thereafter,10,Institutional,3,Commercial,4,IFP PPO Designated Bariatric Surgery,PPO,4,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,"200-203, 209-213, 219",Revenue Codes,Per Diem,,,,,"$5,280 ($5,544 starting 7/1/2019, $5,821 starting 7/1/2020)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,130000,,,,,,,,,"When billed charges is greater than stoploss threshold, the entire admission is paid at 57.2% of billed charges",12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"10, 11, 12",,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Commercial_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Stanford Health Care,3,"77-0465765
+06-1595417",3,"1871543215
+1114063203",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,10,6/30/2021 and thereafter,10,Institutional,3,Commercial,4,IFP PPO Designated Bariatric Surgery,PPO,4,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" for Designated Bariatric Surgery",10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,12,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Commercial_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lucile Packard Children's Hospital,3,77-0003859,3,1467442749,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,13,6/30/2021 and thereafter,13,Institutional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Inpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"As of July 1, 2018, Provider's annual aggregate CDM has been 7% for the past several years. Provider and
+Health Net agreed to a 5% annual trend for the IFP PPO rates effective July 1, 2019 and July 1, 2020. The
+2019 and 2020 rates in the rate grid in this Exhibit B were developed to achieve the agreed upon five percent
+(5%) annual trend, net of the assumed 7% CDM increase for each year. If Provider lowers their
+CDM
+below
+7% for 20 I 9 and/or 2020, then Health Net agrees to adjust the rates accordingly so that a 5% annual h·end is
+reflected for 2019 and/or 2020, as applicable.",14,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"274-276, 278",Revenue Codes,% of billed charges,,,"44% (41.12% starting 9/1/2018, 40.35% starting 7/1/2019, 36.6% starting 7/1/2020)",,," Any individual implant or prosthetic acquired at a cost greater than $25,000 will be reimbursed at invoice cost plus 15% in lieu of the contracted rate.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,120000,,,,,,,,,"If billed charges for covered services are greater than or equal to threshold, then the entire stay is paid at 65.12% of billed charges for covered services, not to exceed per diem of $14,960 times length of stay in days",13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,"170, 171",Revenue Codes,per diem,,,"$440 ($462 starting 7/1/2019, $485 starting 7/1/2020)",,,,Y,13,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Commercial_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lucile Packard Children's Hospital,3,77-0003859,3,1467442749,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,13,6/30/2021 and thereafter,13,Institutional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Outpatient,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"As of July 1, 2018, Provider's annual aggregate CDM has been 7% for the past several years. Provider and
+Health Net agreed to a 5% annual trend for the IFP PPO rates effective July 1, 2019 and July 1, 2020. The
+2019 and 2020 rates in the rate grid in this Exhibit B were developed to achieve the agreed upon five percent
+(5%) annual trend, net of the assumed 7% CDM increase for each year. If Provider lowers their
+CDM
+below
+7% for 20 I 9 and/or 2020, then Health Net agrees to adjust the rates accordingly so that a 5% annual h·end is
+reflected for 2019 and/or 2020, as applicable.",14,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,13,,,% of billed charges,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,13,,,,,,,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,,,,,,,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",13-14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,"274-276, 278",Revenue Codes,% of billed charges,,,"44% (41.12% starting 9/1/2018, 40.35% starting 7/1/2019, 36.6% starting 7/1/2020)",,," Any individual implant or prosthetic acquired at a cost greater than $25,000 will be reimbursed at invoice cost plus 15% in lieu of the contracted rate.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,14,,,"See ""HN7_HN Cali Stanford FS"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Tailored Network_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Standard Health Care (Physicians) , University HealthCare Alliance",3,"77-0465765
+94-3192446",3,"1437292927
+1760531198",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,15,30-06-2019,15,Professional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Professional,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,% of billed charges,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,15,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,15,current,15,1.94,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15-16,"59400, 59410",,flat rate,,,"$1,936, $2,024",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,,,per unit value in accordance with ASA unit scale,ASA unit scale,,52.8,Yes,1,,Y,15,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,176^,"for medications with a HCPCS, physician shall be compensated at 88% of the AWP",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,16,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.76,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,,,,25% of  surgeon's reimbursement as determined above,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,15,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,176^,Yes,1,,Y,15,,,,AWP as established by First Databank or Medispan or MDX,,0.88,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, For ""by report"" procedures, procedures notlisted, or procedures with relativities not established in RBRVS,
+PPG shall be compensated at seventy percent (66%) of PPG or the Participating Provider's billed charges, less
+any applicable Copayment.",15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Tailored Network_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Standard Health Care (Physicians) , University HealthCare Alliance",3,"77-0465765
+94-3192446",3,"1437292927
+1760531198",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2019,17,30-06-2020,17,Professional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Professional,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,17,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,17,current,17,1.99,17,,,,,,,,,"New Terms were developed to achieve the agreed upon three percent (3%) annual
+trend, assuming no material increases to the RBRVS fee schedule. If those RBRVS unit values and/or cost
+indices increase in the aggregate such that there is a material impact to the Commercial physician rates set
+forth in this Addendum, HNI aud PPG shal1 together consider whether it is appropriate to amend the
+foregoing provisions in order to achieve the agreed upon tlnee percent (3%) amrnal trend. Any such
+amendment shall require the written agreement of both HNI and PPG.",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17-18,"59400, 59410",,flat rate,,,"$1,994, $2,085",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,,,per unit value in accordance with ASA unit scale,ASA unit scale,,54.38,Yes,1,,Y,17,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.8,"for medications with a HCPCS, physician shall be compensated at 91% of the AWP",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,18,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.8,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,,,,25% of  surgeon's reimbursement as determined above,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.8,Yes,1,,Y,17,,,,AWP as established by First Databank or Medispan or MDX,,0.91,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, For ""by report"" procedures, procedures notlisted, or procedures with relativities not established in RBRVS,
+PPG shall be compensated at seventy percent (68%) of PPG or the Participating Provider's billed charges, less
+any applicable Copayment.",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Tailored Network_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Standard Health Care (Physicians) , University HealthCare Alliance",3,"77-0465765
+94-3192446",3,"1437292927
+1760531198",3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2020,19,6/30/2021 and thereafter,19,Professional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Professional,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,% of billed charges,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,19,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,19,current,19,2.05,19,,,,,,,,,"New Terms were developed to achieve the agreed upon three percent (3%) annual
+trend, assuming no material increases to the RBRVS fee schedule. If those RBRVS unit values and/or cost
+indices increase in the aggregate such that there is a material impact to the Commercial physician rates set
+forth in this Addendum, HNI aud PPG shal1 together consider whether it is appropriate to amend the
+foregoing provisions in order to achieve the agreed upon tlnee percent (3%) amrnal trend. Any such
+amendment shall require the written agreement of both HNI and PPG.",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19-20,"59400, 59410",,flat rate,,,"$2,054, $2,148",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,,,per unit value in accordance with ASA unit scale,ASA unit scale,,56.01,Yes,1,,Y,19,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.84,"for medications with a HCPCS, physician shall be compensated at 94% of the AWP",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.84,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,,,,25% of  surgeon's reimbursement as determined above,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.84,Yes,1,,Y,19,,,,AWP as established by First Databank or Medispan or MDX,,0.94,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, For ""by report"" procedures, procedures notlisted, or procedures with relativities not established in RBRVS,
+PPG shall be compensated at seventy percent (70%) of PPG or the Participating Provider's billed charges, less
+any applicable Copayment.",19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Tailored Network_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LPCH Medical Group,3,26-0089066,3,1417907940,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2018,21,30-06-2019,21,Professional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Professional,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,% of billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,21,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,21,current,21,1.94,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21-22,"59400, 59410",,flat rate,,,"$1,936, $2,024",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,per unit value in accordance with ASA unit scale,ASA unit scale,,52.8,Yes,1,,Y,21,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,176^,"for medications with a HCPCS, physician shall be compensated at 88% of the AWP",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.76,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,,,,25% of  surgeon's reimbursement as determined above,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,176^,Yes,1,,Y,21,,,,AWP as established by First Databank or Medispan or MDX,,0.88,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, For ""by report"" procedures, procedures notlisted, or procedures with relativities not established in RBRVS,
+PPG shall be compensated at seventy percent (66%) of PPG or the Participating Provider's billed charges, less
+any applicable Copayment.",21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Marketplace_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LPCH Medical Group,3,26-0089066,3,1417907940,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2019,23,30-06-2020,23,Professional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Professional,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% of billed charges,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,23,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,23,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,23,current,23,1.99,23,,,,,,,,,"New Terms were developed to achieve the agreed upon three percent (3%) annual
+trend, assuming no material increases to the RBRVS fee schedule. If those RBRVS unit values and/or cost
+indices increase in the aggregate such that there is a material impact to the Commercial physician rates set
+forth in this Addendum, HNI aud PPG shal1 together consider whether it is appropriate to amend the
+foregoing provisions in order to achieve the agreed upon tlnee percent (3%) amrnal trend. Any such
+amendment shall require the written agreement of both HNI and PPG.",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23-24,"59400, 59410",,flat rate,,,"$1,994, $2,085",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,,,per unit value in accordance with ASA unit scale,ASA unit scale,,54.38,Yes,1,,Y,23,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.8,"for medications with a HCPCS, physician shall be compensated at 91% of the AWP",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,24,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.8,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,,,,25% of  surgeon's reimbursement as determined above,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.8,Yes,1,,Y,23,,,,AWP as established by First Databank or Medispan or MDX,,0.91,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, For ""by report"" procedures, procedures notlisted, or procedures with relativities not established in RBRVS,
+PPG shall be compensated at seventy percent (68%) of PPG or the Participating Provider's billed charges, less
+any applicable Copayment.",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN7,HN7,HN7,HN7_HealthNet Cali_2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU_Marketplace_1-0-1900,Jared,Ready for QC - pending ICD10 code transcription,HealthNet Cali,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,2018-07-01 Stanford Health Care Univ Healthcare Alliance LPCH Med Group and LPCH MOU,Custom - Facility,ERROR,,"Memorandum of understanding between Health Net of California, Inc. on behalf of itself and the subsidiaries and affiliates of Health Net, Inc. And Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, And Lucile Packard Children's Hospital",1,Memorandum of Understanding,1,,,,,,,Y,2,Health Net of California,1,"Stanford Health Care, University HealthCare Alliance, LPCH Medical Group, and Lucile Packard Children's Hospital",1,,,Each Provider,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LPCH Medical Group,3,26-0089066,3,1417907940,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-07-2020,25,6/30/2021 and thereafter,25,Professional,3,Commercial,4,IFP PPO Benefit Program,PPO,4,,,,,,,Professional,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,% of billed charges,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,25,,,,,,,,,,,,,,,% of fee schedule,25,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare RBRVS fee schedule,25,current,25,2.05,25,,,,,,,,,"New Terms were developed to achieve the agreed upon three percent (3%) annual
+trend, assuming no material increases to the RBRVS fee schedule. If those RBRVS unit values and/or cost
+indices increase in the aggregate such that there is a material impact to the Commercial physician rates set
+forth in this Addendum, HNI aud PPG shal1 together consider whether it is appropriate to amend the
+foregoing provisions in order to achieve the agreed upon tlnee percent (3%) amrnal trend. Any such
+amendment shall require the written agreement of both HNI and PPG.",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25-26,"59400, 59410",,flat rate,,,"$2,054, $2,148",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,,,per unit value in accordance with ASA unit scale,ASA unit scale,,56.01,Yes,1,,Y,25,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.84,"for medications with a HCPCS, physician shall be compensated at 94% of the AWP",Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,"Multiple Procedures (Modifier 51):
+First Procedure: 100% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Second Procedure: 50% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+Third Procedure: 25% of the allowable PPG fee less applicable Member copayment.
+More than three Procedures: 25% of the allowable PPG fee less Member copayment.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.84,Yes,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,,,,25% of  surgeon's reimbursement as determined above,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,,,% of fee schedule,CMS Participating provider fee schedule,,1.84,Yes,1,,Y,25,,,,AWP as established by First Databank or Medispan or MDX,,0.94,Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Y, For ""by report"" procedures, procedures notlisted, or procedures with relativities not established in RBRVS,
+PPG shall be compensated at seventy percent (70%) of PPG or the Participating Provider's billed charges, less
+any applicable Copayment.",25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Inpatient  EPO,HN6,HN6,HN6 - Inpatient  EPO_HealthNet of Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Tailored Network_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,HMO,HMO,2,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"MSDRG 767-768, 774-775",,flat rate,,,15728,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,,,,Y,Y,458049,0.66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148 & 158",Revenue Codes,per diem,,,3909,,,"Rate applicable to direct admissions to Rehab unit only, not days within a surgical or medical stay covered under another rate category",Y,2,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040,
+113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257,
+263-265, 326-358, 405-425, 453-489,492-520,
+573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718,
+734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858,
+876, 901-909, 939-941, 955-959, 969-970, 981-989",MSDRGs ,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174 & 179",Revenue Codes,per diem,,,5867,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,2101,,,,Y,2,203,Revenue Code,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144 & 204",Revenue Codes,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,2XX,Type of Bill,per diem,,,2511,,,,Y,2,MSDRG 998 or 999,,per diem,,,8400,,,,Y,2,,,per diem,,,7073,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $8400,Y,3,"020, 021, 022, 025, 026, 027, 041, 042",MSDRG,N/A,,,N/A,,,,Y,3,"215, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,flat rate,,,72088,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRG,flat rate,,,34243,,,,Y,4,286-287,MSDRG,flat rate,,,20735,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRG,flat rate,,,98528,,,,Y,4,765-766,MSDRG,flat rate,,,29130,,,C-Section services outlier day threshold =8 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,Y,6,"Rev Codes 360, 361, 490 with ICD10 Procedure Codes: 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8E0W0CZ, 8E0W3CZ,8E0W4CZ,8E0W7CZ,8E028CZ,8E0WXCZ,8E0X0CZ,8E0X3CZ,8E0X4CZ,8E0XXCZ,8E0Y0CZ,8E0Y3CZ,8E0Y4CZ,8E0YXCZ",Rev Codes with ICD10,,,,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Inpatient  EPO,HN6,HN6,HN6 - Inpatient  EPO_HealthNet of Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,POS,POS,2,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"MSDRG 767-768, 774-775",,flat rate,,,15728,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,,,,Y,Y,458049,0.66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148 & 158",Revenue Codes,per diem,,,3909,,,"Rate applicable to direct admissions to Rehab unit only, not days within a surgical or medical stay covered under another rate category",Y,2,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040,
+113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257,
+263-265, 326-358, 405-425, 453-489,492-520,
+573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718,
+734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858,
+876, 901-909, 939-941, 955-959, 969-970, 981-989",MSDRGs ,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174 & 179",Revenue Codes,per diem,,,5867,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,2101,,,,Y,2,203,Revenue Code,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144 & 204",Revenue Codes,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,2XX,Type of Bill,per diem,,,2511,,,,Y,2,MSDRG 998 or 999,,per diem,,,8400,,,,Y,2,,,per diem,,,7073,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $8400,Y,3,"020, 021, 022, 025, 026, 027, 041, 042",MSDRG,N/A,,,N/A,,,,Y,3,"215, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,flat rate,,,72088,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRG,flat rate,,,34243,,,,Y,4,286-287,MSDRG,flat rate,,,20735,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRG,flat rate,,,98528,,,,Y,4,765-766,MSDRG,flat rate,,,29130,,,C-Section services outlier day threshold =8 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,Y,6,"Rev Codes 360, 361, 490 with ICD10 Procedure Codes: 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8E0W0CZ, 8E0W3CZ,8E0W4CZ,8E0W7CZ,8E028CZ,8E0WXCZ,8E0X0CZ,8E0X3CZ,8E0X4CZ,8E0XXCZ,8E0Y0CZ,8E0Y3CZ,8E0Y4CZ,8E0YXCZ",Rev Codes with ICD10,,,,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Inpatient  EPO,HN6,HN6,HN6 - Inpatient  EPO_HealthNet of Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,PPO,PPO,2,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"MSDRG 767-768, 774-775",,flat rate,,,15728,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,,,,Y,Y,458049,0.66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148 & 158",Revenue Codes,per diem,,,3909,,,"Rate applicable to direct admissions to Rehab unit only, not days within a surgical or medical stay covered under another rate category",Y,2,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040,
+113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257,
+263-265, 326-358, 405-425, 453-489,492-520,
+573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718,
+734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858,
+876, 901-909, 939-941, 955-959, 969-970, 981-989",MSDRGs ,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174 & 179",Revenue Codes,per diem,,,5867,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,2101,,,,Y,2,203,Revenue Code,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144 & 204",Revenue Codes,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,2XX,Type of Bill,per diem,,,2511,,,,Y,2,MSDRG 998 or 999,,per diem,,,8400,,,,Y,2,,,per diem,,,7073,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $8400,Y,3,"020, 021, 022, 025, 026, 027, 041, 042",MSDRG,N/A,,,N/A,,,,Y,3,"215, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,flat rate,,,72088,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRG,flat rate,,,34243,,,,Y,4,286-287,MSDRG,flat rate,,,20735,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRG,flat rate,,,98528,,,,Y,4,765-766,MSDRG,flat rate,,,29130,,,C-Section services outlier day threshold =8 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,Y,6,"Rev Codes 360, 361, 490 with ICD10 Procedure Codes: 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8E0W0CZ, 8E0W3CZ,8E0W4CZ,8E0W7CZ,8E028CZ,8E0WXCZ,8E0X0CZ,8E0X3CZ,8E0X4CZ,8E0XXCZ,8E0Y0CZ,8E0Y3CZ,8E0Y4CZ,8E0YXCZ",Rev Codes with ICD10,,,,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Inpatient  EPO,HN6,HN6,HN6 - Inpatient  EPO_HealthNet of Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,EPO,EPO,2,,,,,,,Inpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,681-683,Revenue Codes,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"MSDRG 767-768, 774-775",,flat rate,,,15728,,,Obstetrical services outlier day threshold = 8 days;per diem for obstetrical services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,3,,,,,,Y,Y,458049,0.66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"118, 128, 138, 148 & 158",Revenue Codes,per diem,,,3909,,,"Rate applicable to direct admissions to Rehab unit only, not days within a surgical or medical stay covered under another rate category",Y,2,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040,
+113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257,
+263-265, 326-358, 405-425, 453-489,492-520,
+573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718,
+734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858,
+876, 901-909, 939-941, 955-959, 969-970, 981-989",MSDRGs ,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$8400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"172, 173, 174 & 179",Revenue Codes,per diem,,,5867,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"927-929, 933-935",MSDRGS,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,2101,,,,Y,2,203,Revenue Code,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,"114, 124, 134, 144 & 204",Revenue Codes,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,Y,2,2XX,Type of Bill,per diem,,,2511,,,,Y,2,MSDRG 998 or 999,,per diem,,,8400,,,,Y,2,,,per diem,,,7073,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $8400,Y,3,"020, 021, 022, 025, 026, 027, 041, 042",MSDRG,N/A,,,N/A,,,,Y,3,"215, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,flat rate,,,72088,,,,,Y,4,"246-251, 273-274",MSDRG,flat rate,,,34243,,,,Y,4,286-287,MSDRG,flat rate,,,20735,,,,Y,4,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRG,flat rate,,,98528,,,,Y,4,765-766,MSDRG,flat rate,,,29130,,,C-Section services outlier day threshold =8 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $8400,,,,,,,,,,,,Y,6,"Rev Codes 360, 361, 490 with ICD10 Procedure Codes: 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8E0W0CZ, 8E0W3CZ,8E0W4CZ,8E0W7CZ,8E028CZ,8E0WXCZ,8E0X0CZ,8E0X3CZ,8E0X4CZ,8E0XXCZ,8E0Y0CZ,8E0Y3CZ,8E0Y4CZ,8E0YXCZ",Rev Codes with ICD10,,,,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Outpatient EPO,HN6,HN6,HN6 - Outpatient EPO_HealthNet Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,HMO,HMO,2,,,,,,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.837,4 --5,,,,,,,,,"Other outpatient services amount not to exceed $11,956",4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.878,8189,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,25X & 63X,Revenue Codes,flat rate,,,0.637,excluding 253 and trauma services,,,4945,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"36X, 49X or 79X and   10021 - 69999",Revenue Codes and CPTs,% of billed charges with per visit maximum,,,0.837,8967,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,N/A,,,N/A,,,,Y,6,S2900,HCPCS,,,,N/A,,,,Y,6,"93650, 93653-93657 and/or 93619-93623",CPT Codes,case rate,,,20516,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Outpatient EPO,HN6,HN6,HN6 - Outpatient EPO_HealthNet Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,POS,POS,2,,,,,,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.837,4 --5,,,,,,,,,"Other outpatient services amount not to exceed $11,956",4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.878,8189,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,25X & 63X,Revenue Codes,flat rate,,,0.637,excluding 253 and trauma services,,,4945,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"36X, 49X or 79X and   10021 - 69999",Revenue Codes and CPTs,% of billed charges with per visit maximum,,,0.837,8967,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,N/A,,,N/A,,,,Y,6,S2900,HCPCS,,,,N/A,,,,Y,6,"93650, 93653-93657 and/or 93619-93623",CPT Codes,case rate,,,20516,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Outpatient EPO,HN6,HN6,HN6 - Outpatient EPO_HealthNet Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,PPO,PPO,2,,,,,,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.837,4 --5,,,,,,,,,"Other outpatient services amount not to exceed $11,956",4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.878,8189,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,25X & 63X,Revenue Codes,flat rate,,,0.637,excluding 253 and trauma services,,,4945,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"36X, 49X or 79X and   10021 - 69999",Revenue Codes and CPTs,% of billed charges with per visit maximum,,,0.837,8967,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,N/A,,,N/A,,,,Y,6,S2900,HCPCS,,,,N/A,,,,Y,6,"93650, 93653-93657 and/or 93619-93623",CPT Codes,case rate,,,20516,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Outpatient EPO,HN6,HN6,HN6 - Outpatient EPO_HealthNet Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,2,,,Institutional,2,Commercial,2,EPO,EPO,2,,,,,,,Outpatient,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,,,% of billed charges,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.837,4 --5,,,,,,,,,"Other outpatient services amount not to exceed $11,956",4 --5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.878,8189,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.932,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,Y,5,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.637,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,25X & 63X,Revenue Codes,flat rate,,,0.637,excluding 253 and trauma services,,,4945,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,"36X, 49X or 79X and   10021 - 69999",Revenue Codes and CPTs,% of billed charges with per visit maximum,,,0.837,8967,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,4,,,N/A,,,N/A,,,,Y,6,S2900,HCPCS,,,,N/A,,,,Y,6,"93650, 93653-93657 and/or 93619-93623",CPT Codes,case rate,,,20516,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Inpatient Tailed SmartCare,HN6,HN6,HN6 - Inpatient Tailed SmartCare_HealthNet of Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,7,,,Institutional,7,Tailored Network,7,SmartCare/WholeCare/PureCare,,7,,,,,,,Inpatient,7,,,,,,,,,,,,Y,7,5,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.885,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"MSDRG 767-768, 774-775",,flat rate,,,14942,,,#REF!,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.605,,7047,excluding trauma,Y,10,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.605,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,,,,Y,Y,458049,0.672,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"118, 128, 138, 148 & 158",Revenue Codes,per diem,,,3713,,,"Rate applicable to direct admissions to Rehab unit only, not days within a surgical or medical stay covered under another rate category",Y,8,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040,
+113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257,
+263-265, 326-358, 405-425, 453-489,492-520,
+573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718,
+734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858,
+876, 901-909, 939-941, 955-959, 969-970, 981-989",MSDRGs ,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$7980,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"172, 173, 174 & 179",Revenue Codes,per diem,,,5573,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"927-929, 933-935",MSDRGS,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,1996,,,,Y,7,203,Revenue Code,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,Y,7,"114, 124, 134, 144 & 204",Revenue Codes,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,Y,7,2XX,Type of Bill,per diem,,,2386,,,,Y,8,MSDRG 998 or 999,,per diem,,,7980,,,,Y,8,,,per diem,,,6719,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $7980,Y,9,"020, 021, 022, 025, 026, 027, 041, 042",MSDRG,N/A,,,N/A,,,,Y,9,"215, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,flat rate,,,68483,,,,,Y,9,"246-251, 273-274",MSDRG,flat rate,,,32531,,,,Y,9,286-287,MSDRG,flat rate,,,19699,,,,Y,9,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRG,flat rate,,,93602,,,,Y,9,765-766,MSDRG,flat rate,,,27673,,,C-Section services outlier day threshold =8 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $7980,,,,,,,,,,,,Y,6,"Rev Codes 360, 361, 490 with ICD10 Procedure Codes: 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8E0W0CZ, 8E0W3CZ,8E0W4CZ,8E0W7CZ,8E028CZ,8E0WXCZ,8E0X0CZ,8E0X3CZ,8E0X4CZ,8E0XXCZ,8E0Y0CZ,8E0Y3CZ,8E0Y4CZ,8E0YXCZ",Rev Codes with ICD10,,,,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Inpatient Tailed CommunityCare,HN6,HN6,HN6 - Inpatient Tailed CommunityCare_HealthNet of Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet of Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,7,,,Institutional,7,Tailored Network,7,CommunityCare,,7,,,,,,,Inpatient,7,,,,,,,,,,,,Y,7,20,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.746,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,"MSDRG 767-768, 774-775",,flat rate,,,12583,,,#REF!,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.51,,7047,excluding trauma,Y,10,"274-276, 278",Revenue Codes,flat rate,,,0.51,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,,,,Y,Y,458049,0.528,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,8,"118, 128, 138, 148 & 158",Revenue Codes,per diem,,,3127,,,"Rate applicable to direct admissions to Rehab unit only, not days within a surgical or medical stay covered under another rate category",Y,8,"003-008, 010-015, 023-024, 028-040,
+113-117, 129-139, 163-168, 239-241, 252-257,
+263-265, 326-358, 405-425, 453-489,492-520,
+573-585, 614-618, 622-630, 652-675, 707-718,
+734-750, 769-770, 799-804, 820-830, 853-858,
+876, 901-909, 939-941, 955-959, 969-970, 981-989",MSDRGs ,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,cardiac services outlier day threshold = 12 days;per diem for cardiac services in excess of threshold$6720,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"172, 173, 174 & 179",Revenue Codes,per diem,,,4693,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"927-929, 933-935",MSDRGS,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,170 & 171,Revenue Codes,per diem,,,1681,,,,Y,7,203,Revenue Code,N/A,N/A,N/A,N/A,,,,Y,7,"114, 124, 134, 144 & 204",Revenue Codes,per diem,N/A,N/A,N/A,,,,Y,7,2XX,Type of Bill,per diem,,,2009,,,,Y,8,MSDRG 998 or 999,,per diem,,,6720,,,,Y,8,,,per diem,,,5658,,,all other acute services outlier day threshold = 12 days;per diem for all other acute services days in excess of threshold $6720,Y,9,"020, 021, 022, 025, 026, 027, 041, 042",MSDRG,N/A,,,N/A,,,,Y,9,"215, 222-227, 242-245, 258-262",MSDRGs,flat rate,,,57670,,,,,Y,9,"246-251, 273-274",MSDRG,flat rate,,,27934,,,,Y,9,286-287,MSDRG,flat rate,,,16588,,,,Y,9,"216-221, 228-236, 266-272",MSDRG,flat rate,,,78822,,,,Y,9,765-766,MSDRG,flat rate,,,23304,,,C-Section services outlier day threshold =8 day ; Per diem for C-Section services days in excess of threshold $6720,,,,,,,,,,,,Y,6,"Rev Codes 360, 361, 490 with ICD10 Procedure Codes: 8E090CZ, 8E093CZ, 8E094CZ, 8E097CZ, 8E098CZ, 8E09XCZ, 8E0W0CZ, 8E0W3CZ,8E0W4CZ,8E0W7CZ,8E028CZ,8E0WXCZ,8E0X0CZ,8E0X3CZ,8E0X4CZ,8E0XXCZ,8E0Y0CZ,8E0Y3CZ,8E0Y4CZ,8E0YXCZ",Rev Codes with ICD10,,,,N/A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Outpatient Tailed SmartCare,HN6,HN6,HN6 - Outpatient Tailed SmartCare_HealthNet Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,7,,,Institutional,7,Tailored Network,7,SmartCare/WholeCare/PureCare,,7,,,,,,,Outpatient,7,,,,,,,,,,,,Y,7,5,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.796,5 -- 6,,,,,,,,,"Other outpatient services amount not to exceed $11,358",5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.834,7779,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.885,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.605,,7047,excluding trauma,Y,11,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.605,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,25X & 63X,Revenue Codes,flat rate,,,0.637,excluding 253 and trauma services,,,4945,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"36X, 49X or 79X and   10021 - 69999",Revenue Codes and CPTs,% of billed charges with per visit maximum,,,0.796,8518,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,N/A,,,N/A,,,,Y,6,S2900,HCPCS,,,,N/A,,,,Y,11,"93650, 93653-93657 and/or 93619-93623",CPT Codes,case rate,,,19491,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN6 - Outpatient Tailed CommunityCare,HN6,HN6,HN6 - Outpatient Tailed CommunityCare_HealthNet Cali_2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM_Marketplace_4-1-2018,Jared,Ready for QC,HealthNet Cali,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,2018-04-01 DH-California Hospital Medical Center CDM,Custom - Facility,ERROR,,Health Net Commercial Rates 04/01/2018,2,Amendment,1,,,,,,,,,,,,,,,California Hospital Medical Center,1,,,,,18300 Roscoe Blvd,,Northridge,CA,91328,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-04-2018,7,,,Institutional,7,Tailored Network,7,CommunityCare,,7,,,,,,,Outpatient,7,,,,,,,,,,,,Y,7,20,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of billed charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,7,,,,,,,,,,,Y,,,,% of billed charges,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.67,5 -- 6,,,,,,,,,"Other outpatient services amount not to exceed $9,565",5 -- 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,45x,Revenue Codes,% of billed charges,,,0.703,6551,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,68X,Revenue Codes ,% of billed charges,,,,,0.746,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.51,,7047,excluding trauma,Y,11,"274-276, 278",Revenue Codes,"if aggregate total of charges in Rev Codes 274-276, 278 exceeds threshold, % of billed charges",,,0.51,,7047,excluding trauma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,25X & 63X,Revenue Codes,flat rate,,,0.637,excluding 253 and trauma services,,,4945,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,"36X, 49X or 79X and   10021 - 69999",Revenue Codes and CPTs,% of billed charges with per visit maximum,,,0.67,7173,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,10,,,N/A,,,N/A,,,,Y,6,S2900,HCPCS,,,,N/A,,,,Y,11,"93650, 93653-93657 and/or 93619-93623",CPT Codes,case rate,,,16413,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Inpatient,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Inpatient_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Marketplace_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Institutional,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Inpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1.6,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Outpatient,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Outpatient_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid/Medicare_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Institutional,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Outpatient,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1.6,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,,,% of fee schedule,Medicare allowed amount as published annually in the Federal Register,current,1.15,"for drugs not otherwise specified, which are not included in the CMS fee schedules, CareSource shall reimburse provider the average wholesale price (AWP) minus 15%",Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Home Health,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Home Health_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid/Medicare_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Ancillary,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Home Health,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1.25,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,if there is not a Medicare allowed amount ,,% of Indiana Medicaid Fee Schedule,Indiana Medicaid Fee Schedule,,1.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Dialysis,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Dialysis_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid/Medicare_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Ancillary,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Dialysis,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1.25,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,if there is not a Medicare allowed amount ,,% of Indiana Medicaid Fee Schedule,Indiana Medicaid Fee Schedule,,1.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Dialysis,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Dialysis_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid/Medicare_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Ancillary,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Hospice,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1.25,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,if there is not a Medicare allowed amount ,,% of Indiana Medicaid Fee Schedule,Indiana Medicaid Fee Schedule,,1.6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Reference Lab,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Reference Lab_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid/Medicare_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Ancillary,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Reference Lab,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1.25,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Ambulance,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Ambulance_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Marketplace_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Ancillary,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Ambulance,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Professional,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Professional_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Professional,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Professional,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1.3,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,if there is not a Medicare allowed amount ,,% of Indiana Medicaid Fee Schedule,Indiana Medicaid Fee Schedule,,1.65,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-Durable Medical Equipment,CSNP17,CSNP17,CSNP17-Durable Medical Equipment_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Ancillary,5,Marketplace,5,,,,,,,,,,Durable Medical Equipment,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,,,% of billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,N,,,,% of fee schedule,5,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare allowed amount,5,current,5,1,5,,,,,,,,,"For codes for which Medicare does not have an established rate and the procedure code remains manually priced, reimbursement is 75% of the MSRP",5 --6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP17-FQHC,CSNP17,CSNP17,CSNP17-FQHC_CareSource_MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP_Medicaid_11-1-2021,Jared,Ready for QC,CareSource,MarionCounty_Caresource Exchange Hosp 110121 Partial_MP,The Health and Hospital Corporation of Marion County,Custom - Multiple,ERROR,,Fourth Amendment to the Agreement Between CareSource and The Health and Hospital Of Marion County,1,Amendment,1,4,1,,,42461,1,Y,3,CareSource Network Partners LLC.,1,,,,,The Health and Hospital Corporation of Marion County,3,35-6005697,3,,,720 Eskenazi Ave.,,Indianapolis,IN,46202,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-11-2021,1,,,Ancillary,8,Marketplace,8,,,,,,,,,,FQHC,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,8,,,FQHC Encounter Rate,8,,,,,,,,,,,,,,,,,FQHC Encounter Rate,8,current,8,1.1,8,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,% of fee schedule,Medicare allowed amount as published annually in the Federal Register,current,1.15,"for drugs not otherwise specified, which are not included in the CMS fee schedules, CareSource shall reimburse provider the average wholesale price (AWP) minus 15%",Y,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,52,,,,,,,,,52,Outpatient,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS COVERED BY
+MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,% of Billed Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,N,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,52,"as published
+annually",52,1.02,52,,,,,,,,,,All other Covered Services: 102% of the Medicare Allowed Amount,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Part B Physician Services for exempt provider
+types as identified by the Ohio Department of Medicaid and for Skilled Nursing
+Facilities, Medicaid reimburses the lesser of:
+(a)
+the Medicare Member Cost Share; or
+(b)
+the difference between the Medicare Allowable Amount and the total
+payments made by Medicare and all other third party payments.",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,52,,,,,,,,,52,dme,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS COVERED BY
+MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,% of Billed Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,52,"as published
+annually",52,1.02,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Part B Physician Services for exempt provider
+types as identified by the Ohio Department of Medicaid and for Skilled Nursing
+Facilities, Medicaid reimburses the lesser of:
+(a)
+the Medicare Member Cost Share; or
+(b)
+the difference between the Medicare Allowable Amount and the total
+payments made by Medicare and all other third party payments.",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,% fee schedule,Medicare,,1.02,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicaid/Medicare,52,,,,,,,,,52,lab,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS COVERED BY
+MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,% of Billed Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,52,"as published
+annually",52,1.02,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Part B Physician Services for exempt provider
+types as identified by the Ohio Department of Medicaid and for Skilled Nursing
+Facilities, Medicaid reimburses the lesser of:
+(a)
+the Medicare Member Cost Share; or
+(b)
+the difference between the Medicare Allowable Amount and the total
+payments made by Medicare and all other third party payments.",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,% FEE SCHEDULE,Medicare ,,1.02,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,52,Medicaid/Medicare,52,,,,,,,,,52,,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS COVERED BY
+MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,% of Billed Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,52,"as published
+annually",52,1.02,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Part B Physician Services for exempt provider
+types as identified by the Ohio Department of Medicaid and for Skilled Nursing
+Facilities, Medicaid reimburses the lesser of:
+(a)
+the Medicare Member Cost Share; or
+(b)
+the difference between the Medicare Allowable Amount and the total
+payments made by Medicare and all other third party payments.",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Medicaid/Medicare_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,52,Medicaid/Medicare,52,,,,,,,,,52,SNF,,"COVERED SERVICES RENDERED TO MYCARE MEMBERS COVERED BY
+MEDICARE AND OHIO MEDICAID THROUGH THE PLAN",52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,52,,,% of Billed Charges,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,52,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,52,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,52,"as published
+annually",52,1.02,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"Part B Physician Services for exempt provider
+types as identified by the Ohio Department of Medicaid and for Skilled Nursing
+Facilities, Medicaid reimburses the lesser of:
+(a)
+the Medicare Member Cost Share; or
+(b)
+the difference between the Medicare Allowable Amount and the total
+payments made by Medicare and all other third party payments.",53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,52,,,% FEE SCHEDULE,MEDICARE,,1.02,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP1,CSNP1,CSNP1,CSNP1_CareSource Network Partners LLC_Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf_Marketplace_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Adena Health System National Template Agreement C19460229AA.pdf,Adena Health System National Template Agreement,Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,23,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,Adena Health System,23,31-4379443,23,,,272 Hospital Road,,Chillicothe,OH,45601,,,23,,,360159,,,,,,Adena_Roster,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adena_Roster,,,,the date set forth on the signature page,1,01-04-2021,23,,,01-04-2022,16,Yes,16,1 year,16,,,45D,before proposed effective date of the amendment,21,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,27,,,,30D,From receipt,27,,,,10Y,"from termination of this
+Agreement or from the date of completion o",12,,,,365D,From date of service ,11,,,,30D,from date of the dispute notice,19,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,,Marketplace,55,,,,,,,,,,Outpatient,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,55,,,% of Billed Charges,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,55,,,,,,,,,,,Y,,,,% of Medicare,55,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare,55,,,2,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,6,Medicaid,5,,,,,,,,,,lab,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.6,,,,Yes,5,,,,relevant ODM rate schedule,in effect on date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,Per ASA unit,,,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,,ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of Medicaid,relevant ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,6,Medicaid,5,,,,,,,,,,dme,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.6,,,,Yes,5,,,,relevant ODM rate schedule,in effect on date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,Per ASA unit,,,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,,ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of Medicaid,relevant ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Medicaid_10-1-2017,Brian,Ready for QC,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,6,Medicaid,5,,,,,,,,,,Home Infusion,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,5,,,% of Medicaid,5,,,,,,,,,,,,,,,,,"Ohio Department
+of Medicaid (""ODM"") rate schedule",5,current,5,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,% of billed charges,,,0.6,,,,Yes,5,,,,relevant ODM rate schedule,in effect on date of service,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,6,,,Per ASA unit,,,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,,ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,5,,,% of Medicaid,relevant ODM rate schedule,"in effect on
+the date of service",1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,Lab,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,7,,,% of Medicare,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,0.75,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP3,CSNP3,CSNP3,CSNP3_CareSource Network Partners LLC_Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf_Marketplace_10-1-2017,Brian,QC complete,CareSource Network Partners LLC,Akron General Health System_Eleventh Amendment_20171001.pdf,Akron General Health System Eleventh Amendment,Custom - Multiple,ERROR,,"ELEVENTH AMENDMENT TO THE CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT BETWEEN
+CARESOURCE
+AND
+AKRON GENERAL HEALTH SYSTEM",1,Amendment,1,11,1,CARESOURCE HOSPITAL AGREEMENT,1,3/1/20001,1,Yes,4,CareSource,1,Akron General Health System,1,,,CareSource,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-10-2017,1,03-10-2017,4,No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,DME,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,7,,,% of Medicare,7,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,7,then current,7,0.75,7,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Marketplace_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,78,Marketplace,76,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,78,,,% of Medicare,78,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,78,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,78,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,Outpatient,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,81,,,% of Medicare,81,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,81,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,"81, 82",,,,,,,,,,,Yes,Our Lady of Bellefonte TIN 61-1356023 should be reimbursed at 101% of the then current Medicare Allowed Amount.,82,,% of billed charges,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,81,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,Hospice,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,83,,,% of Medicare,83,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,83,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,SNF,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,83,,,% of Medicare,83,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,83,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,Dialysis,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,83,,,% of Medicare,83,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,83,,,See tab:  Bon Secours Base Carveouts,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare Advantage_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,76,Medicare Advantage,81,,,81,,,,,,,DME,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,,,,,,,,,,,,,,,,No,83,,,% of Medicare,83,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,83,,,1,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,Hospice,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,ASC,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,SNF,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,Dialysis,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,84,,,% of Medicare,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare Allowed Amount,84,,,1.02,84,,,,,,,,,,,,,,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP6,CSNP6,CSNP6,CSNP6_CareSource Network Partners LLC_Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract_Medicare_1-1-2019,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Bon Secours Mercy Health_20190101_Base Contract,Custom - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,Bon Secours Mercy Health,1,,,Bon Secours Mercy Health,25,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,See tab: Bon Secours Base Carveouts,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2019,1,01-01-2019,25,,,01-01-2020,17,Yes,17,1 year,17,,,90D,before proposed effective date of the amendment,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,30D,Receipt ninety-five percent (95%) of Clean Claims must be paid,46,,,,,,,365D,From date of Service,13,,,,30D,From date of dispute notice,20,,,,,,,,,,2Y,From receipt of overpayment or underpayment,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,84,Medicare,84,,,,,,,,D-SNP,84,,,"COVERED SERVICES RENDERED TO D-SNP COVERED PERSON'S WHEN
+MEDICARE BENEFITS HAVE BEEN EXHAUSTED AND WHERE MEDICAID PROVIDES
+BENEFITS",85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,80,"For Part A, Part B and Part C Covered Services, the Plan will reimburse Provider the lesser of:
+(a) the Medicare Covered Person Cost Share, or
+(b) the Medicaid allowable amount based upon the Hospital's prevailing Ohio Medicaid
+Fee Schedule for the Covered Service minus any payments made to Provider through
+the D-SNP Covered Person's Medicare benefit or any other third party. If the total of
+payments made by Plan through the D-SNP Covered Person's Medicare benefit and
+any other third party are greater than the Medicaid maximum allowable amount, the
+claim will be adjudicated at a zero payment.",85,,,,,,,,,,,,,,Yes,85,,,% of Medicaid,85,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid,85,,,1.02,85,,,,,,,,,,,,"100% of the prevailing Ohio Medicaid Fee schedule for Physician Specialists professional
+services and 100% of the prevailing Ohio Medicaid Fee schedule for all other facility, professional,
+extenders, behavioral health, and ancillary services or CareSource reimbursement policies in effect
+as of the date the services are rendered",85,,Billed Charges,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,84,,,,,,,,,,,,Medicaid,84,,,,,,,,,,,,,,,,,Ohio Medicaid Fee Schedule,85,prevailing,85,1,,,,,,,,,, Services not covered by Medicare but covered by Medicaid will be reimbursed at the applicable terms per this Agreement.,84,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,14,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from, nor
+accept any payment from CareSource or Covered Person for such events",,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+CSNP20,CSNP20,CSNP20,CSNP20_CareSource Network Partners LLC_Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf_Medicaid_the date set forth on the signature page,Brian,QC Complete,CareSource Network Partners LLC,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1).pdf,Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County Georgia PA_20180817_ Dually Executed Agreement (1),Boilerplate - Multiple,ERROR,,"CARESOURCE
+PROVIDER AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Yes,25,CareSource Network Partners LLC,1,,,,,"Hospital Authority of Valdosta and Lowndes County, Georgia",25,58-6004467,25,,,2501 N. Patterson Street,,Valdosta,GA,31602,,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,the date set forth on the signature page,1,03-08-2018,25,,,03-08-2021,17,No,17,,,,,45D,before proposed effective date of the amendment,24,,,,180D,from the date covered services were rendered,30,,,,15D,from receipt,30,,,,30D,From receipt,30,,,,15D,From receipt,30,,,,24M,from service date,13,,,,365D,From date of service ,12,,,,30D,from date of the dispute notice,20,,,,,,,,,,60D,from discover of any overpayment,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,27,Medicaid,27,,,,,,,,,,Laboratory,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"In the event that Provider is a Hospital, Provider shall provide
+CareSource with a minimum of sixty (60) days prior written notice of any proposed significant
+(greater than 5%) increases to Hospital’s Chargemaster (“Increase Notice”). CareSource shall
+have thirty (30) days to respond to the Increase Notice and open negotiations with Hospital.",9,,,,,,,,,,,,,,,,,,No,27,,,% of Medicaid,27,,,,,,,,,,,,,,,,,Georgia Medicaid,27,Current,27,1,27,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,13,,,,,,"Notwithstanding any provision in this Agreement to the contrary, when any Never
+Event occurs with respect to a Covered Person, the Provider shall neither bill, nor seek to collect from,
+nor accept any payment from CareSource or Covered Person for such events.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,STAR+PLUS,5,Inpatient,"5, 6, 7",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's allowable billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG) reimbursement methodology and applicable outlier provisions,5,,,,,,,,,,,,,,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG),5,current,5,1,,11000,5,,,,,APR-DRG,5,Y,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"001-1, 001-2, 001-3, 001-4, 002-1, 002-2, 002-3,002-4, 440-1, 440-2, 440-3,440-4",APR-DRG,% of allowable charge,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274 or 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966","Revenue Code or 
+CPT/HCPCS code",% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,800000,40% of allowable billed charge,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"004-1, 004-2, 004-3, 004-4, 583-1, 583-2, 583-3, 583-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,Y,"5, 6","841-1, 841-2, 841-3, 841-4, 842-1, 842-2, 842-3, 842-4, 843-1, 843-2, 843-3, 843-4, 844-1, 844-2, 844-3, 844-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,STAR+PLUS,5,Outpatient,"7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,N,,Provider's allowable billed charges,7,,,"Clinic E&M Visits Revenue Code:510 &
+All other outpatient services (aside from Lab, radiology, and ER)",7,,,,,,,,,,,,,,,,,0.31,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"7, 8","274, 278 and 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966","Revenue Code and
+CPT/HCPCS code",% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,CHIP,5,Inpatient,"5, 6, 7",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's allowable billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG) reimbursement methodology and applicable outlier provisions,5,,,,,,,,,,,,,,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG),5,current,5,1,,11000,5,,,,,APR-DRG,5,Y,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"001-1, 001-2, 001-3, 001-4, 002-1, 002-2, 002-3,002-4, 440-1, 440-2, 440-3,440-4",APR-DRG,% of allowable charge,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274 or 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966","Revenue Code or 
+CPT/HCPCS code",% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,800000,40% of allowable billed charge,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"004-1, 004-2, 004-3, 004-4, 583-1, 583-2, 583-3, 583-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,Y,"5, 6","841-1, 841-2, 841-3, 841-4, 842-1, 842-2, 842-3, 842-4, 843-1, 843-2, 843-3, 843-4, 844-1, 844-2, 844-3, 844-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,CHIP,5,Outpatient,"7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,N,,Provider's allowable billed charges,7,,,"Clinic E&M Visits Revenue Code:510 &
+All other outpatient services (aside from Lab, radiology, and ER)",7,,,,,,,,,,,,,,,,,0.31,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"7, 8","274, 278 and 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966","Revenue Code and
+CPT/HCPCS code",% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,CHIP Perinate,5,Inpatient,"5, 6, 7",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,N,,Provider's allowable billed charges,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,,,,,,,,,,,Y,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG) reimbursement methodology and applicable outlier provisions,5,,,,,,,,,,,,,,,,,All Patient Defined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG),5,current,5,1,,11000,5,,,,,APR-DRG,5,Y,"5, 6",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"001-1, 001-2, 001-3, 001-4, 002-1, 002-2, 002-3,002-4, 440-1, 440-2, 440-3,440-4",APR-DRG,% of allowable charge,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,"274 or 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966","Revenue Code or 
+CPT/HCPCS code",% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,800000,40% of allowable billed charge,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,5,"004-1, 004-2, 004-3, 004-4, 583-1, 583-2, 583-3, 583-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,Y,"5, 6","841-1, 841-2, 841-3, 841-4, 842-1, 842-2, 842-3, 842-4, 843-1, 843-2, 843-3, 843-4, 844-1, 844-2, 844-3, 844-4",APR-DRG,% of billed charges,,,0.45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,6,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8,MOHTX8_Molina Healthcare of TX_TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf_Medicaid_1-1-2021,Lexi,QC Complete,Molina Healthcare of TX,TX - AMD 11 - HSA UTMB 74-6000949 executed MU.pdf,The University of Texas Medical Branch at Galveston,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Mutual Amendment XI Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Service Agreement",1,Amendment,1,11,1,Hospital Service Agreement,1,39083,1,Y,3,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,The University of Texas Medical Branch at Galveston,1,,,The University of Texas Medical Branch,3,74-6000949,4,,,301 University Blvd,,Galveston,TX,77555,409-772-1011,,4,,,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",4,,,,,"See ""MOHUTMBCarveouts"" Tab",,,,,,,4,,,,,,,Hospital,4,,,01-01-2021,"1, 2",,,,,31-01-2022,"1, 2",Y,2,12 months,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-02-2021,"1, 2, 5",31-01-2022,"1, 2",Institutional,4,Medicaid,5,,,,,,,,CHIP Perinate,5,Outpatient,"7, 8",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charges master increases are 6% in any given calendar year,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,7,N,,Provider's allowable billed charges,7,,,"Clinic E&M Visits Revenue Code:510 &
+All other outpatient services (aside from Lab, radiology, and ER)",7,,,,,,,,,,,,,,,,,0.31,7,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,"See ""MOHUTMB Carveouts"" tab",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"7, 8","274, 278 and 
+A4340, A7520, L4398, C1713, C1721, C1725, C1729, C1750, C1760, C1762, C1763, C1766, C1767, C1771, C1772, C1776, C1781, C1788, C1874, C1789, C1884, C2617, C2623, L8613, L8680, L8686, L8699, L8966","Revenue Code and
+CPT/HCPCS code",% of billed charge (billed charge equates to Invoice cost + 5%),,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,Y,7,,,% of fee schedule,Texas Medicaid,then current,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,7,275,Revenue code,% of billed charges which equates to Invoice cost+5%,,,0.31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,STAR,"16, 17",Inpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,17,current,17,1.13,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges when Threshold  is exceeded,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,10000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall be 35% of Provider's billed charges",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,STAR,"16, 17",Outpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of Provider's billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.35,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"99281, 99282, 99283",CPT codes,Fixed rate,,,51.36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,STAR+PLUS,"16, 17",Inpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,17,current,17,1.13,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges when Threshold  is exceeded,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,10000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall be 35% of Provider's billed charges",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,STAR+PLUS,"16, 17",Outpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of Provider's billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.35,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"99281, 99282, 99283",CPT codes,Fixed rate,,,51.36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,STAR Kids,"16, 17",Inpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of fee schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid fee schedule,17,current,17,1.13,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges when Threshold  is exceeded,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,10000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"payment for covered service, including but not limited to services where there is no payment rate on Texas Medicaid Fee schedule, shall be 35% of Provider's billed charges",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7,MOHTX7_Molina Healthcare of TX_TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf_Medicaid_10-15-2022,Lexi,Ready for QC,Molina Healthcare of TX,TX - AGMT - HSA - Texas Children's Hospital - 74-1100555  -Executed eff 10152022 MU.pdf,Texas Children's Hospital,Boilerplate - Facility,ERROR,,"Molina Healthcare of Texas, Inc. Hospital Services Agreement",2,Base Contract,2,,,,,,,Y,2,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",2,Texas Children's Hospital,2,,,Texas Children's Hospital,2,74-1100555,2,1477643690,2,6621 Fannin Street,,Houston,TX,77030,832-824-2741,832-825-8771,2,,139135102,45-3304,,,29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,,,,,,29,,,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",,"See ""MOHTexasChildrensCarveouts"" tab",29,,,,,,,15-10-2022,2,,,,,Y,11,,,,,,,,,,,95D,from Date of Service,9,,,,,,,,,,30D,,9,,,,30D,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30D,before recovering overpayment,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,1,Medicaid,"16, 17",,,,,,,,STAR Kids,"16, 17",Outpatient,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,claims not adjudicated within 30 days,23,0.18,23,Provider is limited to an annual CDM Increase not to exceed 6% for each 12 month period,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,17,N,,% of Provider's billed charges,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.35,17,,,,,,,,,Y,17,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,"99281, 99282, 99283",CPT codes,Fixed rate,,,51.36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,,,% of billed charges,,,0.35,"J3399, Q2042, J2326 reimbursed at 100% of current Texas Medicaid Fee Schedule",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+PCHP5 - OP,PCHP5,PCHP5,PCHP5 - OP_Parkland Community Health Plan Inc._BSW _ Original Contract _ 1.1.2000 MU.pdf_Medicaid_1-1-2000,Veena,Veena to update,Parkland Community Health Plan Inc.,BSW _ Original Contract _ 1.1.2000 MU.pdf,Baylor Health Care System,Custom - Facility,ERROR,,HOSPITAL PROVIDER AGREEMENT,1,Base Contract,1,,,,,,,Y,25,Parkland Community Health Plan,1,Baylor Health Care System,1,,,Baylor Healthcare System,25,75-1837454,25,,,2625 Elm Street,Suite 110,Dallas,Texas,75226,,,24,,,,,,,,,"See ""PCHP5_Baylor Health Providers"" Tab",25-29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2000,1,15-12-1999,25,N,"1,25",1 year,18,Y,18,1 YEAR,18,,,30D,in advance of the effective date of any modifications to the Provider Manual,8,,,,30D,of receipt,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60D,of the date the claim was originally submitted by hospital,12,,,,30D,after Hospital's receipt of PCHP'S final determination,16,,,,180D,of the date of service which will be paid,12,,,,30D,of notification of the audit results or exhaustion of member appeal rights,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Facility,31,Medicaid,31,,,,,,,,,,Outpatient,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,11,Clean Claims which are not paid within 30 days ,11,1.5% per month for each month the claim remains unpaid,11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,N,,"See ""PCHP5_Baylor Health Providers"" Tab",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See ""PCHP5_Baylor Health Providers"" Tab",31,,,,,,,,,,,Y,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,Transplants and Transplant Related Services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,All Medically Necessary outpatient laboratory hospital covered services,,% Fee Schedule,TEXAS MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,N,,,Y,31,,,% Fee Schedule,TEXAS MEDICAID FEE SCHEDULE,CURRENT,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,Rach additional day greater than the outlier length of stay,Total allowable amount for the specific DRG divided by the current yearly State-wide mean length of stay for each DRG,Hospital's charge schedule,1999,65% of hospitals billed charges,,,,Y,31,250000,65% of hospitals billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+,,,____1-0-1900,,,,,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+,,,____1-0-1900,,,,,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,31-12-2014,3,Y,3,12 months,3,,,60D,prior notice of any such changes,5,,,,15M,from date that Member received services,9,,,,,,,,,,30D,of receipt of such claim,10,,,,30D,of receipt of such claim,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18M,from date claim was originally paid or denied,10,,,,30D,of its receipt of refund request,10,,,,,,,,,01-01-2014,1,31-12-2014,18,Instutional,18,Commercial,1,"PPO for Sacred Heart Medical Center, University District and Sacred Heart Medical Center at Riverbend",PPO,"1, 18",,,,,,,Inpatient,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge Master increases over any consectutive 12 month period will be capped at 6.5%,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,N,,% of billed charges,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,19,,,,,,,,,,,,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,19,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG Weight Table,19,10/1/2013 (Version 31),19,,,"Applicable MS-DRG Weight * $24,500 (Conversion Factor)",19,,,,,,,"Y, MS-DRGs: 003, 004 and 789-794 are reimbursed at 95.25% of billed charges",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,,,"Readmission for the same, similar, or related condition which occurs 48 hours of discharge from same Provder is considered a continuation of initial treatment. The two stays will be consolidated into one, combining all necessary codes, billed charges, and length of stay",48 hours,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,200% of compensation rate ,92.5% of billed charges,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,19,619-621,MS-DRGs,Case rate,,,18000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,31-12-2014,18,Instutional,18,Commercial,1,"PPO for Sacred Heart Medical Center, University District and Sacred Heart Medical Center at Riverbend",PPO,"1, 18",,,,,,,Outpatient,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Charge Master increases over any consectutive 12 month period will be capped at 6.5%,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,N,,% of billed charges,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,20,,,,,,,,,,,,,,,% of Medicare OPPS methodology,20,,,,,,,,,,,,,,,,,Medicare OPPS ,20,,,"PeaceHealth dba Sacred Heart Medical Center, University District: 388.7% ;PeaceHealth dba Sacred Heart Medical Center, at Riverbend: 359.6%",20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,20,,,"If provider bills for global service indicating that the physician who rendered the professional component is a provider employee facility will split service into 2 components. TC component is billed under revenue code for type of test or service involved, professional component billed under revenue code for professional services (0960-0989)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,"PPO for Sacred Heart Medical Center, University District and Sacred Heart Medical Center at Riverbend, PeaceHealth Medical Group-Suislaw, PeaceHealth dba Sacred Heart Physicians, PeaceHealth dba PeaceHealth Medical Group - Cottage Grove, Peace Health Medical Group - Dexter",PPO,"1, 21",,,,,,,Professional ,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,N,,% of billed charges,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,21,,,,,,,,,,,,,,,Site of Service Based RVU with Conversion Factor,21,,,,,,,,,,,,,,,,,RBRVS ,21,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",21,,,RVU with conversion factor of $85,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,23,medically necessary supplies or unlisted procedure (a procedure without a Relative Value Unit),,% of billed charges,,,0.8,,,,Y,22,,,% of fee schedule,Medicare DMEPOS fee schedule,"2013, available as of January 1",1.05,,,"For rental DME, ODS will pay the lesser of amount required to purchase DME or rental charges for DME up to maximum rental period of DME as defined by CMS",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,,,"% of billed charges not to exceed $4,000",,,1,"Fitting, Orientation, and Check of hearing aids reimbursed at  Site of Service Based RVU  with conversion factor of $85",Y,21,00100-01999,CPT Codes,Site of Service Based Anesthesia RVU with conversion factor (units based on 15 minute intervals),RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $52.5,,,,Y,22,,,% of Medicare ASP,Medicare ASP,41275,1.3,"In event there is no Medicare ASP, reimbrsement will be based on WAC available as of 1/1/2013 for injectable drugs billed using HCPCS J-codes and Q-codes", ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,22,"Mid-Level Professionals defined as including but not limited to PA, CNM, RN, First Assist, PT/OT/ST and NP",,% of contract allowable ,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $85,,,Laboratory services with an RBVS weight will be allowed at 130% of 2013 Medical Clinical Diagnostic Lab fee schedule available as of 1/1/2013,Y,21,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,23,T,Status Indicator as defined by Medicare OPPS Addendum B,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,21,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for PeaceHealth dba PeaceHealth Medical Group,PPO,"1, 25",,,,,,,Birthing Center,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,25,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,25,59899,CPT Code,"billed charges to maximum of $2,200 case rate, maximum postpartum stay is 12 hours for mother and baby -> items and services included in birth center case rate are 1. Nursing services (except CNM), technical personnel services, and other related serves; 2. Use of facility; 3. Diagnostic or therapeutic items and services (including laboratory); 4. Drugs, biological, surgical dressing, supplies and equipment; 5. Administrative, record keeping items and supplies; 6. Materials for anesthesia; 7. RN home visit 2-3 days postpartum",,,,,"billed chagres to maximum of $2,200 case rate","Items and services not included in Birth Center Case rate which may be billed and reimbursed separately are phyisican and physician asssistant services, certified nurse midwife services, sale, lease, or rental of durable medical equiment to patients for use in their homes, ambulance, and take home drugs",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,"PPO for Peacehealth dba Sacred Heart Medical Center, University District and Peacehealth dba Peace Harbor Medical Center",PPO,"1, 27",,,,,,,Home Health and Hospice,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,26,N,,Normal fee for service,26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,26,,,,,,,,,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth"" carveouts tab",27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,28,medically necessary supplies or unlisted procedure (a procedure without a Relative Value Unit),,% of billed charges,,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,28,,,% of Medicare ASP,Medicare ASP,41275,1.06,"In event there is no Medicare ASP, reimbrsement will be based on WAC available as of 1/1/2013 for injectable drugs billed using HCPCS J-codes and Q-codes",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,"PPO for Peacehealth dba Sacred Heart Medical Center, University District ",PPO,"1, 29",,,,,,,Home Infusion,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,29,N,,% of billed charges,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,29,,,,,,,,,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth"" carveouts tab",29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,30,,,"Per diems include pharmacy compounding fees, Clinical pharmacy service and kinetic dosing, Administrative overhead, Ancillary medical supplies (syringes, tubing, etc.), Medication and supply delivery, Nursing supplies (catheters, care kits, dressings, etc.), Equipment rental (pumps & poles)) - See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab for per diem rates; For nursing services Total parental nutrition and hydration are bundled with a price that includes the solution and per diem for nursing services",,," See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab for per diem rates",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for Peacehealth dba St. John Medical Center,PPO,"1, 42",,,,,,,Inpatient and Outpatient,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,N,,Normal fee for service,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,42,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,,,Pre-admission tests within 3 days of an admission should be included with the admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,42,T,Status Indicator as defined by Medicare OPPS Addendum B,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for PeaceHealth dba PeaceHealth Medical Group - Longview,PPO,"1, 43",,,,,,,Professional ,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,43,N,,% of billed charges,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,43,,,,,,,,,,,,,,,Site of Service Based RVU with Conversion Factor,43,,,,,,,,,,,,,,,,,RBRVS ,43,"2013 version as printed in Federal Register Jan 1, Sit of Service Based RVU",43,,,RVU with conversion factor of $61,43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,44,medically necessary supplies or unlisted procedure (a procedure without a Relative Value Unit),,% of billed charges,,,0.8,,,,Y,44,,,% of fee schedule,Medicare DMEPOS fee schedule,"2013, available as of January 1",1.05,,,"For rental DME, ODS will pay the lesser of amount required to purchase DME or rental charges for DME up to maximum12 consectutive months",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,,,"% of billed charges not to exceed $4,000",,,1,"Fitting, Orientation, and Check of hearing aids reimbursed at  Site of Service Based RVU  with conversion factor of $61",Y,43,00100-01999,CPT Codes,Site of Service Based Anesthesia RVU with conversion factor (units based on 15 minute intervals),RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $52.5,,,,Y,44,,,% of Medicare ASP,Medicare ASP,41275,1.3,"In event there is no Medicare ASP, reimbrsement will be based on WAC ", ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,43,"Mid-Level Professionals defined as including but not limited to PA, CNM, RN, First Assist, PT/OT/ST and NP",,% of contract allowable ,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,43,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $61,,,Laboratory services with an RBVS weight will be allowed at 130% of 2013 Medical Clinical Diagnostic Lab fee schedule available as of 1/1/2013,Y,43,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $61,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,44,T,Status Indicator as defined by Medicare OPPS Addendum B,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,43,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $61,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for Peacehealth dba Peace Harbor Medical Center and Peacehealth dba Cottage Groce Community Medical Center,PPO,"1, 45",,,,,,,Inpatient and Outpatient,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Provider charge master increase over consecutive 12 month period will be capped at 5%,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,N,,Normal fee for service,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,45,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.9,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,,,% of billed charges not to exceed acquisition cost + 10%,,,1,,,,Y,47,,,% of billed charges not to exceed acquisition cost + 10%,,,1,,,ODS will not separately reimbruse implants on procedure codes that are classified as device intensive,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,46,,,Pre-admission tests within 3 days of an admission should be included with the admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,45,T,Status Indicator as defined by Medicare OPPS Addendum B,% of allowed amount,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for Peacehealth dba Southwest Medical Center,PPO,"1, 47",,,,,,,Inpatient,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charge mastercap 8%,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,N,,% of billed charges,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,47,,,,,,,,,,,,,,,MS-DRG Weight * Conversion Factor,47,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS MS-DRG Weight Table,47,10/1/2012 (Version 30),47,,,"Applicable MS-DRG Weight * $11,650 (Conversion Factor)",47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,,,% of billed charges not to exceed acquisition cost + 10%,,,1,,,,Y,47,,,% of billed charges not to exceed acquisition cost + 10%,,,1,,,ODS will not separately reimbruse implants on procedure codes that are classified as device intensive,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,secondary procedures performed on same day as primary procedures,,secondary procedures reimbursed at % of allowed amount ,,,0.5,,,,Y,48,subsequent procedures performed on same day as primary procedures,,secondary procedures reimbursed at % of allowed amount ,,,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,,,Pre-admission tests within 3 days of an admission should be included with the admission and not billed separately,3 days,,,,,,,,,,,,,,,Y,48,,,"If member is re-admitted to hospital within 14 days for service within the same Major Diagnostic Category, no payment will be made for that admission",14 days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,"270% of case rate, as applicable",0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,945-946,DRG,Per diem,,,1844,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for Peacehealth dba Southwest Medical Center,PPO,"1, 47",,,,,,,Outpatient,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,charge mastercap 8%,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,47,N,,% of billed charges,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,47,,,,,,,,,,,,,,,% of billed charges,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.68,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for Peacehealth dba Southwest Medical Center,PPO,"1, 49",,,,,,,Professional ,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,49,N,,% of billed charges,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,49,,,,,,,,,,,,,,,Site of Service Based RVU with Conversion Factor,49,,,,,,,,,,,,,,,,,RBRVS ,49,"2011 version as printed in Federal Register Jan 1, Sit of Service Based RVU",49,,,RVU with conversion factor of $71,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,50,medically necessary supplies or unlisted procedure (a procedure without a Relative Value Unit),,% of billed charges,,,0.7,,,,Y,44,,,% of fee schedule,Medicare DMEPOS fee schedule,"2013, available as of January 1",1.05,,,"For rental DME, ODS will pay the lesser of amount required to purchase DME or rental charges for DME up to maximum rental period of DME as defined by CMS",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,50,,,"% of billed charges not to exceed $4,000",,,1,"Fitting, Orientation, and Check of hearing aids reimbursed at  Site of Service Based RVU  with conversion factor of $71",Y,49,00100-01999,CPT Codes,Site of Service Based Anesthesia RVU with conversion factor (units based on 15 minute intervals),RBRVS ,"2011 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $57,,,,Y,50,,,% of Medicare ASP,Medicare ASP,then current,1.15,"In event there is no Medicare ASP, reimbrsement will be based on WAC ", ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,50,secondary procedures performed on same day as primary procedures,,secondary procedures reimbursed at % of allowed amount ,,,0.5,,,,Y,50,subsequent procedures performed on same day as primary procedures,,secondary procedures reimbursed at % of allowed amount ,,,0.5,,,,Y,50,"Mid-Level Professionals defined as including but not limited to PA, CNM, RN, First Assist, PT/OT/ST and NP",,% of maximum fees,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,49,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2011 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $47,,,Laboratory services with an RBVS weight will be allowed at 120% of 2013 Medical Clinical Diagnostic Lab fee schedule available as of 1/1/2013,Y,49,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2011 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $71,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,49,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2011 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $71,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for Peacehealth dba Southwest Medical Center,PPO,"1, 51",,,,,,,Home Health and Hospice,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,51,N,,% of billed charges,51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,51,,,,,,,,,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth"" carveouts tab",51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,52,medically necessary supplies or unlisted procedure (a procedure without a Relative Value Unit),,% of billed charges,,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda23,Moda23,Moda23,Moda23_Moda Health Plan_2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf_Commercial_1-1-2014,Lexi,,Moda Health Plan,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,2014-01-01 COMM PPO - PeaceHealth Multi TIN - Facility and Prof.pdf,0,,,"ODS Health Plan, Inc. Participating Provider Agreement (PPO and Point-of-Service Benefit Plans",1,Base contract,1,,,,,,,Y,,"ODS Health Plan, Inc.",1,PeaceHealth,1,,,Peace Health DBA Sacred Heart Medical Center,16,,,,,3333 RiverBend Drive,,Springfield,OR,97477,,,16,,,,,,,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,"See ""Moda PeaceHealth Carveouts"" tab",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instutional,18,Commercial,1,PPO for Peacehealth dba PeaceHealth Medical Group - Southwest,PPO,"1, 53",,,,,,,Professional ,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,N,,% of billed charges,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,53,,,,,,,,,,,,,,,Site of Service Based RVU with Conversion Factor,53,,,,,,,,,,,,,,,,,RBRVS ,53,"2013 version as printed in Federal Register Jan 1, Sit of Service Based RVU",53,,,RVU with conversion factor of $74,53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,,,Provider waives the right to bill and collect any reimbursement from ODS or member for anl and all services that are realted to the never evvent and for any medical services provided thereafter as a result of Never event occuring,,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,11,,,"When ODS determines that service or supply rendered to a member was not medically necessary or experimental or investigational and was made and communicated to provider in advance of member's service, Provider will not charge either Payer or Member for such service or supply for service unless provider has obtained member's consent prior to receving service and ember had agreed in writing to pay for such service or supply ",,,,,,,Y,54,medically necessary supplies or unlisted procedure (a procedure without a Relative Value Unit),,% of billed charges,,,0.8,,,,Y,54,,,% of fee schedule,Medicare DMEPOS fee schedule,"2013, available as of January 1",1.05,,,"For rental DME, ODS will pay the lesser of amount required to purchase DME or rental charges for DME up to maximum rental period of DME as defined by CMS",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,54,,,"% of billed charges not to exceed $4,000",,,1,"Fitting, Orientation, and Check of hearing aids reimbursed at  Site of Service Based RVU  with conversion factor of $74",Y,53,00100-01999,CPT Codes,Site of Service Based Anesthesia RVU with conversion factor (units based on 15 minute intervals),RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $52.5,,,,Y,54,,,% of Medicare ASP,Medicare ASP,then current,1.3,"In event there is no Medicare ASP, reimbrsement will be based on WAC ", ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,54,secondary procedures performed on same day as primary procedures,,secondary procedures reimbursed at % of allowed amount ,,,0.5,,,,Y,54,subsequent procedures performed on same day as primary procedures,,secondary procedures reimbursed at % of allowed amount ,,,0.5,,,,Y,53,"Mid-Level Professionals defined as including but not limited to PA, CNM, RN, First Assist, PT/OT/ST and NP",,% of maximum fees,,,0.85,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $74,,,Laboratory services with an RBVS weight will be allowed at 130% of 2013 Medical Clinical Diagnostic Lab fee schedule available as of 1/1/2013,Y,53,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan 1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $74,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,53,,,Site of Service Based RVU with conversion factor,RBRVS ,"2013 version as printed in Federal Register Jan1, Sit of Service Based RVU",RVU with conversion factor of $74,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+,,,____1-0-1900,Lexi,,,,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+,,,____1-0-1900,Lexi,,,,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+,,,____1-0-1900,Lexi,,,,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+,,,____1-0-1900,Lexi,,,,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+,,,____1-0-1900,Lexi,,,,Not in Tracker - ERROR,Not in Tracker - ERROR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+Moda22,Moda22,Moda22,Moda22_Moda Health Plan_2018-01-01 COMM Amend FE - OHSU (2).pdf_Marketplace_1-1-2018,Brian,,Moda Health Plan,2018-01-01 COMM Amend FE - OHSU (2).pdf,2018-01-01 COMM Amend FE - OHSU (2).pdf,0,,,"AMENDMENT TO
+THE PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT
+BETWEEN MODA HEALTH PLAN, INC. AND OREGON HEALTH & SCIENCE UNIVERSITY",1,Amendment,1,,,"THE PARTICIPATING PROVIDER AGREEMENT
+BETWEEN MODA HEALTH PLAN, INC. AND OREGON HEALTH & SCIENCE UNIVERSITY",1,"January 1, 2015.",1,Yes,3,"Moda Health Plan, Inc.",1,Oregon Health & Science University,1,,,"Oregon Health & Sciences University
+An Oregon Public Corporation",3,,,,,"3181 SW Sam Jackson Park Road, MBS 81",,Portland,Or,97239-3098,,,3,,,,,,,,,93-1176109,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2018,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Instiutional,7,Marketplace,7,,,,,,,,,,inpatient,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"The Provider charge master increase to Moda Health over any consecutive twelve-month
+time period will be capped at five (5%) percent, excluding any charges that are determined based on
+invoiced cost (i.e. implantable devices and pharmaceuticals). Should Provider increase the charge master
+more than 5% in any consecutive 12 month period, Moda Health requires Provider to provide at least
+sixty (60) days advance written notice. If the annual increase to Provider's charge master results in
+aggregate to Moda Health of more than 5%, payment rates for all services will be adjusted to ensure
+budget neutrality as intended for the contract period. Moda Health will work with Provider to adjust rates
+to accommodate unusual and non-routine adjustments to its Charge Master.",5,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,Billed Charges,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.96,7,,,,,,,,,,,Yes,"The exclusions listed below will be reimbursed based on the regular inpatient and outpatient fee
+schedule:
+Trauma, Infection, Cancer, HIV
+Limb reattachments, ankle replacements",7,,CMS MS-DRG Weight Table,7,,,Inpatient Services - non-OEBB,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$15,308 Conversion Factor",7,,,,,,Yes,7,,,Inpatient Services - OEBB,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"$14,932 Conversion Factor",7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,Revenue Code 681 & 450 or Admit Type 5,,Billed Charges,,,,0.9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,CMS Ms- DRGs: 470,,Case Rate,,,"$26,000 Facility Case Rate",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,,,Billed charges,,,,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Yes,7,220% of Compensation Rate,0.75,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX2-MCR,MOHTX2,MOHTX2,"MOHTX2-MCR_Molina Healthcare of Texas, Inc._CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso_Medicare_3-1-2012",Veena,QC Completed,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",CustomFac_AMD - University of Medical Center of El Paso,Medical Center of El Paso ,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT NUMBER001 TO MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. HOSPITAL SERVICES AGREEMENT",1,Amendment,1,1,1,,,,,Y,1,"Molina Healthcare of Texas, Inc.",1,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,,,"El Paso County Hospital District, DBA, University Medical Center of El Paso",1,746000756,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-03-2012,1,01-03-2012,1,Y,1,,,N,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,120D,of the date of the remittance advice,12,,,,60D,of when the issue arises,20,,,,30D,of receipt,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Institutional,2,Medicare,2,,"Medicare Advantage, MA-SNP",2,,,,,CHIP,1,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,N,,,,,,,,N,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,N,,% of Fee Schedule,2,,,,,,,,,,,,,,,,,Texas Medicaid Fee for Service Program,2,Current,2,,,,,,,,,,,Y,2,Y,Health Plan shall compensate Provider at seventy percent (70%) of billed charges equal to one hundred five percent (105%) of the amount Provider paid for the item (Acquisition Cost).,1,,Providers allowable charge master rate,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,2,"634, 636",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,Y,2,"274-276, 278",REVENUE CODES,% billed charges equal to Provider's acquisition cost plus 5%,Billed Charges,current,0.7,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+HN13,HN13,HN13,HN13_HealthNet of Cali_Sierra Hematology & Oncology MU.pdf_Medicare_1-1-2011,Veena,QC complete,HealthNet of Cali,Sierra Hematology & Oncology MU.pdf,Sierra Hematology & Oncology,Custom - Professional,ERROR,,MEDICARE ADVANTAGE PPO AMENDMENT to the PROVIDER PARTICIPATION or SERVICES AGREEMENT,1,Amendment,12,,,Physician Group Services Agreement,1,38991,8,y,12,"Health Net, Inc.",12,,,,,Sierra Hematology and Oncology,12,680305843,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2011,12,,,,,N,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,60D,of receipt of such claim,15,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,120D,of the date of the remittance advice,12,,,,60D,of when the issue arises,20,,,,30D,of receipt,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Professional,9,Medicare,,,"Medicare Advantage
+PPO",,,,,,,22,,,,,,,,N,,,,,,N,,,,,,,,N,,,,,,,,N,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,N,,% Fee Schedule,17,,,,,,,,,,,,,,,,,CMS Medicare,17,Current,17,,,,,,,,,,,Y,1,Y,,,,Billed Charges,17,,,,,,,,,,,,,"by report (br) procedures, Procedures not Listed and procedures relativities not established ",17,,,,,,,0.75,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,17,COVERED SERVICES,,% Fee Schedule,CMS Allowable,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Subject to the terms of this Agreement, including without limitation the Payment Conditions set forth the Agreement
+and this Medicare Advantage PPO Benefit Program Addendum. Health Net shall pay and Provider shall accept as
+payment in full for Medically Necessary Covered Services delivered under Medicare Advantage PPO Benefit
+Programs pursuant to this Addendum, the lesser of: (i) the rates listed below, or (ii) One-hundred percent (100%)
+Provider's billed charges.",17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+MOHTX9,MOHTX9,MOHTX9,MOHTX9_Molina Healthcare of TX_Custom_PSA - TX - Fresenius BIOMEDICAL APPLICATIONS  OF TEXAS INC - 11-2226275 - 06012010 (1) (2)_Medicare_6-1-2010,Veena,QC Complete ,Molina Healthcare of TX,Custom_PSA - TX - Fresenius BIOMEDICAL APPLICATIONS  OF TEXAS INC - 11-2226275 - 06012010 (1) (2),Custom_PSA - TX - Fresenius BIOMEDICAL APPLICATIONS  OF TEXAS INC - 11-2226275 - 06012010 (1) (2),Custom - Ancillary,ERROR,,"MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. PROVIDER SERVICES AGREEMENT",1,Base Contract,1,,,,,,,Y,23,"Molina Healthcare of Texas, Inc. ",1,"Bio-Medical Applications of Amarillo, Inc.
+Bio-Medical Applications of San Antonio, Inc.
+Bio-Medical Applications of Texas, Inc.
+Dialysis Management Corporation
+Everest Healthcare Texas, LP
+Fondron Dialysis Clinic, Inc.
+National Nephrology Associates of Texas, LP
+RCG East Texas, LLP
+RCG Irving, LLC
+Renal Care Group Harlingen, LP
+Renal Care Group Texas, Inc.
+San Antonio Kidney Disease Center, Inc.
+STAT Dialysis Corporation
+Terrell Dialysis Center, LLC",1,,,"Bio-Medical Applications of Amarillo, Inc.
+Bio-Medical Applications of San Antonio, Inc.
+Bio-Medical Applications of Texas, Inc.
+Dialysis Management Corporation
+Everest Healthcare Texas, LP
+Fondron Dialysis Clinic, Inc.
+National Nephrology Associates of Texas, LP
+RCG East Texas, LLP
+RCG Irving, LLC
+Renal Care Group Harlingen, LP
+Renal Care Group Texas, Inc.
+San Antonio Kidney Disease Center, Inc.
+STAT Dialysis Corporation
+Terrell Dialysis Center, LLC",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"See "" Fresenius Providers"" tab",23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-06-2010,1,01-06-2010,23,y,"1,23",1 year,17,Y,17,1 year,17,,,#REF!,prior to implementing a change ,11,,,,30D,from the date the claim is received,9,,,,#REF!,,,,,,30D,of the date such claim I delivered to provider to health plan and health plan determines,37,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,120D,of the date of the remittance advice,12,,,,60D,of when the issue arises,20,,,,30D,of receipt,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,24,Medicare,29,,"Medicare Advance, Medicare Advantage - Special needs Plan",29,,,,,,,,,,,,,,Y,31,FIXED RATES ON THE ANNIVERSARY OF THE AGREEMENTS EFFECTIVE DATE,31,0.03,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,9,clean claims that are not adjudicated within 30 days,9,0.18,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,31,N,31,Inclusive rates,31,,,"821, 825, 845, 855, 841, 851",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"821: $378 INCLUSIVE
+825, 845, 855: $398 INCLUSIVE
+841: $171 INCLUSIVE
+851: $176 INCLUSIVE",31,,,,,,,,,N,,,,Billed Charges,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Y,"Health Plan agrees to compensate Provider for Clean Claims for Covered Services rendered to Members, in accordance with Health Plan's programs as specified in
+Attachment C, on a fee-for-services basis",31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+FNY10,FNY10,FNY10,FNY10_Fidelis NY_Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14_Medicaid/Medicare_1-1-2014,Veena,Ready for QC,Fidelis NY,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate_Fac_Bronx Lebanon Hospital Center - Amendment 1.1.14,Boilerplate - Facility,ERROR,,"AMENDMENT TO AGREEMENT BETWEEN NEW YORK STATE CATHOLIC HEALTH PLAN, INC. d/b/a Fidelis Care New York AND BRONX LEBANON HOSPITAL CENTER",1,Amendment,1,,,,,36859,1,Y,"4,5",Fidelis Care New York,1,"Bronx Lebanon Hospital Center and its affiliate, Dr. Martin Luther King Jr. Health Center, Inc.",1,,,,,"13-1974191, 132707945","4,5","1417027558, 1437231693","4,5","1650 Grand Concourse,
+1265 Franklin Avenue",,Bronx,NY,"10457,
+10456",,,"4,5",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01-01-2014,1,12-06-2013,4,N,"1,4",,,,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,#REF!,,,,,,120D,of the date of the remittance advice,12,,,,60D,of when the issue arises,20,,,,30D,of receipt,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ancillary,1,Medicaid/Medicare,3,,Medicare Advantage,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
diff --git a/streamlit/contract_fields.csv b/streamlit/contract_fields.csv
new file mode 100644
index 0000000..57e414d
--- /dev/null
+++ b/streamlit/contract_fields.csv
@@ -0,0 +1,1493 @@
+Interrogation Question?,Field Name,SF_DB_COL_NAME,DATA_TYPE,PRIORITY,FLAG,Related Generic Data Pipeline Field Name?,Source of Data,Theme,Required Field?,Use of Field Beyond Contract Config?
+Does the contract include a carve out for Ambulatory Surgery (Yes/No)?,Ambulatory Surgery Carve Out (Y/N)?,AMBULATORY_SURGERY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Ambulatory Surgery, list the applicable codes or code ranges  ",Ambulatory Surgery Codes or Code Range ,AMBULATORY_SURGERY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Ambulatory Surgery, describe how these codes are reimbursed",Ambulatory Surgery Reimbursement Methodology,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for anesthesia (Yes/No)?,Anesthesia Carve Out (Y/N)?,ANESTHESIA_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for anesthesia, list the applicable codes or code ranges  ",Anesthesia Codes or Code Range,ANESTHESIA_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for anesthesia, describe how these codes are reimbursed",Anesthesia Reimbursement Methodology ,ANESTHESIA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Admit Type codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Admit Type Codes - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Admit Type codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Admit Type Codes - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Admit Type codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Admit Type Codes - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Diagnosis Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Diagnosis Codes - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Diagnosis Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Diagnosis Codes - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Diagnosis Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Diagnosis Codes - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Grouper Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Grouper Codes - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Grouper Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Grouper Codes - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Grouper Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Grouper Codes - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Place of Service Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Place of Service Codes - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Place of Service Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Place of Service Codes - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Place of Service Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Place of Service Codes - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Procedure Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Procedure Codes - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Procedure Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Procedure Codes - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Procedure Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Procedure Codes - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Revenue/ Procedure code combinations, then list the applicable code combinations",Applicable Revenue /Procedure Code Combinations - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Revenue/ Procedure code combinations, then list the applicable code combinations",Applicable Revenue /Procedure Code Combinations - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Revenue/ Procedure code combinations, then list the applicable code combinations",Applicable Revenue /Procedure Code Combinations - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Revenue Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Revenue Codes - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Revenue Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Revenue Codes - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Revenue Codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Revenue Codes - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Status Indicator codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Status Indicator Codes - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Status Indicator codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Status Indicator Codes - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Status Indicator codes, then list the applicable codes or code ranges",Applicable Status Indicator Codes - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If this agreement is not the base contract, then what is the effective date of the associated base contract? This date is earlier than today's date and is a long date format. Only return this date. If there is no date, return nothing. Do not explain or elaborate, only return the date converted to YYYY-MM-DD format or nothing.",Associated Base Contract Effective Date,CONTRACT_BASE_EFFECTIVE_DT,DATE,C,ACTIVE,No,Preamble ,Contract  ,Required Only If Agreement Is NOT the Base Contract ,
+"If this agreement is not the base contract, then what is the title of the associated base contract? This field will be present if there is an amendment or if the amendment is numbered. It is text that likely contains some of the following keywords: agreement, participating provider, participating hospital, provider agreement, or hospital agreement. Only say the title. Do not provide any context or explanation for it. Do not introduce what it is either, simply state the title. ",Associated Base Contract Title,CONTRACT_BASE_TITLE,VARCHAR,C,ACTIVE,No,Preamble ,Contract  ,Required Only If Agreement Is NOT the Base Contract ,
+"What are the names of other providers associated with this agreement?  The names can be found across multiple pages after the signature page. These names can be found in a roster and can be a list of provider names or TINs. Do not provide any context or explanation, simply state the names.",Associated Provider Full Names,PROV_DOING_BUSINESS_AS,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"Preamble, contract signatory section, and/or Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+What are the provider national provider identifier numbers for each of the other providers associated with this agreement? They consist of 10 digits. Provide only the 10 digit NPI.,Associated Provider National Provider Identifiers,PROV_NPI_OTHER,VARIANT,A,ACTIVE,No (but please use GDP NPI format throughout),"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+What are the provider taxpayer identification numbers (TIN) for each of the other providers associated with this agreement? They consist of 9 digits and may contain a hyphen after the first 2 digits. This is usually listed on the signature page or on a roster. Provide only the 9 digit TIN.,Associated Provider Taxpayer Identification Numbers,PROV_TIN_OTHER,VARIANT,A,ACTIVE,No (but please use GDP TIN format throughout),"Preamble, contract signatory section, and/or Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+Does the contract include a carve out for Behavioral Health & Substance Abuse Services (Yes/No)?,Behavioral Health & Substance Abuse Carve Out (Y/N)?,BEH_HEALTH_SUB_ABUSE_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Behavioral Health & Substance Abuse Services, list the applicable codes or code ranges  ",Behavioral Health & Substance Abuse Codes or Code Range ,BEH_HEALTH_SUB_ABUSE_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Behavioral Health & Substance Abuse Services, describe how these codes are reimbursed",Behavioral Health & Substance Abuse Reimbursement Methodology,BEH_HEALTH_SUB_ABUSE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"Does the contract include a carve out for bundled or unbundled codes (e.g., bundling, unbundling) (Yes/No)?",Bundled Services Carve Out (Y/N)?,BUNDLED_UNBUNDLED_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for bundling or unbundling, list the applicable codes or code ranges ",Bundled Services Codes or Code Range,BUNDLED_UNBUNDLED_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for bundling or unbundling, describe how these codes are reimbursed",Bundled Services Reimbursement Methodology ,BUNDLED_UNBUNDLED_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Cancer (Yes/No)?,Cancer Carve Out (Y/N)?,CANCER_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Cancer, list the applicable codes or code ranges  ",Cancer Codes or Code Range ,CANCER_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Cancer, describe how these codes are reimbursed",Cancer Reimbursement Methodology,CANCER_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does contract include terms for discounts applied to total claim (Yes/No)?,Claim Discount (Y/N),CLAIM_DISCOUNT_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim discount rate?,Claim Discount Rate,CLM_DISC_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim discount start date?,Claim Discount Start Date,CLAIM_DISCOUNT_START_DT,D,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim discount termination date?,Claim Discount Termination Date,CLAIM_DISCOUNT_TERMINATION_DT,D,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does contract include terms for premiums applied to total claim (Yes/No)?,Claim Premium (Y/N),CLAIM_PREMIUM_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim premium rate?,Claim Premium Rate,CLAIM_PREMIUM_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim premium start date?,Claim Premium Start Date,CLAIM_PREMIUM_START_DT,D,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim premium termination date?,Claim Premium Termination Date,CLAIM_PREMIUM_TERMINATION_DT,D,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does contract include terms for sequestration amounts applied to total claim (Yes/No)?,Claim Sequestration (Y/N),CLAIM_SEQUESTRATION_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim sequestration rate?,Claim Sequestration Rate,CLAIM_SEQUESTRATION_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim sequestration start date?,Claim Sequestration Start Date,CLAIM_SEQUESTRATION_START_DT,D,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is claim sequestration termination date?,Claim Sequestration Termination Date,CLAIM_SEQUESTRATION_TERMINATION_DT,D,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract includes Vaccine for Children carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #1  Codes or Code Range,VACCINE_CHILDREN_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Vaccine for Children client-specific carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #1  Reimbursement Methodology,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include other Vaccine for Children carve outs (Yes/No)?,Client-Specific Carve Out #1 (Y/N),VACCINE_CHILDREN_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include Surgical Assist/Assistant carve outs (Yes/No)?,Client-Specific Carve Out #2 (Y/N),SURGICAL_ASSIST_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Surgical Assist/Assistant carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #2 Codes or Code Range,SURGICAL_ASSIST_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes other client-specific carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #2 Reimbursement Methodology,,VARCHAR,,INACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"Does the contract include Physicians/Clinical Psychologists (MD, DO, PhD, DPN) carve outs (Yes/No)?",Client-Specific Carve Out #3 (Y/N),PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes physicians/Clinical Psychologists (MD, DO, PhD, DPN) carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #3 Codes or Code Range,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes physicians/Clinical Psychologists (MD, DO, PhD, DPN) carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #3 Reimbursement Methodology,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"Does the contract include Audiologists, Chiropractors, Registered Dieticians (AUDs, DCs, RDs)carve outs (Yes/No)?",Client-Specific Carve Out #4-25 (Y/N),AUDIO_CHIRO_DIETICIAN_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include Board Certified Behavioral Analyst (BCBA) carve outs (Yes/No)?,Client-Specific Carve Out #4-25 (Y/N),CERT_BH_ANALYST_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"Does the contract include Independent Licensures (LPC, LMFT, LISAC, LCSW) carve outs (Yes/No)?",Client-Specific Carve Out #4-25 (Y/N),INDEPENDENT_LICENSURES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include Behavioral Health Outpatient Clinics/Integrated Clinics carve outs (Yes/No)?,Client-Specific Carve Out #4-25 (Y/N),BH_OP_CLINICS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"Does the contract include Physical, Occupational, Speech Therapists (PTs/OTs/STs) carve outs (Yes/No)?",Client-Specific Carve Out #4-25 (Y/N),POS_THERAPISTS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include Transportation Services carve outs (Yes/No)?,Client-Specific Carve Out #4-25 (Y/N),TRANSPORTATION_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Audiologists, Chiropractors, Registered Dieticians (AUDs, DCs, RDs) carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #4-25 Codes or Code Range,AUDIO_CHIRO_DIETICIAN_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Board Certified Behavioral Analyst (BCBA) carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #4-25 Codes or Code Range,CERT_BH_ANALYST_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Independent Licensures (LPC, LMFT, LISAC, LCSW) carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #4-25 Codes or Code Range,INDEPENDENT_LICENSURES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Behavioral Health Outpatient Clinics/Integrated Clinics  carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #4-25 Codes or Code Range,BH_OP_CLINICS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Physical, Occupational, Speech Therapists (PTs/OTs/STs)   carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #4-25 Codes or Code Range,POS_THERAPISTS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Transportation Services carve outs, list the applicable codes or code ranges ",Client-Specific Carve Out #4-25 Codes or Code Range,TRANSPORTATION_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes audiologists, Chiropractors, Registered Dieticians (AUDs, DCs, RDs), describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #4-25 Reimbursement Methodology,AUDIO_CHIRO_DIETICIAN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Board Certified Behavioral Analyst (BCBA) carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #4-25 Reimbursement Methodology,CERT_BH_ANALYST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Independent Licensures (LPC, LMFT, LISAC, LCSW) carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #4-25 Reimbursement Methodology,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Behavioral Health Outpatient Clinics/Integrated Clinics  carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #4-25 Reimbursement Methodology,BH_OP_CLINICS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Physical, Occupational, Speech Therapists (PTs/OTs/STs) carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #4-25 Reimbursement Methodology,POS_THERAPISTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes Transportation Services carve outs, describe how these codes are reimbursed",Client-Specific Carve Out #4-25 Reimbursement Methodology,TRANSPORTATION_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,TBD,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If contract automatically renews, then then what is the adjusted contract termination date?",Contract Adjusted Termination Date Resulting from Auto Renewal,AA_CONTRACT_ADJUSTED_TERMINATION_DT_FROM_AUTO_RENEWAL,DATE,,ACTIVE,No,AArete Derived from Contract Termination Date As Adjusted for Renewals ,Key Dates,Always Required,"GREEN LIGHT - IF DATE IS LESS THAN TODAY'S DATE THEN STOP, DO NOT REVIEW CONTRACT CONFIGURATION UNLESS THERE IS AN EFFECTIVE AMENDMENT"
+"Does the contract automatically renew? Answer with either a Yes or No, do not provide anything more that this one word answer.",Contract Auto Renewal (Y/N)?,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_IND,BOOLEAN,A,ACTIVE,No,Term & Termination Section of Contract ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY UNIQUE KEY
+"If contract automatically renews, then what is the length of the renewal term? This is related to the term and termination agreement section of the contract. This should a one or two word statement, typically around renewal, automatic renewal, or auto-renewal. Only return the length of time for the renewal, do not provide any context.",Contract Auto Renewal Terms?,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_TERM_LENGTH,VARCHAR,A,ACTIVE,No,Term & Termination Section of Contract ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY UNIQUE KEY
+Are the contract effective dates in the Preamble and the final signatory section consistent?,Contract Effective Date Consistency (Y/N)?,AAR_IS_EFFECTIVE_DT_CONSISTENT_IND,BOOLEAN,,ACTIVE,No,AArete Derived (Does Column D = Column E)?,Key Dates,Always Required ,PAYMENT ACCURACY
+"What is the contract effective date mentioned in the preamble of the agreement? It should be in a long date format and should be earlier that today's date. Only return this date, do not add any context.",Contract Effective Date per Preamble,CONTRACT_EFFECTIVE_DT,DATE,A,ACTIVE,No (but please use GDP date format throughout),Preamble ,Key Dates,Always Required ,PAYMENT ACCURACY UNIQUE KEY
+"What is the contract effective date as stated in the signatory section of  the agreement?  It should be in a long date format and should be earlier that today's date. Only return this date, do not add any context.",Contract Effective Date per Signatory,CONTRACT_EFFECTIVE_DT_SIGNATORY,DATE,A,ACTIVE,No (but please use GDP date format throughout),Signature Page,Key Dates,Always Required ,PAYMENT ACCURACY UNIQUE KEY
+"A contract is the final version if all the signature lines in the signatory section of the agreement are signed. Is this the case? Answer with a Yes or No, do not provide any other context.",Contract Signatory Complete (Y/N)?,CONTRACT_SIGNATORY_IND,BOOLEAN,A,ACTIVE,No,Signature Page,Contract  ,Always Required ,"GREEN LIGHT - IF NOT ALL SIGNATURES ARE COMPLETE THEN STOP, DO NOT REVIEW CONTRACT CONFIGURATION UNTIL FINAL VERSION OF CONTRACT IS RECEIVED UNIQUE KEY"
+"What is the contract termination date? This is usually listed within the Terms and Terms Agreement of the contract. Only return the date, do not return any context.",Contract Termination Date,CONTRACT_TERMINATION_DT,DATE,A,ACTIVE,No (but please use GDP date format throughout),Term & Termination Section of Contract ,Key Dates,Always Required ,PAYMENT ACCURACY UNIQUE KEY
+"What is the title of the contract? It generally contains the word Agreement. This will be filled out if there is an amendment or numbered amendment. It typically contains the words agreement, amendment, or contract. Only return the title, do not return any context.",Contract Title,CONTRACT_TITLE,VARCHAR,C,ACTIVE,No,Title,Contract  ,Always Required ,
+"What type of contract or agreement is the document? Answers must contain one of three values: ""Base Agreement"", ""Amendment"" or ""Addendum"".  Only return one of these three values, do not return any other context.",Contract Type,CONTRACT_HEADER,VARCHAR,A,ACTIVE,No,Title or Preamble,Contract  ,Always Required ,UNIQUE KEY
+Does the contract include a carve out for diagnostic services (Yes/No)?,Diagnostic Services Carve Out (Y/N)?,DIAGNOSTIC_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for diagnostic services, list the applicable codes or code ranges ",Diagnostic Services Codes or Code Range,DIAGNOSTIC_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for diagnostic services, describe how these codes are reimbursed",Diagnostic Services Reimbursement Methodology ,DIAGNOSTIC_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Durable Medical Equipment (Yes/No)?,Durable Medical Equipment Carve Out (Y/N)?,DME_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Durable Medical Equipment, list the applicable codes or code ranges ",Durable Medical Equipment Codes or Code Range,DME_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Durable Medical Equipment, describe how these codes are reimbursed",Durable Medical Equipment Reimbursement Methodology ,DME_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"What is start date of line of business specific compensation exhibit? If one is not explicitly stated, this is the same as the contract's effective date. This should be in a long date format and should be earlier than today. Only return the date, do not return any other content.",Effective Date of Pricing Terms,LOB_PRICING_TERMS_EFFECTIVE_DT,D,A,ACTIVE,No (but please use GDP date format throughout),"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Always Required ,PAYMENT ACCURACY UNIQUE KEY
+Does the contract include a carve out for Emergency Department (Yes/No)?,Emergency Carve Out (Y/N)?,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Emergency Department, list the applicable codes or code ranges  ",Emergency Codes or Code Range ,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Emergency Department, describe how these codes are reimbursed",Emergency Reimbursement Methodology,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for experimental procedures, list the applicable codes or code ranges ",Experimental Codes or Code Range,EXPERIMENTAL_PROCEDURES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for experimental procedures (Yes/No)?,Experimental Procedures Carve Out (Y/N)?,EXPERIMENTAL_PROCEDURES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for experimental procedures, describe how these codes are reimbursed",Experimental Reimbursement Methodology ,EXPERIMENTAL_PROCEDURES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the primary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, what is the name of the fee schedule on which it is based?",Fee Schedule - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the secondary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, what is the name of the fee schedule on which it is based?",Fee Schedule - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the tertiary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, what is the name of the fee schedule on which it is based?",Fee Schedule - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the primary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, on which fee schedule VERSION is it based?",Fee Schedule Version - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the secondary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, on which fee schedule VERSION is it based?",Fee Schedule Version - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the tertiary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, on which fee schedule VERSION is it based?",Fee Schedule Version - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does the contract include a carve out for global services (Yes/No)?,Global Services Carve Out (Y/N)?,GLOBAL_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for global services, list the applicable codes or code ranges  ",Global Services Codes or Code Range,GLOBAL_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for global services, describe how these codes are reimbursed",Global Services Reimbursement Methodology ,GLOBAL_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the Reimbursement methodology include greater of language (Yes/No)?,Greater Of Language (Y/N)?,GREATER_OF_LANGUAGE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Always Required ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is the contact information of the Group provider named in this contract?,Group Provider Address Line 1,PROV_GROUP_ADDRESS_LINE1,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+,Group Provider Address Line 2,PROV_GROUP_ADDRESS_LINE2,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+What are the group providers identification numbers other than TIN and NPI?,Group Provider CAQH Number ,PROV_GROUP_CAQH_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Group Provider City,PROV_GROUP_CITY,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+,Group Provider Fax Number,PROV_GROUP_FAX_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Group Provider Marketplace Number,PROV_GROUP_MARKETPLACE_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Group Provider Medicaid Number,PROV_GROUP_MEDICAID_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Group Provider Medicare Number,PROV_GROUP_MEDICARE_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+"What is the name of the Group provider that is a party to the contract as stated in the Preamble? This is likely in the first paragraph of the contract and is followed with provider. Answer with one or two words, do not provide any other context/content but the provider name.",Group Provider Name per Preamble,PROV_GROUP_NAME,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,Preamble ,Provider ,Always Required ,UNIQUE KEY
+"What is the name of the Group provider that is a party to the contract as stated in the Preamble? This is in the signature page of the contract. Answer with one or two words, do not provide any other context/content but the provider name.",Group Provider Name per Signatory,PROV_GROUP_NAME_SIGNATORY,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,Signature Page,Provider ,Always Required ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+"What is the group provider's national provider identifier number? This can be found on the signature page or on the roster. It consists of 10 digits. Only return these 10 digits, do not return any other content.",Group Provider National Provider Identifier,PROV_GROUP_NPI,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"Signature Page, Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+,Group Provider Phone Number,PROV_GROUP_PHONE_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Group Provider State,PROV_GROUP_STATE_CD,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM UNIQUE KEY"
+What is the Group provider's taxpayer identification number stated in the Preamble?,Group Provider Taxpayer Identification Number per Preamble,PROV_GROUP_TIN,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,Preamble ,Provider ,Required Only If Available ,UNIQUE KEY
+What is the group provider's taxpayer identification number stated in the Signatory Section?,Group Provider Taxpayer Identification Number per Signatory ,PROV_GROUP_TIN_SIGNATORY,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,Signature Page,Provider ,Always Required ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+,Group Provider ZIP,PROV_GROUP_POSTAL_CD,NUMERIC,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+Does the contract include a carve out for Hearing Aids & Hearing Services (Yes/No)?,Hearing Aids & Hearing Services Carve Out (Y/N)?,HEARING_AID_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Hearing Aids & Hearing Services, list the applicable codes or code ranges ",Hearing Aids & Hearing Services Codes or Code Range,HEARING_AID_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Hearing Aids & Hearing Services, describe how these codes are reimbursed",Hearing Aids & Hearing Services Reimbursement Methodology ,HEARING_AID_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for HIV (Yes/No)?,HIV Carve Out (Y/N)?,HIV_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for HIV, list the applicable codes or code ranges  ",HIV Codes or Code Range ,HIV_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for HIV, describe how these codes are reimbursed",HIV Reimbursement Methodology,HIV_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for implants (Yes/No)?,Implants Carve Out (Y/N)?,IMPLANTS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for implants, list the applicable codes or code ranges ",Implants Codes or Code Range,IMPLANTS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for implants, describe how these codes are reimbursed",Implants Reimbursement Methodology ,IMPLANTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+What is the contact information for each of the other providers associated with this agreement?,Individual Provider Address Line 1,PROV_OTHER_ADDRESS_LINE1,VARCHAR,D,TRANSFORMED,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+,Individual Provider Address Line 2,PROV_OTHER_ADDRESS_LINE2,VARCHAR,D,TRANSFORMED,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+What are the individual providers identification numbers other than TIN and NPI?,Individual Provider CAQH Number ,PROV_OTHER_CAQH_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Individual Provider City,PROV_OTHER_CITY,VARCHAR,D,TRANSFORMED,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+,Individual Provider Fax Number,PROV_OTHER_FAX_NUM,VARCHAR,D,TRANSFORMED,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+"If a provider roster exists in the contract, list the first names of all human providers on the roster. Only return the first name, and do not include the names of any non-human providers.",Individual Provider First Name,PROV_FIRST_NAME_OTHER,VARCHAR,A,INACTIVE,Yes,"Preamble, contract signatory section, and/or Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+"If a provider roster exists in the contract, list the last names of all human providers on the roster. Only return the last name, and do not include the names of any non-human providers.",Individual Provider Last Name,PROV_LAST_NAME_OTHER,VARCHAR,A,INACTIVE,Yes,"Preamble, contract signatory section, and/or Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+,Individual Provider Marketplace Number,PROV_OTHER_MARKETPLACE_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Individual Provider Medicaid Number,PROV_OTHER_MEDICAID_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Individual Provider Medicare Number,PROV_OTHER_MEDICARE_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+"If a provider roster exists in the contract, list the middle initials of all human providers on the roster, such as the ""G"" in ""John G. Smith."" Only return the middle initial, and do not include the names of any non-human providers.",Individual Provider Middle Initial,PROV_MIDDLE_NAME_OTHER,VARCHAR,A,INACTIVE,Yes,"Preamble, contract signatory section, and/or Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"UNIQUE KEY
+PDM"
+,Individual Provider Phone Number,PROV_OTHER_PHONE_NUM,VARCHAR,D,TRANSFORMED,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+What is individual provider specialty as mapped by AArete?,Individual Provider Specialty as Mapped,AAR_PROV_SPECIALTY_AARETE_MAPPED,VARCHAR,,ACTIVE,Yes,AArete Derived,Provider ,Always Required ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS 
+PDM PRICING"
+What is individual provider specialty per contract?,Individual Provider Specialty per Contract,PROV_SPECIALTY,VARIANT,B,ACTIVE,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS 
+PDM PRICING"
+,Individual Provider State,PROV_OTHER_STATE_CD,VARCHAR,D,TRANSFORMED,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+,Individual Provider ZIP,PROV_OTHER_POSTAL_CD,VARCHAR,D,TRANSFORMED,Yes,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,"LOCAL COVERAGE DETERMINATION (LCD)
+PAYMENT ACCURACY
+PDM"
+Does the contract include a carve out for Intensive Care Unit (Yes/No)?,Intensive Care Carve Out (Y/N)?,INTENSIVE_CARE_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Intensive Care Unit, list the applicable codes or code ranges  ",Intensive Care Codes or Code Range ,INTENSIVE_CARE_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Intensive Care Unit, describe how these codes are reimbursed",Intensive Care Reimbursement Methodology,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for invalid codes, describe how these codes are reimbursed",Invalid Code Reimbursement Methodology ,INVALID_CODES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for invalid codes (Yes/No)?,Invalid Codes Carve Out (Y/N)?,INVALID_CODES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for invalid codes, list the applicable codes or code ranges  ",Invalid Codes or Code Range,INVALID_CODES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for investigational procedures, list the applicable codes or code ranges  ",Investigational Codes or Code Range,INVESTIGATIONAL_PROCEDURES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for investigational procedures (Yes/No)?,Investigational Procedures Carve Out (Y/N)?,INVESTIGATIONAL_PROCEDURES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for investigational procedures, describe how these codes are reimbursed",Investigational Reimbursement Methodology ,INVESTIGATIONAL_PROCEDURES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Major Joint Replacement (Yes/No)?,Joint Replacement Carve Out (Y/N)?,JOINT_REPLACE_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Major Joint Replacement, list the applicable codes or code ranges  ",Joint Replacement Codes or Code Range ,JOINT_REPLACE_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Major Joint Replacement, describe how these codes are reimbursed",Joint Replacement Reimbursement Methodology,JOINT_REPLACE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Laboratory / Pathology (Yes/No)?,Laboratory / Pathology Carve Out (Y/N)?,LAB_PATHOLOGY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , list the applicable codes or code ranges ",Laboratory / Pathology Codes or Code Range,LAB_PATHOLOGY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , describe how these codes are reimbursed",Laboratory / Pathology Reimbursement Methodology ,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the Reimbursement methodology include lesser of language (Yes/No)?,Lesser Of Language (Y/N)?,LESSER_OF_LANGUAGE_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Always Required ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract is based on line of business, then list all lines of business. The most common lines of business that contracts cover are Medicare, Medicaid, Commercial, and Marketplace.",Line of Business,CONTRACT_LOB,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Always Required ,UNIQUE KEY
+"If the Primary reimbursement is based on codes listed on the the State Medicaid fee schedule, what is the comparable Medicaid fee schedule rate?",Medicaid $  Rate - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary reimbursement is based on codes listed on the the State Medicaid fee schedule, what is the comparable Medicaid fee schedule rate?",Medicaid $  Rate - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary reimbursement is based on codes listed on the the State Medicaid fee schedule, what is the comparable Medicaid fee schedule rate?",Medicaid $  Rate - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does Medicaid agreement allow offshore (Yes/No)?,Medicaid Offshore (Y/N)? ,MEDICAID_ALLOW_OFFSHORE,VARCHAR,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,,Required Only If Available ,
+Does the contract include a carve out for medical pharmacy and/or physician administered drugs (Yes/No)?,Medical Pharmacy Carve Out (Y/N)?,ADMINISTERED_DRUGS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, list the applicable codes or code ranges  ",Medical Pharmacy Codes or Code Range,ADMINISTERED_DRUGS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, describe how these codes are reimbursed",Medical Reimbursement Methodology ,ADMINISTERED_DRUGS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the Primary reimbursement is based on codes listed on the CMS fee schedule, what is the comparable Medicare fee schedule rate?",Medicare $  Rate - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary reimbursement is based on codes listed on the CMS fee schedule, what is the comparable Medicare fee schedule rate?",Medicare $  Rate - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary reimbursement is based on codes listed on the CMS fee schedule, what is the comparable Medicare fee schedule rate?",Medicare $  Rate - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does Medicare agreement allow offshore (Yes/No)?,Medicare Offshore (Y/N)? ,MEDICARE_ALLOW_OFSHORE,VARCHAR,E,ACTIVE,No,Medicare Agreement ,,Required Only If Available ,
+Does the contract include a carve out for Mid-Level Professionals (Yes/No)? ,Mid-Level Carve Out (Y/N)?,MID_LEVEL_PROFESSIONAL_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Mid-Level Professionals, list the applicable codes or code ranges ",Mid-Level Codes or Code Range,MID_LEVEL_PROFESSIONAL_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Mid-Level Professionals, describe how these codes are reimbursed",Mid-Level Reimbursement Methodology ,MID_LEVEL_PROFESSIONAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Neonatal Services (Yes/No)?,Neonatal Carve Out (Y/N)?,NEONATAL_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Neonatal Services, list the applicable codes or code ranges  ",Neonatal Codes or Code Range ,NEONATAL_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Neonatal Services, describe how these codes are reimbursed",Neonatal Reimbursement Methodology,NEONATAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract is based on network type, list each payer network relevant to each line of business as outlined in the contract.",Network,CONTRACT_NETWORK,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Required Only If Available ,UNIQUE KEY
+Does the contract include a carve out for never events (Yes/No)?,Never Event Carve Out (Y/N)?,NEVER_EVENT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for never events, list the applicable codes or code ranges  ",Never Event Codes or Code Range,NEVER_EVENT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for never events, describe how these codes are reimbursed",Never Event Reimbursement Methodology ,NEVER_EVENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for procedures that are not medically necessary, describe how these codes are reimbursed",Not Medically Necessary  Reimbursement Methodology ,NOT_MED_NECESSARY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for procedures that are not medically necessary, list the applicable codes or code ranges ",Not Medically Necessary Codes or Code Range,NOT_MED_NECESSARY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for procedures that are not medically necessary (Yes/No)?,Not Medically Necessary Procedures Carve Out (Y/N)?,NOT_MED_NECESSARY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract is numbered, which number is it (e.g., if contract is titled Amendment #1, then enter ""1"")?","Number or Letter Used to Name Amendment, Addendum, Rider, Exhibit, Attachment, Schedule",CONTRACT_NUM,VARCHAR,A,ACTIVE,No,Title or Preamble,Contract  ,Required Only If Agreement NOT the Base Contract,"GREEN LIGHT - IF SEQUENCE OF AMENDMENTS OR ADDENDUMS IS MISSING A NUMBER OR LETTER THEN STOP, DO NOT REVIEW CONTRACT CONFIGURATION UNTIL ALL AMENDMENTS AND ADDENDUMS ARE RECEIVED UNIQUE KEY"
+Does the contract include a carve out for OB/GYN Services (Yes/No)?,OB/GYN Carve Out (Y/N)?,OBGYN_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN Services, list the applicable codes or code ranges  ",OB/GYN Codes or Code Range ,OBGYN_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN Services, describe how these codes are reimbursed",OB/GYN Reimbursement Methodology,OBGYN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Observation, list the applicable codes or code ranges  ",Observation Codes or Code Range ,OBSERVATION_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Observation, describe how these codes are reimbursed",Observation Reimbursement Methodology,OBSERVATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Ophthalmology & Vision Services (Yes/No)?,Ophthalmology & Vision Services Carve Out (Y/N)?,OPHTHAMOLOGY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Ophthalmology & Vision Services, list the applicable codes or code ranges  ",Ophthalmology & Vision Services Codes or Code Range ,OPHTHAMOLOGY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Ophthalmology & Vision Services, describe how these codes are reimbursed",Ophthalmology & Vision Services Reimbursement Methodology,OPHTHAMOLOGY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+,Other Group Provider Identifiers,PROV_GROUP_OTHER_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,No,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+,Other Individual Provider Identifiers,PROV_OTHER_NUM,VARCHAR,D,ACTIVE,No,"Exhibit, Attachment, or Schedule to contract",Provider ,Required Only If Available ,PDM
+"If the contract includes a carve out for outlier provisions, what is the reimbursement method?",Outlier Allowed Amount,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does the contract include a carve out for outlier provisions (Yes/No)?,Outlier Provisions (Y/N)?,OUTLIER_PROVISIONS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract includes a carve out for outlier provisions, what is the outlier threshold?",Outlier Threshold,OUTLIER_PROVISIONS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"Is the provider contracted to participate in the line of business, network, plan, program for the given provider type?",Participation Status,PROV_PARTICIPATION_STATUS,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"Derived From Combination of LOB, Network, Metal Level, Service Area, Program and/or Type of Provider Fields ",LOB/Provider Type Specific,Always Required ,UNIQUE KEY
+What is the name of the payer that is a party to the contract as stated in the Preamble?,Payer Name per Preamble,PAYER_NAME,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,Preamble ,Payer,Always Required ,"GREEN LIGHT - IF PAYER NAME DOES NOT EQUAL ""CLIENT NAME"" THEN STOP, DO NOT REVIEW CONTRACT CONFIGURATION; UNIQUE KEY"
+Does the contract include terms for penalties and interest (Yes/No)?,Penalties & Interest (Y/N)?,PENALTIES_INTEREST_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is rate charged for penalties and interest?,Penalties & Interest Rate,PENALTIES_INTEREST_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What triggers computation of penalties and interest?,Penalties & Interest Trigger,PENALTIES_INTEREST_TRIGGER,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract is for Marketplace line of business, then list all metal levels , such as platinum, bronze, silver, and gold.",Plan - Metal Level,CONTRACT_MARKETPLACE_METAL_LEVEL,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Required Only If Available ,UNIQUE KEY
+"If the contract is based on service areas, then list each specifically listed geographic area for each line of business. This could be a state, county, ZIP code, etc. Return either a comma separated list of these service areas, or do not return anything if the contract is not based on geography. Do not elaborate or add context.",Plan- Service Area,CONTRACT_SERVICE_AREA,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Required Only If Available ,UNIQUE KEY
+Does the contract include a carve out for post-discharge procedures (Yes/No)?,Post-Discharge Procedures Carve Out (Y/N)?,POSTDISCHARGE_PROC_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for post-discharge procedures, list the applicable codes or code ranges",Post-Discharge Services Codes or Code Range,POSTDISCHARGE_PROC_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for post-discharge procedures, describe how these codes are reimbursed",Post-Discharge Services Reimbursement Methodology ,POSTDISCHARGE_PROC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for post-discharge procedures, how long is the post-discharge window?",Post-Discharge Window,POSTDISCHARGE_PROC_CARVEOUT_WINDOW,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for pre-admission procedures (Yes/No)? ,Pre-Admission Procedures Carve Out (Y/N)?,PREADMISSION_PROC_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for pre-admission procedures, list the applicable codes or code ranges  ",Pre-Admission Services Codes or Code Range,PREADMISSION_PROC_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for pre-admission procedures,  describe how these codes are reimbursed",Pre-Admission Services Reimbursement Methodology ,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for pre-admissions procedures, how long is the pre-admission window?",Pre-Admission Window,PREADMISSION_PROC_CAREVEOUT_WINDOW,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Professional Component (Yes/No)? ,Professional Component Carve Out (Y/N)?,PROFESSIONAL_COMPONENT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Professional Component, list the applicable codes or code ranges ",Professional Component Codes or Code Range,PROFESSIONAL_COMPONENT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Professional Component, describe how these codes are reimbursed",Professional Component Reimbursement Methodology ,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract is for Medicare or Medicaid line of business, then list the programs for each line of business.",Program,CONTRACT_PROGRAM,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Required Only If Available ,UNIQUE KEY
+Does the contract include a carve out for prosthetics (Yes/No)?,Prosthetics Carve Out (Y/N)?,PROSTHETICS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for prosthetics, list the applicable codes or code ranges  ",Prosthetics Codes or Code Range,PROSTHETICS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for prosthetics, describe how these codes are reimbursed",Prosthetics Reimbursement Methodology ,PROSTHETICS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract is limited to certain Professional specialties, then list each specialty and the line of business it applies to.",Provider Specialty,PROV_SPECIALTYTY,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Required Only If Available ,UNIQUE KEY
+Does the contract include a carve out for Radiology/Imaging Services (Yes/No)?,Radiology/Imaging Carve Out (Y/N)?,RADIOLOGY_IMAGING_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Radiology/Imaging Services, list the applicable codes or code ranges ",Radiology/Imaging Codes or Code Range,RADIOLOGY_IMAGING_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Radiology/Imaging Services, describe how these codes are reimbursed",Radiology/Imaging Reimbursement Methodology ,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If contract includes annual rate escalators based on % rate increase, then what is the yearly percentage increase? ",Rate Escalator %,RATE_ESCALATOR_YEARLY_PERCENT_INCREASE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If contract includes annual rate escalators, on what are they based?",Rate Escalator Basis,RATE_ESCALATOR_BASIS,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK PRICING"
+"If contract automatically renews, then does the contract include annual rate escalators for year-over-year rate increases (Yes/No)?",Rate Escalators (Y/N)?,RATE_ESCALATOR_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From Base Contract or from LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider","Discounts, Premiums, Sequestration, Penalties, Interest",Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK PRICING"
+Does the contract include a carve out for readmissions (Yes/No)?,Readmissions Carve Out (Y/N)?,READMISSIONS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for readmissions, list the applicable codes or code ranges ",Readmissions Codes or Code Range,READMISSIONS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for readmissions, describe how these codes are reimbursed",Readmissions Reimbursement Methodology ,READMISSIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for readmissions, how long is the readmission window?",Readmissions Window,READMISSIONS_CAREVEOUT_WINDOW,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Multiple Procedure Reductions, which types of reductions apply?",Reduced Services Codes or Code Range,MULTIPLE_PROCEDURE_REDUCTIONS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract address Multiple Procedure Reductions, for each type of reduction, what reimbursement methodology applies?",Reduced Services Reimbursement Methodology ,MULTIPLE_PROCEDURE_REDUCTIONS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"Does the contract include a carve out for Multiple Procedure Reductions (i.e., discounted procedures) (Yes/No)?",Reductions Carve Out (Y/N)?,MULTIPLE_PROCEDURE_REDUCTIONS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the primary reimbursement methodology is based on a fee for service, flat rate, all-inclusive rate, episode of care rate, case rate, per diem rate, or other dollar rate, what is the reimbursed dollar amount?",Reimbursement $ Rate - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary reimbursement methodology is based on a fee for service, flat rate, all-inclusive rate, episode of care rate, case rate, per diem rate, or other dollar rate, what is the reimbursed dollar amount?",Reimbursement $ Rate - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary reimbursement methodology is based on a fee for service, flat rate, all-inclusive rate, episode of care rate, case rate, per diem rate, or other dollar rate, what is the reimbursed dollar amount?",Reimbursement $ Rate - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the primary reimbursement methodology is based on Billed Charges, Fee Schedule, Cost Plus, AWP, or other percentage rate, what is the reimbursed percentage?",Reimbursement % Rate - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary reimbursement methodology is based on Billed Charges, Fee Schedule, Cost Plus, AWP, or other percentage rate, what is the reimbursed percentage?",Reimbursement % Rate - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary reimbursement methodology is based on Billed Charges, Fee Schedule, Cost Plus, AWP, or other percentage rate, what is the reimbursed percentage?",Reimbursement % Rate - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"Deprecated - See columns PD, PE, PF 
+
+Are there any carve outs or exceptions to the primary reimbursement methodology?",Reimbursement Exceptions - Primary ,PRIMARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Are there any exceptions to the Secondary reimbursement methodology?,Reimbursement Exceptions - Secondary ,SECONDARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Are there any exceptions to the Tertiary reimbursement methodology?,Reimbursement Exceptions - Tertiary ,TERTIARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the primary reimbursement methodology is based on a grouper rate, what is the applicable grouper methodology?",Reimbursement Grouper - Primary ,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Secondary reimbursement methodology is based on a grouper rate, what is the applicable grouper methodology?",Reimbursement Grouper - Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the Tertiary reimbursement methodology is based on a grouper rate, what is the applicable grouper methodology?",Reimbursement Grouper - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER,VARCHAR,B,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+What is the primary Reimbursement methodology?,Reimbursement Methodology - Primary,PRIMARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Always Required ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract includes lesser of or greater of language, what is the tertiary Reimbursement methodology (if any)?",Reimbursement Methodology - Tertiary,TERTIARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract includes lesser of or greater of language, what is the secondary Reimbursement methodology?",Reimbursement Methodology -Secondary,SECONDARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,B,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Reimbursement Methodology,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does the contract include a carve out for second surgeries and/or procedures (Yes/No)?,Second Surgery/Procedure Carve Out (Y/N)?,SECOND_SURGERIES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for second surgeries and/or procedures, list the applicable codes or code ranges  ",Second Surgery/Procedure Codes or Code Range,SECOND_SURGERIES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for second surgeries and/or procedures, describe how these codes are reimbursed",Second Surgery/Procedure Reimbursement Methodology ,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does State Marketplace agreement allow offshore (Yes/No)?,State Marketplace Offshore (Y/N)? ,MARKETPLACE_ALLOW_OFFSHORE,VARCHAR,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,,Required Only If Available ,
+Does the contract include a carve out for certain Status Indicators (Yes/No)?,Status Indicator Carve Out (Y/N)?,STATUS_INDICATORS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for certain Status Indicators, list the applicable codes or code ranges ",Status Indicator Codes or Code Range,STATUS_INDICATORS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for certain Status Indicators, describe how these codes are reimbursed",Status Indicator Reimbursement Methodology ,STATUS_INDICATORS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contact include a carve out for stop loss (Yes/No)?,Stop Loss (Y/N)?,STOP_LOSS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract includes a carve out for stop loss, what is the percent allowed above the stop loss  threshold?",Stop Loss Allowed Amount,STOP_LOSS_CARVEOUT_PERCENT_ALLOWED,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+"If the contract includes a carve out for stop loss, what is the stop loss threshold?",Stop Loss Threshold,STOP_LOSS_CAREVOUT_THRESHOLD,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+Does the contract include a carve out for subsequent surgeries and/or procedures (Yes/No)?,Subsequent Surgery/Procedure Carve Out (Y/N)?,SUBSEQUENT_SURGERIES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for subsequent surgeries and/or procedures, list the applicable codes or code ranges ",Subsequent Surgery/Procedure Codes or Code Range,SUBSEQUENT_SURGERIES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for subsequent surgeries and/or procedures, describe how these codes are reimbursed",Subsequent Surgery/Procedure Reimbursement Methodology ,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Technical Component (Yes/No)? ,Technical Component Carve Out (Y/N)?,TECHNICAL_COMPONENT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Technical Component, list the applicable codes or code ranges ",Technical Component Codes or Code Range,TECHNICAL_COMPONENT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Technical Component, describe how these codes are reimbursed",Technical Component Reimbursement Methodology ,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"For each line of business, identify the specific date upon which the compensation terminates, in the following format ONLY: MM/DD/YYYY.",Termination Date of Pricing Terms,LOB_PRICING_TERMS_TERMINATION_DT,D,A,ACTIVE,No (but please use GDP date format throughout),"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Always Required ,"GREEN LIGHT - IF DATE IS LESS THAN TODAY'S DATE THEN STOP, DO NOT REVIEW CONTRACT CONFIGURATION UNLESS THERE IS AN EFFECTIVE AMENDMENT UNIQUE KEY"
+What is timeline for payer to audit claims per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Payer Claim Audit ,R156,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Payer Overpayment Identification,R164,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Payer Policy Change Notice ,R146,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+COST AVOIDANCE"
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Payer Prompt Payment Electronic ,R154,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Payer Prompt Payment Paper ,R152,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Provider Claim Timely Filing ,R148,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Provider Corrected Claim Filing ,R150,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Provider Overpayment Appeal,R166,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Provider Payment Appeal,R158,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Provider Payment Dispute,R160,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicaid Provider Payment Reconsideration,R162,,,INACTIVE,No,Medicaid Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for payer to audit claims per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Payer Claim Audit ,R134,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Payer Overpayment Identification,R142,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Payer Policy Change Notice ,R124,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+COST AVOIDANCE"
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Payer Prompt Payment Electronic ,R132,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Payer Prompt Payment Paper ,R130,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Provider Claim Timely Filing ,R126,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Provider Corrected Claim Filing ,R128,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Provider Overpayment Appeal,R144,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Provider Payment Appeal,R136,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER) ?,Timeline Medicare Provider Payment Dispute,R138,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Medicare Provider Payment Reconsideration,R140,,,INACTIVE,No,Medicare Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for payer to audit claims per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Payer Claim Audit ,R112,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Payer Overpayment Identification,R120,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per base agreement? (INSERT NUMBER),Timeline Payer Policy Change Notice ,R102,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+COST AVOIDANCE"
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Payer Prompt Payment Electronic ,R110,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Payer Prompt Payment Paper ,R108,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per base agreement (INSERT NUMEBER)?,Timeline Provider Claim Timely Filing ,R104,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS"
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Provider Corrected Claim Filing ,R106,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Provider Overpayment Appeal,R122,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Provider Payment Appeal,R114,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Provider Payment Dispute,R116,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline Provider Payment Reconsideration,R118,,,INACTIVE,No,Base Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for payer to audit claims per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Payer Claim Audit ,R178,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Payer Overpayment Identification,R186,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Payer Policy Change Notice ,R168,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+COST AVOIDANCE"
+Does the contract include a carve out for timeline for payer to implement changes in regulations per LOB Specific agreement?,Timeline State Marketplace Payer Policy Change Notice ,CARVEOUT_IND_IMPLEMENT_POLICY_CHANGE,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Key Dates,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+COST AVOIDANCE"
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER) ?,Timeline State Marketplace Payer Prompt Payment Electronic ,R176,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER) ?,Timeline State Marketplace Payer Prompt Payment Paper ,R174,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PREPAY
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Provider Claim Timely Filing ,R170,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Provider Corrected Claim Filing ,R172,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,PAYMENT ACCURACY
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Provider Overpayment Appeal,R188,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Provider Payment Appeal,R180,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER) ?,Timeline State Marketplace Provider Payment Dispute,R182,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,Timeline State Marketplace Provider Payment Reconsideration,R184,,,INACTIVE,No,State Marketplace Agreement ,Key Dates,Required Only If Available ,"APPEALS
+INVOICING"
+Does the contract include a carve out for Transplant (Yes/No)?,Transplant Carve Out (Y/N)?,TRANSPLANT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Transplant, list the applicable codes or code ranges  ",Transplant Codes or Code Range ,TRANSPLANT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Transplant, describe how these codes are reimbursed",Transplant Reimbursement Methodology,TRANSPLANT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Trauma (Yes/No)?,Trauma Carve Out (Y/N)?,TRAUMA_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Trauma, list the applicable codes or code ranges  ",Trauma Codes or Code Range ,TRAUMA_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Trauma, describe how these codes are reimbursed",Trauma Reimbursement Methodology,TRAUMA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"Is the contract related to a Professional, Institutional or Ancillary provider? Only respond with ""Professional,"" ""Institutional,"", or ""Ancillary.""",Type of Contract,CONTRACT_TYPE,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,AArete Derived from Title or Preamble ,LOB/Provider Type Specific,Always Required ,UNIQUE KEY
+"If the contract is based on type of provider, identify each provider type for each line of business. Often the provider type will be found next to the word ""services.""",Type of Provider,PROV_TYPE,VARCHAR,A,ACTIVE,Yes,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",LOB/Provider Type Specific,Always Required ,UNIQUE KEY
+"If the contract includes a carve out for Unlisted codes, describe how these codes are reimbursed",Unlisted Code Reimbursement Methodology ,UNLISTED_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+Does the contract include a carve out for Unlisted codes (Yes/No)?,Unlisted Codes Carve Out (Y/N)?,UNLISTED_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+"If the contract includes a carve out for Unlisted codes, list the applicable codes or code ranges  ",Unlisted Codes or Code Range,UNLISTED_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+INTELLIGENT EDITS "
+What is the title of the contract? (Page #),,CONTRACT_TITLE_PG,NUMERIC,C,ACTIVE,,,,,
+What type of contract or agreement is the document? (Page #),,CONTRACT_HEADER_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract is numbered, which number is it (e.g., if contract is titled Amendment #1, then enter ""1"")? (Page #)",,CONTRACT_NUM_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If this agreement is not the base contract, then what is the title of the associated base contract? (Page#) ",,CONTRACT_BASE_TITLE_PG,NUMERIC,C,ACTIVE,,,,,
+"If this agreement is not the base contract, then what is the effective date of the associated base contract? (Page#) ",,CONTRACT_BASE_EFFECTIVE_DT_PG,NUMERIC,C,ACTIVE,,,,,
+Is the contract the final version of the contract as evidenced by whether all signature lines in the signatory section of the agreement are signed? (Page#) ,,CONTRACT_SIGNATORY_IND_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the name of the payer that is a party to the contract as stated in the Preamble? (Page#) ,,PAYER_NAME_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the name of the Group provider that is a party to the contract as stated in the Preamble? (Page#) ,,PROV_GROUP_NAME_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the Group provider's taxpayer identification number stated in the Preamble? (Page#) ,,PROV_GROUP_TIN_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the name of the Group provider that is a party to the contract as stated in the Signatory Section? (Page#) ,,PROV_GROUP_NAME_SIGNATORY_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the group provider's taxpayer identification number stated in the Signatory Section? (Page#) ,,PROV_GROUP_TIN_SIGNATORY_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the group provider's national provider identifier number? (Page#) ,,PROV_GROUP_NPI_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the contact information of the Group provider named in this contract? (Page#) ,,PROV_GROUP_PG,NUMERIC,D,ACTIVE,,,,,
+What are the group providers identification numbers other than TIN and NPI? (Page#) ,,PROV_GROUP_NUM_PG,NUMERIC,D,ACTIVE,,,,,
+What are the names of other providers associated with this agreement?  (Note that amendments are needed to capture TINs added through acquisition/merger) (Page#) ,,PROV_OTHER_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What are the provider taxpayer identification numbers for each of the other providers associated with this agreement? (Page#) ,,PROV_TIN_OTHER_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What are the provider national provider identifier numbers for each of the other providers associated with this agreement? (Page#) ,,PROV_NPI_OTHER_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the contact information for each of the other providers associated with this agreement? (Page#) ,,PROV_OTHER_PG,NUMERIC,D,TRANSFORMED,,,,,
+What are the individual providers identification numbers other than TIN and NPI? (Page#) ,,PROV_OTHER_NUM_PG,NUMERIC,D,ACTIVE,,,,,
+What is individual provider specialty per contract? (Page#) ,,PROV_SPECIALTY_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is individual provider specialty as mapped by AArete? (Page#) ,,,,,INACTIVE,,,,,
+What is the contract effective date as stated in Preamble of the agreement? (Page#) ,,CONTRACT_EFFECTIVE_DT_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is the contract effective date as stated in the signatory section of  the agreement? (Page#) ,,CONTRACT_EFFECTIVE_DT_SIGNATORY_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+Are the contract effective dates in the Preamble and the final signatory section consistent? (Page#) ,,R100,,,INACTIVE,,,,,
+What is the contract termination date? (Page#) ,,CONTRACT_TERMINATION_DT_PG,NUMERIC,,ACTIVE,,,,,
+Does the contract automatically renew (Yes/No)? (Page#) ,,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_IND_PG,NUMERIC,,ACTIVE,,,,,
+"If contract automatically renews, then what is the length of the renewal term? (Page#) ",,CONTRACT_AUTO_RENEWAL_TERM_LENGTH_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If contract automatically renews, then then what is the adjusted contract termination date? (Page#) ",,R101,,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per base agreement? (INSERT UNIT OF MEASURE),,R103,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per base agreement? (INSERT NUMBER),,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per base agreement? (INSERT TRIGGER ""FROM"" or ""BEFORE"")",,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per base agreement? (Page#),,PAYER_POLICY_CHANGE_NOTICE_INFO_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R105,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per base agreement (INSERT NUMEBER)?,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per base agreement (Page#)?,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R107,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the base agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the base agreement (Page#)?,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R109,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per base agreement (Page#)?,,PAYER_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R111,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per base agreement (Page#)?,,PAYER_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R113,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to audit claims per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_AUDIT_CLAIM_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to audit claims per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_AUDIT_CLAIM_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per base agreement (Page#)?,,PAYER_AUDIT_CLAIM_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R115,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per base agreement (Page#)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R117,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per base agreement (Page#)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R119,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_TIMELINE,VARCHAR,,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per base agreement (Page#)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R121,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per base agreement (Page#)?,,PAYER_IDENTIFY_OVERPAYMENT_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per base agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R123,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per base agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_TIMELINE,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per base agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_INFO,VARCHAR,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per base agreement (Page#)?,,PROV_SUBMIT_OVERPAYMENT_APPEAL_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R125,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicare agreement (Page#)?,,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R127,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicare agreement (Page#)?,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R129,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicare agreement (Page#)?,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R131,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicare agreement (Page#?,,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R133,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicare agreement (Page#)?,,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R135,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to audit claims per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_CLAIM_AUDIT_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to audit claims per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_CLAIM_AUDIT_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per Medicare agreement? (Page#) ,,PAYER_CLAIM_AUDIT_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R137,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)? (Page#) ,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_APPEAL_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE) ?,,R139,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER) ?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"") ?",,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicare agreement ? (Page#) ,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_MEDICARE_P,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R141,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicare agreement? (Page#) ,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_RECONSIDERATION_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R143,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_OVERPAYMENT_IDENTIFICATION_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_OVERPAYMENT_IDENTIFICATION_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicare agreement? (Page#) ,,PROV_OVERPAYMENT_IDENTIFICATION_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R145,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MEDICARE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicare agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MEDICARE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicare agreement? (Page#) ,,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MEDICARE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+Does Medicare agreement allow offshore (Yes/No)? (Page#) ,,MEDICARE_ALLOW_OFFSHORE_PG,NUMERIC,E,ACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R147,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per Medicaid agreement? (Page#) ,,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R149,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R151,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R153,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R155,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R157,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to audit claims per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CLAIM_AUDIT_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to audit claims per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CLAIM_AUDIT_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_CLAIM_AUDIT_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R159,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PAYMENT_APPEAL_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PAYMENT_APPEAL_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_PAYMENT_APPEAL_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R161,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per Medicaid agreement ? (Page#) ,,PROV_SUBMIT_PAYMENT_DISPUTE_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R163,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PAYMENT_RECONSIDERATION_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PAYMENT_RECONSIDERATION_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_PAYMENT_RECONSIDERATION_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R165,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_IDENTIFY_OVERPAYMENTS_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_IDENTIFY_OVERPAYMENTS_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_IDENTIFY_OVERPAYMENTS_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R167,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MEDICAID_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicaid agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MEDICAID_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per Medicaid agreement? (Page#) ,,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MEDICAID_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+Does Medicaid agreement allow offshore (Yes/No)? (Page#) ,,MEDICAID_ALLOW_OFFSHORE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R169,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to give notice of policy changes to provider per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PAYER_NOTICE_POLICY_CHANGE_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R171,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider timely filing of claims submitted to the payer per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_CLAIM_TIMELY_FILING_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R173,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to file a corrected claim with the payer per the State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_CORRECTED_CLAIM_FILING_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE) ?,,R175,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER) ?,,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"") ?",,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay paper claims to the provider per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_PROMPT_PAY_PAPER_CLAIM_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE) ?,,R177,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER) ?,,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"") ?",,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to prompt pay electronic claims to the provider per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_PROMPT_PAY_ELECTRONIC_CLAIM_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R179,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to audit claims per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_CLAIM_AUDIT_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to audit claims per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_CLAIM_AUDIT_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to audit claims per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_CLAIM_AUDIT_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R181,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PAYMENT_APPEAL_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PAYMENT_APPEAL_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment appeal to the payer per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_PAYMENT_APPEAL_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE) ?,,R183,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER) ?,,PROV_PAYMENT_DISPUTE_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"") ?",,PROV_PAYMENT_DISPUTE_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment dispute to the payer per State Marketplace agreement ? (Page#) ,,PROV_PAYMENT_DISPUTE_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R185,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_PAYMENT_RECONSIDERATION_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_PAYMENT_RECONSIDERATION_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit a payment reconsideration request to the payer per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_PAYMENT_RECONSIDERATION_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE)?,,R187,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_IDENTIFY_OVERPAYMENT_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"")?",,PROV_IDENTIFY_OVERPAYMENT_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for payer to identify overpayments in paid claims per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_IDENTIFY_OVERPAYMENT_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT UNIT OF MEASURE )?,,R189,,,INACTIVE,,,,,
+Concat - What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT NUMBER)?,,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MARKETPLACE_TIMELINE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per State Marketplace agreement (INSERT TRIGGER ""FROM"" OR ""BEFORE"" )?",,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MARKETPLACE_INFO,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+What is timeline for provider to submit an overpayment appeal to the payer per State Marketplace agreement? (Page#) ,,PROV_OVERPAYMENT_APPEAL_MARKETPLACE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+Does State Marketplace agreement allow offshore (Yes/No)? (Page#) ,,MARKETPLACE_ALLOW_OFSHORE_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+What is start date of line of business specific compensation exhibit? (Page#) ,,LOB_PRICING_TERMS_EFFECTIVE_DT_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+What is termination date of line of business specific compensation exhibit? (Page#) ,,LOB_PRICING_TERMS_TERMINATION_DT_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"Is the contract related to a Professional, Institutional or Ancillary provider? (Page#) ",,CONTRACT_TYPE_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract is based on line of business, then create one row for each line of business (Page#) ",,CONTRACT_LOB_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract is based on network type, then create one row within each impacted line of business for each specifically listed network (Page#) ",,CONTRACT_NETWORK_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract if for Marketplace line of business, then create one row within the Marketplace line of business for each specifically listed metal level (Page#) ",,CONTRACT_MARKETPLACE_METAL_LEVEL_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract is based on service areas, then create one row within each impacted line of business for each specifically listed area, county, ZIP, etc.  (Page#) ",,CONTRACT_SERVICE_AREA_PG,VARCHAR,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract is for Medicare or Medicaid line of business, then create one row within each impacted Medicare/Medicaid line of business for each specifically listed program (Page#) ",,MEDICARE_MEDICAID_LOB_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract is based on type of provider, then create one row within each impacted line of business for each specifically listed provider type of place of service (Page#) ",,PROV_TYPE_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If the contract is limited to certain Professional specialties, then create one row within each line of business for each specifically listed specialty (Page#) ",,PROV_SPECIALTYTY_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"Is the provider contracted to participate in the line of business, network, plan, program for the given provider type? (Page#) ",,PROV_PARTICIPATION_STATUS_PG,NUMERIC,A,ACTIVE,,,,,
+"If contract automatically renews, then does the contract include annual rate escalators for year-over-year rate increases (Yes/No)? (Page#) ",,RATE_ESCALATOR_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If contract includes annual rate escalators, on what are they based? (Page#) ",,RATE_ESCALATOR_BASIS_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If contract includes annual rate escalators based on % rate increase, then what is the yearly percentage increase?  (Page#) ",,RATE_ESCALATOR_YEARLY_PERCENT_INCREASE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Does contract include terms for discounts applied to total claim (Yes/No)? (Page#) ,,CLAIM_DISCOUNT_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim discount rate? (Page#) ,,CLAIM_DISCOUNT_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim discount start date? (Page#) ,,CLAIM_DISCOUNT_START_DT_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim discount termination date? (Page#) ,,CLAIM_DISCOUNT_TERMINATION_DT_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Does contract include terms for premiums applied to total claim (Yes/No)? (Page#) ,,CLAIM_PREMIUM_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim premium rate? (Page#) ,,CLAIM_PREMIUM_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim premium start date? (Page#) ,,CLAIM_PREMIUM_START_DT_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim premium termination date? (Page#) ,,CLAIM_PREMIUM_TERMINATION_DT_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Does contract include terms for sequestration amounts applied to total claim (Yes/No)? (Page#) ,,CLAIM_SEQUESTRATION_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim sequestration rate? (Page#) ,,CLAIM_SEQUESTRATION_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim sequestration start date? (Page#) ,,CLAIM_SEQUESTRATION_START_DT_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is claim sequestration termination date? (Page#) ,,CLAIM_SEQUESTRATION_TERMINATION_DT_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include terms for penalties and interest (Yes/No)? (Page#) ,,PENALTIES_INTEREST_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What triggers computation of penalties and interest? (Page#) ,,PENALTIES_INTEREST_TRIGGER_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is rate charged for penalties and interest? (Page#) ,,PENALTIES_INTEREST_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is contract's Chargemaster protection language?,,CONTRACT_CHARGEMASTER_PROTECTION_LANGUAGE,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+What is contract's Chargemaster protection language? (Page#) ,,CONTRACT_CHARGEMASTER_PROTECTION_LANGUAGE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Does the Reimbursement methodology include lesser of language (Yes/No)? (Page#) ,,LESSER_OF_LANGUAGE_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Does the Reimbursement methodology include greater of language (Yes/No)? (Page#) ,,GREATER_OF_LANGUAGE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+What is the primary Reimbursement methodology? (Page#) ,,PRIMARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Procedure Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Revenue Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Revenue/ Procedure code combinations, then list the applicable code combinations (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Diagnosis Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Grouper Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Place of Service Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Admit Type codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary Reimbursement methodology is based on Status Indicator codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the primary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, what is the name of the fee schedule on which it is based? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the primary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, on which fee schedule VERSION is it based? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the primary reimbursement methodology is based on Billed Charges, Fee Schedule, Cost Plus, AWP, or other percentage rate, what is the reimbursed percentage? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the primary reimbursement methodology is based on a fee for service, flat rate, all-inclusive rate, episode of care rate, case rate, per diem rate, or other dollar rate, what is the reimbursed dollar amount? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary reimbursement is based on codes listed on the CMS fee schedule, what is the comparable Medicare fee schedule rate? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Primary reimbursement is based on codes listed on the the State Medicaid fee schedule, what is the comparable Medicaid fee schedule rate? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the primary reimbursement methodology is based on a grouper rate, what is the applicable grouper methodology? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"Deprecated - See columns PD, PE, PF 
+
+Are there any carve outs or exceptions to the primary reimbursement methodology? (Page#) ",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Are there any carve outs?,,PRIMARY_REIMBURSEMENT_CARVEOUT_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If there are any exceptions to Primary Reimbursement Methodology, describe exceptions?",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DESCRIBE_EXCEPTION,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If there are any exceptions to Primary Reimbursement Methodology, describe exceptions? ( Page #)",,PRIMARY_REIMBURSEMENT_DESCRIBE_EXCEPTION_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes lesser of or greater of language, what is the secondary Reimbursement methodology? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Procedure Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Revenue Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Revenue/ Procedure code combinations, then list the applicable code combinations (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Diagnosis Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Grouper Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Place of Service Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Admit Type codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary Reimbursement methodology is based on Status Indicator codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the secondary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, what is the name of the fee schedule on which it is based? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the secondary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, on which fee schedule VERSION is it based? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary reimbursement methodology is based on Billed Charges, Fee Schedule, Cost Plus, AWP, or other percentage rate, what is the reimbursed percentage? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary reimbursement methodology is based on a fee for service, flat rate, all-inclusive rate, episode of care rate, case rate, per diem rate, or other dollar rate, what is the reimbursed dollar amount? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary reimbursement is based on codes listed on the CMS fee schedule, what is the comparable Medicare fee schedule rate? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary reimbursement is based on codes listed on the the State Medicaid fee schedule, what is the comparable Medicaid fee schedule rate? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Secondary reimbursement methodology is based on a grouper rate, what is the applicable grouper methodology? (Page#) ",,SECONDARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Are there any exceptions to the Secondary reimbursement methodology? (Page#) ,,SECONDARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes lesser of or greater of language, what is the tertiary Reimbursement methodology (if any)? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Procedure Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Revenue Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_REVENUE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Revenue/ Procedure code combinations, then list the applicable code combinations (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PROC_REVENUE_CODE_COMBO_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Diagnosis Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_DIAG_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Grouper Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Place of Service Codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_PLACEOFSERVICE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Admit Type codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_ADMITTYPE_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary Reimbursement methodology is based on Status Indicator codes, then list the applicable codes or code ranges (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_STATUS_INDICATOR_CODES_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the tertiary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, what is the name of the fee schedule on which it is based? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the tertiary reimbursement methodology is based on a Fee Schedule, on which fee schedule VERSION is it based? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FEE_SCHEDULE_VERSION_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary reimbursement methodology is based on Billed Charges, Fee Schedule, Cost Plus, AWP, or other percentage rate, what is the reimbursed percentage? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary reimbursement methodology is based on a fee for service, flat rate, all-inclusive rate, episode of care rate, case rate, per diem rate, or other dollar rate, what is the reimbursed dollar amount? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_FLAT_FEE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary reimbursement is based on codes listed on the CMS fee schedule, what is the comparable Medicare fee schedule rate? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_CMS_MEDICARE_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary reimbursement is based on codes listed on the the State Medicaid fee schedule, what is the comparable Medicaid fee schedule rate? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_MEDICAID_RATE_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the Tertiary reimbursement methodology is based on a grouper rate, what is the applicable grouper methodology? (Page#) ",,TERTIARY_REIMBURSEMENT_GROUPER_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Are there any exceptions to the Tertiary reimbursement methodology? (Page#) ,,TERTIARY_REIMBURSEMENT_EXCEPTION_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for timeline for payer to implement changes in regulations per LOB Specific agreement? (Page#) ,,CARVEOUT_IND_IMPLEMENT_POLICY_CHANGE_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Emergency Department (Yes/No)? (Page#) ,,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Emergency Department, describe schedule name",,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Emergency Department, describe reference year or version",,EMERGENCY_DEPARTMENT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Emergency Department, describe describe reimbursement rate",,EMERGENCY_DEPARTMENT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Observation Codes(Yes/No)?,,OBSERVATION_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Observation Codes(Yes/No)? (Page#) ,,OBSERVATION_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Observation, describe schedule name",,OBSERVATION_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Observation, describe schedule reference year or version",,OBSERVATION_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Observation, describe reimbursement rate",,OBSERVATION_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Ambulatory Surgery (Yes/No)? (Page#) ,,AMBULATORY_SURGERY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Ambulatory Surgery, describe schedule name",,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Ambulatory Surgery, describe schedule reference year or version",,AMBULATORY_SURGERY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Ambulatory Surgery, describe reimbursement rate",,AMBULATORY_SURGERY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Intensive Care Unit (Yes/No)? (Page#) ,,INTENSIVE_CARE_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Intensive Care Unit, describe schedule name",,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Intensive Care Unit, describe schedule reference year or version",,INTENSIVE_CARE_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Intensive Care Unit, describe reimbursement rate",,INTENSIVE_CARE_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Trauma (Yes/No)? (Page#) ,,TRAUMA_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Trauma, describe schedule name",,TRAUMA_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Trauma, describe schedule reference year or version",,TRAUMA_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Trauma, describe reimbursement rate",,TRAUMA_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Cancer (Yes/No)? (Page#) ,,CANCER_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cancer, describe schedule name",,CANCER_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cancer, describe schedule reference year or version",,CANCER_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cancer, describe reimbursement rate",,CANCER_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for HIV (Yes/No)? (Page#) ,,HIV_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for HIV, describe schedule name",,HIV_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for HIV, describe schedule reference year or version",,HIV_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for HIV, describe reimbursement rate",,HIV_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Major Joint Replacement (Yes/No)? (Page#) ,,JOINT_REPLACE_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Major Joint Replacement, describe schedule name",,JOINT_REPLACE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Major Joint Replacement, describe schedule reference year or version",,JOINT_REPLACE_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Major Joint Replacement, describe reimbursement rate",,JOINT_REPLACE_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Transplant (Yes/No)? (Page#) ,,TRANSPLANT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transplant, describe schedule name",,TRANSPLANT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transplant, describe schedule reference year or version",,TRANSPLANT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transplant, describe reimbursement rate",,TRANSPLANT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for OB/GYN Services (Yes/No)? (Page#) ,,OBGYN_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN Services, describe schedule name",,OBGYN_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN Services, describe schedule reference year or version",,OBGYN_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN Services, describe reimbursement rate",,OBGYN_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN Services, is there a lesser of billed charges clause? (Yes/No)",,OBGYN_CARVEOUT_LESSER_OF_BILLED_IND,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN Services, describe billed charges reimbursement rate",,OBGYN_BILLED_CHARGE_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for OB/GYN, describe exceptions",,OBGYN_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Neonatal Services (Yes/No)? (Page#) ,,NEONATAL_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Neonatal Services, describe schedule name",,NEONATAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Neonatal Services, describe schedule reference year or version",,NEONATAL_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Neonatal Services, describe reimbursement rate",,NEONATAL_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Behavioral Health & Substance Abuse Services (Yes/No)? (Page#) ,,BEH_HEALTH_SUB_ABUSE_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Behavioral Health & Substance Abuse Services, describe schedule name",,BEH_HEALTH_SUB_ABUSE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Behavioral Health & Substance Abuse Services, describe schedule reference year or version",,BEH_HEALTH_SUB_ABUSE_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Behavioral Health & Substance Abuse Services, describe reimbursement rate",,BEH_HEALTH_SUB_ABUSE_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Ophthalmology & Vision Services (Yes/No)? (Page#) ,,OPHTHAMOLOGY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Ophthalmology & Vision Services, describe schedule name",,OPHTHAMOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Ophthalmology & Vision Services, describe schedule reference year or version",,OPHTHAMOLOGY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Ophthalmology & Vision Services, describe reimbursement rate",,OPHTHAMOLOGY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for never events (Yes/No)? (Page#) ,,NEVER_EVENT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for never events, describe schedule name",,NEVER_EVENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for never events, describe schedule reference year or version",,NEVER_EVENT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for never events, describe reimbursement rate",,NEVER_EVENT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for procedures that are not medically necessary (Yes/No)? (Page#) ,,NOT_MED_NECESSARY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for procedures that are not medically necessary, describe schedule name",,NOT_MED_NECESSARY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for procedures that are not medically necessary, describe schedule reference year or version",,NOT_MED_NECESSARY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for procedures that are not medically necessary, describe reimbursement rate",,NOT_MED_NECESSARY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for experimental procedures (Yes/No)? (Page#) ,,EXPERIMENTAL_PROCEDURES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for experimental procedures, describe schedule name",,EXPERIMENTAL_PROCEDURES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for experimental procedures, describe schedule reference year or version",,EXPERIMENTAL_PROCEDURES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for experimental procedures, describe reimbursement rate",,EXPERIMENTAL_PROCEDURES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for investigational procedures (Yes/No)? (Page#) ,,INVESTIGATIONAL_PROCEDURES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for investigational procedures, describe schedule name",,INVESTIGATIONAL_PROCEDURES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for investigational procedures, describe schedule reference year or version",,INVESTIGATIONAL_PROCEDURES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for investigational procedures, describe reimbursement rate",,INVESTIGATIONAL_PROCEDURES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Unlisted codes (Yes/No)? (Page#) ,,UNLISTED_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Unlisted codes, describe schedule name",,UNLISTED_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Unlisted codes, describe schedule reference year or version",,UNLISTED_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Unlisted codes, describe reimbursement rate",,UNLISTED_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Unlisted Codes, describe exceptions",,UNLISTED_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for invalid codes (Yes/No)? (Page#) ,,INVALID_CODES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for invalid codes, describe schedule name",,INVALID_CODES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for invalid codes, describe schedule reference year or version",,INVALID_CODES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for invalid codes, describe reimbursement rate",,INVALID_CODES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Durable Medical Equipment (Yes/No)? (Page#) ,,DME_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Durable Medical Equipment, describe schedule name",,DME_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Durable Medical Equipment, describe schedule reference year or version",,DME_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Durable Medical Equipment, describe reimbursement rate",,DME_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Durable Medical Equipment, describe exceptions",,DME_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for prosthetics (Yes/No)? (Page#) ,,PROSTHETICS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for prosthetics, describe schedule name",,PROSTHETICS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for prosthetics, describe schedule reference year or version",,PROSTHETICS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for prosthetics, describe reimbursement rate",,PROSTHETICS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for implants (Yes/No)? (Page#) ,,IMPLANTS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for implants, describe schedule name",,IMPLANTS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for implants, describe schedule reference year or version",,IMPLANTS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for implants, describe reimbursement rate",,IMPLANTS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for implants, describe exceptions",,IMPLANTS_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Hearing Aids & Hearing Services (Yes/No)? (Page#) ,,HEARING_AID_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hearing Aids & Hearing Services, describe schedule name",,HEARING_AID_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hearing Aids & Hearing Services, describe schedule reference year or version",,HEARING_AID_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hearing Aids & Hearing Services, describe reimbursement rate",,HEARING_AID_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for anesthesia (Yes/No)? (Page#) ,,ANESTHESIA_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for anesthesia, describe schedule name",,ANESTHESIA_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for anesthesia, describe schedule reference year or version",,ANESTHESIA_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for anesthesia, describe reimbursement rate",,ANESTHESIA_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for anesthesia, is there a lesser of billed charges clause? (Yes/No)",,ANESTHESIA_CARVEOUT_LESSER_OF_BILLED_IND,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for anesthesia, describe billed charges reimbursement rate",,ANESTHESIA_BILLED_CHARGE_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for medical pharmacy and/or physician administered drugs (Yes/No)? (Page#) ,,ADMINISTERED_DRUGS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, describe schedule name",,ADMINISTERED_DRUGS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, describe schedule reference year or version",,ADMINISTERED_DRUGS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, describe reimbursement rate",,ADMINISTERED_DRUGS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, describe exceptions",,ADMINISTERED_DRUGS_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, is there a lesser of billed charges clause? (Yes/No)",,ADMINISTERED_DRUGS_CARVEOUT_LESSER_OF_BILLED_IND,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for medical pharmacy  and/or physician administered drugs, describe billed charges reimbursement rate",,ADMINISTERED_DRUGS_BILLED_CHARGE_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for global services (Yes/No)? (Page#) ,,GLOBAL_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for global services, describe schedule name",,GLOBAL_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for global services, describe schedule reference year or version",,GLOBAL_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for global services, describe reimbursement rate",,GLOBAL_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include a carve out for bundled or unbundled codes (e.g., bundling, unbundling) (Yes/No)? (Page#) ",,BUNDLED_UNBUNDLED_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for bundling or unbundling, describe schedule name",,BUNDLED_UNBUNDLED_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for bundling or unbundling, describe schedule reference year or version",,BUNDLED_UNBUNDLED_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for bundling or unbundling, describe reimbursement rate",,BUNDLED_UNBUNDLED_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include a carve out for Multiple Procedure Reductions (i.e., discounted procedures) (Yes/No)? (Page#) ",,MULTIPLE_PROCEDURE_REDUCTIONS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Multiple Procedure Reductions, describe schedule name",,MULTIPLE_PROCEDURE_REDUCTIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract address Multiple Procedure Reductions, describe schedule reference year or version",,MULTIPLE_PROCEDURE_REDUCTIONS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Multiple Procedure Reductions, describe reimbursement rate",,MULTIPLE_PROCEDURE_REDUCTIONS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for second surgeries and/or procedures (Yes/No)? (Page#) ,,SECOND_SURGERIES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for second surgeries and/or procedures, describe schedule name",,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for second surgeries and/or procedures, describe schedule reference year or version",,SECOND_SURGERIES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for second surgeries and/or procedures, describe reimbursement rate",,SECOND_SURGERIES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for subsequent surgeries and/or procedures (Yes/No)? (Page#) ,,SUBSEQUENT_SURGERIES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for subsequent surgeries and/or procedures, describe schedule name",,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for subsequent surgeries and/or procedures, describe schedule reference year or version",,SUBSEQUENT_SURGERIES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for subsequent surgeries and/or procedures, describe reimbursement rate",,SUBSEQUENT_SURGERIES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Mid-Level Professionals (Yes/No)?  (Page#) ,,MID_LEVEL_PROFESSIONAL_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Mid-Level Professionals, describe schedule name",,MID_LEVEL_PROFESSIONAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Mid-Level Professionals, describe schedule reference year or version",,MID_LEVEL_PROFESSIONAL_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Mid-Level Professionals, describe reimbursement rate",,MID_LEVEL_PROFESSIONAL_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Technical Component (Yes/No)?  (Page#) ,,TECHNICAL_COMPONENT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Technical Component, describe schedule name",,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Technical Component, describe schedule reference year or version",,TECHNICAL_COMPONENT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Technical Component, describe reimbursement rate",,TECHNICAL_COMPONENT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Professional Component (Yes/No)?  (Page#) ,,PROFESSIONAL_COMPONENT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Professional Component, describe schedule name",,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Professional Component, describe schedule reference year or version",,PROFESSIONAL_COMPONENT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Professional Component, describe reimbursement rate",,PROFESSIONAL_COMPONENT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Laboratory / Pathology (Yes/No)? (Page#) ,,LAB_PATHOLOGY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , describe schedule name",,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , describe schedule reference year or version",,LAB_PATHOLOGY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , describe reimbursement rate",,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , is there a lesser of billed charges clause? (Yes/No)",,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_LESSER_OF_BILLED_IND,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , describe billed charges reimbursement rate",,LAB_PATHOLOGY_BILLED_CHARGE_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Laboratory / Pathology , describe exceptions",,LAB_PATHOLOGY_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Radiology/Imaging Services (Yes/No)? (Page#) ,,RADIOLOGY_IMAGING_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Radiology/Imaging Services, describe schedule name",,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Radiology/Imaging Services, describe schedule reference year or version",,RADIOLOGY_IMAGING_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Radiology/Imaging Services, describe reimbursement rate",,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Radiology / Imaging , describe exceptions",,RADIOLOGY_IMAGING_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for diagnostic services (Yes/No)? (Page#) ,,DIAGNOSTIC_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for diagnostic services, describe schedule name",,DIAGNOSTIC_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for diagnostic services, describe schedule reference year or version",,DIAGNOSTIC_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for diagnostic services, describe reimbursement rate",,DIAGNOSTIC_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for pre-admission procedures (Yes/No)?  (Page#) ,,PREADMISSION_PROC_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for pre-admission procedures, describe schedule name",,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for pre-admissions procedures, describe schedule reference year or version",,PREADMISSION_PROC_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for pre-admission procedures, describe reimbursement rate",,PREADMISSION_PROC_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for post-discharge procedures (Yes/No)? (Page#) ,,POSTDISCHARGE_PROC_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for post-discharge procedures, describe schedule name",,POSTDISCHARGE_PROC_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for post-discharge procedures, describe schedule reference year or version",,POSTDISCHARGE_PROC_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for post-discharge procedures, describe reimbursement rate",,POSTDISCHARGE_PROC_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for readmissions (Yes/No)? (Page#) ,,READMISSIONS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for readmissions, describe schedule name",,READMISSIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for readmissions, describe schedule reference year or version",,READMISSIONS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for readmissions, describe reimbursement rate",,READMISSIONS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for certain Status Indicators (Yes/No)? (Page#) ,,STATUS_INDICATORS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for certain Status Indicators, describe schedule name",,STATUS_INDICATORS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for certain Status Indicators, describe schedule reference year or version",,STATUS_INDICATORS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for certain Status Indicators, describe reimbursement rate",,STATUS_INDICATORS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for outlier provisions (Yes/No)? (Page#) ,,OUTLIER_PROVISIONS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for outlier provisions, describe schedule name",,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for outlier provisions, describe schedule reference year or version",,OUTLIER_PROVISIONS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for outlier provisions, describe reimbursement rate",,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If contract includes a carve out for outlier provisions, describe exceptions",,OUTLIER_PROVISIONS_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+OUTLIER FIELDS TO BE POPULATED ,,,VARCHAR,,,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+OUTLIER FIELDS TO BE POPULATED  (Page#) ,,,VARCHAR,,,,,,,
+Does the contact include a carve out for stop loss (Yes/No)? (Page#) ,,STOP_LOSS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for stop loss, what are the EMS Trauma codes?",,STOP_LOSS_CARVEOUT_EMS_TRAUMA_CODES,VARIANT,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for stop loss, what are the EMS Trauma rates?",,STOP_LOSS_CARVEOUT_EMS_TRAUMA_RATES,VARIANT,G,ACTIVE,,,,,
+STOP LOSS FIELDS TO BE POPULATED ,,,VARCHAR,,,No,"From LOB Specific Exhibit, Attachment, Schedule or Amendment, Addendum, Rider",Carve Outs,Required Only If Available ,"PAYMENT ACCURACY
+NETWORK"
+STOP LOSS FIELDS TO BE POPULATED  (Page#) ,,,VARCHAR,,,,,,,
+Does the contract include other Vaccine for Children carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,VACCINE_CHILDREN_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Vaccine for Children carve outs, describe schedule name",,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Vaccine for Children client-specific carve outs, describe schedule reference year or version",,VACCINE_CHILDREN_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Vaccine for Children carve outs, describe reimbursement rate",,VACCINE_CHILDREN_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Surgical Assist/Assistant carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,SURGICAL_ASSIST_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Surgical Assist/Assistant carve outs, describe how these codes are reimbursed",,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Surgical Assist/Assistant carve outs, describe schedule name",,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Surgical Assist/Assistant carve outs, describe schedule reference year or version",,SURGICAL_ASSIST_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Surgical Assist/Assistant carve outs, describe reimbursement rate",,SURGICAL_ASSIST_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes other client-specific carve outs, describe how these codes are reimbursed (Page#) ",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"Does the contract include Physicians/Clinical Psychologists (MD, DO, PhD, DPN) carve outs (Yes/No)? (Page#) ",,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes physicians/Clinical Psychologists (MD, DO, PhD, DPN) carve outs, describe schedule name",,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes physicians/Clinical Psychologists (MD, DO, PhD, DPN) carve outs, describe schedule reference year or version",,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes physicians/Clinical Psychologists (MD, DO, PhD, DPN) carve outs, describe reimbursement rate",,PHY_CLINICAL_PSYCHOLOGIST_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include Audiologists, Chiropractors, Registered Dieticians (AUDs, DCs, RDs)carve outs (Yes/No)? (Page#) ",,AUDIO_CHIRO_DIETICIAN_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes audiologists, Chiropractors, Registered Dieticians (AUDs, DCs, RDs), describe schedule name",,AUDIO_CHIRO_DIETICIAN_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes audiologists, Chiropractors, Registered Dieticians (AUDs, DCs, RDs), describe schedule reference year or version",,AUDIO_CHIRO_DIETICIAN_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes audiologists, Chiropractors, Registered Dieticians (AUDs, DCs, RDs), describe reimbursement rate",,AUDIO_CHIRO_DIETICIAN_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Board Certified Behavioral Analyst (BCBA) carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,CERT_BH_ANALYST_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Board Certified Behavioral Analyst (BCBA) carve outs, describe schedule name",,CERT_BH_ANALYST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Board Certified Behavioral Analyst (BCBA) carve outs, describe schedule reference year or version",,CERT_BH_ANALYST_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Board Certified Behavioral Analyst (BCBA) carve outs, describe reimbursement rate",,CERT_BH_ANALYST_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include Independent Licensures (LPC, LMFT, LISAC, LCSW) carve outs (Yes/No)? (Page#) ",,INDEPENDENT_LICENSURES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures (LPC, LMFT, LISAC, LCSW) carve outs, describe schedule name",,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures (LPC, LMFT, LISAC, LCSW) carve outs, describe schedule reference year or version",,INDEPENDENT_LICENSURES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures (LPC, LMFT, LISAC, LCSW) carve outs, describe reimbursement rate",,INDEPENDENT_LICENSURES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Behavioral Health Outpatient Clinics/Integrated Clinics carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,BH_OP_CLINICS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral Health Outpatient Clinics/Integrated Clinics  carve outs, describe schedule name",,BH_OP_CLINICS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral Health Outpatient Clinics/Integrated Clinics  carve outs, describe schedule reference year or version",,BH_OP_CLINICS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral Health Outpatient Clinics/Integrated Clinics  carve outs, describe reimbursement rate",,BH_OP_CLINICS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include Physical, Occupational, Speech Therapists (PTs/OTs/STs) carve outs (Yes/No)? (Page#) ",,POS_THERAPISTS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physical, Occupational, Speech Therapists (PTs/OTs/STs)   carve outs, describe schedule name",,POS_THERAPISTS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physical, Occupational, Speech Therapists (PTs/OTs/STs)   carve outs, describe schedule reference year or version",,POS_THERAPISTS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physical, Occupational, Speech Therapists (PTs/OTs/STs)   carve outs, describe reimbursement rate",,POS_THERAPISTS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Transportation Services carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,TRANSPORTATION_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Transportation Services carve outs, describe schedule name",,TRANSPORTATION_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Transportation Services carve outs, describe schedule reference year or version",,TRANSPORTATION_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Transportation Services carve outs, describe reimbursement rate",,TRANSPORTATION_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include PCP - Medical carve outs (Yes/No)?,,PCP_MEDICAL_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include PCP - Medical carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,PCP_MEDICAL_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - Medical carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,PCP_MEDICAL_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - Medical carve outs, describe how these codes are reimbursed",,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - Medical carve outs, describe schedule name",,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - Medical carve outs, describe schedule reference year or version",,PCP_MEDICAL_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - Medical carve outs, describe reimbursement rate",,PCP_MEDICAL_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include PCP - BH carve outs (Yes/No)?,,PCP_BH_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include PCP - BH carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,PCP_BH_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - BH carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,PCP_BH_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - BH carve outs, describe how these codes are reimbursed",,PCP_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - BH carve outs, describe schedule name",,PCP_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - BH carve outs, describe schedule reference year or version",,PCP_BH_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes PCP - BH carve outs, describe reimbursement rate",,PCP_BH_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"Does the contract include BH Physicians/Clinicals Psychologists ( MDs, Dos, PHDs)/Mid-level Practitioners (ex. NPs,Pas etc) carve outs (Yes/No)?",,BH_MID_LEVEL_PRACTIONER_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BH Physicians/Clinicals Psychologists ( MDs, Dos, PHDs)/Mid-level Practitioners (ex. NPs,Pas etc) carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,BH_MID_LEVEL_PRACTIONER_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BH Physicians/Clinicals Psychologists ( MDs, Dos, PHDs)/Mid-level Practitioners (ex. NPs,Pas etc) carve outs, describe how these codes are reimbursed",,BH_MID_LEVEL_PRACTIONER_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BH Physicians/Clinicals Psychologists ( MDs, Dos, PHDs)/Mid-level Practitioners (ex. NPs,Pas etc) carve outs, describe schedule name",,BH_MID_LEVEL_PRACTIONER_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BH Physicians/Clinicals Psychologists ( MDs, Dos, PHDs)/Mid-level Practitioners (ex. NPs,Pas etc) carve outs, describe schedule reference year or version",,BH_MID_LEVEL_PRACTIONER_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BH Physicians/Clinicals Psychologists ( MDs, Dos, PHDs)/Mid-level Practitioners (ex. NPs,Pas etc) carve outs, describe reimbursement rate",,BH_MID_LEVEL_PRACTIONER_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Mid-Level - BH carve outs (Yes/No)?,,BH_MID_LEVEL_PRACTIONER_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Mid-Level - BH carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Mid-Level - BH carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Mid-Level - BH carve outs, describe how these codes are reimbursed",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Mid-Level - BH carve outs, describe schedule name",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Mid-Level - BH carve outs, describe schedule reference year or version",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Mid-Level - BH carve outs, describe reimbursement rate",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include BCBA - BH carve outs (Yes/No)?,,BCBA_BH_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include BCBA - BH carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,BCBA_BH_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BCBA - BH carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,BCBA_BH_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BCBA - BH carve outs, describe how these codes are reimbursed",,BCBA_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BCBA - BH carve outs, describe schedule name",,BCBA_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BCBA - BH carve outs, describe schedule reference year or version",,BCBA_BH_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes BCBA - BH carve outs, describe reimbursement rate",,BCBA_BH_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Independent Licensures - BH carve outs (Yes/No)?,,INDEPENDENT_LICENSURES_BH_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Independent Licensures - BH carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,INDEPENDENT_LICENSURES_BH_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures - BH carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,INDEPENDENT_LICENSURES_BH_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures - BH carve outs, describe how these codes are reimbursed",,INDEPENDENT_LICENSURES_BH_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures - BH carve outs, describe schedule name",,INDEPENDENT_LICENSURES_BH_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures - BH carve outs, describe schedule reference year or version",,INDEPENDENT_LICENSURES_BH_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Independent Licensures - BH carve outs, describe reimbursement rate",,INDEPENDENT_LICENSURES_BH_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Behavioral health Outpatient Clinics/Integrated Clinics - BH carve outs (Yes/No)?,,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Behavioral health Outpatient Clinics/Integrated Clinics - BH carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral health Outpatient Clinics/Integrated Clinics - BH carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral health Outpatient Clinics/Integrated Clinics - BH  carve outs, describe how these codes are reimbursed",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral health Outpatient Clinics/Integrated Clinics - BH carve outs, describe schedule name",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral health Outpatient Clinics/Integrated Clinics - BH carve outs, describe schedule reference year or version",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Behavioral health Outpatient Clinics/Integrated Clinics - BH carve outs, describe reimbursement rate",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Physicians/Clinical Psychologists - BH carve outs (Yes/No)?,,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Physicians/Clinical Psychologists - BH carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physicians/Clinical Psychologists - BH carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physicians/Clinical Psychologists - BH  carve outs, describe how these codes are reimbursed",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physicians/Clinical Psychologists - BH carve outs, describe schedule name",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physicians/Clinical Psychologists - BH  carve outs, describe schedule reference year or version",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physicians/Clinical Psychologists - BH carve outs, describe reimbursement rate",,,VARCHAR,,INACTIVE,,,,,
+Does the contract include Dentist carve outs (Yes/No)?,,DENTIST_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Dentist carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,DENTIST_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Dentist carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,DENTIST_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Dentist  carve outs, describe how these codes are reimbursed",,DENTIST_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Dentist carve outs, describe schedule name",,DENTIST_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Dentist  carve outs, describe schedule reference year or version",,DENTIST_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Dentist carve outs, describe reimbursement rate",,DENTIST_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Supplies and Devices carve outs (Yes/No)?,,SUPPLIES_DEVICES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Supplies and Devices carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,SUPPLIES_DEVICES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Supplies and Devices carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,SUPPLIES_DEVICES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Supplies and Devices  carve outs, describe how these codes are reimbursed",,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Supplies and Devices carve outs, describe schedule name",,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Supplies and Devices  carve outs, describe schedule reference year or version",,SUPPLIES_DEVICES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Supplies and Devices carve outs, describe reimbursement rate",,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Supplies and Devices  carve outs, is there a lesser of billed charges clause? (Yes/No)",,SUPPLIES_DEVICES_CARVEOUT_LESSER_OF_BILLED_IND,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Supplies and Devices carve outs, describe billed charges reimbursement rate",,SUPPLIES_DEVICES_BILLED_CHARGE_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Immunizations carve outs (Yes/No)?,,IMMUNIZATION_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Immunizations carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,IMMUNIZATION_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Immunizations carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,IMMUNIZATION_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Immunizations  carve outs, describe how these codes are reimbursed",,IMMUNIZATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Immunizations carve outs, describe schedule name",,IMMUNIZATION_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Immunizations carve outs, describe schedule reference year or version",,IMMUNIZATION_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Immunizations carve outs, describe reimbursement rate",,IMMUNIZATION_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Immunizations carve outs, is there a lesser of billed charges clause? (Yes/No)",,IMMUNIZATION_CARVEOUT_LESSER_OF_BILLED_IND,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Immunizations carve outs, describe billed charges reimbursement rate",,IMMUNIZATION_BILLED_CHARGE_REIMBURSEMENT_RATE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for immunizations, describe exceptions",,IMMUNIZATION_CARVEOUT_DESCRIBE_EXCEPTIONS,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include OB Epidural carve outs (Yes/No)?,,OB_EPIDURAL_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes OB Epidural carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,OB_EPIDURAL_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes OB Epidural  carve outs, describe how these codes are reimbursed",,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes OB Epidural carve outs, describe schedule name",,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes OB Epidural carve outs, describe schedule reference year or version",,OB_EPIDURAL_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes OB Epidural carve outs, describe reimbursement rate",,OB_EPIDURAL_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Pediatric Subspecialties carve outs (Yes/No)?,,PEDIATRIC_SUBSPECIALTY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Pediatric Subspecialties carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,PEDIATRIC_SUBSPECIALTY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Subspecialties carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,PEDIATRIC_SUBSPECIALTY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Subspecialties carve outs, describe how these codes are reimbursed",,PEDIATRIC_SUBSPECIALTY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Subspecialties carve outs, describe schedule name",,PEDIATRIC_SUBSPECIALTY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Subspecialties carve outs, describe schedule reference year or version",,PEDIATRIC_SUBSPECIALTY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Subspecialties carve outs, describe reimbursement rate",,PEDIATRIC_SUBSPECIALTY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Neurosurgery Subspecialties carve outs (Yes/No)?,,NEUROSURGEY_SUBSPECIALTY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Neurosurgery Subspecialties carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,NEUROSURGEY_SUBSPECIALTY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Neurosurgery Subspecialties carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,NEUROSURGEY_SUBSPECIALTY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Neurosurgery Subspecialties carve outs, describe how these codes are reimbursed",,NEUROSURGEY_SUBSPECIALTY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Neurosurgery Subspecialties carve outs, describe schedule name",,NEUROSURGEY_SUBSPECIALTY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Neurosurgery Subspecialties carve outs, describe schedule reference year or version",,NEUROSURGEY_SUBSPECIALTY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Neurosurgery Subspecialties carve outs, describe reimbursement rate",,NEUROSURGEY_SUBSPECIALTY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Orthopedic Surgery subspecialties carve outs (Yes/No)?,,ORTHOPEDIC_SURGERY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Orthopedic Surgery subspecialties carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,ORTHOPEDIC_SURGERY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Orthopedic Surgery subspecialties carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,ORTHOPEDIC_SURGERY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Orthopedic Surgery subspecialties carve outs, describe how these codes are reimbursed",,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Orthopedic Surgery subspecialties carve outs, describe schedule name",,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Orthopedic Surgery subspecialties carve outs, describe schedule reference year or version",,ORTHOPEDIC_SURGERY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Orthopedic Surgery subspecialties carve outs, describe reimbursement rate",,ORTHOPEDIC_SURGERY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include All Other Specialists carve outs (Yes/No)?,,ALL_OTHER_SPECIALTY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include All Other Specialists carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,ALL_OTHER_SPECIALTY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes All Other Specialists carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,ALL_OTHER_SPECIALTY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes All Other Specialists carve outs, describe how these codes are reimbursed",,ALL_OTHER_SPECIALTY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes All Other Specialists carve outs, describe schedule name",,ALL_OTHER_SPECIALTY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes All Other Specialists carve outs, describe schedule reference year or version",,ALL_OTHER_SPECIALTY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes All Other Specialists carve outs, describe reimbursement rate",,ALL_OTHER_SPECIALTY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Pediatric Primary Care Physicians carve outs (Yes/No)?,,PEDIATRIC_PCP_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Pediatric Primary Care Physicians carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,PEDIATRIC_PCP_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Primary Care Physicians carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,PEDIATRIC_PCP_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Primary Care Physicians carve outs, describe how these codes are reimbursed",,PEDIATRIC_PCP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Primary Care Physicians carve outs, describe schedule name",,PEDIATRIC_PCP_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Primary Care Physicians carve outs, describe schedule reference year or version",,PEDIATRIC_PCP_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Pediatric Primary Care Physicians carve outs, describe reimbursement rate",,PEDIATRIC_PCP_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Medical/Surgical Services by Anesthesiology or Certified Registered Nurse carve outs (Yes/No)?,,ANESTHESIOLOGY_RN_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Medical/Surgical Services by Anesthesiology or Certified Registered Nurse carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,ANESTHESIOLOGY_RN_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includesMedical/Surgical Services by Anesthesiology or Certified Registered Nurse carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,ANESTHESIOLOGY_RN_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Medical/Surgical Services by Anesthesiology or Certified Registered Nurse carve outs, describe how these codes are reimbursed",,ANESTHESIOLOGY_RN_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includesMedical/Surgical Services by Anesthesiology or Certified Registered Nurse carve outs, describe schedule name",,ANESTHESIOLOGY_RN_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Medical/Surgical Services by Anesthesiology or Certified Registered Nurse carve outs, describe schedule reference year or version",,ANESTHESIOLOGY_RN_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includesMedical/Surgical Services by Anesthesiology or Certified Registered Nurse carve outs, describe reimbursement rate",,ANESTHESIOLOGY_RN_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include EPSDT carve outs (Yes/No)?,,EPSDT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include EPSDT carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,EPSDT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes EPSDT carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,EPSDT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes EPSDT carve outs, describe how these codes are reimbursed",,EPSDT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes EPSDT carve outs, describe schedule name",,EPSDT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes EPSDT carve outs, describe schedule reference year or version",,EPSDT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes EPSDT carve outs, describe reimbursement rate",,EPSDT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Ancillary carveout to professional contract (Yes/No)?,,ANCILLARY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Ancillary carveout to professional contract (Yes/No)? (Page#) ,,ANCILLARY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Ancillary carveout to professional contract, list the applicable codes or code ranges ",,ANCILLARY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Ancillary carveout to professional contract, describe how these codes are reimbursed",,ANCILLARY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Ancillary carveout to professional contract, describe schedule name",,ANCILLARY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Ancillary carveout to professional contract, describe schedule reference year or version",,ANCILLARY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Ancillary carveout to professional contract, describe reimbursement rate",,ANCILLARY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Physician Assistant and Nurse Practitioner carve outs (Yes/No)?,,PHYASSISTANT_RNPRACTITIONER_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include Physician Assistant and Nurse Practitioner carve outs (Yes/No)? (Page#) ,,PHYASSISTANT_RNPRACTITIONER_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physician Assistant and Nurse Practitioner carve outs, list the applicable codes or code ranges ",,PHYASSISTANT_RNPRACTITIONER_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physician Assistant and Nurse Practitioner carve outs, describe how these codes are reimbursed",,PHYASSISTANT_RNPRACTITIONER_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physician Assistant and Nurse Practitioner carve outs, describe schedule name",,PHYASSISTANT_RNPRACTITIONER_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physician Assistant and Nurse Practitioner carve outs, describe schedule reference year or version",,PHYASSISTANT_RNPRACTITIONER_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes Physician Assistant and Nurse Practitioner carve outs, describe reimbursement rate",,PHYASSISTANT_RNPRACTITIONER_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for  Oncology Services (Yes/No)?,,ONCOLOGY_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for  Oncology Services (Yes/No)? (Page#) ,,ONCOLOGY_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Oncology Services, list the applicable codes or code ranges  ",,ONCOLOGY_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Oncology Services, describe how these codes are reimbursed",,ONCOLOGY_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for  Oncology Services, describe schedule name",,ONCOLOGY_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Oncology Services, describe reference year or version",,ONCOLOGY_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Oncology Services, describe reimbursement rate",,ONCOLOGY_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Rehabilitation Services (Yes/No)?,,REHABILITATION_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Rehabilitation Services (Yes/No)? (Page#) ,,REHABILITATION_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Rehabilitation Services , list the applicable codes or code ranges  ",,REHABILITATION_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Rehabilitation Services, describe how these codes are reimbursed",,REHABILITATION_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Rehabilitation Services , describe schedule name",,REHABILITATION_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Rehabilitation Services, describe reference year or version",,REHABILITATION_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Rehabilitation Services, describe describe reimbursement rate",,REHABILITATION_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Surgery (Yes/No)?,,SURGERY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Surgery (Yes/No)? (Page#) ,,SURGERY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Surgery Services , list the applicable codes or code ranges  ",,SURGERY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Surgery Services, describe how these codes are reimbursed",,SURGERY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for  Surgery Services , describe schedule name",,SURGERY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for  Surgery Services, describe reference year or version",,SURGERY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Outpatient Surgery Services,  describe reimbursement rate",,SURGERY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Lithotripsy Services (Yes/No)?,,LITHOTRIPSY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Lithotripsy Services (Yes/No)? (Page#) ,,LITHOTRIPSY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lithotripsy Services , list the applicable codes or code ranges  ",,LITHOTRIPSY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lithotripsy Services, describe how these codes are reimbursed",,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lithotripsy Services , describe schedule name",,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lithotripsy Services, describe reference year or version",,LITHOTRIPSY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lithotripsy Services,  describe reimbursement rate",,LITHOTRIPSY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Cardiac Services (Yes/No)?,,CARDIAC_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Cardiac Services (Yes/No)? (Page#) ,,CARDIAC_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cardiac Services , list the applicable codes or code ranges  ",,CARDIAC_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cardiac Services, describe how these codes are reimbursed",,CARDIAC_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cardiac Services , describe schedule name",,CARDIAC_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cardiac Services, describe reference year or version",,CARDIAC_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cardiac Services,  describe reimbursement rate",,CARDIAC_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Special Care Unit Services (Yes/No)?,,SPECIAL_CARE_UNIT_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Special Care Unit Services (Yes/No)? (Page#) ,,SPECIAL_CARE_UNIT_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Special Care Unit Services , list the applicable codes or code ranges  ",,SPECIAL_CARE_UNIT_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cardiac Services, describe how these codes are reimbursed",,SPECIAL_CARE_UNIT_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Special Care Unit Services , describe schedule name",,SPECIAL_CARE_UNIT_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cardiac Services, describe reference year or version",,SPECIAL_CARE_UNIT_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Special Unit Services,  describe reimbursement rate",,SPECIAL_CARE_UNIT_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Skilled Nursing Services (Yes/No)?,,SKILLED_RN_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Skilled Nursing Services (Yes/No)? (Page#) ,,SKILLED_RN_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Skilled Nursing Services , list the applicable codes or code ranges  ",,SKILLED_RN_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Skilled Nursing Service, describe how these codes are reimbursed",,SKILLED_RN_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Skilled Nursing Services Services , describe schedule name",,SKILLED_RN_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Skilled Nursing  Services, describe reference year or version",,SKILLED_RN_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Skilled Nursing Services,  describe reimbursement rate",,SKILLED_RN_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Infusion Services (Yes/No)?,,INFUSION_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Infusion Services (Yes/No)? (Page#) ,,INFUSION_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services , list the applicable codes or code ranges  ",,INFUSION_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services, describe how these codes are reimbursed",,INFUSION_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services , describe schedule name",,INFUSION_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services, describe reference year or version",,INFUSION_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services,  describe reimbursement rate",,INFUSION_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Obesity Services (Yes/No)?,,OBESITY_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Obesity Services (Yes/No)? (Page#) ,,OBESITY_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Obesity Services , list the applicable codes or code ranges  ",,OBESITY_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services, describe how these codes are reimbursed",,OBESITY_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Obesity Services , describe schedule name",,OBESITY_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Obesity Services, describe reference year or version",,OBESITY_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services,  describe reimbursement rate",,OBESITY_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Specialty Care Physician Services (Yes/No)?,,SPECIALTY_CARE_PHYSICIAN_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Specialty Care Physician Services (Yes/No)? (Page#) ,,SPECIALTY_CARE_PHYSICIAN_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Specialty Care Physician Services , list the applicable codes or code ranges  ",,SPECIALTY_CARE_PHYSICIAN_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Specialty Care Physician Services , describe how these codes are reimbursed",,SPECIALTY_CARE_PHYSICIAN_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Specialty Care Physician Services , describe schedule name",,SPECIALTY_CARE_PHYSICIAN_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Specialty Care Physician Services, describe reference year or version",,SPECIALTY_CARE_PHYSICIAN_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Infusion Services,  describe reimbursement rate",,SPECIALTY_CARE_PHYSICIAN_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include a carve out for High Cost Drugs, Organ Acquisition, Implants Inpatient (Yes/No)?",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_IP_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include a carve out for High Cost Drugs, Organ Acquisition, Implants Inpatient (Yes/No)? (Page#) ",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_IP_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Organ Acquisition, Implants Inpatient , list the applicable codes or code ranges  ",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_IP_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Organ Acquisition, Implants Inpatient , describe how these codes are reimbursed",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Organ Acquisition, Implants Inpatient , describe schedule name",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Organ Acquisition, Implants Inpatient, describe reference year or version",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_IP_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Organ Acquisition, Implants Inpatient,  describe reimbursement rate",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_IP_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include a carve out for High Cost Drugs, Implants Outpatient (Yes/No)?",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_OP_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"Does the contract include a carve out for High Cost Drugs, Implants Outpatient (Yes/No)? (Page#) ",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_OP_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Implants Outpatient  , list the applicable codes or code ranges  ",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_OP_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Implants Outpatient  , describe how these codes are reimbursed",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Implants Outpatient  , describe schedule name",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Implants Outpatient , describe reference year or version",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_OP_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, Implants Outpatient ,  describe reimbursement rate",,DRUGS_ORGANS_IMPLANTS_OP_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Blood Products - Outpatient/Inpatient (Yes/No)?,,BLOOD_PRODUCTS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Blood Products - Outpatient/Inpatient (Yes/No)? (Page#) ,,BLOOD_PRODUCTS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Blood Products - Outpatient/Inpatient  , list the applicable codes or code ranges  ",,BLOOD_PRODUCTS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out forBlood Products - Outpatient/Inpatient , describe how these codes are reimbursed",,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Blood Products - Outpatient/Inpatient  , describe schedule name",,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Blood Products - Outpatient/Inpatient , describe reference year or version",,BLOOD_PRODUCTS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Blood Products - Outpatient/Inpatient ,  describe reimbursement rate",,BLOOD_PRODUCTS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,GGG,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for High Cost Drugs (Yes/No)?,,HIGH_COST_DRUGS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for High Cost Drugs (Yes/No)? (Page#) ,,HIGH_COST_DRUGS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, list the applicable codes or code ranges  ",,HIGH_COST_DRUGS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, describe how these codes are reimbursed",,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, describe schedule name",,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, describe reference year or version",,HIGH_COST_DRUGS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for High Cost Drugs, describe reimbursement rate",,HIGH_COST_DRUGS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for  Physical Rehabilitation (Yes/No)?,,PHYSICAL_REHABILITATION_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for  Physical Rehabilitation (Yes/No)? (Page#) ,,PHYSICAL_REHABILITATION_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Inpatient Physical Rehabilitation , list the applicable codes or code ranges  ",,PHYSICAL_REHABILITATION_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Inpatient Physical Rehabilitation , describe how these codes are reimbursed",,PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Inpatient Physical Rehabilitation  , describe schedule name",,PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out forInpatient Physical Rehabilitation , describe reference year or version",,PHYSICAL_REHABILITATION_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Inpatient Physical Rehabilitation ,  describe reimbursement rate",,PHYSICAL_REHABILITATION_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Sleep Studies (Yes/No)?,,SLEEP_STUDIES_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Sleep Studies (Yes/No)? (Page#) ,,SLEEP_STUDIES_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Sleep Studies, list the applicable codes or code ranges  ",,SLEEP_STUDIES_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Sleep Studies, describe how these codes are reimbursed",,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Sleep Studies, describe schedule name",,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Sleep Studies, describe reference year or version",,SLEEP_STUDIES_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Sleep Studies, describe reimbursement rate",,SLEEP_STUDIES_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Lap Band Services (Yes/No)?,,LAP_BAND_SVCS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Lap Band Services (Yes/No)? (Page#) ,,LAP_BAND_SVCS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lap Band Services , list the applicable codes or code ranges  ",,LAP_BAND_SVCS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lap Band Services , describe how these codes are reimbursed",,LAP_BAND_SVCS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lap Band Services , describe schedule name",,LAP_BAND_SVCS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lap Band Services, describe reference year or version",,LAP_BAND_SVCS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Lap Band Services , describe reimbursement rate",,LAP_BAND_SVCS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Newborn/NICU (Yes/No)?,,NEWBORN_NICU_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Newborn/NICU (Yes/No)? (Page#) ,,NEWBORN_NICU_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Newborn/NICU, list the applicable codes or code ranges  ",,NEWBORN_NICU_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Newborn/NICU, describe how these codes are reimbursed",,NEWBORN_NICU_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Newborn/NICU, describe schedule name",,NEWBORN_NICU_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Newborn/NICU, describe reference year or version",,NEWBORN_NICU_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Newborn/NICU, describe reimbursement rate",,NEWBORN_NICU_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) (Yes/No)?,,EMCO_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) (Yes/No)? (Page#) ,,EMCO_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), list the applicable codes or code ranges  ",,EMCO_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), describe how these codes are reimbursed",,EMCO_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), describe schedule name",,EMCO_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), describe reference year or version",,EMCO_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), describe reimbursement rate",,EMCO_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Burns (Yes/No)?,,BURNS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Burns (Yes/No)? (Page#) ,,BURNS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Burns, list the applicable codes or code ranges  ",,BURNS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Burns, describe how these codes are reimbursed",,BURNS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Burns, describe schedule name",,BURNS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Burns, describe reference year or version",,BURNS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out forBurns, describe reimbursement rate",,BURNS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Kyphoplasty (Yes/No)?,,KYPHOPLASTY_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Kyphoplasty (Yes/No)? (Page#) ,,KYPHOPLASTY_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Kyphoplasty, list the applicable codes or code ranges  ",,KYPHOPLASTY_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Kyphoplasty, describe how these codes are reimbursed",,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Kyphoplasty, describe schedule name",,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Kyphoplasty, describe reference year or version",,KYPHOPLASTY_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Kyphoplasty, describe reimbursement rate",,KYPHOPLASTY_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Cryosurgical Ablation of the Prostate  (Yes/No)?,,CRYOSURGICAL_ABLATION_PROSTATE_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Cryosurgical Ablation of the Prostate  (Yes/No)? (Page#) ,,CRYOSURGICAL_ABLATION_PROSTATE_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cryosurgical Ablation of the Prostate, list the applicable codes or code ranges  ",,CRYOSURGICAL_ABLATION_PROSTATE_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cryosurgical Ablation of the Prostate, describe how these codes are reimbursed",,CRYOSURGICAL_ABLATION_PROSTATE_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cryosurgical Ablation of the Prostate, describe schedule name",,CRYOSURGICAL_ABLATION_PROSTATE_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cryosurgical Ablation of the Prostate, describe reference year or version",,CRYOSURGICAL_ABLATION_PROSTATE_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Cryosurgical Ablation of the Prostate, describe reimbursement rate",,CRYOSURGICAL_ABLATION_PROSTATE_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Transurethral Thermal Ablation (TUMT) (Yes/No)?,,TUMT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Transurethral Thermal Ablation (TUMT) (Yes/No)? (Page#) ,,TUMT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Thermal Ablation (TUMT), list the applicable codes or code ranges  ",,TUMT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Thermal Ablation (TUMT), describe how these codes are reimbursed",,TUMT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Thermal Ablation (TUMT), describe schedule name",,TUMT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Thermal Ablation (TUMT), describe reference year or version",,TUMT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Thermal Ablation (TUMT), describe reimbursement rate",,TUMT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Transurethral Needle Ablation (TUNA)  (Yes/No)?,,TUNA_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Transurethral Needle Ablation (TUNA)  (Yes/No)? (Page#) ,,TUNA_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Needle Ablation (TUNA), list the applicable codes or code ranges  ",,TUNA_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Needle Ablation (TUNA), describe how these codes are reimbursed",,TUNA_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Needle Ablation (TUNA), describe schedule name",,TUNA_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Needle Ablation (TUNA), describe reference year or version",,TUNA_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Transurethral Needle Ablation (TUNA), describe reimbursement rate",,TUNA_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Hyperbaric Treatment (Yes/No)?,,HYPERBARIC_TREATMENT_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Hyperbaric Treatment (Yes/No)? (Page#) ,,HYPERBARIC_TREATMENT_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hyperbaric Treatment, list the applicable codes or code ranges  ",,HYPERBARIC_TREATMENT_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hyperbaric Treatment, describe how these codes are reimbursed",,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hyperbaric Treatment, describe schedule name",,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hyperbaric Treatment, describe reference year or version",,HYPERBARIC_TREATMENT_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Hyperbaric Treatment, describe reimbursement rate",,HYPERBARIC_TREATMENT_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Clinic Visits (Yes/No)?,,CLINIC_VISITS_CAREVEOUT_IND,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include a carve out for Clinic Visits (Yes/No)? (Page#) ,,CLINIC_VISITS_CAREVEOUT_IND_PG,NUMERIC,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Clinic Visits, list the applicable codes or code ranges  ",,CLINIC_VISITS_CAREVOUT_CODES,VARCHAR,F,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Clinic Visits, describe how these codes are reimbursed",,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_REIMBURSEMENT_METHODOLOGY,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Clinic Visits, describe schedule name",,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_SCHEDULE_NAME,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Clinic Visits, describe reference year or version",,CLINIC_VISITS_CAREVEOUT_SCHEDULE_VERSION,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes a carve out for Clinic Visits, describe reimbursement rate",,CLINIC_VISITS_CARVEOUT_DESCRIBE,VARCHAR,G,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include reimbursement language for members who have exhausted Medicare benefits and Medicaid provides benefits?,,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDI_BENEFITS_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include reimbursement language for members who have exhausted Medicare benefits and Medicaid provides benefits? (Page#) ,,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDI_BENEFITS_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have exhausted Medicare benefits and Medicaid provides benefits, is there lesser of language?",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDI_BENEFITS_IS_LESSER_OF,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have exhausted Medicare benefits and Medicaid provides benefits, describe primary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDI_PRIMARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have exhausted Medicare benefits and Medicaid provides benefits, describe secondary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDI_SECONDARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have exhausted Medicare benefits and Medicaid provides benefits, describe tertiary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDI_TERTIARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have exhausted Medicare benefits and Medicaid provides benefits, describe quaternary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDI_QUATERNARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include reimbursement language for members who have not selected Medicare coverage?,,REIMBURSEMENT_EXHAUST_MEDICARE_BENEFITS_IND,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+Does the contract include reimbursement language for members who have not selected Medicare coverage? (Page#) ,,REIMBURSEMENT_EXHAUST_NO_MEDICARE_BENEFITS_IND_PG,NUMERIC,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have not selected Medicare coverage, is there lesser of language?",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_NO_MEDICARE_BENEFITS_IS_LESSER_OF,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have not selected Medicare coverage, describe primary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_NO_MEDICARE_PRIMARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have not selected Medicare coverage, describe secondary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_NO_MEDICARE_SECONDARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have not selected Medicare coverage, describe tertiary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_NO_MEDICARE_TERTIARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+"If the contract includes reimbursement language for members who have not selected Medicare coverage, describe quaternary reimbursement",,REIMBURSEMENT_EXHAUST_NO_MEDICARE_QUATERNARY_BENEFITS,VARCHAR,B,ACTIVE,,,,,
+Does the contract have default language?,,CONTRACT_HAS_DEFAULT_LANG,VARCHAR,C,ACTIVE,,,,,
+Does the contract have default language? (Page#) ,,CONTRACT_HAS_DEFAULT_LANG_PG,NUMERIC,C,ACTIVE,,,,,
diff --git a/streamlit/interface_0.py b/streamlit/interface_0.py
new file mode 100644
index 0000000..ea658ab
--- /dev/null
+++ b/streamlit/interface_0.py
@@ -0,0 +1,174 @@
+import json
+import streamlit as st
+from streamlit_extras.add_vertical_space import add_vertical_space
+import os
+import streamlit as st
+import pandas as pd
+from io import StringIO
+from datetime import datetime
+import boto3
+import util
+import requests
+from sf_conn import get_secret, save_to_sf
+from io import StringIO, BytesIO
+from sf_conn import get_client_names, insert_upload_logs
+
+create_batch_url = 'https://lfksus2t62.execute-api.us-east-2.amazonaws.com/dev/create-batch'
+
+REDIRECT_URI = 'https://doczy.aarete.com:8500'
+user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com', 'pkatariya@aarete.com'
+, 'piragavarapu@aarete.com', 'umistry@aarete.com', 'ahutchison@aarete.com', 'bgrunst@aarete.com', 'ddimeglio@aarete.com'
+, 'vnair@aarete.com', 'kminhas@aarete.com', 'fmohiuddin@aarete.com', 'slitewka@aarete.com', 'qdoest@aarete.com', 'bkoryga@aarete.com', 'bcielecki@aarete.com', 'mszymanski@aarete.com','hupreti@aarete.com']
+st.set_page_config(layout = "wide")
+# # Sidebar contents
+# with st.sidebar:
+#     st.title("Doczy.AI â„¢")
+#     st.markdown(
+#         """
+#     ## About
+#     This app extracts data from contracts
+ 
+#     """
+#     )
+#     add_vertical_space(15)
+#     # st.write("Doczy")
+
+_,c1= st.columns([5,1])
+try:
+    util.setup_page(REDIRECT_URI)
+except Exception as e:
+    st.write(f"SSO Failed = {e}")
+    st.session_state['user_info'] = {'mail': 'maamseek@aarete.com', 'displayName': 'Mayank Aamseek'}
+try:
+    c1.write(f"User: **{st.session_state.user_info['displayName']}**")
+    user_mail = st.session_state.user_info['mail']
+except KeyError as e:
+    st.write("Session Expired.")
+    st.stop()
+
+if user_mail in user_list: 
+
+    s3_client = boto3.client('s3',
+        region_name="us-east-2",
+    )
+
+    client_list = ['doczy-ai-client-1', 'Delaware First Health, Inc.', 'Community Health Choice, Inc','CareSource Network Partners LLC',
+        'HealthNet of Cali', 'Oklahoma Complete Health, Inc', 'HealthFirst', 'Molina Healthcare of TX', 'AvMed', 'Arizona Care1st',
+        'WellCare New Jersey']
+    
+    # This is the list of client fetched from Snowflake 
+    # TODO: Need to update the streamlit code to use the client names from this list
+    # And use the s3 paths to save the objects for the respective client
+    client_list, s3_paths = get_client_names()
+    client_s3_paths = dict(zip(client_list, s3_paths))
+
+    client_row = st.columns([0.1, 0.8])
+    with client_row[0]:
+        st.write("**Client Name**")
+    with client_row[1]:
+        client = st.selectbox('Client Name',(client_list), label_visibility = "collapsed")
+
+    client_bucket = client_s3_paths.get(client)
+    # client = 'doczy-ai-client-1'
+
+    file_row = st.columns([0.1, 0.8])
+    with file_row[0]:
+        st.write("**Upload Files**")
+    with file_row[1]:
+        file_list = st.file_uploader("Upload", type=None, accept_multiple_files=True, label_visibility = "collapsed")
+
+    add_vertical_space(2)
+    df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name'])
+    df['Contract Name'] = file_list
+    file_names = []
+    buttons = st.columns([0.4, 0.4, 0.2])
+    with buttons[1]:
+        if st.button("Create Batch"):
+
+            myobj = { "client-bucket-name": client_bucket }
+            response = requests.post(create_batch_url, json = myobj)
+            if response.status_code >= 200 and response.status_code < 300:
+                try:
+                    batch_id = json.loads(json.loads(response.text)['body'])['batch_id']
+                    landing_zone = json.loads(json.loads(response.text)['body'])['landing_zone']
+                except:
+                    st.write(myobj)
+                    st.write(response.text)
+                    batch_id = 'failed_cases'
+                    landing_zone = 'contracts_landing_zone'
+            else:
+                st.write("Failed")
+            for uploaded_file in file_list:
+                stringio = BytesIO(uploaded_file.getvalue())
+                stringio.seek(0)
+                s3_client.put_object(Bucket=client_bucket, Body=stringio.getvalue(), Key=
+                    batch_id+'/'+landing_zone+'/'+str(uploaded_file.name))
+                
+                # TODO: Test this insert function with snowflake 
+                upload_log = insert_upload_logs(batch_id, client, str(uploaded_file.name), datetime.now().strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S"), user_mail)
+                st.write(upload_log)
+                
+                file_names.append(str(uploaded_file.name))
+            st.write(f"{batch_id} created")
+            st.write(f"Files uploaded to s3://{client_bucket}/{batch_id}/{landing_zone}")
+
+
+    # @st.cache_data 
+    # def convert_df(df):
+    #    return df.to_csv(index=False).encode('utf-8')
+
+    # csv = convert_df(df)
+
+    # df = df.reset_index()  # make sure indexes pair with number of rows
+
+    # contract_list = []
+    # for index, row in df.iterrows():
+    #     group_list = []
+    #     if row['Unique Key']:
+    #         group_list.append('Unique Key')
+    #     if row['Pricing Before Carveouts']:
+    #         group_list.append('Pricing Before Carveouts')
+    #     if row['Contract Related']:
+    #         group_list.append('Contract Related')
+    #     if row['Provider']:
+    #         group_list.append('Provider')
+    #     if row['Timeline']:
+    #         group_list.append('Timeline')
+    #     if row['Carveout Indicator']:
+    #         group_list.append('Carveout Indicator')
+    #     if row['Carveout Methodology']:
+    #         group_list.append('Carveout Methodology')
+    #     entry_dict = {
+    #         "contract_name": row['Contract Name'],
+    #         "groups": group_list,
+    #         "contract_source_path": "batches/batch_1/"+client+"/"+row['Contract Name']
+    #     }
+    #     contract_list.append(entry_dict)
+    # contract_list = list(df['Contract Name'])
+
+    # myobj = {
+    #   "s3_bucket": 'doczy-dev-infra-textract',
+    #   "batch_id": "1",
+    #   "client_name": client,
+    #   "username": user_mail,
+    #   "contract_list": contract_list
+    # }
+
+    # buttons = st.columns([0.8, 0.2])
+    # with buttons[0]:
+    #     st.download_button("Download Table", csv, "file.csv", "text/csv", key='download-csv')
+    # with buttons[1]:
+    #     if st.button("Upload to DB"):
+    #         response = requests.post(doczy_pipeline, json = myobj)
+    #         if response.status_code >= 200 and response.status_code < 300:
+    #             st.write("Success")
+    #         else:
+    #             st.write("Failed")
+    #         # st.write(response.text)
+
+
+else:
+    st.write("Access Denied")
+
+
+
diff --git a/streamlit/interface_1.py b/streamlit/interface_1.py
index a02d1c4..6a12402 100644
--- a/streamlit/interface_1.py
+++ b/streamlit/interface_1.py
@@ -7,10 +7,15 @@ from io import StringIO
 from datetime import datetime
 import boto3
 import util
+import requests
+from sf_conn import get_client_names, get_secret, save_to_sf
 
-REDIRECT_URI = 'http://172.29.20.126:8501'
-user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com'
-, 'piragavarapu@aarete.com', 'umistry@aarete.com']
+doczy_pipeline = 'https://8ir4vi1ri4.execute-api.us-east-2.amazonaws.com/dev/'
+
+REDIRECT_URI = 'https://doczy.aarete.com:8501'
+user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com', 'pkatariya@aarete.com'
+, 'piragavarapu@aarete.com', 'umistry@aarete.com', 'ahutchison@aarete.com', 'bgrunst@aarete.com', 'ddimeglio@aarete.com'
+, 'vnair@aarete.com', 'kminhas@aarete.com', 'fmohiuddin@aarete.com', 'slitewka@aarete.com', 'qdoest@aarete.com', 'bkoryga@aarete.com', 'bcielecki@aarete.com', 'mszymanski@aarete.com','hupreti@aarete.com']
 st.set_page_config(layout = "wide")
 # # Sidebar contents
 # with st.sidebar:
@@ -25,38 +30,55 @@ st.set_page_config(layout = "wide")
 #     add_vertical_space(15)
 #     # st.write("Doczy")
 
+_,c1= st.columns([5,1])
+try:
+    util.setup_page(REDIRECT_URI)
+except:
+    st.write("SSO Failed")
+    st.session_state['user_info'] = {'mail': 'maamseek@aarete.com', 'displayName': 'Mayank Aamseek'}
+try:
+    c1.write(f"User: **{st.session_state.user_info['displayName']}**")
+    user_mail = st.session_state.user_info['mail']
+except KeyError as e:
+    st.write("Session Expired.")
+    st. stop()
 
-util.setup_page(REDIRECT_URI)
-if st.session_state.user_info['mail'] in user_list: 
+if user_mail in user_list: 
 
     s3_client = boto3.client('s3',
-        region_name="us-east-1",
+        region_name="us-east-2",
     )
-    objects = s3_client.list_objects_v2(Bucket='doczy-dev-infra-textract'
-        , Prefix="batches/batch_1/", Delimiter='/')
 
-    folder_list = []
-    for prefix in objects['CommonPrefixes']:
-        folder_list.append(prefix['Prefix'][:-1].split('/')[-1])
+    # # to be replaced with snowflake data
+    # client_list = ['doczy-ai-client-1', 'Delaware First Health, Inc.', 'Community Health Choice, Inc','CareSource Network Partners LLC',
+    #     'HealthNet of Cali', 'Oklahoma Complete Health, Inc', 'HealthFirst', 'Molina Healthcare of TX', 'AvMed', 'Arizona Care1st',
+    #     'WellCare New Jersey']
+
+    client_list, s3_paths = get_client_names()
+    client_s3_paths = dict(zip(client_list, s3_paths))
 
     client_row = st.columns([0.1, 0.8])
     with client_row[0]:
         st.write("**Client Name**")
     with client_row[1]:
-        client = st.selectbox('Client Name',(folder_list), index=7, label_visibility = "collapsed")
+        client = st.selectbox('Client Name',(client_list), label_visibility = "collapsed")
 
-    folder_objects = s3_client.list_objects_v2(Bucket='doczy-dev-infra-textract'
-        , Prefix="batches/batch_1/"+client+"/", Delimiter='/')      
+    client_bucket = client_s3_paths.get(client)
+    # # to be deleted when buckets for different clients are ready; below line is added only for testing the corresponding DAG
+    client_bucket = 'doczy-ai-client-1'
 
-    folder_list_2 = []
-    for prefix in folder_objects['CommonPrefixes']:
-        folder_list_2.append(prefix['Prefix'][:-1].split('/')[-1])
+    batch_objects = s3_client.list_objects_v2(Bucket=client_bucket
+        , Prefix="", Delimiter='/')      
+
+    batch_list = []
+    for prefix in batch_objects['CommonPrefixes']:
+        batch_list.append(prefix['Prefix'][:-1].split('/')[-1])
 
     path_row = st.columns([0.1, 0.8])
     with path_row[0]:
-        st.write("**Path to folder**")
+        st.write("**Batch ID**")
     with path_row[1]:
-        Directory = st.selectbox('**Path to folder**', folder_list_2, label_visibility = "collapsed")
+        batch_id = st.selectbox('**Batch ID**', batch_list, label_visibility = "collapsed")
 
     checks = st.columns([0.1, 0.12, 0.12, 0.12, 0.12, 0.12, 0.12, 0.12])
     with checks[0]:
@@ -78,11 +100,11 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
 
     add_vertical_space(1)
 
-    df = pd.DataFrame(columns=['Request ID','Contract ID','Contract Name','Unique Key','Pricing Before Carveouts'
+    df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name', 'Unique Key','Pricing Before Carveouts'
         , 'Contract Related', 'Provider', 'Timeline', 'Carveout Indicator', 'Carveout Methodology'])
     file_list = []
-    file_objects = s3_client.list_objects_v2(Bucket='doczy-dev-infra-textract'
-        , Prefix="batches/batch_1/"+client+"/"+Directory+"/", Delimiter='/')
+    file_objects = s3_client.list_objects_v2(Bucket=client_bucket
+        , Prefix=batch_id+"/contracts_landing_zone/", Delimiter='/')
 
     if st.button("Read the contracts from Path"):
         for obj in file_objects.get('Contents',[]):
@@ -90,8 +112,8 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
                 file_list.append(obj['Key'].split('/')[-1])
 
         df['Contract Name'] = file_list
-        df['Request ID'] = range(len(file_list))
-        df['Contract ID'] = file_list
+        # df['Request ID'] = range(len(file_list))
+        # df['Contract ID'] = file_list
         df['Unique Key'] = a
         df['Pricing Before Carveouts'] = b
         df['Contract Related'] = c
@@ -104,23 +126,84 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
         df.to_csv('temp1.csv', index=False)
 
     add_vertical_space(1)
-
-    # df_copy = df.set_index(df.columns[0]).copy()
     df2 = pd.read_csv('temp1.csv')
     edited_df = st.data_editor(df2)
 
+    edited_df['REQUEST_USER'] = user_mail
+    edited_df['LATEST_FLAG BOOLEAN'] = True
+    edited_df['PIPELINE_KICKOFF_DATETIME'] = datetime.now().strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S")
+    edited_df['REQUEST_DATETIME'] = datetime.now().strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S")
 
     @st.cache_data 
     def convert_df(df):
        return df.to_csv(index=False).encode('utf-8')
 
     csv = convert_df(edited_df)
+    # edited_df = edited_df.reset_index()  # make sure indexes pair with number of rows
+
+    # additional_info = pd.DataFrame(columns=['REQUEST_ID','T_DRIVE_PATH','CLIENT_NAME'
+    # , 'GROUP_NAME', 'REQUEST_USERNAME', 'REQUEST_DATETIME'])
+    additional_info = pd.DataFrame(columns=['CLIENT_NAME', 'BATCH_ID', 'REQUEST_USERNAME', 'REQUEST_DATETIME'])
+    additional_info.loc[0] = [client, batch_id, st.session_state.user_info['mail'], datetime.now().strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S")]
+    st.write(additional_info)
+
+    contract_list = []
+    for index, row in edited_df.iterrows():
+        group_list = []
+        if row['Unique Key']:
+            group_list.append('Unique Key')
+        if row['Pricing Before Carveouts']:
+            group_list.append('Pricing Before Carveouts')
+        if row['Contract Related']:
+            group_list.append('Contract Related')
+        if row['Provider']:
+            group_list.append('Provider')
+        if row['Timeline']:
+            group_list.append('Timeline')
+        if row['Carveout Indicator']:
+            group_list.append('Carveout Indicator')
+        if row['Carveout Methodology']:
+            group_list.append('Carveout Methodology')
+        entry_dict = {
+            "contract_name": row['Contract Name'],
+            "groups": group_list,
+            "contract_source_path": batch_id+"/contracts_landing_zone/"+row['Contract Name']
+        }
+        contract_list.append(entry_dict)
+
+    myobj = {
+      "s3_bucket": client_bucket,
+      "batch_id": batch_id,
+      "client_name": client,
+      "username": user_mail,
+      "contract_list": contract_list
+    }
 
     buttons = st.columns([0.8, 0.2])
     with buttons[0]:
         st.download_button("Download Table", csv, "file.csv", "text/csv", key='download-csv')
     with buttons[1]:
-        st.button("Run Doczy.AI Pipeline") 
+        if st.button("Run Doczy.AI Pipeline"):
+            # csv_buf = StringIO()
+            # additional_info.to_csv(csv_buf, header=True, index=False)
+            # csv_buf.seek(0)
+            # s3_client.put_object(Bucket='doczy-dev-infra-raw-data-ingestion', Body=csv_buf.getvalue(), Key='training_interface/request_submission.csv')
+            # csv_buf = StringIO()
+            # edited_df.to_csv(csv_buf, header=True, index=False)
+            # csv_buf.seek(0)
+            # s3_client.put_object(Bucket='doczy-dev-infra-raw-data-ingestion', Body=csv_buf.getvalue(), Key='training_interface/contract_config.csv')       
+            # try:
+            #     save_to_sf('load_request_and_contract_submissions', request_submission_file_name = "request_submission.csv", contract_config_file_name = "contract_config.csv")
+            # except Exception as e:
+            #     st.write(e)
+            response = requests.post(doczy_pipeline, json = myobj)
+            if response.status_code >= 200 and response.status_code < 300:
+                st.write("Success")
+                # st.write(myobj)
+            else:
+                st.write("Failed")
+            # st.write(response.text)
+
 
 else:
     st.write("Access Denied")
diff --git a/streamlit/interface_2.py b/streamlit/interface_2.py
index 8ccbfa2..1a4bd78 100644
--- a/streamlit/interface_2.py
+++ b/streamlit/interface_2.py
@@ -12,12 +12,17 @@ import streamlit as st
 from streamlit_extras.add_vertical_space import add_vertical_space
 import os
 import pandas as pd
+import numpy as np
 import util
+import anthropic
+from pydantic import BaseModel
+from typing import List
+import re
 
-REDIRECT_URI = 'http://172.29.20.126:8502'
-user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com'
+REDIRECT_URI = 'https://doczy.aarete.com:8502'
+user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com', 'pkatariya@aarete.com'
 , 'piragavarapu@aarete.com', 'umistry@aarete.com', 'ahutchison@aarete.com', 'bgrunst@aarete.com', 'ddimeglio@aarete.com'
-, 'vnair@aarete.com']
+, 'vnair@aarete.com', 'kminhas@aarete.com','dculotta@aarete.com','cbull@aarete.com','sclark@aarete.com', 'fmohiuddin@aarete.com', 'hupreti@aarete.com']
 
 st.set_page_config(layout = "wide")
 # Sidebar contents
@@ -33,27 +38,82 @@ with st.sidebar:
     add_vertical_space(15)
     # st.write("Doczy")
 
-util.setup_page(REDIRECT_URI)
-if st.session_state.user_info['mail'] in user_list: 
-    
-    fields = pd.read_csv('contract_fields.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
-    fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'A']
-    fields = fields.drop_duplicates(subset='Field Name', keep="first").sort_values('Field Name')
-    fields['Interrogation Question?'] = fields['Interrogation Question?'].fillna(' ')
-    field_prompt_mapping = dict(zip(fields['Field Name'], fields['Interrogation Question?']))
+_,c1= st.columns([5,1])
+try:
+    util.setup_page(REDIRECT_URI)
+except:
+    st.write("SSO Failed")
+    st.session_state['user_info'] = {'mail': 'maamseek@aarete.com', 'displayName': 'Mayank Aamseek'}
+try:
+    c1.write(f"User: **{st.session_state.user_info['displayName']}**")
+    user_mail = st.session_state.user_info['mail']
+except KeyError as e:
+    st.write("Session Expired.")
+    st.stop()
 
-    def file_selector(folder_path=SOURCE_DIRECTORY):
-        filenames = os.listdir(folder_path)
-        selected_filename = st.selectbox('Select a file', filenames, label_visibility = "collapsed")
-        # return os.path.join(folder_path, selected_filename)
-        return selected_filename
+try:
+    sf_secrets = json.loads(get_secret())
+    conn = snowflake.connector.connect(
+        user=sf_secrets.get('user'),
+        password=sf_secrets.get('password'),
+        account="aarete-doczyai",
+        role = "DEVADMIN",
+        warehouse="DEV_XS",
+        database="DOCZY_DEV",
+        schema="STG"
+        )
+    cur = conn.cursor()
+    query = 'select * from "TRAINING_DATA_RAW"'
+    cur.execute(query)
+    field_values = pd.DataFrame.from_records(iter(cur), columns=[x[0] for x in cur.description])
+    # st.write(field_values)
+    field_values['Document_Name'] = field_values['DOCUMENT_NAME']
+    # field_values['Contract ID'] = field_values['CONTRACT_TITLE']
+    # error('table values are incorrect')
+except:
+    field_values = pd.read_csv('contract_field_values.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
+    field_values.rename(columns={'(internal) Document Name': 'Document_Name'}, inplace = True)
+    # field_values.rename(columns={'(Internal) Carveout ID': 'Contract ID'}, inplace = True)
+    # st.write("conn failed")
+
+try:
+    query = 'select * from "PROMPT_CONFIG"'
+    cur.execute(query)
+    fields = pd.DataFrame(cur.fetchall())
+    fields.rename(columns={'FIELD_DESC': 'Field Name'}, inplace = True)
+    fields.rename(columns={'PROMPT': 'Interrogation Question?'}, inplace = True)
+    fields.rename(columns={'GROUP_ID': 'PRIORITY'}, inplace = True)
+    fields.rename(columns={'FIELD_NAME': 'SF_DB_COL_NAME'}, inplace = True)
+    fields.rename(columns={'FM_MODEL_ID': 'llm_selected'}, inplace = True)
+    error('table is empty')
+except:
+    fields = pd.read_csv('contract_fields.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
+    fields = fields.drop_duplicates(subset='Field Name', keep="first").sort_values('Field Name')
+    fields = fields[~fields['Field Name'].isnull()]
+
+s3_client = boto3.client('s3',
+    region_name="us-east-2"
+)
+bucket = 'doczy-dev-infra-textract'
+objects = s3_client.list_objects_v2(Bucket=bucket, Prefix="training-data/")
+file_list = []
+for obj in objects['Contents']:
+    if not obj['Key'].endswith('/'):
+        file_list.append(obj['Key'])
+
+contract_list = sorted(file_list)
+
+# to be deleted later
+contract_list = [contract for contract in contract_list if contract.rsplit('/',1)[1].replace(' MU','').replace('_MU','').replace('.txt','') in list(field_values['Document_Name'])]
+
+if user_mail in user_list: 
 
     file_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
     with file_row[0]:
         st.write("**Contract Name**")
     with file_row[1]:
         # file_name = st.text_input("**Contract Name**", label_visibility = "collapsed")
-        file_name = file_selector()
+        file_name = st.selectbox('Select a file', contract_list + ['All'], label_visibility = "collapsed")
 
     # lob_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
     # with lob_row[0]:
@@ -61,24 +121,62 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
     # with lob_row[1]:
     #     lob = st.selectbox('LOB',('Medicare', 'Medicaid'), label_visibility = "collapsed")
 
-    llm_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
-    with llm_row[0]:
-        st.write("**Langauge Model**")
-    with llm_row[1]:
-        llm_selected = st.selectbox('Langauge Model',('Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B', 'Titan Text Express'), label_visibility = "collapsed")
+    field_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
+    with field_row[0]:
+        st.write("**Field Group**")
+    with field_row[1]:
+        field_group = st.selectbox('Field Group',('Unique Key', 'Contract Related', 'Pricing Before Carveouts - I'
+            , 'Pricing Before Carveouts - II', 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - I'
+            , 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - II', 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - III'
+            , 'Optimize Carving Indic.', 'Carveout Method - I', 'Carveout Method - II', 'Provider'
+            , 'Timeline'), label_visibility = "collapsed")
 
-    page_list = []
-    with open(os.path.join(SOURCE_DIRECTORY, file_name), 'r') as infile:
-        text = infile.read()
-    page_count = text.count('Start of Page No. = ')
-    for page in range(page_count+1):
-        file_path = "SOURCE_DOCUMENTS\\" + f'{file_name[:-4]}_page{page}.txt'
-        dict_with_pages = { 'source': { '$eq': file_path }}
-        page_list.append(dict_with_pages)
-
-    # AWS_ACCESS_KEY_ID = os.getenv('AWS_ACCESS_KEY_ID')
-    # AWS_SECRET_ACCESS_KEY = os.getenv('AWS_SECRET_ACCESS_KEY')
-    # AWS_SESSION_TOKEN=os.getenv('AWS_SESSION_TOKEN')
+    # llm_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
+    # with llm_row[0]:
+    #     st.write("**Langauge Model**")
+    # with llm_row[1]:
+    #     llm_selected = st.selectbox('Langauge Model',('Claude 2', 'Claude Instant', 'Llama 2 Chat 70B'
+    #         , 'Titan Text Express'), index=1, label_visibility = "collapsed")
+    llm_selected = 'Claude Instant'
+    
+    if field_group == 'Unique Key':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'A']
+    elif field_group == 'Contract Related':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'C']
+    elif field_group == 'Pricing Before Carveouts - I':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'B']
+        fields = np.array_split(fields, 2)[0]
+    elif field_group == 'Pricing Before Carveouts - II':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'B']
+        fields = np.array_split(fields, 2)[1]
+    elif field_group == 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - I':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'F']
+        fields = np.array_split(fields, 3)[0]
+    elif field_group == 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - II':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'F']
+        fields = np.array_split(fields, 3)[1]
+    elif field_group == 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - III':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'F']
+        fields = np.array_split(fields, 3)[2]
+    elif field_group == 'Carveout Methodology - I':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[0]
+    elif field_group == 'Carveout Methodology - II':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[1]
+    elif field_group == 'Carveout Method - III':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[2]
+    elif field_group == 'Carveout Method - IV':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[3]
+    elif field_group == 'Provider':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'D']
+    elif field_group == 'Timeline':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'E']
+    
+    fields['Interrogation Question?'] = fields['Interrogation Question?'].fillna(' ')
+    field_prompt_mapping = dict(zip(fields['Field Name'], fields['Interrogation Question?']))
 
     # Setup bedrock
     bedrock_runtime = boto3.client(
@@ -86,100 +184,242 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
         region_name="us-east-1"
     )
 
-    embeddings = BedrockEmbeddings(
-        client=bedrock_runtime,
-        model_id="amazon.titan-embed-text-v1",
-    )
-    DB = Chroma(
-        persist_directory=PERSIST_DIRECTORY,
-        embedding_function=embeddings,
-        client_settings=CHROMA_SETTINGS,
-    )
-    RETRIEVER = DB.as_retriever(search_kwargs={"filter": {"$or": page_list}, "k": 4})
+    # question_list = list(field_prompt_mapping.items())
+    # class OutputSchema(BaseModel):
+    #     question_list[0]: str
+    #     question_list[1]: str
+    #     question_list[2]: str
+    #     question_list[3]: str
+    #     question_list[4]: str
+    #     question_list[5]: str
+    #     question_list[6]: str
+    #     question_list[7]: str
+    #     question_list[8]: str
+    #     question_list[9]: str
+    #     question_list[10]: str
+    #     question_list[11]: str
+    #     question_list[12]: str
+    #     question_list[13]: str
+    #     question_list[14]: str
+    #     question_list[15]: str
+    #     question_list[16]: str
+    #     question_list[17]: str
+    #     question_list[18]: str
+    #     question_list[19]: str
 
-    if llm_selected == 'Titan Text Express':
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="amazon.titan-text-express-v1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                "maxTokenCount": 4096,
-                "stopSequences": [],
-                "temperature": 0,
-                "topP": 1,
+    # class OutputList(BaseModel):
+    #     answer: List[OutputSchema]
+
+    # question = '\\n'.join(question_list)
+    question = json.dumps(field_prompt_mapping)
+    # question_with_schema = f'{question}{OutputList.schema_json()}'
+    question_with_schema = question
+
+    def run_llm(bucket, file_name, llm_selected, field_values):
+        # with open(os.path.join(SOURCE_DIRECTORY, file_name), 'r') as infile:
+        #     context = infile.read()
+        # # page_count = context.count('Start of Page No. = ')
+        data = s3_client.get_object(Bucket=bucket, Key=file_name)
+        contents = data['Body'].read()
+        context = contents.decode("utf-8")
+
+        if llm_selected == "Titan Text Express":
+            context = context[:16000]
+            prompt_data = f"""Answer the question based only on the information provided between ## and give step by step guide. You must answer in correct JSON format.
+            #
+            {context}
+            #
+
+            Question: {question}
+            Answer: Answer in JSON format: {{
+            """
+            parameters = {
+                "maxTokenCount":1024,
+                "stopSequences":[],
+                "temperature":0,
+                "topP":0.9
+                }
+
+            body = json.dumps({"inputText": prompt_data, "textGenerationConfig": parameters})
+            model_id = "amazon.titan-text-express-v1"  # change this to use a different version from the model provider
+
+        elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
+            context = context[:6000]
+            prompt_data = f"""Answer the question based only on the information provided between ## and give step by step guide. You must answer in correct JSON format.
+            ##
+            {context}
+            ##
+
+            Question: {question}
+            Answer: Answer in JSON format: {{
+            """
+            payload={
+                "prompt":"[INST]"+ prompt_data +"[/INST]",
+                "max_gen_len":1024,
+                "temperature":0.0,
+                "top_p":0.9
             }
-        )
-    elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="meta.llama2-70b-chat-v1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                "max_gen_len": 512,
-                "temperature": 0,
-                # "topP": 0.9,
-            }
-        )
-    else:
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="meta.llama2-13b-chat-v1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                "max_gen_len": 512,
-                "temperature": 0,
-                # "topP": 0.9,
-            }
-        )
+            body=json.dumps(payload)
+            model_id="meta.llama2-70b-chat-v1"
 
-    template = """
+        elif llm_selected in ['Claude Instant', 'Claude 2']:
+            if llm_selected == 'Claude Instant':
+                context = context[:150000]
 
-    Use the following pieces of context to answer the question at the end. If you don't know the answer,\
-    just say that you don't know, don't try to make up an answer.
+            prompt_data = f"""
 
-    {context}
+            Human: Use the following pieces of context to provide a concise answer to the questions at the end. If you don't know the answer, just say that you don't know, don't try to make up an answer. You must answer in JSON format.
 
-    Question: {question}
-    Answer:"""
-    prompt = PromptTemplate(input_variables=["context", "question"], template=template)
+            {context}
 
-    QA = RetrievalQA.from_chain_type(
-        llm=LLM,
-        chain_type="stuff",
-        retriever=RETRIEVER,
-        return_source_documents=True,
-        chain_type_kwargs={"prompt": prompt},
-    )
+            Question: {question_with_schema}
 
-    # query = "In which state or states is the Contract applicable? Answer in one or two words. State name: "
-    # response = QA({"query":query})
-    # st.write(query)
-    # st.write(response['result'])
-    # st.write("-----------")
-    # st.write(response)
+            Assistant: Answer in JSON format: {{
+            """
+            body = json.dumps(
+                {"prompt": anthropic.HUMAN_PROMPT + prompt_data + anthropic.AI_PROMPT, 
+                 "max_tokens_to_sample": 1024,
+                 "temperature":0.0,
+                 "top_p":1,
+                 "top_k":250,
+                 "stop_sequences":[anthropic.HUMAN_PROMPT]
+                  })
+            if llm_selected == "Claude 2":
+                model_id = "anthropic.claude-v2:1"
+            else:
+                model_id = "anthropic.claude-instant-v1"
 
-    # clicked = st.button("Show Results")
-    df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Field Name','Snippet','Page Number','Confidence Level',
-        'Field Extracted Value','Imputed Value'])
-    field_list = list(field_prompt_mapping.keys())
-    query_list = [field_prompt_mapping[x] for x in field_list]
-    score_list = [DB.similarity_search_with_relevance_scores(query, k=4, filter={"$or": page_list}) for query in query_list]
-    confidence_list = []
-    for score in score_list:
-        confidence_list.append(max(d[1] for d in score))
-    # st.write(confidence_list)
 
-    if st.button("Show Results"):
-        response_list = [QA({"query":query}) for query in query_list]
-        answer_list = [response['result'] for response in response_list]
-        doc_list = [response['source_documents'] for response in response_list]
-        snippet_list = [str(doc[0].page_content) for doc in doc_list]
-        page_no_list = [int(str(doc[0].metadata["source"]).rsplit('_page')[1].replace('.txt',''))+1 for doc in doc_list]
+        # def claude_prompt_format(prompt: str) -> str:
+        #     # Add headers to start and end of prompt
+        #     return "\n\nHuman: " + prompt + "\n\nAssistant:"
+
+        # # Call Claude model
+        # def call_claude(prompt):
+        #     prompt_config = {
+        #         "prompt": claude_prompt_format(prompt),
+        #         "max_tokens_to_sample": 4096,
+        #         "temperature": 0.5,
+        #         "top_k": 250,
+        #         "top_p": 0.5,
+        #         "stop_sequences": [],
+        #     }
+
+        #     body = json.dumps(prompt_config)
+
+        #     modelId = "anthropic.claude-instant-v1"
+        #     accept = "application/json"
+        #     contentType = "application/json"
+
+        #     response = bedrock_runtime.invoke_model(
+        #         body=body, modelId=modelId, accept=accept, contentType=contentType
+        #     )
+        #     response_body = json.loads(response.get("body").read())
+
+        #     results = response_body.get("completion")
+        #     return results
+
+        # prompt = SECOND_PROMPT
+        # result = call_claude(prompt)
+        # st.write(result)
+
+        df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Field Name','Snippet','Page Number',
+            'Field Extracted Value','Imputed Value'])
+        # field_list = list(field_prompt_mapping.keys())
+        # query_list = [field_prompt_mapping[x] for x in field_list]
+        # st.write(field_prompt_mapping)
+
+        # st.write(prompt_data)
+
+        try:
+            response = bedrock_runtime.invoke_model(
+                body=body, 
+                modelId=model_id, 
+                accept="application/json", 
+                contentType="application/json"
+            )
+            response_body = json.loads(response.get("body").read())
+
+            if llm_selected == "Titan Text Express":
+                response_text = response_body.get("results")[0].get("outputText")
+            elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
+                response_text = response_body['generation']
+            elif llm_selected in ['Claude Instant', 'Claude 2']:
+                response_text = response_body['completion']
+                    
+        except:
+            response_text = "failed"
+
+        raw_response_text = response_text           
+        response_text = response_text.strip()
+
+        try:
+            if response_text.split("{",1)[1].strip()[0] == '"':
+                response_text = "{" + response_text.split("{",1)[1]
+            else:
+                response_text = "{" + response_text
+        except:
+            response_text = "{" + response_text
+        if len(response_text.split("}",1)) > 1:
+            if response_text.rsplit("}",1)[0].strip()[-1] == '"':
+                response_text = response_text.rsplit("}",1)[0] + "}"
+        else:
+            response_text = response_text.rstrip(",")
+            response_text = response_text + "}"
+        try:
+            response_dict = json.loads(response_text)
+        except:
+            response_dict = {"Test value": "Failed to extract"}
+
+        # st.write(response_dict)
+        field_list = list(response_dict.keys())
+        answer_list = list(response_dict.values())
+        # st.write(answer_list)
+        location_list = [context.find(answer) if isinstance(answer, str) and answer != "" else -1 for answer in answer_list]
+        snippet_list = [' '.join(context[:location].split('.')[-4:]) + ' ' + ' '.join(context[location:].split('. ')[:5]
+            ) if location != -1 else ' ' for location in location_list]
+        page_no_list = [" " if location == -1 else context[:location].rsplit("Start of Page No. = ", 1)[1] if len(context[:location].rsplit(
+            "Start of Page No. = ", 1)) > 1 else context[:location].rsplit("Start of Page No. = ", 1)[0] for location in location_list]
+        # st.write(location_list)
+        page_no_list = [re.search(r'\d+', page).group() if page != " " and re.search(r'\d+', page) is not None else "" for page in page_no_list]
+        
+
+        # response_list = [QA({"query":query}) for query in query_list]
+        # answer_list = [response['result'] for response in response_list]
+        # doc_list = [response['source_documents'] for response in response_list]
+        # snippet_list = [str(doc[0].page_content) for doc in doc_list]
+        # page_no_list = [int(str(doc[0].metadata["source"]).rsplit('_page')[1].replace('.txt',''))+1 for doc in doc_list]
 
         df['Field Name'] = field_list
         df['Contract Name'] = file_name
         df['Snippet'] = snippet_list
         df['Page Number'] = page_no_list
-        df['Confidence Level'] = confidence_list
+        # df['Confidence Level'] = ' '
         df['Field Extracted Value'] = answer_list
-        df.to_csv('temp2.csv', index=False)
+        df = pd.merge(df, fields[['Field Name', 'SF_DB_COL_NAME']], how ='left', on ='Field Name')
+
+        document_name = [x for x in list(field_values['Document_Name']) if not pd.isna(x) and file_name.rsplit('/',1)[1].replace(' MU','').replace(
+            '_MU','').replace('.txt','') in x][0]
+        field_values = field_values[field_values['Document_Name'] == document_name].head(1).transpose().reset_index()
+        field_values.columns = ['SF_DB_COL_NAME', 'Actual Value']
+        df = pd.merge(df, field_values, how ='left', on ='SF_DB_COL_NAME')
+        df = df[['Contract Name','Field Name', 'SF_DB_COL_NAME', 'Snippet','Page Number', 'Field Extracted Value', 'Actual Value','Imputed Value']]
+        return df, raw_response_text
+
+    raw_response_text = '{"Test value": "Failed to extract"}'
+
+    if st.button("Show Results"):
+
+        if file_name == 'All':
+            df_1 = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Field Name', 'SF_DB_COL_NAME', 'Snippet','Page Number'
+                , 'Field Extracted Value', 'Actual Value','Imputed Value'])
+            for contract in contract_list:
+                print(contract)
+                df, raw_response_text = run_llm(bucket, contract, llm_selected, field_values)
+                df_1 = pd.concat([df_1, df], ignore_index = True)
+        else:
+            df_1, raw_response_text = run_llm(bucket, file_name, llm_selected, field_values)
+        df_1.to_csv('temp2.csv', index=False)
 
     df2 = pd.read_csv('temp2.csv')
     df2['Imputed Value'] = ''
@@ -193,12 +433,17 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
 
     buttons = st.columns(3)
     with buttons[0]:
-        st.button("Save All Imputations") 
-    with buttons[1]:
+        # st.button("Save All Imputations") 
         st.download_button("Download Table", csv, "file.csv", "text/csv", key='download-csv')
+    with buttons[1]:
+        # st.download_button("Download Table", csv, "file.csv", "text/csv", key='download-csv')
+        st.write("")
     with buttons[2]:
         st.button("Kickoff Database Integration") 
 
+    add_vertical_space(20)
+    st.write(raw_response_text)
+
 else:
     st.write("Access Denied")
 
diff --git a/streamlit/interface_2_rag.py b/streamlit/interface_2_rag.py
new file mode 100644
index 0000000..f0ab1d1
--- /dev/null
+++ b/streamlit/interface_2_rag.py
@@ -0,0 +1,232 @@
+import json
+
+import boto3
+from langchain.prompts import PromptTemplate
+from langchain.embeddings.bedrock import BedrockEmbeddings
+from langchain.llms.bedrock import Bedrock
+from langchain_community.vectorstores import Chroma
+from constants import CHROMA_SETTINGS, EMBEDDING_MODEL_NAME, PERSIST_DIRECTORY, MODEL_ID, MODEL_BASENAME, SOURCE_DIRECTORY
+from langchain.chains import RetrievalQA
+
+import streamlit as st
+from streamlit_extras.add_vertical_space import add_vertical_space
+import os
+import pandas as pd
+import util
+
+REDIRECT_URI = 'https://doczy.aarete.com:8502'
+user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com', 'pkatariya@aarete.com'
+, 'piragavarapu@aarete.com', 'umistry@aarete.com', 'ahutchison@aarete.com', 'bgrunst@aarete.com', 'ddimeglio@aarete.com'
+, 'vnair@aarete.com', 'kminhas@aarete.com', 'fmohiuddin@aarete.com', 'slitewka@aarete.com', 'qdoest@aarete.com', 'bkoryga@aarete.com', 'bcielecki@aarete.com', 'mszymanski@aarete.com','hupreti@aarete.com']
+
+st.set_page_config(layout = "wide")
+# Sidebar contents
+with st.sidebar:
+    st.title("Doczy.AI â„¢")
+    st.markdown(
+        """
+    ## About
+    This app extracts data from contracts
+ 
+    """
+    )
+    add_vertical_space(15)
+    # st.write("Doczy")
+
+util.setup_page(REDIRECT_URI)
+_,c1= st.columns([5,1])
+c1.write(f"User: **{st.session_state.user_info['displayName']}**")
+
+if st.session_state.user_info['mail'] in user_list: 
+    
+    fields = pd.read_csv('contract_fields.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
+    fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'A']
+    fields = fields.drop_duplicates(subset='Field Name', keep="first").sort_values('Field Name')
+    fields['Interrogation Question?'] = fields['Interrogation Question?'].fillna(' ')
+    field_prompt_mapping = dict(zip(fields['Field Name'], fields['Interrogation Question?']))
+
+    def file_selector(folder_path=SOURCE_DIRECTORY):
+        filenames = os.listdir(folder_path)
+        selected_filename = st.selectbox('Select a file', filenames, label_visibility = "collapsed")
+        # return os.path.join(folder_path, selected_filename)
+        return selected_filename
+
+    file_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
+    with file_row[0]:
+        st.write("**Contract Name**")
+    with file_row[1]:
+        # file_name = st.text_input("**Contract Name**", label_visibility = "collapsed")
+        file_name = file_selector()
+
+    # lob_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
+    # with lob_row[0]:
+    #     st.write("**LOB**")
+    # with lob_row[1]:
+    #     lob = st.selectbox('LOB',('Medicare', 'Medicaid'), label_visibility = "collapsed")
+
+    llm_row = st.columns([0.2, 0.7, 0.1])
+    with llm_row[0]:
+        st.write("**Langauge Model**")
+    with llm_row[1]:
+        llm_selected = st.selectbox('Langauge Model',('Claude 2', 'Claude Instant', 'Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B'
+            , 'Titan Text Express'), label_visibility = "collapsed")
+
+    page_list = []
+    with open(os.path.join(SOURCE_DIRECTORY, file_name), 'r') as infile:
+        text = infile.read()
+    page_count = text.count('Start of Page No. = ')
+    for page in range(page_count+1):
+        file_path = "SOURCE_DOCUMENTS\\" + f'{file_name[:-4]}_page{page}.txt'
+        dict_with_pages = { 'source': { '$eq': file_path }}
+        page_list.append(dict_with_pages)
+
+    # AWS_ACCESS_KEY_ID = os.getenv('AWS_ACCESS_KEY_ID')
+    # AWS_SECRET_ACCESS_KEY = os.getenv('AWS_SECRET_ACCESS_KEY')
+    # AWS_SESSION_TOKEN=os.getenv('AWS_SESSION_TOKEN')
+
+    # Setup bedrock
+    bedrock_runtime = boto3.client(
+        service_name="bedrock-runtime",
+        region_name="us-east-1"
+    )
+
+    embeddings = BedrockEmbeddings(
+        client=bedrock_runtime,
+        model_id="amazon.titan-embed-text-v1",
+    )
+    DB = Chroma(
+        persist_directory=PERSIST_DIRECTORY,
+        embedding_function=embeddings,
+        client_settings=CHROMA_SETTINGS,
+    )
+    RETRIEVER = DB.as_retriever(search_kwargs={"filter": {"$or": page_list}, "k": 4})
+
+    # if "LLM" not in st.session_state:
+    if llm_selected == 'Titan Text Express':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="amazon.titan-text-express-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                "maxTokenCount": 512,
+                "stopSequences": [],
+                "temperature": 0,
+                "topP": 1,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="meta.llama2-70b-chat-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                "max_gen_len": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 13B':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="meta.llama2-13b-chat-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                "max_gen_len": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Claude Instant':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="anthropic.claude-instant-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                # "max_tokens_to_sample": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Claude 2':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="anthropic.claude-v2:1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                # "max_tokens_to_sample": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    st.session_state["LLM"] = LLM
+
+    template = """
+
+    Use the following pieces of context to answer the question at the end. If you don't know the answer,\
+    just say that you don't know, don't try to make up an answer.
+
+    {context}
+
+    Question: {question}
+    Answer:"""
+    prompt = PromptTemplate(input_variables=["context", "question"], template=template)
+
+    QA = RetrievalQA.from_chain_type(
+        llm=LLM,
+        chain_type="stuff",
+        retriever=RETRIEVER,
+        return_source_documents=True,
+        chain_type_kwargs={"prompt": prompt},
+    )
+
+    # query = "In which state or states is the Contract applicable? Answer in one or two words. State name: "
+    # response = QA({"query":query})
+    # st.write(query)
+    # st.write(response['result'])
+    # st.write("-----------")
+    # st.write(response)
+
+    # clicked = st.button("Show Results")
+    df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Field Name','Snippet','Page Number','Confidence Level',
+        'Field Extracted Value','Imputed Value'])
+    field_list = list(field_prompt_mapping.keys())
+    query_list = [field_prompt_mapping[x] for x in field_list]
+    score_list = [DB.similarity_search_with_relevance_scores(query, k=4, filter={"$or": page_list}) for query in query_list]
+    confidence_list = []
+    for score in score_list:
+        confidence_list.append(max(d[1] for d in score))
+    # st.write(confidence_list)
+
+    if st.button("Show Results"):
+        response_list = [QA({"query":query}) for query in query_list]
+        answer_list = [response['result'] for response in response_list]
+        doc_list = [response['source_documents'] for response in response_list]
+        snippet_list = [str(doc[0].page_content) for doc in doc_list]
+        page_no_list = [int(str(doc[0].metadata["source"]).rsplit('_page')[1].replace('.txt',''))+1 for doc in doc_list]
+
+        df['Field Name'] = field_list
+        df['Contract Name'] = file_name
+        df['Snippet'] = snippet_list
+        df['Page Number'] = page_no_list
+        df['Confidence Level'] = confidence_list
+        df['Field Extracted Value'] = answer_list
+        df.to_csv('temp2.csv', index=False)
+
+    df2 = pd.read_csv('temp2.csv')
+    df2['Imputed Value'] = ''
+    edited_df = st.data_editor(df2)
+
+    @st.cache_data 
+    def convert_df(df):
+       return df.to_csv(index=False).encode('utf-8')
+
+    csv = convert_df(edited_df)
+
+    buttons = st.columns(3)
+    with buttons[0]:
+        st.button("Save All Imputations") 
+    with buttons[1]:
+        st.download_button("Download Table", csv, "file.csv", "text/csv", key='download-csv')
+    with buttons[2]:
+        st.button("Kickoff Database Integration") 
+
+else:
+    st.write("Access Denied")
+
+
+
diff --git a/streamlit/interface_3.py b/streamlit/interface_3.py
index aa49067..ef18786 100644
--- a/streamlit/interface_3.py
+++ b/streamlit/interface_3.py
@@ -11,16 +11,23 @@ import streamlit as st
 from streamlit_extras.add_vertical_space import add_vertical_space
 
 import pandas as pd
+import numpy as np
 from datetime import datetime
 import random
 import os
 import dateutil
 import util
+import anthropic
+import re
+import snowflake.connector
+from sf_conn import get_secret, save_to_sf
+from io import StringIO
 
-REDIRECT_URI = 'http://172.29.20.126:8503'
-user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com'
+
+REDIRECT_URI = 'https://doczy.aarete.com:8503'
+user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com', 'pkatariya@aarete.com'
 , 'piragavarapu@aarete.com', 'umistry@aarete.com', 'ahutchison@aarete.com', 'bgrunst@aarete.com', 'ddimeglio@aarete.com'
-, 'vnair@aarete.com']
+, 'vnair@aarete.com', 'kminhas@aarete.com', 'fmohiuddin@aarete.com', 'slitewka@aarete.com', 'qdoest@aarete.com', 'bkoryga@aarete.com', 'bcielecki@aarete.com', 'mszymanski@aarete.com','hupreti@aarete.com']
 
 st.set_page_config(layout = "wide")
 # Sidebar contents
@@ -36,46 +43,203 @@ with st.sidebar:
     add_vertical_space(15)
     # st.write("Doczy")
 
-util.setup_page(REDIRECT_URI)
+_,c1= st.columns([5,1])
+# util.setup_page(REDIRECT_URI)
+try:
+    util.setup_page(REDIRECT_URI)
+except:
+    st.write("SSO Failed")
+    st.session_state['user_info'] = {'mail': 'maamseek@aarete.com', 'displayName': 'Mayank Aamseek'}
+try:
+    c1.write(f"User: **{st.session_state.user_info['displayName']}**")
+    user_mail = st.session_state.user_info['mail']
+except KeyError as e:
+    st.write("Session Expired.")
+    st. stop()
+
+try:
+    sf_secrets = json.loads(get_secret())
+    conn = snowflake.connector.connect(
+        user=sf_secrets.get('user'),
+        password=sf_secrets.get('password'),
+        account="aarete-doczyai",
+        role = "DEVADMIN",
+        warehouse="DEV_XS",
+        database="DOCZY_DEV",
+        schema="STG"
+        )
+    cur = conn.cursor()
+    query = 'select * from "TRAINING_DATA_RAW"'
+    cur.execute(query)
+    field_values = pd.DataFrame.from_records(iter(cur), columns=[x[0] for x in cur.description])
+    # st.write(field_values)
+    field_values['Document_Name'] = field_values['DOCUMENT_NAME']
+    # field_values['Contract ID'] = field_values['CONTRACT_TITLE']
+    # error('table values are incorrect')
+except:
+    field_values = pd.read_csv('contract_field_values.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
+    field_values.rename(columns={'(internal) Document Name': 'Document_Name'}, inplace = True)
+    # field_values.rename(columns={'(Internal) Carveout ID': 'Contract ID'}, inplace = True)
+    field_values = field_values.loc[:, ~field_values.columns.str.contains('Unnamed:')]
+    st.write("Local copy of TRAINING_DATA_RAW table loaded")
+
+try:
+    # error('table is not updated')
+    query = 'select * from "BUSINESS_CONFIG"'
+    cur.execute(query)
+    fields = pd.DataFrame.from_records(iter(cur), columns=[x[0] for x in cur.description])
+    fields.rename(columns={'FIELD_NAME': 'Field Name'}, inplace = True)
+    fields.rename(columns={'QUESTION': 'Interrogation Question?'}, inplace = True)
+    fields.rename(columns={'SF_COL_NAME': 'SF_DB_COL_NAME'}, inplace = True)
+    fields = fields[~fields['SF_DB_COL_NAME'].str.endswith('_PG', na=None)]
+    fields['Field Name'] = fields['SF_DB_COL_NAME']
+    # fields.rename(columns={'FM_MODEL_ID': 'llm_selected'}, inplace = True)
+    # error('table is empty')
+except:
+    fields = pd.read_csv('contract_fields.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
+    fields = fields.drop_duplicates(subset='Field Name', keep="first").sort_values('Field Name')
+    fields['Field Name'] = fields['SF_DB_COL_NAME']
+    fields = fields[~fields['Field Name'].isnull()]
+    st.write("Local copy of BUSINESS_CONFIG table loaded")
+
+try:
+    query = 'select * from "TRAINING_ATTEMPT_LOGS"'
+    cur.execute(query)
+    history = pd.DataFrame.from_records(iter(cur), columns=[x[0] for x in cur.description])
+    history.rename(columns={'FIELD_NAME': 'Field Name'}, inplace = True)
+    history.rename(columns={'CONTRACTS_TESTED': '# Contracts Tested'}, inplace = True)
+    history.rename(columns={'USERNAME': 'Username'}, inplace = True)
+    history.rename(columns={'DATE_TIME': 'Date/Time'}, inplace = True)
+    history.rename(columns={'ACCURACY': 'Accuracy'}, inplace = True)
+    history.rename(columns={'ATTEMPT_NUM': 'Attempt #'}, inplace = True)
+    history = history[['Field Name', '# Contracts Tested', 'Username', 'Date/Time', 'Accuracy', 'Attempt #']]
+except:
+    history = pd.read_csv('history.csv')
+    st.write("Local copy of TRAINING_ATTEMPT_LOGS table loaded")
+
 if st.session_state.user_info['mail'] in user_list: 
 
-    fields = pd.read_csv('contract_fields.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
-    fields = fields[fields['PRIORITY'].isin(['A','C'])]
-    field_values = pd.read_csv('contract_field_values.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
-    fields = fields.drop_duplicates(subset='Field Name', keep="first").sort_values('Field Name')
-    fields = fields[~fields['Field Name'].isnull()]
+    field_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
+    with field_row[0]:
+        st.write("**Field Group**")
+    with field_row[1]:
+        field_group = st.selectbox('Field Group',('Unique and Contract Related', 'Pricing Before Carveouts - I'
+            , 'Pricing Before Carveouts - II', 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - I'
+            , 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - II', 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - III'
+            , 'Optimize Carving Indic.', 'Carveout Method - I', 'Carveout Method - II', 'Provider'
+            , 'Timeline'), label_visibility = "collapsed")
+
+
+    # priorty column will be relaced by group_id in snowflake db
+    if field_group == 'Unique and Contract Related':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'].isin(['A','C'])]
+    elif field_group == 'Pricing Before Carveouts - I':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'B']
+        fields = np.array_split(fields, 2)[0]
+    elif field_group == 'Pricing Before Carveouts - II':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'B']
+        fields = np.array_split(fields, 2)[1]
+    elif field_group == 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - I':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'F']
+        fields = np.array_split(fields, 3)[0]
+    elif field_group == 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - II':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'F']
+        fields = np.array_split(fields, 3)[1]
+    elif field_group == 'Carveout Indicator, Code Type and Code #s - III':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'F']
+        fields = np.array_split(fields, 3)[2]
+    elif field_group == 'Carveout Methodology - I':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[0]
+    elif field_group == 'Carveout Methodology - II':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[1]
+    elif field_group == 'Carveout Method - III':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[2]
+    elif field_group == 'Carveout Method - IV':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'G']
+        fields = np.array_split(fields, 4)[3]
+    elif field_group == 'Provider':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'D']
+    elif field_group == 'Timeline':
+        fields = fields[fields['PRIORITY'] == 'E']
+
+    fields['Interrogation Question?'] = fields['Interrogation Question?'].fillna(' ')
     field_prompt_mapping = dict(zip(fields['Field Name'], fields['Interrogation Question?']))
 
+    mode_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
+    with mode_row[0]:
+        st.write("**Mode**")
+    with mode_row[1]:
+        mode = st.selectbox('Mode',('Single field - Non Empty values', 'Multiple fields'), index=0, label_visibility = "collapsed")
+
     field_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
     with field_row[0]:
         st.write("**Field Name**")
     with field_row[1]:
-        field = st.selectbox('Field Name',sorted(set(field_prompt_mapping.keys())), index=0, label_visibility = "collapsed")
+        if mode != 'Multiple fields':
+            field = st.selectbox('Field Name',sorted(set(field_prompt_mapping.keys())), index=0, label_visibility = "collapsed")
+        else:
+            field = st.multiselect('Field Name',sorted(set(field_prompt_mapping.keys())), sorted(
+                set(field_prompt_mapping.keys())), label_visibility = "collapsed")
+            field_prompt_mapping = {key: field_prompt_mapping[key] for key in field}
 
     contract_count_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
     with contract_count_row[0]:
         st.write("**# of Contracts**")
     with contract_count_row[1]:
-        contract_count = st.selectbox('Contract count',('1', '10', '20', '30', '50', 'All'), index=1, label_visibility = "collapsed")
+        contract_count = st.selectbox('Contract count',('1', '10', '20', '30', '50', '100', '200','Part-1', 'Part-2', 'All'), index=1, label_visibility = "collapsed")
+
+    s3_client = boto3.client('s3',
+        region_name="us-east-2"
+    )
+    bucket = 'doczy-dev-infra-textract'
+    objects = s3_client.list_objects_v2(Bucket=bucket, Prefix="training-data/")
+    file_list = []
+    for obj in objects['Contents']:
+        if not obj['Key'].endswith('/'):
+            file_list.append(obj['Key'])
+            # print(os.path.join('RAW_DOCUMENTS', obj['Key'].rsplit('/',1)[1]))
+            # s3_client.download_file('doczy-dev-infra-textract', obj['Key'], os.path.join('RAW_DOCUMENTS', obj['Key'].rsplit('/',1)[1]))
+
+    contract_list = sorted(file_list)
+    # contract_list = sorted(os.listdir(SOURCE_DIRECTORY))
+
+    if mode == 'Single field - Non Empty values':
+        # column_name = fields.loc[fields['Field Name'] == field, 'SF_DB_COL_NAME'].iloc[0]
+        # field_values = field_values[~field_values[column_name].isnull()]
+        field_values = field_values[~field_values[field].isnull()]
+
+    # df = pd.DataFrame({'col':contract_list})
+    # st.write(df)
+    # st.write(len(contract_list))
+    # contract_list = [contract for contract in contract_list if contract.rsplit('/',1)[1].replace(' MU','').replace('_MU','').replace('.txt','') in list(field_values['Document_Name'])]
+    contract_list = [str(contract)[:-4]+'.pdf' for contract in contract_list]
+    contract_list = [contract for contract in contract_list if contract.rsplit('/',1)[1] in list(field_values['Document_Name'])]
+    # st.write(len(contract_list))
+
+    if contract_count == 'All':
+        contract_count = len(contract_list)
+    if contract_count == 'Part-1':
+        contract_list = np.array_split(contract_list, 2)[0]
+        contract_count = len(contract_list)
+    if contract_count == 'Part-2':
+        contract_list = np.array_split(contract_list, 2)[1]
+        contract_count = len(contract_list)
 
     seed_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
-
-
-    contract_list = sorted(os.listdir(SOURCE_DIRECTORY))
-
-    # to be deleted later
-    contract_list = [contract for contract in contract_list if contract.replace(' MU','').replace('_MU','').replace('.txt','') in list(field_values['(internal) Document Name'])]
-
     with seed_row[0]:
-        if contract_count in ['10', '20', '30', '50']:
+        if contract_count in ['10', '20', '30', '50', '100', '200']:
             st.write("**Seed Value**")
         elif contract_count == '1':
             st.write("**Contract Name**")
     with seed_row[1]:
-        if contract_count in ['10', '20', '30', '50']:
+        if contract_count in ['10', '20', '30', '50', '100', '200']:
             seed_value = st.text_input("**Seed Value**", value = 20, label_visibility = "collapsed")
             random.seed(seed_value)
-            contract_list = sorted(random.choices(os.listdir(SOURCE_DIRECTORY), k=int(contract_count)))
+            # contract_list = sorted(random.choices(os.listdir(SOURCE_DIRECTORY), k=int(contract_count)))
+            contract_list = sorted(random.choices(contract_list, k=int(contract_count)))
         elif contract_count == '1':
             contract_name = st.selectbox('Contract Name', (contract_list), label_visibility = "collapsed")
             contract_list = [contract_name]
@@ -85,42 +249,36 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
     with llm_row[0]:
         st.write("**Langauge Model**")
     with llm_row[1]:
-        llm_selected = st.selectbox('Langauge Model',('Claude 2', 'Claude Instant', 'Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B'
-            , 'Titan Text Express'), label_visibility = "collapsed")
+        llm_selected = st.selectbox('Langauge Model',('Claude 2', 'Claude 3 - Haiku', 'Claude 3 - Sonnet', 'Claude Instant'
+            , 'Llama 2 Chat 70B', 'Titan Text Express'), index=3, label_visibility = "collapsed")
 
     st.write("**Prompt**")
-    sequence_input = field_prompt_mapping.get(field)
+    if mode == 'Multiple fields':
+        sequence_input = json.dumps(field_prompt_mapping)
+    else:
+        sequence_input = field_prompt_mapping.get(field)
     prompt_row = st.columns([0.8, 0.2])
     with prompt_row[1]:
         if st.button("Clear Prompt"):
             sequence_input = ''
         if st.button("Back to default"):
             prompt = sequence_input
-        st.button("Save Prompt")
+        # st.button("Save Prompt")
     with prompt_row[0]:
-        prompt = st.text_area("**Prompt**", sequence_input, height = 150, label_visibility = "collapsed")
+        prompt = st.text_area("**Prompt**", sequence_input, height = 100, label_visibility = "collapsed")
 
-    page_list_all = []
-    for contract in contract_list:
-        page_list = []
-        with open(os.path.join(SOURCE_DIRECTORY, contract[:-4]+'.txt'), 'r') as infile:
-            text = infile.read()
-        page_count = text.count('Start of Page No. = ')
-        for page in range(page_count+1):
-            file_path = "SOURCE_DOCUMENTS\\" + f'{contract[:-4]}_page{page}.txt'
-            dict_with_pages = { 'source': { '$eq': file_path }}
-            page_list.append(dict_with_pages)
-        page_list_all.append(page_list)
-    contract_txt_mapping = dict(zip(contract_list, page_list_all))
 
-    column_name = fields.loc[fields['Field Name'] == field, 'SF_DB_COL_NAME'].iloc[0]
-    column_list = ['(internal) Document Name', '(Internal) Carveout ID', column_name]
-    if column_name+'_PG' in list(field_values.columns):
-        column_list.append(column_name+'_PG')
-    field_values = field_values[column_list]
-    field_values.rename(columns={'(internal) Document Name': 'Contract Name', column_name: 'Actual Value Stored'
-        , '(Internal) Carveout ID': 'Contract ID', column_name+'_PG': 'Original Page Number'}, inplace=True)
+    # column_name = fields.loc[fields['Field Name'] == field, 'SF_DB_COL_NAME'].iloc[0]
+    # column_list = ['Document_Name', column_name]
+    # # column_list = ['Document_Name', 'Contract ID', column_name]
+    # if column_name+'_PG' in list(field_values.columns):
+    #     column_list.append(column_name+'_PG')
+    # # field_values = field_values[column_list]
+    # # field_values.rename(columns={'Document_Name': 'Contract Name', column_name: 'Actual Value Stored'
+    # #     , column_name+'_PG': 'Original Page Number'}, inplace=True)
+    field_values.rename(columns={'Document_Name': 'Contract Name'}, inplace=True)
     field_values = field_values.drop_duplicates(subset='Contract Name', keep="first").sort_values('Contract Name')
+    field_values = field_values[field_values['Contract Name'].isin([contract.rsplit('/',1)[1] for contract in contract_list])]
 
     # Setup bedrock
     bedrock_runtime = boto3.client(
@@ -128,224 +286,408 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
         region_name="us-east-1",
     )
 
-    # Define the retreiver
-    # load the vectorstore
-    if "EMBEDDINGS" not in st.session_state:
-        EMBEDDINGS = BedrockEmbeddings(
-            client=bedrock_runtime,
-            model_id="amazon.titan-embed-text-v1",
-        )
-        st.session_state.EMBEDDINGS = EMBEDDINGS
-
-    if "DB" not in st.session_state:
-        DB = Chroma(
-            persist_directory=PERSIST_DIRECTORY,
-            embedding_function=st.session_state.EMBEDDINGS,
-            client_settings=CHROMA_SETTINGS,
-        )
-        st.session_state.DB = DB
-
-    # if "RETRIEVER" not in st.session_state:
-    #     # { "source": { '$eq': "SOURCE_DOCUMENTS\\A.1_UH_Health_System_eff_2_1_08 (1)_page0.txt"} }
-    #     RETRIEVER = DB.as_retriever(search_kwargs={"filter": { "source": { '$eq': "SOURCE_DOCUMENTS\\A.1_UH_Health_System_eff_2_1_08 (1)_page0.txt"} }, "k": 2})
-    #     st.session_state.RETRIEVER = RETRIEVER
-
-    # if "LLM" not in st.session_state:
-    if llm_selected == 'Titan Text Express':
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="amazon.titan-text-express-v1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                "maxTokenCount": 512,
-                "stopSequences": [],
-                "temperature": 0,
-                "topP": 1,
-            }
-        )
-    elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="meta.llama2-70b-chat-v1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                "max_gen_len": 512,
-                "temperature": 0,
-                # "topP": 0.9,
-            }
-        )
-    elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 13B':
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="meta.llama2-13b-chat-v1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                "max_gen_len": 512,
-                "temperature": 0,
-                # "topP": 0.9,
-            }
-        )
-    elif llm_selected == 'Claude Instant':
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="anthropic.claude-instant-v1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                # "max_tokens_to_sample": 512,
-                "temperature": 0,
-                # "topP": 0.9,
-            }
-        )
-    elif llm_selected == 'Claude 2':
-        LLM = Bedrock(
-            model_id="anthropic.claude-v2:1",
-            client=bedrock_runtime,
-            model_kwargs={
-                # "max_tokens_to_sample": 512,
-                "temperature": 0,
-                # "topP": 0.9,
-            }
-        )
-    st.session_state["LLM"] = LLM
-
-    # if "QA" not in st.session_state:
-    #     prompt, memory = model_memory()
-
-    #     QA = RetrievalQA.from_chain_type(
-    #         llm=LLM,
-    #         chain_type="stuff",
-    #         retriever=RETRIEVER,
-    #         return_source_documents=True,
-    #         chain_type_kwargs={"prompt": prompt, "memory": memory},
-    #     )
-    #     st.session_state["QA"] = QA
-
-    # df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Contract ID','Actual Value Stored','New Extracted value','Confidence Level','Snippet',
-    #     'Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result'])
-    df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Raw value','New Extracted value','Confidence Level','Snippet1','Snippet2','Snippet3'
-        ,'Snippet4','Snippet5','Snippet6','Snippet7','Snippet8','Snippet9','Snippet10','New Page Number'
-        , 'Revised Prompt', 'Result'])
-    try:
-        history = pd.read_csv('history.csv')
-    except:
-        history = pd.DataFrame(columns=['Field Name','# Contracts Tested', 'Username', 'Date/Time', 'Accuracy', 'Attempt #'])
-    attempt = 0
-
-    if llm_selected in ['Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B']:
-        k_value = 10
+    # question = prompt
+    if mode == 'Multiple fields':
+        prompt_dict = json.loads(prompt)
+        prompt_dict_pg = prompt_dict | {str(k)+'_PG': "On which page can I find answer to the question - "+str(
+            v) for k, v in prompt_dict.items()}
+        question = json.dumps(dict(sorted(prompt_dict_pg.items())))
     else:
-        k_value = 20
+        question = json.dumps({field: prompt, str(field)+'_PG': "On which page can I find answer to the question - "+str(prompt)})
 
+    # st.write(question)
+    question_with_schema = question
+    attempt = 0
+        
+    def run_llm(attempt, bucket, contract_list, llm_selected, field, field_values, history):
 
-    if st.button("Test Configuration"):
+        # df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Contract ID','Actual Value Stored','New Extracted value','Confidence Level','Snippet',
+        #     'Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result'])
+        df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name' ,'New Extracted value','Confidence Level','Snippet','New Page Number'
+            , 'Revised Prompt', 'Result'])
 
+        field_list = []
         answer_list = []
-        doc_list = []
-        response_list = []
-        score_list = []
+        snippet_list = []
+        page_no_list = []
+        contract_list_f = []
         attempt = attempt + 1
 
-        for page_list in page_list_all:
-            RETRIEVER = st.session_state.DB.as_retriever(search_kwargs={"filter": {"$or": page_list}, "k": k_value})
-            QA = RetrievalQA.from_chain_type(
-                llm=st.session_state["LLM"],
-                chain_type="stuff",
-                retriever=RETRIEVER,
-                return_source_documents=True,
-                # chain_type_kwargs={"prompt": prompt, "memory": None},
-            )
-            score = st.session_state.DB.similarity_search_with_relevance_scores(prompt, k=4, filter={"$or": page_list})
-            score_list.append(max(d[1] for d in score))
-            response = QA(prompt)
-            answer, docs = response["result"], response["source_documents"]
-            answer_list.append(answer)
-            doc_list.append(docs)
-            response_list.append(response)
+        for contract in contract_list:
+            # with open(os.path.join(SOURCE_DIRECTORY, contract[:-4]+'.txt'), 'r') as infile:
+            #     context = infile.read()
+            data = s3_client.get_object(Bucket=bucket, Key=str(contract)[:-4]+'.txt')
+            contents = data['Body'].read()
+            context = contents.decode("utf-8")
+            # st.write(question_with_schema)
 
+            # Add "You must answer in correct JSON format."
+            # Add Answer in JSON format: {{
+            if llm_selected == "Titan Text Express":
+                context = context[:16000]
+                prompt_data = f"""Answer the question based only on the information provided between ## and give step by step guide. You must answer in correct JSON format.
+                #
+                {context}
+                #
+
+                Question: {question}
+                Answer: Answer in JSON format: {{"""
+                parameters = {
+                    "maxTokenCount":2048,
+                    "stopSequences":[],
+                    "temperature":0,
+                    "topP":0.9
+                    }
+
+                body = json.dumps({"inputText": prompt_data, "textGenerationConfig": parameters})
+                model_id = "amazon.titan-text-express-v1"  # change this to use a different version from the model provider
+
+            elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
+                context = context[:6000]
+                prompt_data = f"""Answer the question based only on the information provided between ## and give step by step guide. You must answer in correct JSON format.
+                ##
+                {context}
+                ##
+
+                Question: {question}
+                Answer: Answer in JSON format: {{"""
+                payload={
+                    "prompt":"[INST]"+ prompt_data +"[/INST]",
+                    "max_gen_len":2048,
+                    "temperature":0.0,
+                    "top_p":0.9
+                }
+                body=json.dumps(payload)
+                model_id="meta.llama2-70b-chat-v1"
+
+            elif llm_selected in ['Claude Instant', 'Claude 2', 'Claude 3 - Haiku', 'Claude 3 - Sonnet']:
+                if llm_selected == 'Claude Instant':
+                    context = context[:175000]
+
+                prompt_data = f"""
+
+                Human: Use the following pieces of context to provide a concise answer to the questions at the end. If you don't know the answer, just say that you don't know, don't try to make up an answer. You must answer in correct JSON format.
+
+                {context}
+
+                Question: {question_with_schema}
+
+                Assistant: Answer in JSON format: {{"""
+
+                if llm_selected == "Claude 2":
+                    model_id = "anthropic.claude-v2:1"
+                    body = json.dumps(
+                        {"prompt": anthropic.HUMAN_PROMPT + prompt_data + anthropic.AI_PROMPT, 
+                         "max_tokens_to_sample": 2048,
+                         "temperature":0.0,
+                         "top_p":1,
+                         "top_k":250,
+                         "stop_sequences":[anthropic.HUMAN_PROMPT]
+                          })
+                elif llm_selected in ["Claude 3 - Haiku", "Claude 3 - Sonnet"]:
+                    if llm_selected == "Claude 3 - Haiku":
+                        model_id = 'anthropic.claude-3-haiku-20240307-v1:0'
+                    else:
+                        model_id = 'anthropic.claude-3-sonnet-20240229-v1:0'
+                    body = json.dumps({
+                                "anthropic_version": "bedrock-2023-05-31",
+                                "max_tokens": 2048,
+                                "messages": [
+                                    {
+                                        "role": "user",
+                                        "content": [
+                                            {
+                                                "type": "text",
+                                                "text":anthropic.HUMAN_PROMPT + prompt_data + anthropic.AI_PROMPT
+                                            }
+                                        ]
+                                    }
+                                ],
+                                "temperature": 0.0
+                            }
+                        )
+                else:
+                    model_id = "anthropic.claude-instant-v1"
+                    body = json.dumps(
+                        {"prompt": anthropic.HUMAN_PROMPT + prompt_data + anthropic.AI_PROMPT, 
+                         "max_tokens_to_sample": 2048,
+                         "temperature":0.0,
+                         "top_p":1,
+                         "top_k":250,
+                         "stop_sequences":[anthropic.HUMAN_PROMPT]
+                          })
+
+            try:
+                response = bedrock_runtime.invoke_model(
+                    body=body, 
+                    modelId=model_id, 
+                    accept="application/json", 
+                    contentType="application/json"
+                )
+                response_body = json.loads(response.get("body").read())
+
+                if llm_selected == "Titan Text Express":
+                    response_text = response_body.get("results")[0].get("outputText")
+                elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
+                    response_text = response_body['generation']
+                elif llm_selected in ['Claude Instant', 'Claude 2']:
+                    response_text = response_body['completion']
+                elif llm_selected in ['Claude 3 - Haiku', 'Claude 3 - Sonnet']:
+                    response_text = response_body['content'][0]['text']
+
+            except:
+                response_text = "failed"
+
+            raw_response_text = response_text
+            response_text = response_text.strip()
+
+            try:
+                if response_text.split("{",1)[1].strip()[0] == '"':
+                    response_text = "{" + response_text.split("{",1)[1]
+                else:
+                    response_text = "{" + response_text
+            except:
+                response_text = "{" + response_text
+
+            if len(response_text.split("}",1)) > 1:
+                if response_text.rsplit("}",1)[0].strip()[-1] == '"':
+                    response_text = response_text.rsplit("}",1)[0] + "}"
+            else:
+                response_text = response_text.rstrip(",")
+                response_text = response_text + "}"
+
+            try:
+                response_dict = json.loads(response_text)
+            except:
+                if mode == 'Multiple fields':
+                    response_dict = {"Test field": "Failed to extract"}
+                else:
+                    response_dict = {field:response_text.strip("{").strip("}")}
+
+            # if mode == 'Multiple fields':
+            #     field_l = list(response_dict.keys())
+            #     answer_l = list(response_dict.values())
+            # else:
+                # field_l = [field]
+                # # answer = response_dict.get(field, " ")
+                # try:
+                #     if isinstance(response_dict, dict):
+                #         answer_l = list(response_dict.values())[:1]
+                #     else:
+                #         answer_l = list(response_dict)[:1]
+                # except:
+                #     answer_l = [response_dict]
+            if mode == 'Multiple fields':
+                field_l = list(response_dict.keys())
+                answer_l = list(response_dict.values())
+                field_dict = {k: v for k, v in response_dict.items() if not k.endswith('_PG')}
+                page_dict = {k: v for k, v in response_dict.items() if k.endswith('_PG')}
+                page_dict = {k[:-3]: v for k, v in response_dict.items()}
+                field_l = list(field_dict.keys())
+                answer_l = list(field_dict.values())
+                page_no_l = [page_dict.get(x, "") for x in field_l]
+            else:
+                field_l = [field]
+                answer_l = [list(response_dict.values())[0]]
+                try:
+                    page_no_l = [list(response_dict.values())[1]]
+                except:
+                    page_no_l = ['']      
+
+            field_list.extend(field_l)
+            answer_list.extend(answer_l)
+            contract_list_f.extend([contract]*len(field_l))
+            # location = context.find(answer) if isinstance(answer, str) and answer != "" else -1
+            # snippet = ' '.join(context[:location].split()[-25:]) + ' ' + ' '.join(context[location:].split()[:30]) if location != -1 else ' '
+            # page_no = " " if location == -1 else context[:location].rsplit("Start of Page No. = ", 1)[1] if len(context[:location].rsplit(
+            # "Start of Page No. = ", 1)) > 1 else context[:location].rsplit("Start of Page No. = ", 1)[0]
+            # page_no = re.search(r'\d+', page_no).group() if page_no != " " and re.search(r'\d+', page_no) is not None else ""
+
+            try:
+                location_l = [context.find(a, context.find("Start of Page No. = "+str(p))) if isinstance(
+                    a, str) and a != "" else -1 for a, p in zip(answer_l, page_no_l)]
+            except:
+                location_l = [context.find(answer) if isinstance(answer, str) and answer != "" else -1 for answer in answer_l]
+            snippet_l = [' '.join(context[:location].split('.')[-4:]) + ' ' + ' '.join(context[location:].split('. ')[:5]
+                ) if location != -1 else ' ' for location in location_l]
+            # page_no_l = [" " if location == -1 else context[:location].rsplit("Start of Page No. = ", 1)[1] if len(context[:location].rsplit(
+            #     "Start of Page No. = ", 1)) > 1 else context[:location].rsplit("Start of Page No. = ", 1)[0] for location in location_l]
+            # # st.write(location_list)
+            # page_no_l = [re.search(r'\d+', page).group() if page != " " and re.search(r'\d+', page) is not None else "" for page in page_no_l]
+            snippet_list.extend(snippet_l)
+            page_no_list.extend(page_no_l)
+
+        df['Field Name'] = field_list
         df['Raw value'] = answer_list
         # post-processing
-        if 'Date' in field:
-            date_list = []
-            for answer in answer_list:
-                try:
-                    extracted_date = dateutil.parser.parse(str(answer).replace('"',''), fuzzy=True).date()
-                except:
-                    extracted_date = " "
-                date_list.append(extracted_date)
-            answer_list = date_list
-        elif llm_selected in ['Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B']:
-            answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
-            answer_list = [answer if "I don't know" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
-            answer_list = [answer if "N/A" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
-            answer_list = [answer if "does not contain" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
-            answer_list = [answer if "None" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
-            answer_list = [answer if "Not specified in the contract" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
-            answer_list = [answer if "Not applicable" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
-        elif llm_selected in ['Claude 2', 'Claude Instant']:
-            answer_list = [answer if "Unfortunately, I do not have enough context" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
-            answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
-        else:
-            answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
-            # answer_list = [str(x).rsplit(':',1)[0] if len(str(x).rsplit(':',1)) < 2  else str(x).rsplit(':',1)[1] for x in answer_list]
+        # if 'Date' in field:
+        #     date_list = []
+        #     for answer in answer_list:
+        #         try:
+        #             extracted_date = dateutil.parser.parse(str(answer).replace('"',''), fuzzy=True).date()
+        #         except:
+        #             extracted_date = " "
+        #         date_list.append(extracted_date)
+        #     answer_list = date_list
+        try:
+            answer_list = [str(answer).strip("\n").strip().strip("[").strip("]").strip("{").strip("}").strip('"').rstrip('"').strip(
+                ' ') if answer is not None else None for answer in answer_list]
+            if llm_selected in ['Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B']:
+                answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "I don't know" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "N/A" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "does not contain" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "None" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "Not specified in the contract" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "Not applicable" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+            elif llm_selected in ['Claude 2','Claude 3 - Haiku', 'Claude 3 - Sonnet', 'Claude Instant']:
+                answer_list = [answer if "do not have" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "do not see" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "does not specify" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "Does not specify" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "does not explicitly" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "N/A" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "don't know" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "do not see" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "Not specified" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "Don't know" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "don't see" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "don't have" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "Does not apply" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer if "Nothing found" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+                answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
+            else:
+                answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
+                # answer_list = [str(x).rsplit(':',1)[0] if len(str(x).rsplit(':',1)) < 2  else str(x).rsplit(':',1)[1] for x in answer_list]
+        except Exception as e:
+            st.write(e)
 
-        df['Contract Name'] = contract_list
         # to be deleted later
-        df['Contract Name'] = [contract.replace(' MU','').replace('_MU','').replace('.txt','') for contract in contract_list] 
+        # contract_list_f = [contract.rsplit('/',1)[1].replace(' MU','').replace('_MU','').replace('.txt','') for contract in contract_list_f]
+        contract_list_f = [contract.rsplit('/',1)[1] for contract in contract_list_f]
 
+        df['Contract Name'] = contract_list_f
         df['New Extracted value'] = answer_list
-        df['Confidence Level'] = [round(score, 2) for score in score_list]
-        Snippet = []
-        count = 0
-        for i in range(int(contract_count)):
-            for j in range(10):  
-                try:
-                    content = str(doc_list[i][j].page_content)
-                except:
-                    content = " "
-                Snippet.append(content)
-        # df['Snippet1'] = [str(doc[0].page_content) for doc in doc_list]
-        df['Snippet1'] = Snippet[:int(contract_count)]
-        df['Snippet2'] = Snippet[int(contract_count):2*int(contract_count)]
-        df['Snippet3'] = Snippet[2*int(contract_count):3*int(contract_count)]
-        df['Snippet4'] = Snippet[3*int(contract_count):4*int(contract_count)]
-        df['Snippet5'] = Snippet[4*int(contract_count):5*int(contract_count)]
-        df['Snippet6'] = Snippet[5*int(contract_count):6*int(contract_count)]
-        df['Snippet7'] = Snippet[6*int(contract_count):7*int(contract_count)]
-        df['Snippet8'] = Snippet[7*int(contract_count):8*int(contract_count)]
-        df['Snippet9'] = Snippet[8*int(contract_count):9*int(contract_count)]
-        df['Snippet10'] = Snippet[9*int(contract_count):]
-        df['New Page Number'] = [int(str(doc[0].metadata["source"]).rsplit('_page')[1].replace('.txt',''))+1 for doc in doc_list]
-        df['Revised Prompt'] = [prompt] * len(contract_list)
+        df['Confidence Level'] = ' '
+        df['Snippet'] = snippet_list
+        df['New Page Number'] = page_no_list
+        df['New Page Number'] = df['New Page Number'].apply(lambda x: re.search(r'\d+', x).group(
+            ) if isinstance(x, str) and re.search(r'\d+', x) is not None else " ")
+        df['Revised Prompt'] = [prompt] * len(contract_list_f)
 
-        df = pd.merge(df, field_values, how ='left', on ='Contract Name')
+        df = pd.merge(df, fields[['Field Name', 'SF_DB_COL_NAME']], how ='left', on ='Field Name')
+
+        field_values_2 = pd.DataFrame(columns=['Contract Name', 'SF_DB_COL_NAME', 'Actual Value Stored', 'Original Page Number'])
+        for file_name in contract_list:
+            # document_name = [x for x in list(field_values['Contract Name']) if not pd.isna(x) and file_name.rsplit('/',1)[1].replace(' MU','').replace(
+            #     '_MU','').replace('.txt','') in x][0]
+            document_name = [x for x in list(field_values['Contract Name']) if not pd.isna(x) and file_name.rsplit('/',1)[1] in x][0]
+            field_values_1 = field_values[field_values['Contract Name'] == document_name].head(1).transpose().reset_index()
+            field_values_1.columns = ['SF_DB_COL_NAME', 'Actual Value Stored']
+            field_values_p1 = field_values_1[~field_values_1['SF_DB_COL_NAME'].str.endswith('_PG')]
+            field_values_p2 = field_values_1[field_values_1['SF_DB_COL_NAME'].str.endswith('_PG')]
+            field_values_p2.columns = ['SF_DB_COL_NAME', 'Original Page Number']
+            field_values_p2["SF_DB_COL_NAME"] = field_values_p2["SF_DB_COL_NAME"].str.replace("_PG", "")
+
+            field_values_1 = pd.merge(field_values_p1, field_values_p2, how ='left', on =['SF_DB_COL_NAME'])
+            field_values_1['Contract Name'] = document_name
+            field_values_2 = pd.concat([field_values_2, field_values_1], ignore_index = True)
+
+        # st.write(df)
+        # st.write(field_values_2)
+        df = pd.merge(df, field_values_2, how ='right', on =['Contract Name', 'SF_DB_COL_NAME'])
+        if mode == 'Multiple fields':
+            df = df[df['SF_DB_COL_NAME'].isin(list(field_prompt_mapping.keys()))]
+        else:
+            df = df[df['SF_DB_COL_NAME'].isin([field])]
+        df = df.drop_duplicates(subset=['SF_DB_COL_NAME', 'Contract Name'], keep="first")
+        df['Original Page Number'] = df['Original Page Number'].apply(lambda x: re.search(r'\d+', x).group(
+            ) if isinstance(x, str) and  re.search(r'\d+', x) is not None else " ")
+        df['Raw value 2'] = df['New Extracted value']
+        df_date = df[df['SF_DB_COL_NAME'].str.contains('_DT', na=False)]
+        df_others = df[~df['SF_DB_COL_NAME'].str.contains('_DT', na=False)]
+
+        df_date['Actual Value Stored'] = pd.to_datetime(df_date['Actual Value Stored'],errors='coerce').dt.strftime('%Y-%m-%d').fillna(" ")
+        df_date['New Extracted value'] = pd.to_datetime(df_date['New Extracted value'],errors='coerce').dt.strftime('%Y-%m-%d').fillna(" ")
+        df = pd.concat([df_date, df_others], ignore_index = True)
+        df.sort_values(['SF_DB_COL_NAME', 'Contract Name'], inplace=True)
+
+        df.fillna(" ", inplace=True)
+        df['Raw value 3'] = df['New Extracted value']
+        df['Actual Value Stored'] = df['Actual Value Stored'].apply(lambda x: x.strip() if isinstance(x, str) else '')
+        df['New Extracted value'] = df['New Extracted value'].apply(lambda x: x.strip() if isinstance(x, str) else '')
+        actual_value_list = list(df['Actual Value Stored'])
+        actual_value_list = [answer if str(answer) != "12 months" else "1 year" for answer in actual_value_list]
+        actual_value_list = [answer if str(answer) != "Fifth" else "5" for answer in actual_value_list]
+        actual_value_list = [answer if str(answer) != "Seventh" else "7" for answer in actual_value_list]
         
         answer_list = list(df['New Extracted value'])
-        df['Actual Value Stored'] = pd.to_datetime(df['Actual Value Stored'],errors='coerce').dt.date
-        df.fillna(" ", inplace=True)
-        actual_value_list = list(df['Actual Value Stored'])
-        result_list = [i==j for i, j in zip(actual_value_list, answer_list)]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "one-year" else "1 year" for answer in answer_list]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "one year" else "1 year" for answer in answer_list]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "one" else "1 year" for answer in answer_list]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "one (1) year" else "1 year" for answer in answer_list]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "twelve" else "1 year" for answer in answer_list]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "XI" else "11" for answer in answer_list]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "Third" else "3" for answer in answer_list]
+        answer_list = [answer if str(answer) != "Six" else "6" for answer in answer_list]
+
+        actual_value_list = [s.replace('-', '').replace(' ', '').replace('[', '').replace(']', '').lower() for s in actual_value_list]
+        answer_list = [s.replace('-', '').replace(' ', '').replace('[', '').replace(']', '').lower() for s in answer_list]
+        result_list = [(i in j) or (j in i)  if isinstance(i, str) and isinstance(
+            j, str) and ((i != '') == (j != '')) else False for i, j in zip(actual_value_list, answer_list)]
         df['Result'] = [str(x) for x in result_list]
-        df = df[~df['Contract ID'].isnull()]
-        if 'Original Page Number' in df.columns:
-            df = df[['Contract Name','Contract ID','Actual Value Stored','Raw value','New Extracted value','Confidence Level'
-            ,'Snippet1','Snippet2','Snippet3','Snippet4','Snippet5','Snippet6','Snippet7','Snippet8','Snippet9','Snippet10'
-            ,'Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result']]
-        else:
-            df = df[['Contract Name','Contract ID','Actual Value Stored','Raw value','New Extracted value','Confidence Level'
-            ,'Snippet1','Snippet2','Snippet3','Snippet4','Snippet5','Snippet6','Snippet7','Snippet8','Snippet9','Snippet10'
-            , 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result']]
+
+        # df = df[~df['Contract ID'].isnull()]
+        # df['Contract ID'] = contract_list_f
+        df['Contract ID'] = range(len(actual_value_list))
+
+        df = df[['Contract Name','Contract ID', 'SF_DB_COL_NAME', 'Actual Value Stored', 'Raw value', 'Raw value 2', 'Raw value 3'
+        , 'New Extracted value','Confidence Level','Snippet','Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result']]
 
         try:
             accuracy = round(sum(bool(x) for x in result_list) * 100 / len(list(df['Result'])), 2)
         except:
             accuracy = 'NA'
 
-        history.loc[len(history.index)] = [field, str(contract_count), None, datetime.now().strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S"), accuracy, attempt]
+        if mode == 'Multiple fields':
+            field = field_group
+        history.loc[len(history.index)] = [field, str(contract_count), st.session_state.user_info['mail'], datetime.now().strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S"), accuracy, attempt]
         # df.to_csv("RESULTS\\"+field.replace("?","").replace("/","_")+'-'+llm_selected+'.csv', index=False)
-        history.to_csv('history.csv', index=False)
 
-    # df_copy = df.set_index(df.columns[0]).copy()
-    # df_2_copy = history.set_index(history.columns[0]).copy()
+        return df, history, attempt, raw_response_text
+
+    raw_response_text = ''
+    df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Contract ID', 'Actual Value Stored','New Extracted value','Confidence Level'
+        ,'Snippet','New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result'])
+
+    if st.button("Test Configuration"):
+        df, history, attempt, raw_response_text = run_llm(attempt, bucket, contract_list, llm_selected, field, field_values, history)
+        df_1 = df[['Contract Name','Contract ID', 'Actual Value Stored','New Extracted value','Confidence Level'
+        ,'Snippet','Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result']]
+        df.to_csv('results.csv', index=False)
+        history.to_csv('history.csv', index=False)
+        # s3_client.upload_file('results.csv', bucket, key)
+        csv_buf = StringIO()
+        df_1.to_csv(csv_buf, header=True, index=False)
+        csv_buf.seek(0)
+        s3_client.put_object(Bucket='doczy-dev-infra-raw-data-ingestion', Body=csv_buf.getvalue(), Key='training_interface/results.csv')
+        csv_buf = StringIO()
+        history.tail(1).to_csv(csv_buf, header=True, index=False)
+        csv_buf.seek(0)
+        s3_client.put_object(Bucket='doczy-dev-infra-raw-data-ingestion', Body=csv_buf.getvalue(), Key='training_interface/history.csv')
+        df = df[['Contract Name','Contract ID', 'SF_DB_COL_NAME', 'Actual Value Stored','New Extracted value','Confidence Level'
+        ,'Snippet','Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result']]
+
+    try:
+        df = pd.read_csv('results.csv')
+        df['Result'] = df['Result'].astype('str')
+    except:
+        df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name' ,'New Extracted value','Confidence Level','Snippet','New Page Number'
+            , 'Revised Prompt', 'Result'])
+    history = pd.read_csv('history.csv')
     st.dataframe(df)
     st.dataframe(history)
 
-
     # @st.cache_data 
     # def convert_df(df):
     #    return df.to_csv(index=False).encode('utf-8')
@@ -360,9 +702,17 @@ if st.session_state.user_info['mail'] in user_list:
     # with buttons[2]:
     #     st.button("Kickoff Database Integration") 
 
-
-    st.write(column_name)
+    add_vertical_space(20)
+    st.write(field)
+    if mode != 'Multiple fields':
+        st.write(fields.loc[fields['SF_DB_COL_NAME'] == field, 'Field Name'].iloc[0])
     st.write(len(contract_list))
+    st.write(raw_response_text)
+
+    try:
+        save_to_sf('load_training_results', training_results_file_name = "results.csv", attempt_logs_file_name = "history.csv")
+    except:
+        st.write("running locally")
 
 else:
     st.write("Access Denied")
diff --git a/streamlit/interface_3_rag.py b/streamlit/interface_3_rag.py
new file mode 100644
index 0000000..538ddd5
--- /dev/null
+++ b/streamlit/interface_3_rag.py
@@ -0,0 +1,371 @@
+import json
+import boto3
+from langchain.prompts import PromptTemplate
+from langchain.embeddings.bedrock import BedrockEmbeddings
+from langchain.llms.bedrock import Bedrock
+from langchain_community.vectorstores import Chroma
+from constants import CHROMA_SETTINGS, EMBEDDING_MODEL_NAME, PERSIST_DIRECTORY, MODEL_ID, MODEL_BASENAME, SOURCE_DIRECTORY
+from langchain.chains import RetrievalQA
+
+import streamlit as st
+from streamlit_extras.add_vertical_space import add_vertical_space
+
+import pandas as pd
+from datetime import datetime
+import random
+import os
+import dateutil
+import util
+
+REDIRECT_URI = 'http://172.29.20.126:8503'
+user_list = ['maamseek@aarete.com', 'smahdavian@aarete.com', 'ahinge@aarete.com', 'akadam@aarete.com', 'pkatariya@aarete.com'
+, 'piragavarapu@aarete.com', 'umistry@aarete.com', 'ahutchison@aarete.com', 'bgrunst@aarete.com', 'ddimeglio@aarete.com'
+, 'vnair@aarete.com', 'kminhas@aarete.com', 'fmohiuddin@aarete.com', 'slitewka@aarete.com', 'qdoest@aarete.com', 'bkoryga@aarete.com', 'bcielecki@aarete.com', 'mszymanski@aarete.com','hupreti@aarete.com']
+
+st.set_page_config(layout = "wide")
+# Sidebar contents
+with st.sidebar:
+    st.title("Doczy.AI â„¢")
+    st.markdown(
+        """
+    ## About
+    This app extracts data from contracts
+ 
+    """
+    )
+    add_vertical_space(15)
+    # st.write("Doczy")
+
+# util.setup_page(REDIRECT_URI)
+# if st.session_state.user_info['mail'] in user_list: 
+if 'maamseek@aarete.com' in user_list:
+
+    fields = pd.read_csv('contract_fields.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
+    fields = fields[fields['PRIORITY'].isin(['A','C'])]
+    field_values = pd.read_csv('contract_field_values.csv', encoding='unicode_escape', skipinitialspace=True)
+    fields = fields.drop_duplicates(subset='Field Name', keep="first").sort_values('Field Name')
+    fields = fields[~fields['Field Name'].isnull()]
+    field_prompt_mapping = dict(zip(fields['Field Name'], fields['Interrogation Question?']))
+
+    field_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
+    with field_row[0]:
+        st.write("**Field Name**")
+    with field_row[1]:
+        field = st.selectbox('Field Name',sorted(set(field_prompt_mapping.keys())), index=0, label_visibility = "collapsed")
+
+    contract_count_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
+    with contract_count_row[0]:
+        st.write("**# of Contracts**")
+    with contract_count_row[1]:
+        contract_count = st.selectbox('Contract count',('1', '10', '20', '30', '50', 'All'), index=1, label_visibility = "collapsed")
+
+    seed_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
+
+
+    contract_list = sorted(os.listdir(SOURCE_DIRECTORY))
+
+    # to be deleted later
+    contract_list = [contract for contract in contract_list if contract.replace(' MU','').replace('_MU','').replace('.txt','') in list(field_values['(internal) Document Name'])]
+
+    with seed_row[0]:
+        if contract_count in ['10', '20', '30', '50']:
+            st.write("**Seed Value**")
+        elif contract_count == '1':
+            st.write("**Contract Name**")
+    with seed_row[1]:
+        if contract_count in ['10', '20', '30', '50']:
+            seed_value = st.text_input("**Seed Value**", value = 20, label_visibility = "collapsed")
+            random.seed(seed_value)
+            contract_list = sorted(random.choices(os.listdir(SOURCE_DIRECTORY), k=int(contract_count)))
+        elif contract_count == '1':
+            contract_name = st.selectbox('Contract Name', (contract_list), label_visibility = "collapsed")
+            contract_list = [contract_name]
+
+
+    llm_row = st.columns([0.15, 0.45, 0.4])
+    with llm_row[0]:
+        st.write("**Langauge Model**")
+    with llm_row[1]:
+        llm_selected = st.selectbox('Langauge Model',('Claude 2', 'Claude Instant', 'Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B'
+            , 'Titan Text Express'), label_visibility = "collapsed")
+
+    st.write("**Prompt**")
+    sequence_input = field_prompt_mapping.get(field)
+    prompt_row = st.columns([0.8, 0.2])
+    with prompt_row[1]:
+        if st.button("Clear Prompt"):
+            sequence_input = ''
+        if st.button("Back to default"):
+            prompt = sequence_input
+        st.button("Save Prompt")
+    with prompt_row[0]:
+        prompt = st.text_area("**Prompt**", sequence_input, height = 150, label_visibility = "collapsed")
+
+    page_list_all = []
+    for contract in contract_list:
+        page_list = []
+        with open(os.path.join(SOURCE_DIRECTORY, contract[:-4]+'.txt'), 'r') as infile:
+            text = infile.read()
+        page_count = text.count('Start of Page No. = ')
+        for page in range(page_count+1):
+            file_path = "SOURCE_DOCUMENTS\\" + f'{contract[:-4]}_page{page}.txt'
+            dict_with_pages = { 'source': { '$eq': file_path }}
+            page_list.append(dict_with_pages)
+        page_list_all.append(page_list)
+    contract_txt_mapping = dict(zip(contract_list, page_list_all))
+
+    column_name = fields.loc[fields['Field Name'] == field, 'SF_DB_COL_NAME'].iloc[0]
+    column_list = ['(internal) Document Name', '(Internal) Carveout ID', column_name]
+    if column_name+'_PG' in list(field_values.columns):
+        column_list.append(column_name+'_PG')
+    field_values = field_values[column_list]
+    field_values.rename(columns={'(internal) Document Name': 'Contract Name', column_name: 'Actual Value Stored'
+        , '(Internal) Carveout ID': 'Contract ID', column_name+'_PG': 'Original Page Number'}, inplace=True)
+    field_values = field_values.drop_duplicates(subset='Contract Name', keep="first").sort_values('Contract Name')
+
+    # Setup bedrock
+    bedrock_runtime = boto3.client(
+        service_name="bedrock-runtime",
+        region_name="us-east-1",
+    )
+
+    # Define the retreiver
+    # load the vectorstore
+    if "EMBEDDINGS" not in st.session_state:
+        EMBEDDINGS = BedrockEmbeddings(
+            client=bedrock_runtime,
+            model_id="amazon.titan-embed-text-v1",
+        )
+        st.session_state.EMBEDDINGS = EMBEDDINGS
+
+    if "DB" not in st.session_state:
+        DB = Chroma(
+            persist_directory=PERSIST_DIRECTORY,
+            embedding_function=st.session_state.EMBEDDINGS,
+            client_settings=CHROMA_SETTINGS,
+        )
+        st.session_state.DB = DB
+
+    # if "RETRIEVER" not in st.session_state:
+    #     # { "source": { '$eq': "SOURCE_DOCUMENTS\\A.1_UH_Health_System_eff_2_1_08 (1)_page0.txt"} }
+    #     RETRIEVER = DB.as_retriever(search_kwargs={"filter": { "source": { '$eq': "SOURCE_DOCUMENTS\\A.1_UH_Health_System_eff_2_1_08 (1)_page0.txt"} }, "k": 2})
+    #     st.session_state.RETRIEVER = RETRIEVER
+
+    # if "LLM" not in st.session_state:
+    if llm_selected == 'Titan Text Express':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="amazon.titan-text-express-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                "maxTokenCount": 512,
+                "stopSequences": [],
+                "temperature": 0,
+                "topP": 1,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 70B':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="meta.llama2-70b-chat-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                "max_gen_len": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Llama 2 Chat 13B':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="meta.llama2-13b-chat-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                "max_gen_len": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Claude Instant':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="anthropic.claude-instant-v1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                # "max_tokens_to_sample": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    elif llm_selected == 'Claude 2':
+        LLM = Bedrock(
+            model_id="anthropic.claude-v2:1",
+            client=bedrock_runtime,
+            model_kwargs={
+                # "max_tokens_to_sample": 512,
+                "temperature": 0,
+                # "topP": 0.9,
+            }
+        )
+    st.session_state["LLM"] = LLM
+
+    # if "QA" not in st.session_state:
+    #     prompt, memory = model_memory()
+
+    #     QA = RetrievalQA.from_chain_type(
+    #         llm=LLM,
+    #         chain_type="stuff",
+    #         retriever=RETRIEVER,
+    #         return_source_documents=True,
+    #         chain_type_kwargs={"prompt": prompt, "memory": memory},
+    #     )
+    #     st.session_state["QA"] = QA
+
+    # df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Contract ID','Actual Value Stored','New Extracted value','Confidence Level','Snippet',
+    #     'Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result'])
+    df = pd.DataFrame(columns=['Contract Name','Raw value','New Extracted value','Confidence Level','Snippet1','Snippet2','Snippet3'
+        ,'Snippet4','Snippet5','Snippet6','Snippet7','Snippet8','Snippet9','Snippet10','New Page Number'
+        , 'Revised Prompt', 'Result'])
+    try:
+        history = pd.read_csv('history.csv')
+    except:
+        history = pd.DataFrame(columns=['Field Name','# Contracts Tested', 'Username', 'Date/Time', 'Accuracy', 'Attempt #'])
+    attempt = 0
+
+    if llm_selected in ['Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B']:
+        k_value = 10
+    else:
+        k_value = 20
+
+
+    if st.button("Test Configuration"):
+
+        answer_list = []
+        doc_list = []
+        response_list = []
+        score_list = []
+        attempt = attempt + 1
+
+        for page_list in page_list_all:
+            RETRIEVER = st.session_state.DB.as_retriever(search_kwargs={"filter": {"$or": page_list}, "k": k_value})
+            QA = RetrievalQA.from_chain_type(
+                llm=st.session_state["LLM"],
+                chain_type="stuff",
+                retriever=RETRIEVER,
+                return_source_documents=True,
+                # chain_type_kwargs={"prompt": prompt, "memory": None},
+            )
+            score = st.session_state.DB.similarity_search_with_relevance_scores(prompt, k=4, filter={"$or": page_list})
+            score_list.append(max(d[1] for d in score))
+            response = QA(prompt)
+            answer, docs = response["result"], response["source_documents"]
+            answer_list.append(answer)
+            doc_list.append(docs)
+            response_list.append(response)
+
+        df['Raw value'] = answer_list
+        # post-processing
+        if 'Date' in field:
+            date_list = []
+            for answer in answer_list:
+                try:
+                    extracted_date = dateutil.parser.parse(str(answer).replace('"',''), fuzzy=True).date()
+                except:
+                    extracted_date = " "
+                date_list.append(extracted_date)
+            answer_list = date_list
+        elif llm_selected in ['Llama 2 Chat 13B', 'Llama 2 Chat 70B']:
+            answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
+            answer_list = [answer if "I don't know" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+            answer_list = [answer if "N/A" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+            answer_list = [answer if "does not contain" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+            answer_list = [answer if "None" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+            answer_list = [answer if "Not specified in the contract" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+            answer_list = [answer if "Not applicable" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+        elif llm_selected in ['Claude 2', 'Claude Instant']:
+            answer_list = [answer if "Unfortunately, I do not have enough context" not in str(answer) else " " for answer in answer_list]
+            answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
+        else:
+            answer_list = [answer.rstrip(".") for answer in answer_list]
+            # answer_list = [str(x).rsplit(':',1)[0] if len(str(x).rsplit(':',1)) < 2  else str(x).rsplit(':',1)[1] for x in answer_list]
+
+        df['Contract Name'] = contract_list
+        # to be deleted later
+        df['Contract Name'] = [contract.replace(' MU','').replace('_MU','').replace('.txt','') for contract in contract_list] 
+
+        df['New Extracted value'] = answer_list
+        df['Confidence Level'] = [round(score, 2) for score in score_list]
+        Snippet = []
+        count = 0
+        for i in range(int(contract_count)):
+            for j in range(10):  
+                try:
+                    content = str(doc_list[i][j].page_content)
+                except:
+                    content = " "
+                Snippet.append(content)
+        # df['Snippet1'] = [str(doc[0].page_content) for doc in doc_list]
+        df['Snippet1'] = Snippet[:int(contract_count)]
+        df['Snippet2'] = Snippet[int(contract_count):2*int(contract_count)]
+        df['Snippet3'] = Snippet[2*int(contract_count):3*int(contract_count)]
+        df['Snippet4'] = Snippet[3*int(contract_count):4*int(contract_count)]
+        df['Snippet5'] = Snippet[4*int(contract_count):5*int(contract_count)]
+        df['Snippet6'] = Snippet[5*int(contract_count):6*int(contract_count)]
+        df['Snippet7'] = Snippet[6*int(contract_count):7*int(contract_count)]
+        df['Snippet8'] = Snippet[7*int(contract_count):8*int(contract_count)]
+        df['Snippet9'] = Snippet[8*int(contract_count):9*int(contract_count)]
+        df['Snippet10'] = Snippet[9*int(contract_count):]
+        df['New Page Number'] = [int(str(doc[0].metadata["source"]).rsplit('_page')[1].replace('.txt',''))+1 for doc in doc_list]
+        df['Revised Prompt'] = [prompt] * len(contract_list)
+
+        df = pd.merge(df, field_values, how ='left', on ='Contract Name')
+        
+        answer_list = list(df['New Extracted value'])
+        df['Actual Value Stored'] = pd.to_datetime(df['Actual Value Stored'],errors='coerce').dt.date
+        df.fillna(" ", inplace=True)
+        actual_value_list = list(df['Actual Value Stored'])
+        result_list = [i==j for i, j in zip(actual_value_list, answer_list)]
+        df['Result'] = [str(x) for x in result_list]
+        df = df[~df['Contract ID'].isnull()]
+        if 'Original Page Number' in df.columns:
+            df = df[['Contract Name','Contract ID','Actual Value Stored','Raw value','New Extracted value','Confidence Level'
+            ,'Snippet1','Snippet2','Snippet3','Snippet4','Snippet5','Snippet6','Snippet7','Snippet8','Snippet9','Snippet10'
+            ,'Original Page Number', 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result']]
+        else:
+            df = df[['Contract Name','Contract ID','Actual Value Stored','Raw value','New Extracted value','Confidence Level'
+            ,'Snippet1','Snippet2','Snippet3','Snippet4','Snippet5','Snippet6','Snippet7','Snippet8','Snippet9','Snippet10'
+            , 'New Page Number', 'Revised Prompt', 'Result']]
+
+        try:
+            accuracy = round(sum(bool(x) for x in result_list) * 100 / len(list(df['Result'])), 2)
+        except:
+            accuracy = 'NA'
+
+        history.loc[len(history.index)] = [field, str(contract_count), None, datetime.now().strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S"), accuracy, attempt]
+        # df.to_csv("RESULTS\\"+field.replace("?","").replace("/","_")+'-'+llm_selected+'.csv', index=False)
+        history.to_csv('history.csv', index=False)
+
+    # df_copy = df.set_index(df.columns[0]).copy()
+    # df_2_copy = history.set_index(history.columns[0]).copy()
+    st.dataframe(df)
+    st.dataframe(history)
+
+
+    # @st.cache_data 
+    # def convert_df(df):
+    #    return df.to_csv(index=False).encode('utf-8')
+
+    # csv = convert_df(edited_df)
+
+    # buttons = st.columns(3)
+    # with buttons[0]:
+    #     st.button("Save All Imputations") 
+    # with buttons[1]:
+    #     st.download_button("Download Table", csv, "file.csv", "text/csv", key='download-csv')
+    # with buttons[2]:
+    #     st.button("Kickoff Database Integration") 
+
+
+    st.write(column_name)
+    st.write(len(contract_list))
+
+else:
+    st.write("Access Denied")
+
+
diff --git a/streamlit/security.py b/streamlit/security.py
index 4c83dff..fc17191 100644
--- a/streamlit/security.py
+++ b/streamlit/security.py
@@ -1,16 +1,50 @@
 import streamlit as st
 import msal
 import requests
+import boto3
+from botocore.exceptions import ClientError
+import json
 
 # Replace with your own values
 CLIENT_ID = 'effafe90-7ed7-43a3-ab03-19a0be2f1758'
-CLIENT_SECRET = 'bjQ8Q~lpR2uBcGI34VDu16t73doz8Crj0YY_~dgD' 
+# CLIENT_SECRET = 'bjQ8Q~lpR2uBcGI34VDu16t73doz8Crj0YY_~dgD' 
 # TENANT_ID = ''
 
 AUTHORITY = 'https://login.microsoftonline.com/organizations/'
 SCOPE = ['User.Read']
-# REDIRECT_URI = 'http://localhost:8501'
+REDIRECT_URI = 'https://171.29.20.126:8501'
 
+# Initialize boto3 client to interact with AWS Secrets Manager
+
+
+
+
+def get_secret():
+
+    secret_name = "doczy-sso-azure-app-key"
+    region_name = "us-east-2"
+
+    # Create a Secrets Manager client
+    # session = boto3.session.Session()
+    # client = session.client(
+    #     service_name='secretsmanager',
+    #     region_name=region_name
+    # )
+    client = boto3.client('secretsmanager', region_name=region_name)
+    try:
+        get_secret_value_response = client.get_secret_value(
+            SecretId=secret_name
+        )
+    except ClientError as e:
+        raise e
+
+    secret = get_secret_value_response['SecretString']
+    secret = json.loads(secret)['CLIENT_SECRET']
+
+    return secret
+
+
+CLIENT_SECRET = get_secret()
 
 app = msal.ConfidentialClientApplication(CLIENT_ID, authority=AUTHORITY, client_credential=CLIENT_SECRET)
 
@@ -19,7 +53,7 @@ def get_auth_url(REDIRECT_URI):
     auth_url = app.get_authorization_request_url(SCOPE, redirect_uri=REDIRECT_URI)
     return auth_url
 
-
+@st.cache_data
 def get_token_from_code(auth_code, REDIRECT_URI):
     app = msal.ConfidentialClientApplication(CLIENT_ID, authority=AUTHORITY, client_credential=CLIENT_SECRET)
     result = app.acquire_token_by_authorization_code(auth_code, scopes=SCOPE, redirect_uri=REDIRECT_URI)
diff --git a/streamlit/sf_conn.py b/streamlit/sf_conn.py
new file mode 100644
index 0000000..199f1a5
--- /dev/null
+++ b/streamlit/sf_conn.py
@@ -0,0 +1,140 @@
+# Use this code snippet in your app.
+# If you need more information about configurations
+# or implementing the sample code, visit the AWS docs:
+# https://aws.amazon.com/developer/language/python/
+
+import boto3
+from botocore.exceptions import ClientError
+import http.client
+import base64
+import ast
+import snowflake.connector
+import json
+
+
+def get_secret():
+
+    secret_name = "doczy_dev_db_creds"
+    region_name = "us-east-2"
+
+    # Create a Secrets Manager client
+    session = boto3.session.Session()
+    client = session.client(
+        service_name='secretsmanager',
+        region_name=region_name
+    )
+
+    try:
+        get_secret_value_response = client.get_secret_value(
+            SecretId=secret_name
+        )
+    except ClientError as e:
+        # For a list of exceptions thrown, see
+        # https://docs.aws.amazon.com/secretsmanager/latest/apireference/API_GetSecretValue.html
+        raise e
+
+    secret = get_secret_value_response['SecretString']
+    return secret
+
+# get_secret()
+
+# TODO: This function needs to be changed to accept Kwargs 
+# The function name should be more generic and cofnigurable
+def save_to_sf(dag_name, **kwargs):
+
+    mwaa_env_name = 'doczy-dev-infra-mwaa'
+    dag_name = dag_name
+    mwaa_cli_command = 'dags trigger'
+
+    # Create the client with the specified profile
+    session = boto3.Session()
+    client = session.client('mwaa', region_name='us-east-2')
+
+    # get web token
+    mwaa_cli_token = client.create_cli_token(
+            Name=mwaa_env_name
+    )
+    
+    conn = http.client.HTTPSConnection(mwaa_cli_token['WebServerHostname'])
+
+    # This section passes the payload to the MWAA CLI
+    # The file parameters should be added dynamically in streamlit, once the file names are passed while triggering the dag, the data will be ingested
+    # training_results_file = "training_results_sample.csv"
+    # attempt_logs_file = "attempt_logs_sample.csv"
+    # conf = "{\"" + "training_results_file_name" + "\":\"" + {training_results_file} + "\", \"" + "attempt_logs_file_name" + "\":\"" + {attempt_logs_file} + "\"}".format(training_results_file=training_results_file, attempt_logs_file=attempt_logs_file)
+
+    conf = json.dumps(kwargs)
+
+    payload = mwaa_cli_command + " " + dag_name + " --conf '{}'".format(conf)
+    headers = {
+        'Authorization': 'Bearer ' + mwaa_cli_token['CliToken'],
+        'Content-Type': 'text/plain'
+    }
+    conn.request("POST", "/aws_mwaa/cli", payload, headers)
+    res = conn.getresponse()
+    data = res.read()
+    dict_str = data.decode("UTF-8")
+    mydata = ast.literal_eval(dict_str)
+    return payload
+
+
+# save_to_sf("2024-03-13T17-36_prompt_results.csv", "2024-03-14T23-19_history.csv")
+
+
+# Create snowflake connection with the secrets fetched from secrets manager for the schema passed as an argument
+def get_snowflake_conn(schema):
+    secret = get_secret()
+    secret_dict = eval(secret)
+    conn = snowflake.connector.connect(
+        user=secret_dict['user'],
+        password=secret_dict['password'],
+        account=secret_dict['account_alias'],
+        warehouse=secret_dict['warehouse'],
+        database=secret_dict['database'],
+        schema=schema
+    )
+    return conn
+
+def get_client_names():
+    """
+    Input: None
+    Output: client_names, s3_paths lists
+    """
+    try:
+        # Get conn from snowflake_conn function for STG schema
+        conn = get_snowflake_conn('STG')
+        cursor = conn.cursor()
+
+        # Query to get client names and their s3_paths
+        query = "SELECT DISTINCT client_name, bucket_name FROM STG.CLIENT_LOGS"
+        cursor.execute(query)
+        # Create 2 lists from the query results
+        client_names = []
+        s3_paths = []
+        
+        for row in cursor:
+            client_names.append(row[0])
+            s3_paths.append(row[1]) # Extracting the bucket name from the s3 path
+        cursor.close()
+        conn.close()
+        return client_names, s3_paths
+    except Exception as e:
+        print(f"Error while fetching client names from snowflake: {e}")
+        return None, None
+
+
+def insert_upload_logs(batch_id, client_name, file_name, upload_datetime, upload_user):
+    """
+    Input: batch_id, client_name, file_name, upload_datetime, upload_user
+    Output: status of the insert query
+    """
+    try:
+        conn = get_snowflake_conn('STG')
+        cursor = conn.cursor()
+        query = f"INSERT INTO STG.CONTRACT_UPLOAD_LOGS (BATCH_ID, CLIENT_NAME, FILE_NAME, UPLOAD_DATETIME, UPLOAD_USER) VALUES ('{batch_id}', '{client_name}', '{file_name}', '{upload_datetime}', '{upload_user}')"
+        cursor.execute(query)
+        cursor.close()
+        conn.close()
+        return 'Log inserted successfully'
+    except Exception as e:
+        return e